Zwężenie podgłośniowe
.jpg) | |
| Zwężenie podgłośniowe Zdjęcie rentgenowskie | |
|---|---|
| szyi AP pacjenta ze zwężeniem podgłośniowym po intubacji , objawiającym się zwężeniem światła tchawicy zaznaczonym strzałką. | |
| Specjalność | Pulmonologia |
| Objawy | Trudności w oddychaniu |
| Zwykły początek | Każdy |
| Powoduje | Intubacja, uraz, choroby ogólnoustrojowe, nowotwory |
| Czynniki ryzyka | Przedłużona intubacja, sonda nosowo-żołądkowa |
| Metoda diagnostyczna | Tomografia komputerowa , rezonans magnetyczny , OCT |
Zwężenie podgłośniowe to wrodzone lub nabyte zwężenie podgłośniowych dróg oddechowych . Może być wrodzona, nabyta, jatrogenna lub bardzo rzadko idiopatyczna. Definiuje się ją jako zwężenie części dróg oddechowych, która leży między strunami głosowymi a dolną częścią chrząstki pierścieniowatej . U normalnego niemowlęcia podgłośniowa droga oddechowa ma szerokość 4,5-5,5 milimetra, podczas gdy u wcześniaka normalna szerokość wynosi 3,5 milimetra. Zwężenie podgłośniowe definiuje się jako średnicę poniżej 4 milimetrów u niemowlęcia. Przypadki nabyte są częstsze niż przypadki wrodzone ze względu na wprowadzenie przedłużonej intubacji w latach 60. Najczęściej jest to spowodowane określonymi zabiegami medycznymi lub urazami zewnętrznymi, chociaż mogą być również spowodowane infekcjami i chorobami ogólnoustrojowymi.
Symptomy i objawy
Objawy mogą wahać się od stridoru podczas ćwiczeń do całkowitej niedrożności dróg oddechowych. W przypadkach idiopatycznych objawy mogą być mylone z astmą . W przypadkach wrodzonych objawy pojawiają się wkrótce po urodzeniu i obejmują trudności w oddychaniu, stridor i głód powietrza. Jeśli dotknięte są struny głosowe, objawy mogą obejmować niezdolność do wydawania dźwięków i nietypowy płacz.
Powoduje
Najczęściej nabyte przypadki są spowodowane urazem lub pewnymi procedurami medycznymi. Stan ten jest częściej spowodowany urazem zewnętrznym u dorosłych. Urazy zewnętrzne występują w wyniku wypadków samochodowych lub urazów sznurka do bielizny. Przypadki jatrogenne mogą wystąpić po intubacji , tracheostomii i rurce dotchawiczej zbyt wysokie ciśnienie w mankiecie. 17 godzin intubacji u dorosłych i 1 tydzień intubacji u noworodków może spowodować uraz. Niemowlęta urodzone przedwcześnie mogą być intubowane przez dłuższy czas, ponieważ mają bardziej elastyczną chrząstkę i wysoko położoną krtań. 90% nabytych przypadków u dzieci jest spowodowanych intubacją, z powodu pierścienia chrząstki w górnych drogach oddechowych. Rzadziej mogą go powodować infekcje, takie jak bakteryjne zapalenie tchawicy , gruźlica , histoplazmoza , błonica i brodawczakowatość krtani . Choroby ogólnoustrojowe, np amyloidoza , ziarniniakowatość z zapaleniem naczyń , sarkoidoza , nieswoiste zapalenie jelit , twardzina skóry , nawracające zapalenie wielochrząstkowe i zapalenie wielostawowe mogą również powodować tę chorobę. Inne przyczyny mogą obejmować zasysanie ciał obcych , oparzenia i narażenie na zagrożenia zawodowe . Bardzo rzadko stan ten może również nie mieć znanej przyczyny, w takim przypadku jest znany jako idiopatyczne zwężenie podgłośniowe.
Mechanizm
Wysokie ciśnienie w mankiecie lub długotrwała intubacja mogą spowodować uszkodzenie błony śluzowej tchawicy, powodując stan zapalny, owrzodzenie i rozpad chrząstki. Kiedy uraz się goi, pojawia się blizna, zwężając drogi oddechowe. Czynniki ryzyka związane z leczeniem obejmują wielokrotną intubację, obecność sondy nosowo-żołądkowej oraz rozmiar rurki intubacyjnej. Czynniki ryzyka związane z osobą obejmują choroby ogólnoustrojowe, prawdopodobieństwo infekcji i nieodpowiednią perfuzję. Refluks kwaśny może powodować zwężenie w wyniku bliznowacenia spowodowanego kwasem żołądkowym uszkadzającym błonę śluzową tchawicy. 10-23% przyczyn wynika ze zwężenia wynikającego z ziarniniakowatości z zapaleniem naczyń. W takich przypadkach uważa się, że jest to częstsze u osób w wieku poniżej 20 lat. Około 66% przypadków sarkoidozy dotyczy dróg oddechowych.
Diagnoza
Skany CT i MRI (obrazowanie metodą rezonansu magnetycznego) mogą pomóc w diagnozie. Promienie rentgenowskie mogą określić lokalizację i rozmiar zwężonej części dróg oddechowych. Optyczna koherentna tomografia (OCT) może pomóc w obserwacji postępu urazu. Monitorowanie pH przełyku może pomóc wykryć refluks żołądkowy, który może pogorszyć stan. Można włożyć endoskop i użyć go do obejrzenia strun głosowych, dróg oddechowych i przełyku. Spirometria jest użytecznym sposobem pomiaru czynności układu oddechowego. Osoby dotknięte zwężeniem podgłośniowym mają FEV1 powyżej 10.
Zwężenie podgłośniowe ocenia się zgodnie z systemem klasyfikacji Cottona -Myera od jednego do czterech w zależności od nasilenia blokady. Stopień 1 to niedrożność do 50%, stopień 2 to niedrożność 50-70%, stopień 3 to niedrożność 70-99%, a stopień 4 to brak widocznego światła.
Zwężenie podgłośniowe stopnia 1
Zwężenie podgłośniowe stopnia 2
Zwężenie podgłośniowe stopnia 3
Zwężenie podgłośniowe stopnia 4
Leczenie
Celem leczenia jest złagodzenie wszelkich trudności w oddychaniu i zapewnienie, że drogi oddechowe pozostaną otwarte przez długi czas. W łagodnych przypadkach chorobę można leczyć endoskopowym rozszerzeniem balonowym. W ciężkich przypadkach wykonuje się otwartą operację. Ze względu na ryzyko powikłań w miarę możliwości unika się tracheostomii.
Chirurgia
W ciężkich przypadkach stan ten często powraca po rozszerzeniu, a głównym leczeniem jest otwarta operacja. Istnieją trzy główne procedury chirurgiczne stosowane w leczeniu zwężenia podgłośniowego. Obejmują one endoskopię, operację otwartej szyi i tracheotomię. Procedury endoskopowe obejmują dylatację balonem lub sztywną, nacięcie laserem i umieszczenie stentu .
Inny
W łagodnych przypadkach, takich jak przypadki z tylko ziarniniakiem lub cienką, przypominającą pajęczynę tkanką, rozszerzenie jest w stanie usunąć zmianę. W ciężkich przypadkach rozszerzanie i leczenie laserem działa tylko tymczasowo, a stan często powraca. Powtarzane procedury, zwłaszcza stenty, wiążą się z ryzykiem powiększenia uszkodzonego obszaru. Ponadto resekcja laserowa niesie ze sobą ryzyko uszkodzenia chrząstki znajdującej się pod spodem. Z tego powodu operacja jest zwykle wykonywana. Oprócz zabiegu chirurgicznego mitomycynę można stosować miejscowo, a glikokortykosteroidy można wstrzykiwać.
Przypadki idiopatyczne są zwykle leczone za pomocą endoskopowego rozszerzenia balonem, a rozszerzenie można poprawić, wstrzykując kortykosteroidy . Jest to również najbezpieczniejszy i główny zabieg u kobiet w ciąży. Umożliwia rozszerzenie za pomocą nieinwazyjnych środków, takich jak rozszerzanie cewnika balonowego poprzez wentylację.
Rokowanie
Stan ten często powraca po rozwarciu. Rokowanie po operacji jest dobre, jeśli jest wykonywana ostrożnie, aby uniknąć powikłań.
Epidemiologia
Z czasem częstotliwość występowania tego schorzenia zmniejszyła się dzięki lepszemu zarządzaniu osobami podłączonymi do respiratora. Stan ten występuje u około 1% użytkowników rurek dotchawiczych.