Polisa ubezpieczeniowa

W ubezpieczeniach polisa ubezpieczeniowa jest umową (zwykle standardową formą umowy ) między ubezpieczycielem a ubezpieczającym, która określa roszczenia, które ubezpieczyciel jest prawnie zobowiązany zapłacić. W zamian za opłatę wstępną, zwaną składką, ubezpieczyciel obiecuje zapłacić za szkodę spowodowaną przez niebezpieczeństwa objęte polisą.

Umowy ubezpieczenia mają na celu zaspokojenie określonych potrzeb, a tym samym posiadają wiele cech niespotykanych w wielu innych typach umów. Ponieważ polisy ubezpieczeniowe są standardowymi formularzami, zawierają one szablonowy język, który jest podobny w wielu różnych rodzajach polis ubezpieczeniowych.

Polisa ubezpieczeniowa jest na ogół umową zintegrowaną, co oznacza, że obejmuje wszystkie formy związane z umową między ubezpieczonym a ubezpieczycielem. W niektórych przypadkach jednak pisma uzupełniające, takie jak pisma wysłane po zawarciu ostatecznej umowy, mogą sprawić, że polisa ubezpieczeniowa stanie się umową niezintegrowaną. W jednym z podręczników ubezpieczeniowych stwierdza się, że generalnie „sądy biorą pod uwagę wszystkie wcześniejsze negocjacje lub umowy… każdy warunek umowny w polisie w momencie dostawy, a także te zapisane później jako dodatkowe polisy i adnotacje… za zgodą obu stron, są część pisemnej polityki”. Podręcznik stwierdza również, że polityka musi odnosić się do wszystkich dokumentów, które są częścią polityki. Umowy ustne podlegają zasada dowodowa zwolnienia warunkowego i nie może być uważana za część polisy, jeśli umowa wydaje się być w całości. Materiały reklamowe i okólniki zazwyczaj nie są częścią zasad. Mogą wystąpić ustne umowy oczekujące na wydanie pisemnej polisy.

Główne cechy

Umowa lub umowa ubezpieczenia to umowa, na mocy której ubezpieczyciel zobowiązuje się do wypłaty świadczeń ubezpieczonemu lub w jego imieniu osobie trzeciej w przypadku wystąpienia określonych zdarzeń. Z zastrzeżeniem „zasady przypadku”, zdarzenie musi być niepewne. Niepewność może dotyczyć albo tego, kiedy zdarzenie nastąpi (np. w polisie na życie niepewny jest czas śmierci ubezpieczonego), albo tego, czy w ogóle nastąpi (np. w polisie od ognia, czy pożar w ogóle wystąpi).

Umowy ubezpieczenia są ogólnie uważane za umowy adhezyjne , ponieważ ubezpieczyciel sporządza umowę, a ubezpieczony ma niewielką lub żadną możliwość wprowadzenia w niej istotnych zmian. Jest to interpretowane w ten sposób, że ubezpieczyciel ponosi ciężar w przypadku jakichkolwiek niejasności w jakichkolwiek warunkach umowy. Polisy ubezpieczeniowe są sprzedawane, a ubezpieczający nie widzi nawet kopii umowy. W 1970 roku Robert Keeton zasugerował, że wiele sądów faktycznie stosowało „uzasadnione oczekiwania”, zamiast interpretować niejasności, co nazwał „doktryną uzasadnionych oczekiwań”. Doktryna ta była kontrowersyjna, niektóre sądy ją przyjęły, a inne wyraźnie ją odrzuciły. W kilku jurysdykcjach, w tym w Kalifornii, Wyoming i Pensylwanii, ubezpieczony jest związany jasnymi i wyraźnymi warunkami umowy, nawet jeśli dowody sugerują, że ubezpieczony ich nie przeczytał lub nie zrozumiał.
Umowy ubezpieczenia mają charakter przypadkowy , ponieważ kwoty wymieniane przez ubezpieczonego i ubezpieczyciela są nierówne i zależą od niepewnych przyszłych zdarzeń. Natomiast zwykłe umowy nieubezpieczeniowe są wymienne, ponieważ wymieniane kwoty (lub wartości) mają być zazwyczaj w zamierzeniu stron mniej więcej równe. To rozróżnienie jest szczególnie ważne w kontekście egzotycznych produktów, takich jak ubezpieczenia od ograniczonego ryzyka , które zawierają klauzule „komutacji”.
Umowy ubezpieczenia są jednostronne , co oznacza, że tylko ubezpieczyciel składa w umowie prawnie egzekwowalne obietnice. Ubezpieczony nie jest zobowiązany do opłacania składek, ale ubezpieczyciel jest zobowiązany do wypłaty świadczeń wynikających z umowy, jeżeli ubezpieczony opłacił składki i spełnił inne podstawowe warunki.
Umowy ubezpieczenia podlegają zasadzie najwyższej dobrej wiary ( uberrima fides ), która wymaga od obu stron umowy ubezpieczenia działania w dobrej wierze, a w szczególności nakłada na ubezpieczonego obowiązek ujawnienia wszystkich istotnych faktów, które wiążą się z ryzykiem być pokrytym. Kontrastuje to z doktryną prawną, która obejmuje większość innych rodzajów umów, caveat emptor (niech kupujący ma się na baczności). W Stanach Zjednoczonych ubezpieczony może pozwać ubezpieczyciela z tytułu czynu niedozwolonego za działanie w złej wierze .

Struktura

Umowy ubezpieczeniowe były tradycyjnie zawierane na podstawie każdego rodzaju ryzyka (gdzie ryzyko było definiowane bardzo wąsko), a za każdy z nich obliczano i pobierano oddzielną składkę. Ubezpieczenie obejmowało tylko te indywidualne rodzaje ryzyka, które zostały wyraźnie opisane lub „zaplanowane” w polisie; w związku z tym zasady te są obecnie określane jako zasady „indywidualne” lub „harmonogramowe”. Ten system pokrycia „nazwanych zagrożeń” lub „konkretnych zagrożeń” okazał się niezrównoważony w kontekście drugiej rewolucji przemysłowej , ponieważ typowy duży konglomerat może mieć dziesiątki rodzajów ryzyka, przed którymi można się ubezpieczyć. Na przykład w 1926 roku rzecznik branży ubezpieczeniowej zauważył, że piekarnia musiałaby wykupić oddzielną polisę dla każdego z następujących rodzajów ryzyka: działalność produkcyjna, windy, kierowcy, odpowiedzialność za produkt, odpowiedzialność umowna (za bocznicę łączącą piekarnię z w pobliżu linii kolejowej), odpowiedzialność za lokal (w przypadku sklepu detalicznego) oraz odpowiedzialność ochronną właścicieli (za zaniedbania wykonawców wynajętych do wykonania jakichkolwiek modyfikacji budowlanych).

W 1941 r. branża ubezpieczeniowa zaczęła przechodzić na obecny system, w którym ryzyka objęte ubezpieczeniem są początkowo szeroko definiowane w umowie ubezpieczenia „od wszystkich ryzyk” lub „od wszystkich sum” na ogólnym formularzu polisy (np. „Zapłacimy wszystkie sumy, które ubezpieczony staje się prawnie zobowiązany do wypłaty odszkodowania…”), następnie zawężany kolejnymi klauzulami wyłączającymi (np. „To ubezpieczenie nie dotyczy…”). Jeżeli ubezpieczony chce pokryć ryzyko objęte wyłączeniem w standardowym formularzu, ubezpieczony może czasami zapłacić dodatkową składkę za potwierdzenie polisy, która zastępuje wyłączenie.

Ubezpieczyciele byli krytykowani w niektórych kręgach za opracowywanie złożonych polis z warstwami interakcji między klauzulami ubezpieczenia, warunkami, wyłączeniami i wyjątkami od wyłączeń. W sprawie dotyczącej interpretacji jednego z przodków współczesnej klauzuli „zagrożenia związanego z operacjami zakończonymi produktami”, Sąd Najwyższy Kalifornii skarżył się:

Niniejsza sprawa przedstawia jeszcze jedną ilustrację niebezpieczeństw związanych z obecną złożoną strukturą polis ubezpieczeniowych. Niestety branża ubezpieczeniowa uzależniła się od praktyki wbudowywania w polisy jednego warunku lub wyjątku od drugiego w formie językowej wieży Babel . Wraz z innymi sądami potępiamy trend, który zarówno pogrąża ubezpieczonych w stanie niepewności, jak i obciąża wymiar sprawiedliwości zadaniem jego rozwiązania. Ponawiamy nasz apel o przejrzystość i prostotę polityk, które spełniają tak ważną służbę publiczną.

Części umowy ubezpieczenia

Deklaracje — identyfikuje, kto jest ubezpieczonym, adres ubezpieczonego, firmę ubezpieczeniową, jakie ryzyka lub mienie są objęte ubezpieczeniem, limity polisy (kwota ubezpieczenia), wszelkie obowiązujące udziały własne, numer polisy, okres polisy i kwotę składki. Są one zwykle dostarczane na formularzu wypełnianym przez ubezpieczyciela na podstawie wniosku ubezpieczonego i dołączanym na górze polisy lub umieszczanym na kilku pierwszych stronach polisy.
Definicje — definiuje ważne terminy używane w pozostałej części polityki.
Umowa ubezpieczeniowa — opisuje objęte ubezpieczeniem ryzyka lub przyjęte ryzyko lub charakter ubezpieczenia. W tym przypadku firma ubezpieczeniowa składa jedną lub więcej wyraźnych obietnic wypłaty odszkodowania ubezpieczonemu.
Wyłączenia — wyłącza zakres ubezpieczenia z umowy ubezpieczenia, opisując majątek, niebezpieczeństwa, niebezpieczeństwa lub straty wynikające z określonych przyczyn, które nie są objęte polisą.
Warunki — Są to określone postanowienia, zasady postępowania, obowiązki i zobowiązania, których ubezpieczony musi przestrzegać, aby ochrona ubezpieczeniowa mogła się rozpocząć, lub których musi przestrzegać, aby ochrona obowiązywała. Jeśli warunki polisy nie zostaną spełnione, ubezpieczyciel może odrzucić roszczenie.
Formularz polisy — definicje, umowa ubezpieczenia, wyłączenia i warunki są zwykle łączone w jeden zintegrowany dokument zwany formularzem polisy. Niektórzy ubezpieczyciele nazywają to formularzem ubezpieczenia lub częścią ubezpieczenia. Gdy wiele formularzy ubezpieczenia jest spakowanych w jedną polisę, deklaracje będą zawierały tyle samo, a następnie mogą istnieć dodatkowe deklaracje specyficzne dla każdego formularza ubezpieczenia. Tradycyjnie formularze polis były tak sztywno ustandaryzowane, że nie mają pustych miejsc do wypełnienia. Zamiast tego zawsze wyraźnie odnoszą się do warunków lub kwot podanych w deklaracjach. Jeśli polisa musi być dostosowana w sposób wykraczający poza to, co jest możliwe z deklaracjami, ubezpieczyciel dołącza adnotacje lub dodatki.
Adnotacje — dodatkowe formularze dołączone do polisy, które modyfikują ją w jakiś sposób, bezwarunkowo lub po spełnieniu jakiegoś warunku. Adnotacje mogą utrudniać czytanie zasad osobom niebędącym prawnikami; mogą zmieniać, rozszerzać lub usuwać klauzule znajdujące się wiele stron wcześniej w jednym lub kilku formularzach ubezpieczenia, a nawet modyfikować się nawzajem. Ponieważ zezwolenie ubezpieczycielom niebędącym prawnikami na bezpośrednie przepisywanie formularzy polis za pomocą edytorów tekstu jest bardzo ryzykowne, ubezpieczyciele zazwyczaj polecają ubezpieczycielom modyfikację ich poprzez dołączanie adnotacji wstępnie zatwierdzonych przez prawnika dla różnych typowych modyfikacji.
Dodatkowe warunki — klauzula dodatkowa służy do przekazania warunków zmiany polisy, dzięki czemu poprawka staje się częścią polisy. Uzupełnienia są opatrzone datą i numerami, dzięki czemu zarówno ubezpieczyciel, jak i ubezpieczający mogą określić rezerwę i poziom świadczenia. Typowe dodatki do grupowych planów medycznych obejmują zmianę nazwiska, zmianę kwalifikujących się klas pracowników, zmianę poziomu świadczeń lub dodanie zarządzanej opieki, takiej jak organizacja utrzymania zdrowia lub organizacja preferowanego dostawcy (PPO).
Kurtki — termin ten ma kilka odrębnych i mylących znaczeń. Ogólnie rzecz biorąc, odnosi się to do pewnego zestawu standardowych postanowień , które towarzyszą wszystkim polisom w momencie dostawy. Niektórzy ubezpieczyciele określają pakiet standardowych dokumentów wspólnych dla całej rodziny polis jako „kurtkę”. Niektórzy ubezpieczyciele rozszerzają to o formularze polisy, tak że jedynymi częściami polisy, które nie są częścią kurtki, są deklaracje, adnotacje i dodatki. Inni ubezpieczyciele używają terminu „kurtka” w sposób bliższy jego zwykłemu znaczeniu: segregator, koperta lub teczka prezentacyjna z kieszeniami, w których można dostarczyć polisę, lub okładkę, do której zszyte są formularze polisy lub która jest zszyta na wierzchu polisy. Standardowe przepisy standardowe są następnie drukowane na samej okładce.

Standardowe formularze branżowe

W Stanach Zjednoczonych ubezpieczyciele majątkowi i wypadkowi zwykle używają podobnego lub nawet identycznego języka w swoich standardowych polisach ubezpieczeniowych, które są opracowywane przez organizacje doradcze, takie jak Insurance Services Office i American Association of Insurance Services . Zmniejsza to obciążenia regulacyjne dla ubezpieczycieli, ponieważ formy polis muszą być zatwierdzane przez stany; umożliwia również konsumentom łatwiejsze porównywanie polis, aczkolwiek kosztem wyboru konsumenta. Ponadto, gdy formy polisy są poddawane przeglądowi przez sądy, interpretacje stają się bardziej przewidywalne, ponieważ sądy opracowują interpretację tych samych klauzul w tych samych formach polisy, zamiast różnych polis różnych ubezpieczycieli.

Jednak w ostatnich latach ubezpieczyciele coraz częściej modyfikowali standardowe formularze w sposób specyficzny dla danej firmy lub odmawiali przyjmowania zmian w standardowych formularzach. Na przykład przegląd ubezpieczenia domu wykazał znaczne różnice w różnych przepisach. W niektórych obszarach, takich jak ubezpieczenie od odpowiedzialności cywilnej dyrektorów i członków zarządu oraz ubezpieczenie parasolowe, istnieje niewielka standaryzacja w całej branży.

Rękopis zasad i adnotacji

W przypadku zdecydowanej większości polis ubezpieczeniowych jedyną stroną, która jest w dużym stopniu napisana na zamówienie dla potrzeb ubezpieczonego, jest strona z deklaracjami. Wszystkie pozostałe strony to standardowe formularze, które w razie potrzeby odsyłają do terminów zdefiniowanych w deklaracjach. Jednak niektóre rodzaje ubezpieczeń, takie jak ubezpieczenie mediów, są pisane jako rękopiśmienne polisy , które są opracowywane od podstaw na zamówienie lub na podstawie kombinacji standardowych i niestandardowych formularzy. Przez analogię adnotacje polisy, które nie są spisane na standardowych formularzach lub których język jest napisany na zamówienie w celu dopasowania do szczególnych okoliczności ubezpieczonego, są znane jako adnotacje rękopisu.