Wrodzony zespół nerczycowy
| Wrodzony zespół nerczycowy | |
|---|---|
| Specjalność |
Nefrologia 
|
Wrodzony zespół nerczycowy jest rzadką chorobą nerek, która objawia się u niemowląt w ciągu pierwszych 3 miesięcy życia i charakteryzuje się wysokim poziomem białka w moczu ( białkomocz ) , niskim poziomem białka we krwi i obrzękiem. Choroba ta jest spowodowana przede wszystkim mutacjami genetycznymi, które powodują uszkodzenie elementów bariery kłębuszkowego i umożliwiają przedostawanie się białek osocza do przestrzeni moczowej.
Symptomy i objawy
Utrata białka z moczem prowadzi do obrzęku całego ciała ( obrzęk uogólniony ) i wzdęcia brzucha w pierwszych kilku tygodniach do miesięcy życia. Zatrzymanie płynów może prowadzić do kaszlu (z powodu obrzęku płuc ), wodobrzusza oraz poszerzenia szwów czaszkowych i ciemiączek . Duża utrata białka w moczu może prowadzić do spienionego wyglądu moczu. Niemowlęta mogą urodzić się przedwcześnie z niską masą urodzeniową i mieć smółką lub duże łożysko.
Komplikacje
- Częste, ciężkie infekcje: utrata immunoglobulin z moczem
- Niedożywienie i słaby wzrost
- Zakrzepy krwi (nadkrzepliwość): brak równowagi czynników krzepnięcia osocza spowodowany utratą białka w moczu
- Niedoczynność tarczycy : utrata z moczem białka wiążącego tarczycę
- Słabe zdrowie kości związane z niedoborem witaminy D : utrata białka wiążącego witaminę D z moczem
- Ostre uszkodzenie nerek
- Przewlekła choroba nerek i ostatecznie schyłkowa choroba nerek
Powoduje
Pierwotne (genetyczne) przyczyny
Mutacje w następujących pięciu genach odpowiadają za ponad 80% genetycznych przyczyn wrodzonego zespołu nerczycowego:
- NPHS1 (typ fiński): Gen NPHS1 koduje białko nefryny . Ten wariant genetyczny charakteryzuje się poważną utratą białka w ciągu pierwszych kilku dni lub tygodni życia. Dwie główne mutacje genetyczne zidentyfikowane u fińskich noworodków to płetwy większe i mniejsze, jednak obecnie zidentyfikowano liczne mutacje u pacjentów z różnych grup etnicznych na całym świecie. NPHS1 są najczęstszą przyczyną pierwotnego wrodzonego zespołu nerczycowego, stanowiąc 40-80% przypadków.
- NPHS2 : Ten gen koduje białko podocynę . Pacjenci z tą mutacją genetyczną rozwijają zespół nerczycowy w pierwszych kilku tygodniach niemowlęctwa, ale mogą również objawiać objawy w późniejszym życiu. Utrata białka w moczu jest mniej dotkliwa w porównaniu z typem fińskim. Zarówno nefryna, jak i podocyna odgrywają ważną rolę w strukturze i funkcji przepony szczelinowej do filtracji podocytów, a choroba zwykle ogranicza się do nerek
- WT1 : gen supresorowy guza Wilmsa reguluje ekspresję wielu genów zaangażowanych w rozwój nerek i układu moczowo-płciowego. Mutacje prowadzą do kilku typów zespołów rozwojowych, w tym zespołu Denysa-Drasha , zespołu Frasiera , zespołu WAGR (guz Wilmsa, aniridia, nieprawidłowości układu moczowo-płciowego i niepełnosprawność intelektualna) oraz izolowanego zespołu nerczycowego u niemowląt. W zależności od konkretnego zespołu, pacjenci są narażeni na ryzyko wystąpienia Wilmsa i innych guzów, nieprawidłowości narządów płciowych i zespołu nerczycowego.
- LAMβ2 (zespół Piersona): Ten gen koduje białko lamininę β2, która pomaga przyczepiać podocyty do błony podstawnej kłębuszków nerkowych . Pacjenci z zespołem Piersona mają nieprawidłowości oczu, w tym niereaktywne zwężenie źrenic ( mikrocoria ) i deficyty neurologiczne.
- PLCε1: kody enzymu fosfolipazy Cε1, który jest wyrażany w podocytach.
Przyczyny wtórne
- Zakażenia wrodzone: kiła , wirus cytomegalii , toksoplazmoza , różyczka , ludzki wirus upośledzenia odporności (HIV) , malaria , wirusowe zapalenie wątroby typu B
- Immunologiczne: toczeń rumieniowaty układowy matki
Diagnoza
Badanie ujawnia masywne zatrzymanie płynów i uogólniony obrzęk . Podczas osłuchiwania serca i płuc za pomocą stetoskopu słychać nieprawidłowe dźwięki . Ciśnienie krwi może być wysokie. Pacjent może mieć objawy niedożywienia . [ potrzebne źródło ]
Analiza moczu ujawnia duże ilości białka, a czasami niewielkie ilości krwi w moczu. Czynność nerek może być prawidłowa w pierwszych tygodniach lub miesiącach życia. Badania laboratoryjne wykazują niski poziom białka (albuminy) i immunoglobulin w surowicy oraz podwyższony poziom trójglicerydów i cholesterolu. Badania krwi mogą również wykazać niedobór tarczycy i witaminy D. Nerki w obrazowaniu ultrasonograficznym mogą wydawać się powiększone i jaśniejsze (hiperechogeniczne). Zaburzenie można wykryć w czasie ciąży , wykrywając podwyższone poziomy alfa-fetoproteiny w rutynowym pobieraniu próbek płynu owodniowego .
Wskazania do biopsji nerki pozostają niejasne, ponieważ wyniki histologiczne nie ujawniają przyczyny wrodzonego zespołu nerczycowego, ale wyniki mogą pomóc w opracowaniu strategii leczenia. Wyniki mikroskopii świetlnej mogą różnić się od nefropatii z minimalnymi zmianami do ogniskowego segmentowego stwardnienia kłębuszków nerkowych lub rozlanego stwardnienia mezanigalnego. Mikroskopia elektronowa wykazuje rozerwanie podocytów (utrata wyrostków stopy lub rozcięcie przepony).
Aby określić dokładną przyczynę wrodzonego zespołu nerczycowego, konieczna jest analiza genetyczna i badanie zakaźne. Zrozumienie podstawowej przyczyny może pomóc w leczeniu choroby, prognozowaniu i poradnictwie genetycznym.
Leczenie
Genetyczne formy zespołu nerczycowego są zazwyczaj oporne na leczenie sterydami i innymi lekami immunosupresyjnymi . Celem terapii jest kontrolowanie utraty białka w moczu i obrzęku, zapewnienie dobrego odżywiania, aby umożliwić dziecku wzrost i zapobieganie powikłaniom. Aby opanować zaburzenie, wymagane jest wczesne i agresywne leczenie.
Pacjenci z poważną utratą białka w moczu wymagają infuzji albumin, które pomagają uzupełnić utratę białka, a leki moczopędne pomagają pozbyć się nadmiaru płynów z organizmu. U pacjentów z łagodną do umiarkowanej utratą białka w moczu ACE (takie jak Captopril i inne) oraz niesteroidowe leki przeciwzapalne (takie jak indometacyna ), aby spowolnić wyciekanie białka (albuminy) z moczem. Usunięcie nerek ( jednej lub obu) może zmniejszyć utratę białka i ograniczyć liczbę potrzebnych infuzji albuminy. Niemowlęta z WT1 zostaną poddane obustronnemu usunięciu nerek, aby zapobiec rozwojowi guza Wilmsa.
Antybiotyki mogą być potrzebne do kontrolowania infekcji. Szczepienia są zalecane po usunięciu nerki, ale przed przeszczepem. Pacjenci mogą również przyjmować suplementy żelaza, chlorek potasu, tyroksynę i inne witaminy w celu uzupełnienia minerałów wydalonych przez nerki. Antykoagulanty (takie jak aspiryna , dipirydamol i warfaryna ) są stosowane w celu zapobiegania tworzeniu się skrzepów.
Modyfikacje diety mogą obejmować ograniczenie sodu i stosowanie suplementów diety odpowiednich do charakteru i stopnia niedożywienia . Płyny mogą być ograniczone, aby pomóc kontrolować obrzęk. Dzieci z tą chorobą wymagają diety bogatej w kalorie i białko, a wielu pacjentów wymaga sondy do karmienia (sondy nosowo-żołądkowej lub gastrostomijnej (zgłębnik g)) do podawania leków i/lub karmienia. Niektórzy pacjenci rozwijają awersje do ust i będą używać zgłębnika do wszystkich karmień. Inni pacjenci dobrze się odżywiają i używają rurki tylko do podawania leków lub karmienia uzupełniającego. Rurka jest również przydatna dla pacjentów, którzy muszą pić duże ilości płynów w okresie około przeszczepu. [ potrzebne źródło ]
Podczas gdy niemowlęta z zakaźnymi przyczynami wrodzonego zespołu nerczycowego mogą ulec poprawie po podaniu antybiotyków lub leków przeciwwirusowych, te z przyczynami genetycznymi postępują do schyłkowej niewydolności nerek i wymagają dializy , a ostatecznie przeszczepu nerki .
Rokowanie
Wrodzony zespół nerczycowy można skutecznie kontrolować za pomocą wczesnej diagnozy i agresywnego leczenia, w tym infuzji albumin, nefrektomii i leków. Dotknięte chorobą dzieci mają szybki spadek czynności nerek, co prowadzi do schyłkowej niewydolności nerek w pierwszych latach życia i wymagają leczenia za pomocą dializy i przeszczepu nerki. Większość dzieci po przeszczepie prowadzi dość normalne życie, ale spędzają dużo czasu w szpitalu przed przeszczepem i przechodzą liczne operacje ułatwiające leczenie. Wyniki przeszczepu nerki u dzieci z wrodzonym zespołem nerczycowym są podobne jak w innych grupach pacjentów. Zespół nerczycowy zwykle nie pojawia się ponownie po przeszczepie nerki, jednak nawroty obserwowano u dzieci z NPHS1 , u których rozwijają się przeciwciała przeciwko nefrynie.
Z powodu utraty białka (albuminy) wielu pacjentów ma zmniejszone napięcie mięśniowe i może doświadczać opóźnień w niektórych fizycznych kamieniach milowych, takich jak siedzenie, raczkowanie i chodzenie. Podobnie wielu pacjentów doświadcza opóźnień wzrostu z powodu utraty białka. Opóźnienia wahają się od łagodnych do znacznych, ale większość pacjentów po otrzymaniu przeszczepionej nerki doświadcza gwałtownych wzrostów. Fizjoterapia może być przydatna dla dziecka w celu wzmocnienia napięcia mięśniowego. Dzieci, u których w wywiadzie wystąpił udar z powodu powikłań zakrzepowych, mogą mieć opóźnienia neurologiczne.
Niezdiagnozowane przypadki są często śmiertelne w pierwszym roku z powodu zakrzepów krwi, infekcji lub innych powikłań. [ potrzebne źródło ]