Padaczka nieobecności w dzieciństwie
 | |
| Padaczka nieświadomości u dzieci Uogólnione | |
|---|---|
| wyładowania igłowe i falowe o częstotliwości 3 Hz na elektroencefalogramie | |
| Specjalność | Neurologia |
Padaczka nieświadomości dziecięcej (CAE) jest jednym z najczęstszych zespołów padaczkowych u dzieci. CAE to idiopatyczna padaczka uogólniona, która występuje u zdrowych dzieci. Jedynym typem napadu w momencie rozpoznania jest typowy napad nieświadomości. CAE to dobrze znany dziecięcy zespół padaczkowy, który dotyka 10–17% wszystkich dzieci z padaczką. Wcześniej była znana jako pyknolepsja. Słowo pyknolepsja pochodzi od greckiego słowa piknoz (picnós), co oznacza nawracający lub zgrupowany. Zwykle wiek wystąpienia CAE wynosi od 4 do 10 lat, ze szczytem między 5 a 7 rokiem życia.
Typowy napad nieświadomości ma nagły początek zmienionej świadomości i również nagle się kończy. Elektroencefalogram wykazuje charakterystyczne uogólnione rytmiczne wyładowania „typowej fali szczytowej 3 Hz”, które zaczynają się i kończą nagle. Rokowanie jest na ogół dobre, przy przyzwoitych wskaźnikach odpowiedzi na leczenie i u większości pacjentów wyrastających z absencji. Jednak trudności w nauce i częstość występowania napadów pozostają wyższe niż w populacji ogólnej nawet po kilku latach. Gdy typowe napady nieświadomości rozpoczynają się w wieku 8–9 lat, a napady nieświadomości występują rzadko lub gdy napady nieświadomości obserwuje się u pacjenta, u którego wystąpił uogólniony napad toniczno-kloniczny, należy rozważyć rozpoznanie młodzieńczej padaczki nieświadomości.
Symptomy i objawy
CAE charakteryzuje się występowaniem napadów nieświadomości. Napady nieświadomości są zwykle krótkie (około 4 do 30 sekund), ale występują często, zwykle około tuzina dziennie, ale czasami nawet setki razy dziennie. Obejmują one nagłe zaburzenia świadomości z utratą przytomności i zdolności reagowania, zatrzymanie zachowania i zatrzymanie czynności, które może wahać się od całkowitego zatrzymania do kontynuowania czynności ze zmienionym stanem. Inne cechy napadu to gwiaździstość, ruch powiek lub otwieranie oczu i bladość. Łagodne automatyzmy i łagodne ruchy na początku napadów są częste, ale duże zaangażowanie motoryczne, takie jak atoniczne upadki, na wczesnym etapie choroby wyklucza to rozpoznanie.
Komisja International League Against Epilepsy zdefiniowała napad nieświadomości jako „o nagłym początku, przerwaniu wykonywania bieżących czynności, wpatrywaniu się, możliwym skierowaniu gałek ocznych w ciągu kilku sekund, związanym z symetrycznymi zespołami szczytowo-falowymi o częstotliwości 2–4 Hz, głównie 3 Hz, normalnym tle działalność. Napady nieświadomości podzielono na dwie podgrupy (Penry i wsp. 1975), pierwsza z zaburzeniami świadomości, a inne były związane z inną składową kliniczną, a mianowicie kloniczną, atoniczną, toniczną, autonomiczną i automatyzmami. Chociaż CAE zwykle występuje u dzieci z prawidłowym rozwojem neurologicznym i jest wrażliwych na leczenie przeciwpadaczkowe, u dzieci z CAE występuje ryzyko niepowodzeń w nauce i wysoki odsetek deficytów uwagi.
Upośledzenie neuropsychologiczne
Upośledzenie neuropsychologiczne u dzieci z CAE jest częste i obejmuje dysfunkcje wykonawcze, problemy z uwagą, trudności w uczeniu się i problemy językowe. Problemy te utrzymują się nawet po leczeniu napadów. Należy przeprowadzić monitorowanie za pomocą zwalidowanych skal funkcji poznawczych. Wiele istniejących danych pokazuje, że dzieci z CAE mają średni IQ, ale wykazują subtelne trudności poznawcze. W przypadkach o niższym IQ często można zaobserwować znaczne trudności społeczne. Mogą również występować problemy behawioralne, a ich występowanie może wiązać się ze znacznie gorszym rozwojem poznawczym. Niektóre dowody sugerują, że upośledzenie jest bardziej widoczne w zakresie zdolności werbalnych niż niewerbalnych dzieci z CAE lub ogranicza się nawet do kilku obszarów ekspresji werbalnej, takich jak płynność fonologiczna i kategorialna. Zespół deficytu uwagi i specyficzne zaburzenia uczenia się są również często spotykane w CAE i mogą zakłócać wyniki w nauce, a także codzienne czynności dzieci.
Powoduje
CAE jest uważane za złożone zaburzenie wielogenowe. Potwierdza to częste (do 20%) występowanie padaczek uogólnionych lub drgawek gorączkowych u członków rodzin dzieci z CAE. W przypadkach o wczesnym początku lub cechach towarzyszących przyczyną napadów nieświadomości może być niedobór Glut-1 (zaburzenie metaboliczne dobrze reagujące na dietę ketogeniczną). W ostatnich latach zidentyfikowano mutacje genetyczne obejmujące głównie geny receptorów GABA i modulatorów kanału wapniowego.
Patofizjologia
Patofizjologia napadów nieświadomości była szeroko badana na modelach zwierzęcych, ale do tej pory nie została w pełni rozszyfrowana. Istnieją jednak solidne dowody na zaangażowanie obustronnych sieci korowych i podkorowych, które są częścią systemu stanu domyślnego. Patofizjologia, gdy obecne są mutacje genetyczne, jest omówiona poniżej. Szczególnie w populacji chińskiej Han istnieje związek między mutacjami w kanale wapniowym, zależnym od napięcia typem T, podjednostką alfa 1H (CACNA1H) a padaczką nieświadomości u dzieci. Mutacje te powodują zwiększoną aktywność kanałów i związaną z tym zwiększoną pobudliwość neuronów. Uważa się, że napady padaczkowe pochodzą ze wzgórza, gdzie jest mnóstwo kanałów wapniowych typu T, takich jak te kodowane przez gen CACNA1H (12). W europejskim badaniu CACNA1H związanym z CAE zidentyfikowano 20 mutacji. Te mutacje prawdopodobnie nie są w pełni przyczynowe i zamiast tego należy je traktować jako powodujące podatność. Jest to szczególnie prawdziwe, ponieważ niektóre grupy nie znalazły związku między mutacjami CAE i CACNA1H. Wiele mutacji CACNA1H ma wymierny wpływ na kinetykę kanału na stałą czasową aktywacji i zależność od napięcia, stałą czasową dezaktywacji oraz stałą czasową inaktywacji i zależność od napięcia. powinno prowadzić albo do pobudliwości neuronalnej, albo do hipopobudliwości. Jednak prognozy te wynikają z modelowania matematycznego i mogą różnić się od tego, co dzieje się w neuronach (in vivo), w których obecne są inne białka, z których niektóre mogą wchodzić w interakcje z CACNA1H. Wraz z mutacjami w genie CACNA1H, dwie mutacje w podjednostce gamma-2 receptora kwasu gamma-aminomasłowego (GABRG2), genie kodującym podjednostkę gamma receptora GABAA, są również związane z fenotypem podobnym do CAE, który również pokrywa się z uogólnioną padaczką z gorączką drgawki plus typ 3. Pierwszy z nich, R43Q, znosi benzodiazepinowe wzmacnianie prądów indukowanych kwasem gamma-aminomasłowym. Druga powiązana mutacja, C588T, nie została dalej scharakteryzowana.
Diagnoza
CAE można rozpoznać podczas wizyty ambulatoryjnej po dokładnym zebraniu wywiadu, badaniu fizykalnym, w tym hiperwentylacji, oraz rutynowym badaniu elektroencefalograficznym. Diagnozę stawia się na podstawie wywiadu napadów nieświadomości we wczesnym dzieciństwie bez innych typów napadów oraz obserwacji napadowych wyładowań uogólnionych fal szczytowych o częstotliwości 3 Hz w zapisie EEG. U dzieci z CAE bez cech atypowych i elektroklinicznych nie ma potrzeby wykonywania badań neuroobrazowych.
Kierownictwo
Istnieją trzy leki przeciwpadaczkowe stosowane w leczeniu pierwszego rzutu CAE; są to etosuksymid (ETX), kwas walproinowy (VPA) i lamotrygina (LTG). ETX jest skutecznym lekiem pierwszego rzutu w przypadku napadów padaczkowych jedynie poprzez blokowanie niskoprogowych prądów wapniowych wytwarzanych przez kanały wapniowe typu T we wzgórzu. Szczytowe stężenie występuje po 3-5 godzinach od spożycia; stały poziom leku we krwi osiąga się po 7–10 dniach stosowania tej samej dawki dziennej. Zwykle stosowana dawka to 20–30 mg/kg mc./dobę, podzielona na dwie dawki. Częste działania niepożądane obejmują zaburzenia żołądkowo-jelitowe, takie jak czkawka, wymioty, dyskomfort w jamie brzusznej oraz biegunka i wyjątkowo. Inne objawy, takie jak zmęczenie, bezsenność, zawroty głowy i ataksja. Udowodniono również, że walproinian (VPA) jest skuteczny w monoterapii w CAE, chociaż zwykle preferuje się ETX, ponieważ ma mniejszy wpływ na koncentrację, zgodnie z badaniem dotyczącym padaczki dziecięcej. Istnieje kilka mechanizmów związanych z przeciwpadaczkowym działaniem VPA, w tym podnoszenie poziomu kwasu gamma-aminomasłowego (GABA), zależna od wapnia aktywacja potasu i blokowanie wrażliwych na napięcie kanałów sodowych, ale nie ma konkretnych dowodów na mechanizm, dzięki któremu VPA kontroluje napady nieświadomości. VPA ma również szeroki zakres działań niepożądanych, takich jak drżenie o wysokiej częstotliwości, zmieniony stan psychiczny, zwiększony apetyt i przyrost masy ciała, zapalenie trzustki i niewydolność wątroby, małopłytkowość, teratogeneza podczas ciąży, chociaż poważne działania niepożądane są rzadkie i zwykle zależne od dawki. Zwykła dawka podtrzymująca u dzieci wynosi 20–30 mg/kg mc./dobę. Lamotrygina (LTG) może być stosowana jako alternatywna terapia wspomagająca CAE wraz z VPA i ETX. Inne możliwe metody leczenia rzadkich przypadków oporności na leki obejmują lewetiracetam, klobazam, topiramat, zonisamid.
Epidemiologia
Częstość występowania napadów nieświadomości waha się od 0,7 do 4,6/100 000 w całej populacji i od 6 do 8/100 000 u dzieci do 15 roku życia. Istnieją dowody na to, że CAE częściej dotyka dziewczęta niż chłopców.
Zobacz też
- Perez-Reyes E (2006). „Charakterystyka molekularna kanałów wapniowych typu T”. wapń komórkowy . 40 (2): 89–96. doi : 10.1016/j.ceca.2006.04.012 . PMID 16759699 .