Szmer skurczowy serca

Auskultogram z normalnych i nieprawidłowych tonów serca

Szmery skurczowe serca to szmery serca słyszane podczas skurczu , czyli zaczynają się i kończą między S1 a S2 . Wiele z nich dotyczy zwężenia zastawek półksiężycowatych lub niedomykalności zastawek przedsionkowo-komorowych .

typy

Szmery podczas wyrzutu w połowie skurczu są spowodowane przepływem krwi przez zastawki półksiężycowate . Występują na początku wyrzutu krwi — który rozpoczyna się po S1 — i kończy wraz z ustaniem przepływu krwi — czyli przed S2. Dlatego początek śródskurczowego szmeru wyrzutowego jest oddzielony od S1 skurczem izowolumicznym faza; ustanie szmeru i odstęp S2 to czas zawieszenia aorty lub płuca. Wynikowa konfiguracja tego szmeru to szmer crescendo-decrescendo. Przyczyny śródskurczowego szmeru wyrzutowego obejmują niedrożność odpływu, zwiększony przepływ przez prawidłowe zastawki półksiężycowate, poszerzenie korzenia aorty lub pnia płucnego lub zmiany strukturalne w zastawkach półksiężycowatych bez niedrożności.
Późnoskurczowe szmery rozpoczynają się po S1 i, jeśli są lewostronne, rozciągają się do S2, zwykle w sposób crescendo. Przyczyny obejmują wypadanie zastawki mitralnej, wypadanie zastawki trójdzielnej i dysfunkcję mięśnia brodawkowatego .
Szmery holosystoliczne (pansystoliczne) rozpoczynają się w S1 i rozciągają się do S2. Zwykle są spowodowane niedomykalnością w przypadkach takich jak niedomykalność zastawki mitralnej, niedomykalność zastawki trójdzielnej lub ubytek przegrody międzykomorowej (VSD).

Pojedyncze szmery

Wyrzut śródskurczowy

Czas	Stan	Opis
Wyrzut śródskurczowy	Niedrożność odpływu aorty ( zwężenie aorty )	Może być spowodowany zwężeniem zastawki aortalnej lub kardiomiopatią przerostową (HCM), o ostrym i szorstkim charakterze. ** Zwężenie zastawki aortalnej może powodować szorstki, a nawet melodyjny szmer nad drugą przestrzenią międzyżebrową po prawej stronie, która promieniuje do szyi ponad dwiema tętnicami szyjnymi. Najczęstszą przyczyną AS ( zwężenie aorty ) to zwapnienia zaworów spowodowane starzeniem. Drugą najczęstszą przyczyną jest wrodzona dwupłatkowa zastawka aortalna (prawidłowa zastawka to trójdzielna). W zwężeniu zastawki aortalnej występuje falujący impuls koniuszkowy. Cechą odróżniającą te dwie przyczyny jest to, że przedtrzonowy AS ma niewielkie promieniowanie lub nie ma go wcale. Można to potwierdzić, jeśli ma również dźwięk wyrzutu aorty, krótki szmer wczesnorozkurczowy i prawidłowe tętno na tętnicy szyjnej. Szmer w ZAstawkowym AS zmniejsza się podczas stania i wysiłku przy próbie Valsalvy. ** Nadzastawkowe zwężenie aorty jest najgłośniejsze w punkcie nieco wyższym niż w zastawkowym AS i może promieniować bardziej do prawej tętnicy szyjnej. ** Podzastawkowe zwężenie aorty jest zwykle spowodowane kardiomiopatią przerostową (HCM), z najgłośniejszym szmerem nad lewym brzegiem mostka lub koniuszkiem. Szmer w HCM nasila się wraz ze zmianą pozycji stojącej oraz wysiłkiem podczas próby Valsalvy.
Wyrzut śródskurczowy	Niedrożność odpływu płucnego ( zwężenie płuc )	Ostry szmer zwykle w lewej drugiej przestrzeni międzyżebrowej promieniujący do lewej szyi i któremu towarzyszy wyczuwalny dreszcz. Można go odróżnić od VSD ( ubytek przegrody międzykomorowej ) przez słuchanie S2, które jest normalne w VSD, ale jest szeroko podzielone w zwężeniu płuc. Jednak VSD prawie zawsze ma charakter pansystoliczny, gdzie szmer związany ze zwężeniem tętnicy płucnej ma kształt rombu i kończy się wyraźnie przed S2. Z tego miejsca dochodzi również wiele niewinnych pomruków, ale S1 i S2 muszą normalnie się rozdzielić.
Wyrzut śródskurczowy	Rozszerzenie korzenia aorty lub tętnicy płucnej	Wytwarza dźwięk wyrzutu, z krótkim skurczowym szmerem wyrzutu i stosunkowo szeroką szczeliną S2. Nie ma nieprawidłowości hemodynamicznych. Jest to podobne do nadciśnienia płucnego, z wyjątkiem tego ostatniego, które ma niestabilności hemodynamiczne.
Wyrzut śródskurczowy	Zwiększony półksiężycowaty przepływ krwi	Może to wystąpić w sytuacjach takich jak niedokrwistość , ciąża lub nadczynność tarczycy .
Wyrzut śródskurczowy	Stwardnienie zastawki aortalnej	Jest to spowodowane zwyrodnieniowym pogrubieniem korzeni płatków aorty, ale nie powoduje niedrożności ani niestabilności hemodynamicznej, dlatego należy je różnicować ze zwężeniem zastawki aortalnej. Słychać go nad prawą drugą przestrzenią międzyżebrową z prawidłowym tętnem na tętnicy szyjnej i prawidłowym S2.
Wyrzut śródskurczowy	Niewinne szmery śródskurczowe	Szmerom tym nie towarzyszą inne nieprawidłowe objawy. Jednym z przykładów łagodnego szmeru serca u dzieci jest szmer Stilla u dzieci.

Późny skurcz

Czas	Stan	Opis
Późny skurcz	Wypadanie zastawki mitralnej	Jest to najczęstsza przyczyna szmerów późnego skurczu. Najlepiej słychać go nad koniuszkiem serca, zwykle poprzedzony kliknięciami. Najczęstszą przyczyną wypadania płatka zastawki mitralnej jest zespół „wiotrwałej” zastawki (Barlowa). Jeśli wypadnięcie stanie się wystarczająco poważne, może wystąpić niedomykalność mitralna. Każdy manewr zmniejszający objętość lewej komory — taki jak stanie, siedzenie, próba Valsalvy i inhalacja azotanu amylu — może powodować wcześniejsze pojawienie się kliknięć, dłuższy czas trwania szmerów i zmniejszoną intensywność szmerów. Każdy manewr zwiększający objętość lewej komory, taki jak kucanie, unoszenie nóg, chwytanie za ręce i podanie fenylefryny, może opóźnić pojawienie się kliknięć, skrócić czas trwania szmerów i zwiększyć ich intensywność.
Późny skurcz	Wypadanie zastawki trójdzielnej	Niezbyt często bez współistniejącego wypadania płatka zastawki mitralnej. Najlepiej słychać nad lewym dolnym brzegiem mostka.
Późny skurcz	Dysfunkcja mięśnia brodawkowatego	Zwykle z powodu ostrego zawału mięśnia sercowego lub niedokrwienia, które powoduje łagodną niedomykalność mitralną.

Holosystolic (pansystolic)

Czas	Stan	Opis
Holosystolic (pansystolic)	Niedomykalność zastawki trójdzielnej	Nasila się po natchnieniu. Najlepiej słychać nad czwartym lewym brzegiem mostka. Intensywność może być zaakcentowana po wdechu ( objaw Carvallo ) z powodu zwiększonego przepływu zwrotnego w objętości prawej komory. Niedomykalność zastawki trójdzielnej jest najczęściej wtórna do nadciśnienia płucnego . Pierwotna niedomykalność zastawki trójdzielnej jest mniej powszechna i może być spowodowana bakteryjnym zapaleniem wsierdzia po dożylnym zażyciu leku , anomalią Ebsteina , rakowiakiem lub wcześniejszym zawałem prawej komory.
Holosystolic (pansystolic)	Niedomykalność mitralna lub MR	Brak intensyfikacji po wdechu. W przypadku niedomykalności zastawki mitralnej ciśnienie w komorze L staje się większe niż w przedsionku L na początku skurczu izowolumicznego, co odpowiada zamknięciu zastawki mitralnej (S1). To wyjaśnia, dlaczego szmer w MR zaczyna się w tym samym czasie, co S1. Ta różnica ciśnień rozciąga się podczas skurczu i może trwać nawet po zamknięciu zastawki aortalnej, wyjaśniając, dlaczego czasami może zagłuszyć dźwięk S2. Szmer w MR jest wysoki i najlepiej słyszalny przy wierzchołku z przeponą stetoskopu, gdy pacjent leży na boku. Czynność lewej komory można ocenić, określając impuls wierzchołkowy. Normalny lub hiperdynamiczny impuls wierzchołkowy sugeruje dobrą frakcję wyrzutową i pierwotną MR. Przesunięty i utrzymujący się impuls wierzchołkowy sugeruje zmniejszoną frakcję wyrzutową oraz przewlekłą i ciężką MR. Ten rodzaj szmeru jest znany jako szmer Castex.
Holosystolic (pansystolic)	Ubytek przegrody międzykomorowej	Brak intensyfikacji po wdechu. VSD to defekt ściany komory, powodujący zastawkę między lewą i prawą komorą. Ponieważ w komorze L panuje wyższe ciśnienie niż w komorze R, przepływ podczas skurczu następuje z komory L do prawej, powodując szmer holosystoliczny. Najlepiej słychać go nad lewą trzecią i czwartą przestrzenią międzyżebrową oraz wzdłuż brzegu mostka. Jest to związane z prawidłowym ciśnieniem w tętnicy płucnej, a zatem S2 jest prawidłowe. Fakt ten można wykorzystać do odróżnienia od zwężenia płuc, które ma szerokie rozszczepienie S2. Kiedy zastawka zostaje odwrócona („ zespół Eisenmengera "), szmer może być nieobecny, a S2 może stać się wyraźnie zaakcentowany i pojedynczy.