Stenoza kanału kręgowego w odcinku lędźwiowym
| Stenoza kanału kręgowego w odcinku lędźwiowym | |
|---|---|
| Inne nazwy | zużycie w kręgosłupie |
 | |
| Kręg lędźwiowy wykazujący zwężenie centralne i zwężenie zachyłka bocznego. | |
| Specjalność | Ortopedia |
| Objawy | Ból, drętwienie lub osłabienie dolnej części pleców, pośladków lub nóg zwykle pogarszają się podczas dłuższego chodzenia lub stania i ustępują podczas siedzenia lub leżenia |
| Zwykły początek | Stopniowo (od miesięcy do lat) |
| typy | Wrodzona, nabyta |
| Powoduje | Zwężony rdzeń kręgowy z powodu zwyrodnienia kręgosłupa lub nieprawidłowej anatomii |
| Metoda diagnostyczna | Kliniczne (połączenie wywiadu, badania fizykalnego i obrazowania) |
| Diagnostyka różnicowa | Chromanie z powodu choroby tętnic obwodowych |
| Leczenie | Leki, fizjoterapia , zastrzyki, operacje |
Zwężenie kręgosłupa lędźwiowego ( LSS ) to stan chorobowy, w którym kanał kręgowy zwęża się i uciska nerwy i naczynia krwionośne na poziomie kręgów lędźwiowych . Zwężenie kanału kręgowego może również wpływać na odcinek szyjny lub piersiowy , w którym to przypadku jest znane jako zwężenie kręgosłupa szyjnego lub zwężenie kręgosłupa piersiowego. Zwężenie odcinka lędźwiowego kręgosłupa może powodować ból w dolnej części pleców lub pośladków, nieprawidłowe odczucia i brak czucia (drętwienie) w nogach, udach, stopach lub pośladkach lub utratę kontroli nad pęcherzem i jelitami.
Dokładna przyczyna LSS jest niejasna. Zwężenie struktur rdzenia kręgowego, takich jak kanał środkowy , zachyłek bocznych lub otwór międzykręgowy (otwór, przez który przechodzi korzeń nerwu rdzeniowego ), musi być obecne, ale nie jest wystarczające do spowodowania samego LSS. Wiele osób poddawanych obrazowaniu MRI ma takie zmiany, ale nie ma żadnych objawów. Zmiany te są powszechnie obserwowane u osób ze zwyrodnieniem kręgosłupa występującym wraz z wiekiem (np. przepuklina dysku międzykręgowego ). LSS może być również spowodowane przez osteofity , osteoporozę , a guz , uraz lub różne dysplazje szkieletowe, takie jak pseudoachondroplazja i achondroplazja .
Specjaliści medyczni mogą klinicznie zdiagnozować zwężenie odcinka lędźwiowego kręgosłupa, korzystając z połączenia dokładnego wywiadu lekarskiego, badania fizykalnego i obrazowania ( CT lub MRI ). EMG może być pomocne, jeśli diagnoza jest niejasna. Przydatnymi wskazówkami, które wspierają diagnozę LSS, są wiek; promieniujący ból nóg, który nasila się podczas długotrwałego stania lub chodzenia ( chromanie neurogenne ) i ustępuje podczas siedzenia, leżenia lub pochylania się do przodu w talii; i szeroka postawa podczas chodzenia. Inne pomocne wskazówki mogą obejmować obiektywne osłabienie lub zmniejszenie czucia w nogach, osłabienie odruchów w nogach i trudności z równowagą, z których wszystkie są silnie związane z LSS. Większość osób z LSS kwalifikuje się do wstępnego zachowawczego leczenia nieoperacyjnego. Leczenie niechirurgiczne obejmuje leki, fizjoterapię i procedury iniekcyjne. Odbarczająca operacja kręgosłupa może nieznacznie poprawić wyniki, ale wiąże się z większym ryzykiem niż leczenie zachowawcze. Ogólnie rzecz biorąc, istnieją ograniczone dowody potwierdzające, aby określić najskuteczniejsze leczenie chirurgiczne lub niechirurgiczne dla osób z objawowym LSS. Dowody na poparcie użycia akupunktura jest również ograniczona.
Zwężenie odcinka lędźwiowego kręgosłupa jest częstym schorzeniem i powoduje znaczną chorobowość i niepełnosprawność. Jest to najczęstszy powód, dla którego osoby w wieku powyżej 65 lat decydują się na operację kręgosłupa. Stan ten dotyka ponad 200 000 osób w Stanach Zjednoczonych.
Symptomy i objawy
Zrozumienie znaczenia objawów przedmiotowych i podmiotowych zwężenia odcinka lędźwiowego wymaga zrozumienia, czym jest ten zespół i częstości jego występowania. Przegląd zwężenia odcinka lędźwiowego w „Rational Clinical Examination Series” Journal of the American Medical Association podkreśla , że zespół ten można brać pod uwagę, gdy ból kończyn dolnych występuje w połączeniu z bólem pleców. Zespół ten występuje u 12% starszych mężczyzn mieszkających w społeczności i do 21% osób na emeryturze.
Ponieważ objawy nóg w zwężeniu kręgosłupa lędźwiowego (LSS) są podobne do tych występujących w przypadku chromania naczyniowego , termin pseudochromanie jest często używany w odniesieniu do objawów LSS. Objawy te obejmują ból, osłabienie i mrowienie nóg, które może promieniować w dół nóg do stóp. Dodatkowymi objawami w nogach mogą być zmęczenie, ociężałość, osłabienie, uczucie mrowienia, kłucia lub drętwienia oraz skurcze nóg, a także objawy ze strony pęcherza. Objawy są najczęściej obustronne i symetryczne, ale mogą być jednostronne; ból nóg jest zwykle bardziej niepokojący niż ból pleców.
Chromanie rzekome, obecnie ogólnie określane jako chromanie neurogenne , zwykle pogarsza się podczas stania lub chodzenia i poprawia się podczas siedzenia i często jest związane z postawą i wyprostem odcinka lędźwiowego. Leżenie na boku jest często wygodniejsze niż leżenie płasko, ponieważ pozwala na większe zgięcie odcinka lędźwiowego. Chromanie naczyniowe może przypominać zwężenie kanału kręgowego, a niektóre osoby doświadczają jednostronnych lub obustronnych objawów promieniujących w dół nóg, a nie prawdziwego chromania.
Pierwszymi objawami zwężenia są napady bólu krzyża. Po kilku miesiącach lub latach może to przejść w chromanie. Ból może być korzeniowy , zgodnie z klasycznymi ścieżkami neurologicznymi. Dzieje się tak, gdy nerwy rdzeniowe lub rdzeń kręgowy są coraz bardziej uwięzione w mniejszej przestrzeni w kanale. Ustalenie, czy ból u osób starszych jest spowodowany brakiem dopływu krwi, czy zwężeniem, jest trudne; testy zwykle pozwalają je rozróżnić, ale pacjenci mogą mieć zarówno chorobę naczyniową nóg, jak i zwężenie kręgosłupa. [ potrzebne źródło ]
Wśród osób z bólem kończyn dolnych w połączeniu z bólem pleców, zwężenie odcinka lędźwiowego jako przyczyna jest dwukrotnie bardziej prawdopodobne u osób w wieku powyżej 70 lat, podczas gdy u osób młodszych niż 60 lat jest o połowę mniejsze. Charakter bólu jest również przydatny w diagnostyce. Gdy dyskomfort nie występuje podczas siedzenia, prawdopodobieństwo wystąpienia stenozy kręgosłupa lędźwiowego znacznie wzrasta, około 7,4 razy. Inne cechy zwiększające prawdopodobieństwo zwężenia odcinka lędźwiowego to poprawa objawów przy pochylaniu się do przodu (6,4 razy), ból występujący w obu pośladkach lub nogach (6,3 razy) oraz obecność chromania neurogennego (3,7 razy). Z drugiej strony brak chromania neurogennego sprawia, że zwężenie odcinka lędźwiowego jest znacznie mniej prawdopodobne jako wyjaśnienie bólu.
Powoduje
Stenoza kanału kręgowego może być wrodzona (rzadko) lub nabyta (zwyrodnieniowa), nakładające się na siebie zmiany normalnie obserwowane w starzejącym się kręgosłupie. Zwężenie może wystąpić jako zwężenie centralne (zwężenie całego kanału) lub zwężenie foraminalne (zwężenie otworu, przez który korzeń nerwu wychodzi z kanału kręgowego). Poważne zwężenie bocznej części kanału nazywa się zwężeniem zachyłka bocznego. Więzadło żółte (więzadło żółte), ważny element strukturalny ściśle przylegający do tylnej części worka opony twardej (worek nerwowy), może ulec pogrubieniu i spowodować zwężenie. Wyrostki stawowe, również w tylnej części kręgosłupa kostnego, mogą ulec pogrubieniu i powiększeniu, powodując zwężenie. W raportach radiologicznych zmiany te są często nazywane „zmianami troficznymi” lub „trofizmem fasetkowym”. Gdy kanał staje się mniejszy, przypominając trójkątny kształt, nazywany jest kanałem „koniczyny”. [ potrzebne źródło ]
Kręgozmyk zwyrodnieniowy
Przemieszczenie do przodu bliższego kręgu w stosunku do sąsiedniego kręgu w połączeniu z nienaruszonym łukiem nerwowym i obecnością zmian zwyrodnieniowych jest znane jako kręgozmyk zwyrodnieniowy , który zwęża kanał kręgowy i często występują objawy zwężenia kanału kręgowego. Spośród nich najczęściej występuje chromanie nerwowe. Każde przesunięcie do przodu jednego kręgu na drugi może spowodować zwężenie kanału kręgowego poprzez zwężenie kanału. Jeśli to przesunięcie do przodu wystarczająco zwęża kanał i uderza w zawartość kręgosłupa, z definicji jest to zwężenie kanału kręgowego. Jeśli występują towarzyszące objawy zwężenia, rozpoznanie stenozy kanału kręgowego jest potwierdzone. Wraz z wiekiem coraz częściej występuje kręgozmyk zwyrodnieniowy. Najczęstszy kręgozmyk występuje ze zsunięciem L4 na L5. Frymoyer wykazał, że kręgozmyk ze zwężeniem kanału występuje częściej u kobiet z cukrzycą, które przeszły wycięcie jajników (usunięcie jajników). Przyczyna objawów w nogach może być trudna do ustalenia. Neuropatia obwodowa wtórna do cukrzycy może mieć takie same objawy jak zwężenie kanału kręgowego.
Zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa
L5 S1 Kręgozmyk II stopnia z poślizgiem L5 do przodu na S1 <50%
Kręgosłup lędźwiowy wykazujący zaawansowane zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa, które może prowadzić do zwężenia kanału kręgowego
Diagnoza
Rozpoznanie opiera się na wynikach klinicznych. Niektórzy pacjenci mogą mieć zwężony kanał bezobjawowo i nie wymagają leczenia. [ potrzebne źródło ]
Normalny kanał centralny odcinka lędźwiowego ma średnicę strzałkową (od przodu do tyłu) większą niż 13 mm i powierzchnię 1,45 cm2 . O zwężeniu względnym mówi się, gdy średnica kanału przednio-tylnego wynosi od 10 do 13 mm. Bezwzględne zwężenie kanału lędźwiowego występuje anatomicznie, gdy wymiar przednio-tylny wynosi 10 mm lub mniej.
Zwykłe zdjęcia rentgenowskie kręgosłupa lędźwiowego lub szyjnego mogą, ale nie muszą, wykazywać zwężenie kanału kręgowego. Ostateczną diagnozę ustala się za pomocą tomografii komputerowej lub rezonansu magnetycznego (MRI). Stwierdzenie obecności zwężonego kanału stawia diagnozę stenozy kanału kręgowego.
Test rowerowy van Gelderena
W 1977 roku Dyck i Doyle opisali test rowerowy, prostą procedurę, w której pacjent jest proszony o pedałowanie na nieruchomym rowerze. Jeśli objawy są spowodowane chorobą tętnic obwodowych , u pacjenta wystąpi chromanie, uczucie braku dopływu krwi do nóg; jeśli objawy są spowodowane zwężeniem odcinka lędźwiowego, objawy ustąpią, gdy pacjent pochyli się do przodu podczas jazdy na rowerze. Chociaż poczyniono postępy w diagnostyce dzięki nowszym osiągnięciom technicznym, test rowerowy pozostaje niedrogim i łatwym sposobem na rozróżnienie chromania spowodowanego chorobą naczyniową od zwężenia kanału kręgowego.
MRI
Rezonans magnetyczny jest preferowaną metodą diagnozowania i oceny stenozy kręgosłupa we wszystkich obszarach kręgosłupa, w tym w odcinku szyjnym, piersiowym i lędźwiowym. MRI jest przydatne do diagnozowania mielopatii kręgosłupa szyjnego (zwyrodnieniowe zapalenie stawów kręgosłupa szyjnego z towarzyszącym uszkodzeniem rdzenia kręgowego). Stwierdzenie zwyrodnienia szyjnego rdzenia kręgowego w MRI może być złowieszcze; stan ten nazywa się myelomalacją lub zwyrodnieniem rdzenia kręgowego. Jest to postrzegane jako zwiększony sygnał na MRI. W mielopatii (patologii rdzenia kręgowego) spowodowanej zmianami zwyrodnieniowymi zmiany są zwykle trwałe, a laminektomia odbarczająca nie odwróci patologii. Operacja może zatrzymać postęp choroby. W przypadkach, gdy zmiany MRI są spowodowane witaminą B 12 , można spodziewać się jaśniejszej perspektywy powrotu do zdrowia.
Ustalenie diagnozy
Wykrycie zwężenia kanału kręgowego w odcinku szyjnym, piersiowym lub lędźwiowym potwierdza jedynie anatomiczną obecność zwężenia. Może to korelować, ale nie musi, z rozpoznaniem zwężenia kanału kręgowego, które opiera się na objawach klinicznych radikulopatii, chromania neurogennego, osłabienia, dysfunkcji jelit i pęcherza moczowego, spastyczności, osłabienia motorycznego, hiperrefleksji i zaniku mięśni. Te ustalenia, pobrane z wywiadu i badania fizykalnego pacjenta (wraz z anatomiczną demonstracją zwężenia za pomocą MRI lub tomografii komputerowej), ustalają diagnozę.
Kierownictwo
Terapie nieoperacyjne i laminektomia są standardowym sposobem leczenia LSS. Zwykle zaleca się próbę leczenia zachowawczego. Na ogół zaleca się osobom unikanie obciążania dolnej części pleców, zwłaszcza przy wyprostowanym kręgosłupie. Może być zalecany program fizjoterapii zapewniający wzmocnienie rdzenia i kondycję aerobową. Ogólne dowody naukowe są niejednoznaczne co do tego, czy leczenie zachowawcze lub chirurgiczne jest lepsze w przypadku zwężenia odcinka lędźwiowego kręgosłupa.
Lek
Dowody na stosowanie interwencji medycznych w przypadku LSS są słabe. Kalcytonina do wstrzykiwań, ale nie donosowa, może być przydatna do krótkotrwałego łagodzenia bólu. Blokady zewnątrzoponowe mogą również przejściowo zmniejszać ból, ale nie znaleziono dowodów na długoterminowe działanie. Dodanie kortykosteroidów do tych zastrzyków nie poprawia wyniku; stosowanie zewnątrzoponowych zastrzyków steroidowych jest kontrowersyjne, a dowody na ich skuteczność są sprzeczne. [ wymaga aktualizacji ]
Niesteroidowe leki przeciwzapalne , środki zwiotczające mięśnie i opioidowe leki przeciwbólowe są często stosowane w leczeniu bólu krzyża, ale brakuje dowodów na ich skuteczność.
Chirurgia
Wydaje się, że operacja prowadzi do lepszych wyników, jeśli objawy utrzymują się po 3–6 miesiącach leczenia zachowawczego. Laminektomia jest najskuteczniejszym zabiegiem chirurgicznym. U osób, u których pomimo leczenia zachowawczego doszło do pogorszenia, operacja prowadzi do poprawy w 60–70% przypadków. Inna procedura z użyciem międzykolcowego urządzenia dystrakcyjnego, znanego jako X-STOP, była mniej skuteczna i droższa, gdy naprawiano więcej niż jeden poziom kręgosłupa. Obie procedury chirurgiczne są droższe niż leczenie medyczne.
Rokowanie
U większości osób z łagodnymi lub umiarkowanymi objawami stan się nie pogarsza. Chociaż wiele osób poprawia się w krótkim okresie po operacji, ta poprawa nieco zmniejsza się z czasem. Szereg czynników obecnych przed operacją jest w stanie przewidzieć wynik po operacji, przy czym osoby z depresją , chorobami układu krążenia i skoliozą radzą sobie ogólnie gorzej, podczas gdy osoby z cięższym zwężeniem wcześniej i lepszym ogólnym zdrowiem radzą sobie lepiej.
Naturalna ewolucja dyskopatii i zwyrodnienia prowadzi do usztywnienia stawu międzykręgowego. Prowadzi to do osteofitów – przerostu kostnego wokół stawu. Ten proces nazywa się spondylozą i jest częścią normalnego starzenia się kręgosłupa. Zostało to zaobserwowane w badaniach normalnych i chorych kolców. Zmiany zwyrodnieniowe zaczynają pojawiać się bezobjawowo już w wieku 25–30 lat. Nierzadko ludzie doświadczają co najmniej jednego ciężkiego przypadku bólu krzyża w wieku 35 lat. Można oczekiwać, że stan ten ulegnie poprawie i stanie się mniej powszechny, gdy u danej osoby rozwiną się osteofity wokół dysków.
W amerykańskim systemie odszkodowań pracowniczych, po osiągnięciu progu dwóch poważnych operacji kręgosłupa, zdecydowana większość pracowników nigdy nie wraca do jakiejkolwiek formy pracy zarobkowej. Poza dwiema operacjami kręgosłupa, każda kolejna może pogorszyć stan pacjenta, a nie poprawić.
Epidemiologia
Istnieje wiele przyczyn zwężenia kanału kręgowego, ale zmiany zwyrodnieniowe są prekursorem objawowego zwężenia kanału kręgowego. Chociaż dokładna częstość występowania zwyrodnieniowego LSS nie jest znana, szacuje się, że waha się od 1,7% do 13,1%. Jednak wyniki tych statystyk zostały zakwestionowane. Wynika to głównie z niejasnych kryteriów diagnostycznych. Na przykład obrazowanie metodą rezonansu magnetycznego (MRI) i tomografia komputerowa (CT) są najczęstszymi sposobami diagnozowania LSS, ale nie istnieją klinicznie istotne definicje zwężenia kanału, otworu lub podstawowego. [ potrzebne źródło ]
Ponadto typy lędźwiowe i szyjne są bardziej powszechne niż rzadsze zwężenie klatki piersiowej. Chociaż zwężenie można znaleźć izolowane w jednym regionie kręgosłupa, rozwojowe zwężenie kręgosłupa najprawdopodobniej obejmie zarówno odcinek szyjny, jak i lędźwiowy.
Wiek, w którym ludzie rozwijają zwężenie kanału kręgowego, jest skorelowany ze zmianą biomechaniki stawu. Z tego powodu lekarze zaobserwowali ostatnio rosnącą tendencję do częstszego diagnozowania zwężenia odcinka lędźwiowego kręgosłupa u starszych pacjentów. Bóle krzyża stanowią 17% wszystkich wizyt lekarskich osób w wieku 65 lat i starszych. W tej populacji duża część bólu korzeniowego nie wynika z patologii dysku, ale ze zwężenia kręgosłupa lędźwiowego. Według Kalffa i wsp. 21% osób powyżej 60 roku życia ma zwężenie odcinka lędźwiowego kręgosłupa, co potwierdzają przesiewowe badania radiologiczne. Zwyrodnieniowe zwężenie kręgosłupa lędźwiowego występuje głównie u osób w wieku od 50 do 60 lat. Niedawne badanie przeprowadzone w Japonii wykazało, że częstość występowania LSS wzrasta wraz z wiekiem. Badanie potwierdza, że zapadalność na LSS wzrasta stopniowo w następujących grupach wiekowych: 1,7–2,2% w populacji 40–49 lat i 10,3%–11,2% w populacji 70–79 lat. Szacuje się, że w Stanach Zjednoczonych około 200 000 osób dorosłych jest dotkniętych LSS, a do roku 2025 liczba ta wzrośnie do 64 milionów osób starszych. Zespół ten występuje u 12% starszych mężczyzn mieszkających w społeczności i do 21% osób w społecznościach emerytów.
Zwężenie kanału kręgowego na ogół dotyka więcej mężczyzn niż kobiet. Badanie przeprowadzone w Genewie wykazało, że stosunek kobiet do mężczyzn wynosi 1,28. Następnie stwierdzono, że chociaż choroba jest silnie związana ze starzeniem się, mężczyźni chorują wcześniej niż kobiety. Jest to prawdopodobnie spowodowane dużym obciążeniem pracą i wyższym wskaźnikiem masy ciała (BMI). Chociaż zwężenie kanału kręgowego częściej dotyka mężczyzn niż kobiety, kręgozmyk zwyrodnieniowy w połączeniu ze zwężeniem kanału kręgowego występuje częściej u kobiet. Zawód, rasa i mniejsza średnica kanału również nie wydają się mieć korelacji z rozwojem zwężenia kanału kręgowego.
Ponadto obecnie obserwuje się nieproporcjonalny wzrost liczby wykonywanych operacji kręgosłupa. Zapadalność w Szwecji w latach 80. wynosiła 5 na 100 000 osób i wzrosła o 300% w latach 1987–1999. Ponownie w 2013 r. Szwecja odnotowała zapadalność na poziomie 40 na 100 000 osób. Duży wzrost leczenia chirurgicznego tej choroby jest dobrze znany i badany. Stany Zjednoczone również podążyły za podobnymi trendami. [ potrzebne źródło ]
Historia
Opis LSS został opublikowany przez Sachsa i Frankela w 1900 roku, ale pierwszy kliniczny opis LSS jest zwykle przypisywany holenderskiemu neurochirurgowi Henkowi Verbiestowi, którego raport ukazał się w 1954 roku.
Zwężenie kanału kręgowego zaczęto uznawać za stan upośledzający w latach pięćdziesiątych i siedemdziesiątych XX wieku. Osoby, które doświadczają bólu pleców i innych objawów, prawdopodobnie mają większe kanały kręgowe niż osoby bezobjawowe. Kanał lędźwiowy o normalnej wielkości jest rzadko spotykany u osób z chorobą krążka międzykręgowego lub wymagających laminektomii.
W latach 70. i 80. wiele opisów przypadków wykazało skuteczność leczenia chirurgicznego, ale były one oparte na subiektywnej ocenie chirurgów. W 1992 roku Johnsson, Rosén i Udén opisali naturalną historię LSS, z różnymi wnioskami na temat rokowania i leczenia: „70% pacjentów nie zgłosiło żadnych znaczących zmian w objawach, 15% wykazało znaczną poprawę, podczas gdy 15% wykazało pewne pogorszenie. Badacze doszli do wniosku, że obserwacja jest rozsądną opcją leczenia zwężenia odcinka lędźwiowego i że znaczne pogorszenie stanu neurologicznego jest rzadkie”.
Społeczeństwo i kultura
Stany Zjednoczone
Zgodnie z zasadami ogłoszonymi w tytułach II i XVI amerykańskiej ustawy o ubezpieczeniach społecznych zwężenie kanału kręgowego jest uznawane za stan powodujący niepełnosprawność na liście 1.04 C. W wykazie stwierdza się: „Zwężenie odcinka lędźwiowego kręgosłupa prowadzące do chromania neurogennego , stwierdzone na podstawie wyników odpowiednich medycznie akceptowalnych badań obrazowych , objawiające się przewlekłym bólem i osłabieniem niekorzeniowym, skutkujące niezdolnością do skutecznego poruszania się, zgodnie z definicją w 1.00B2b.” Przepis jest napisany specjalnie dla zwężenia odcinka lędźwiowego.