Merpati Nusantara Airlines lot 8968

Merpati Nusantara Airlines lot 8968

Xian MA60 należący do Merpati Nusantara Airlines podobny do tego, który spowodował
wypadek
Data	7 maja 2011 ( 07.05.2011 )
Streszczenie	Rozbił się w morzu podczas odejścia na drugi krąg z powodu błędu pilota
Strona	U wybrzeży w pobliżu lotniska Utarom , Kaimana , Indonezja
Samolot
Typ samolotu	Xian MA60
Operator	Linie lotnicze Merpati Nusantara
Nr lotu IATA	MZ8968
Rejestracja	PK-MZK
Początek lotu	Lotnisko Domine Eduard Osok , Sorong , Indonezja
Przerwa w podróży	Lotnisko Utarom , Kaimana , Indonezja
Miejsce docelowe	Lotnisko Nabire , Nabire , Indonezja
mieszkańcy	25
Pasażerowie	21
Załoga	4
Ofiary śmiertelne	25
Ocaleni	0

Lot 8968 linii lotniczych Merpati Nusantara Airlines był lotem pasażerskim , który rozbił się u wybrzeży indonezyjskiej prowincji Papua Zachodnia w dniu 7 maja 2011 r. Samolot Xian MA60 obsługiwał regularne połączenia krajowe linii Merpati Nusantara Airlines z Sorong do Kaimana , zarówno w Zachodnia Papua. Rozbił się w morzu podczas zbliżania się do Kaimany w warunkach ulewnego deszczu, około 800 metrów (2600 stóp) przed pasem startowym. Wszystkie 25 osób na pokładzie samolotu zginęło. Była to pierwsza śmiertelna katastrofa samolotu Xian MA60.

Indonezyjska Narodowa Komisja Bezpieczeństwa Transportu stwierdziła, że ​​przyczyną katastrofy był błąd pilota . Podczas podejścia obaj piloci mieli trudności z dostrzeżeniem lotniska z powodu niesprzyjającej pogody w okolicy i ostatecznie zainicjowali odejścia na drugi krąg . Jednak nie zwrócili wystarczającej uwagi na kąt przechylenia samolotu, ponieważ obaj wyglądali przez okno. Brak świadomości sytuacyjnej ostatecznie spowodował, że Xian MA60 przechylił się, a następnie pogrążył się w morzu.

Samolot

Samolot, którego to dotyczyło, to zbudowany w Chinach dwusilnikowy samolot turbośmigłowy Xian MA60 z indonezyjską rejestracją PK-MZK. Według NTSC samolot został wyprodukowany w 2007 roku z numerem seryjnym producenta (MSN) 0603. Samolot wszedł do służby w październiku 2010 roku i od tego czasu zarejestrował mniej niż 700 godzin. Samolot był wyposażony w dwa Pratt & Whitney Canada PW127J .

Pasażerowie i załogi

Urzędnicy początkowo poinformowali, że na pokładzie samolotu było łącznie 27 osób. Według listy pasażerów wydanej przez Merpati na pokładzie samolotu znajdowało się 25 osób, wszystkie z Indonezji, w tym 21 pasażerów i 4 członków załogi. 21 pasażerów składało się z 18 osób dorosłych, 2 dzieci i 1 niemowlęcia. Czterech członków załogi składało się z dwóch pilotów i dwóch stewardów. Na pokładzie samolotu było dwóch inżynierów pokładowych, ale w manifeście figurowali jako pasażerowie.

Pilot został zidentyfikowany jako 55-letni kapitan Purwandi Wahyu. Dołączył do Merpati Nusantara Airlines w 1977 roku jako drugi pilot DHC -6 . Według zapisów kapitan był bardzo doświadczony, gdyż zgromadził łącznie 24 470 godzin lotu. Jednak Xian MA60 spędził tylko 199 godzin. Większość swojego doświadczenia w lataniu zdobył na Fokker , zwłaszcza Fokker F100 w którym zgromadził łącznie 6982 godzin lotu. Drugi pilot został zidentyfikowany jako 36-letni pierwszy oficer Paul Nap. Pierwszy oficer Nap dołączył do Merpati w 2007 roku. W przeciwieństwie do kapitana Wahyu, większość latania pierwszego oficera Napa miała miejsce na Xian MA60. Z 370 godzin lotu 234 godziny były na tym typie.

Lot

Wszystkie godziny w tym artykule dotyczą czasu wschodnioindonezyjskiego (WIT) (UTC+09:00)

Lot 8968 był krajowym połączeniem pasażerskim z Sorong do Kaimana . Pierwszy oficer Nap był pilotem lecącym, podczas gdy kapitan Wahyu był pilotem monitorującym. Według dziennika lotów, samolot i załoga wykonali wcześniej tego dnia trzy inne loty pasażerskie, z których wszystkie odbywały się w Papui i Papui Zachodniej. Lot planowano wykonać zgodnie z przepisami lotów według wskazań przyrządów (IFR), natomiast podejście zgodnie z przepisami lotów z widocznością (VFR), ponieważ lotnisko docelowe nie opublikowało procedury podejścia IFR.

O 12:45 czasu lokalnego lot 8968 wystartował z Sorong z 21 pasażerami i 4 członkami załogi. Został dopuszczony do lotu na wysokości 15 000 stóp (4600 m) w kontrolowanej przestrzeni powietrznej. Po opuszczeniu kontrolowanej przestrzeni powietrznej tego obszaru załoga skontaktowała się później z Biakiem i kontynuowała lot do Kaimany.

O godzinie 13:20 załoga nawiązała kontakt z kontrolerem w Kaimanie i podała przewidywany czas przybycia na godzinę 13:54. Następnie załoga otrzymała informację o pogodzie w Kaimanie. Kontroler poinformował, że na lotnisku panował umiarkowany deszcz z widocznością od około 3 do 8 kilometrów (1,9 do 5,0 mil; od 1,6 do 4,3 mil morskich). Załoga kontynuowała lot i samolot zaczął opadać o godzinie 13:25 w odległości około 62 mil (54 mil morskich; 100 km) od Kaimany.

Około godziny 13:30 kontroler Kaimana poinformował, że pogoda się pogorszyła, a na lotnisku panował ulewny deszcz. Następnie kapitan Wahyu zapytał kontrolera, czy jest jeszcze jakiś obszar, na którym nie pada deszcz. Następnie kontroler odpowiedział, że obszar na południe od lotniska jest nadal czysty. Następnie kapitan Wahyu poprosił pierwszego oficera Napa, aby poleciał na południe od lotniska w celu próby podejścia wizualnego.

Około siedmiu mil morskich od lotniska załoga przekazała kolejny meldunek pozycyjny. Kontroler w Kaimanie ogłosił jednak, że na lotnisku nadal mocno pada, a widoczność pogorszyła się do dwóch kilometrów (1,2 mil; 1,1 mil morskich). Następnie kapitan Wahyu zapytał kontrolera, czy z wieży widać pas startowy. Wieża potwierdziła, że ​​widzą pas startowy i załoga postanowiła kontynuować podejście do Kaimany.

Ilustracja końcowych segmentów lotu (zaczerpnięta z raportu końcowego NTSC)

Samolot został następnie skonfigurowany do lądowania, a personel pokładowy został poproszony o przygotowanie pasażerów. Autopilot został wyłączony na wysokości 960 stóp (290 m). Kapitan Wahyu następnie przejął kontrolę od pierwszego oficera Napa. Następnie załoga próbowała zlokalizować pas startowy, ale z powodu ograniczonej widoczności nie była w stanie go zobaczyć. Następnie postanowili zainicjować obejście. Samolot został wprowadzony do wznoszenia i skręcił w lewo. Silniki zostały przyspieszone, a klapy i podwozie schowane.

Załoga początkowo skręciła samolot w lewo z przechyleniem 11 stopni. Kąt następnie zaczął rosnąć, osiągając aż 38 stopni. Samolot szybko opadał w kierunku morza z prędkością opadania 3000 stóp na minutę (15 m / s) iw ciągu kilku sekund samolot zanurzył się w morzu z prędkością 158 węzłów (293 km / h; 182 mil / h). Samolot rozpadł się na cztery główne części i zatonął około 800 metrów (2600 stóp) na południowy zachód od pasa startowego.

Kontroler stracił kontakt z załogą lotu 8968. Następnie naoczny świadek zadzwonił do kontrolera i stwierdził, że samolot Merpati właśnie rozbił się w wodzie w pobliżu lotniska. Następnie na miejsce katastrofy wysłano personel lotniska i służby ratownicze. Według miejscowego oficera marynarki samolot „eksplodował” przy zderzeniu. Nie było ocalałych.

Powrót do zdrowia

Część kadłuba odzyskana po katastrofie

Indonezyjska Narodowa Agencja Poszukiwań i Ratownictwa ogłosiła, że ​​bezpośrednio po katastrofie wydobyto łącznie piętnaście ciał, a pozostałe wciąż są uwięzione we wraku. W poszukiwania ofiar zaangażowana była indonezyjska marynarka wojenna, lokalna policja, urzędnicy lotniska i obywatele. Rozpoczęto poszukiwania z udziałem dziesięciu nurków Marynarki Wojennej w celu wydobycia dodatkowych ciał, chociaż warunki pogodowe i trudności ze sprzętem sprawiły, że wysiłek się nie powiódł. Poszukiwania ostatecznie musiały zostać tymczasowo wstrzymane z powodu silnego prądu, który podobno przesunął wrak o 500 metrów od jego pierwotnej pozycji.

Wrak został znaleziony zanurzony w płytkim morzu na głębokość od 7 do 15 metrów (23 do 49 stóp), położony około 550 metrów (1800 stóp; 600 jardów) od wybrzeża Kaimana i 880 metrów (2890 stóp; 960 jardów) przed pas startowy. Został rozłożony na obszarze 100 na 200 metrów (330 stóp × 660 stóp). Rejestrator parametrów lotu samolotu został odzyskany 8 maja. Według urzędników został wydobyty z głębokości 12 metrów (39 stóp), pod zwłokami ofiar. Tego samego dnia urzędnicy poinformowali również, że z miejsca katastrofy wydobyto ciała 20 osób, w tym 2 stewardów. Spośród 20 zidentyfikowano łącznie 16.

9 maja ratownikom udało się zlokalizować rejestrator rozmów w kabinie pilota. Odzyskali również dwa ciała z miejsca katastrofy, w tym 5-letnie dziecko, co zwiększyło całkowitą liczbę odzyskanych ciał do 22. Urzędnicy poinformowali, że nadal brakuje szczątków kapitana Wahyu i pierwszego oficera Napa. 10 maja ratownikom udało się wydobyć z miejsca katastrofy kolejne ciało. Ciała kapitana i pierwszego oficera odkryto później w kokpicie. Jednak operacja odzyskiwania została przełożona z powodu silnego prądu podmorskiego w okolicy. Ich szczątki odnaleziono następnego dnia. Wszystkie 25 ofiar zostało odzyskanych 11 maja i zostały natychmiast repatriowane do swoich rodzin.

Ratownicy rozpoczęli akcję odzyskiwania wraku samolotu 20 maja i trwała do 31 maja. Według NTSC udało im się odzyskać większość części samolotu, w tym przedni kadłub i kokpit.

Po zbadaniu odkryto, że zawartość rejestratora była zaszyfrowana w języku chińskim; w rezultacie rejestrator został wysłany do Chin w celu odszyfrowania.

Odpowiedź

Gdy Indonezja organizowała 19. szczyt ASEAN dokładnie tego samego dnia w Dżakarcie, ówczesny prezydent Indonezji Susilo Bambang Yudhoyono przekazał obecnym gościom wiadomość o katastrofie i poprosił ich o uczczenie minutą ciszy ofiar lotu 8968. W odpowiedzi na katastrofę prezydent zarządził natychmiastową akcję ratunkową dla ofiar lotu. Bezpośrednio po tym Merpati założył infolinię dla rodzin pasażerów i załóg lotu 8968. Linia lotnicza wysłała również trzy samoloty w sprawach logistycznych, po jednym z Makassar , Biak i Sorong. Po katastrofie dyrektor generalny Merpati Sardjono Jhony natychmiast poleciał do Kaimany.

Rzecznik linii lotniczej stwierdził, że ofiary mogą otrzymać odszkodowanie w wysokości do 700 milionów rupii. Kolejne 300 milionów rupii zostanie przekazane przez londyńską firmę ubezpieczeniową Aon , co daje łącznie 1 miliard rupii odszkodowania. Zgodnie z krajowymi przepisami lotniczymi każda ofiara otrzyma również co najmniej 50 milionów rupii od rządowej firmy ubezpieczeniowej Jasa Raharja.

9 maja Rada Przedstawicieli Ludowych Indonezji odbyła 4. sesję porządku dziennego na lata 2010-2011. Podczas otwarcia sesji uczczono minutą ciszy ofiary lotu 8968. Członkowie parlamentu przesłuchali Ministerstwo Transportu po odkryciu, że Xian MA60 nie uzyskał certyfikatu FAA. Wiceprzewodniczący Izby, Priyo Budi Santoso, stwierdził, że do zbadania sprawy potrzebna będzie specjalna sonda. Komisja V Rady Reprezentantów Ludowych ostatecznie zwróciła się do rządu Indonezji o uziemienie każdego samolotu Xian MA60 będącego w służbie w Indonezji i o przeprowadzenie oficjalnego audytu, ale ich prośba o uziemienie Merpati MA60 została odrzucona przez ówczesnego ministra przedsiębiorstw państwowych Mustafę Abubakara. Pojawiły się również wezwania do rządu o połączenie Merpati z Garuda Indonesia Airlines, flagowego przewoźnika Indonezji, oraz o ocenę wszystkich polityk lotniczych w tym kraju. Po przesłuchaniu indonezyjskie Ministerstwo Transportu poinformowało, że ministerstwo dokona oceny działalności Merpati Nusantara Airlines przez co najmniej 6 miesięcy, włączając w to oficjalny audyt.

Pojawiły się również spekulacje dotyczące zdatności samolotu do lotu. Przed katastrofą Xian MA60 został uziemiony przez władze z powodu widocznych pęknięć stabilizatora poziomego. Ta wada została uznana przez producenta i później wprowadzono kilka zmian konserwacyjnych. Xian Aircraft International Corporation (XAIC) zaprzeczył twierdzeniom, że samolot nie był zdatny do lotu i stwierdził, że samolot spełnia wymagane standardy FAA. Minister Transportu początkowo stwierdził, że ludzie nie powinni szerzyć bezpodstawnych spekulacji na temat jakości samolotu. Hatta Rajasa, indonezyjski minister koordynujący ds. gospodarczych, powtórzył to samo oświadczenie, dodając, że ludzie powinni poczekać na wynik oficjalnego dochodzenia. Ministerstwo Transportu ostatecznie przeprowadziło gruntowną ocenę zdatności do lotu floty MA60 firmy Merpati. Dochodzenie nie wykazało żadnych problemów z jedenastoma flotą Merpati Xian MA60.

10 maja prezes Merpati Nusantara, Sardjono Jhony Tjitrokusumo, złożył rezygnację, jeśli katastrofa była winą linii lotniczej, mówiąc, że „jestem gotów złożyć rezygnację, jeśli błąd był po stronie Merpati”.

13 maja rząd Indonezji nakazał firmie Merpati Nusantara przeprowadzenie inspekcji bezpieczeństwa pozostałych dwunastu samolotów MA60. Ogłaszając zarządzenie, prezydent Susilo Bambang Yudhoyono powiedział, że „[t] tutaj powinny być działania zapobiegawcze i inspekcja tego samego typu samolotu Merpati […] To [jest] ważne dla opinii publicznej, aby mogli uzyskać jasne wyjaśnienie. "

Zarzuty znaczników

Katastrofa lotu 8968 wywołała kontrowersje w rządzie Indonezji. Zaczęło się po wykryciu rozbieżności między wnioskowanym funduszem na zakup Xian MA60, który był znacznie wyższy niż rzeczywista cena samolotu. Przewidywany całkowity fundusz powinien był być niższy niż żądany fundusz, tworząc spekulacje na temat możliwej marży (wymienianej jako środek oszustwa w kraju), z urzędnikami z Ministerstwa Przedsiębiorstw Państwowych , Ministerstwa Planowania Rozwoju Narodowego Indonezji i Ministerstwo Transportu urzędników oskarżonych o udział w programie.

Odkrycie braku wymaganego certyfikatu FAA przez MA60 i kontrowersyjna uwaga ówczesnego wiceprezydenta Jusufa Kalli na temat chińskiego samolotu spowodowały zaostrzenie zarzutów. Pojawiły się również spekulacje, że Chiny naciskały na rząd, aby nadal kupował samoloty, inwestując w projekt elektrowni w Indonezji. W związku z tym posłowie do parlamentu zgłosili wezwania do przeprowadzenia specjalnej sondy. Indonezyjska Izba powołała specjalną komisję do zbadania zarzutów. Lider Związku Zawodowego Przedsiębiorstwa Państwowego Arief Poyuono zgłosił sprawę Indonezyjczykowi Komisja ds. Zwalczania Korupcji w sprawie ewentualnych zarzutów korupcyjnych wobec urzędników.

Po doniesieniach, że rząd chiński wywierał presję na rząd Indonezji w sprawie projektu elektrowni, były minister transportu Jusman Syafii Djamal zaprzeczył zarzutom. Urzędujący wiceprezydent Jusuf Kalla również zaprzeczył twierdzeniu, stwierdzając, że nie ma korelacji między obiema kwestiami. W międzyczasie prezydent Susilo Bambang Yudhoyono poprosił Ministerstwo Przedsiębiorstw Państwowych o dalsze wyjaśnienia dotyczące zakupu floty MA60 firmy Merpati, po doniesieniach, że jego personel był zaangażowany w tę kwestię. Później odbyło się posiedzenie gabinetu w celu omówienia tej kwestii.

Indonezyjska Rada Reprezentantów Ludowych wezwała urzędników, którzy rzekomo byli zaangażowani w program MA60, do Indonezyjskiego Domu w Senayan. Członkowie parlamentu nakazali Merpati zaprzestanie obsługi MA60 w Indonezji. Sąd Najwyższy Indonezji wezwał dyrektora generalnego Merpati i innych urzędników w sprawie zakupu samolotu. Sąd został również poproszony o zbadanie indonezyjskiego Ministerstwa Handlu pod kątem domniemanego udziału. W odpowiedzi na zarzuty o korupcję do sądu włączyliby się członkowie Komisji ds. Zwalczania Korupcji. Ministerstwo Przedsiębiorstw Państwowych zapowiedziało wsparcie śledztwa. Kilka miesięcy później Izba Obrachunkowa Indonezji potwierdziła rozbieżności w procesie zakupu MA60.

Katastrofa znacząco przyczyniła się do upadku Merpati Nusantara Airlines.

Dochodzenie

Indonezyjski Narodowy Komitet Bezpieczeństwa Transportu (NTSC) wszczął dochodzenie w sprawie wypadku i otrzymał pomoc od swojego chińskiego odpowiednika z Chińskiej Administracji Lotnictwa Cywilnego (CAAC) jako państwa producenta. NTSC wysłał zespół śledczych do Kaimana kilka godzin po katastrofie. Członkowie NTSC odradzali opinii publicznej, aby nie mieszała do śledztwa polityki i towarzyszących jej kontrowersji dotyczących samolotu.

Dyrektor generalny Merpati Sardjono Jhony stwierdził, że samolot był zdatny do lotu, ponieważ dziennik obsługi nie wskazywał na żadne usterki Xian MA60. Potwierdzili to urzędnicy z ministerstwa transportu.

Pogoda

Początkowo spekulowano, że przyczyną katastrofy były złe warunki pogodowe wokół Kaimany, ponieważ podczas katastrofy w pobliżu lotniska panował ulewny deszcz. Indonezyjski minister transportu Freddy Numberi stwierdził, że warunki w okolicy mogły odegrać rolę w katastrofie. Urzędnik z lotniska Kaimana Utarom zaprzeczył doniesieniom, że w okolicy panował ulewny deszcz i stwierdził, że pogoda była mżawka z dość dobrą widocznością, dodając, że zła pogoda nie była bezpośrednią przyczyną katastrofy.

Raport pogodowy, który został dostarczony na lotnisko Utarom w Kaimanie, potwierdził jednak, że warunki pogodowe wokół Kaimany uległy pogorszeniu. Około godziny 13:00 czasu lokalnego widoczność nadal wynosiła osiem kilometrów (5,0 mil; 4,3 mil morskich) przy słabym wietrze powierzchniowym. Odnotowano nadchodzący deszcz i chmury Cumulonimbus, które znajdowały się na południowy zachód od lotniska. W innym raporcie, który został opublikowany godzinę po poprzednim, stwierdzono, że widoczność spadła do trzech kilometrów (1,9 mil; 1,6 mil morskich) przy umiarkowanym deszczu w okolicy. Wiatr przy powierzchni ziemi nie zmienił się zbytnio. Zgodnie z transmisją wysłaną przez kontrolera lotniska podczas podejścia, widoczność pogorszyła się do dwóch kilometrów (1,2 mil; 1,1 mil morskich), a deszcz w okolicy nasilił się.

Poza widocznością nie było dowodów na to, że katastrofa była spowodowana silnym wiatrem, uskokiem wiatru lub jakimkolwiek innym zjawiskiem związanym z pogodą. Przy widoczności dwóch kilometrów (1,2 mil; 1,1 mil morskich) zdolność pilotów do zobaczenia pasa startowego była ograniczona. Ponieważ podejście do lądowania odbywało się zgodnie z przepisami lotów z widocznością, piloci nie mogli wykonać podejścia i powinni byli poczekać, aż pogoda zacznie się poprawiać. GPWS samolotu wewnątrz kokpitu podczas podejścia do Kaimany. Zgodnie z instrukcją Merpatiego, załoga powinna była zrezygnować z próby lądowania, ponieważ nie ustabilizowała podejścia.

Rejestratory lotu ujawniły, że załoga ostatecznie zainicjowała odejście na drugi krąg, ponieważ nie udało im się zlokalizować pasa startowego. Jednak samolot zaczął znacznie przechylać się w lewo, a wysokość zaczęła gwałtownie spadać, aż rozbił się o wodę. Ponieważ w czasie katastrofy nie było silnego wiatru, błąd ludzki mógł odegrać znaczącą rolę.

Czynnik ludzki

Piloci obsługujący samolot zostali przesłuchani przez śledczych, ponieważ było oczywiste, że stracili kontrolę nad MA60. Pogoda panująca w okolicy zdecydowanie wpłynęła na ich wyniki podczas lotu. Po otrzymaniu wielu informacji dotyczących pogarszającego się stanu nalegali na kontynuowanie podejścia, mimo że było wiele wskazówek, że muszą odłożyć podejście. Pogarszający się stan jeszcze bardziej pogorszył ich świadomość, ponieważ ich obciążenie pracą jeszcze bardziej wzrosło i zaczęli odczuwać stres w tej sprawie.

Piloci następnie nie sprawdzili swojej listy kontrolnej podejścia, co według śledczych było kluczowe, aby obie załogi „zsynchronizowały plan wykonania podejścia”, w tym plany dotyczące działań, które podjęliby, gdyby lot odbiegał od standardowej procedury . Następnie piloci wybrali niewłaściwy tryb silnika podczas podejścia, tworząc wartość momentu obrotowego 70% i 82%, znacznie niższą niż zwykła wartość 95%. Spowodowało to spadek wydajności MA60.

Ze względu na niepowodzenie w znalezieniu pasa startowego piloci zdecydowali się na obejście. Rejestrator lotu uchwycił wezwanie kapitana Wahyu do cofnięcia klap do 25, co w zasadzie nie istniało w Xian MA60. Klapa została następnie cofnięta do 5, procedura, która istniała w ramach procedury odejścia na drugi krąg dla Fokkera F100, poprzedniego typu, którym latał. Według dochodzenia, działanie kapitana Wahyu było spowodowane tym, że czuł się zestresowany z powodu trudnego podejścia i ostatecznej decyzji o odejściu na drugi krąg.

Pomimo niewłaściwego działania kapitana Wahyu, drugi pilot Nap, który był znacznie bardziej doświadczony w systemie sterowania lotem MA60, siedział obok kapitana przez całe podejście i powinien był przypomnieć kapitanowi o niewłaściwej konfiguracji. Nagranie CVR wykazało, że komunikacja między obydwoma pilotami była ograniczona, nawet przed fazą podejścia do lotu. Śledczy podejrzewali, że między obiema załogami istniał stromy gradient uprawnień w kokpicie, ponieważ w wielu przypadkach rozmowy między obiema załogami były zasadniczo bardzo ograniczone. Mogło to być spowodowane różnicą między 30-letnim doświadczeniem w lataniu kapitana Wahyu a 370-godzinnym doświadczeniem w lataniu drugiego pilota Napa. Wszystko wskazywało na to, że kapitan mógł wątpić w zdolność drugiego pilota do latania. Jako znacznie mniej doświadczony pilot, drugi pilot stał się bierną osobą w kokpicie i tym samym nie wypowiadał się na temat błędów kapitana.

Podczas fazy odejścia na drugi krąg piloci nadal próbowali znaleźć pas startowy. Przenieśli swoją uwagę z kontroli lotu na środowisko zewnętrzne, próbując zlokalizować pas startowy. Ten brak świadomości ostatecznie doprowadził do przechylenia samolotu. Kąt przechylenia samolotu nie był monitorowany. W połączeniu z obniżonymi osiągami samolotu spowodowanymi złą konfiguracją pilotów, samolot gwałtownie opadał. Mała wysokość MA60 utrudniała załodze odzyskanie samolotu.

Klęska Merpatiego

Przeprowadzono dalsze badanie programu szkolenia obu pilotów, ponieważ pojawiły się pytania dotyczące działania pilota z 30-letnim doświadczeniem, który w jakiś sposób mógł powrócić do nawyków operacyjnych wypracowanych na innym typie. Mimo że kapitan Wahyu leciał Xianem MA60 w czasie katastrofy, cofnął się do swojego starego schematu latania Fokkera F100. Przed przesiadką na nowy statek powietrzny załoga musi najpierw zostać przeszkolona w zakresie przystosowania się do wyposażenia samolotu. Jeśli program szkolenia był odpowiedni, kapitan nie powinien był cofać się do schematu lotu odpowiedniego dla innego typu.

W raporcie stwierdzono, że program szkolenia nie spełniał wymaganego standardu, ponieważ został uznany za nieodpowiedni. NTSC, z pomocą australijskiego ATSB , znalazł również kilka niestandardowych frazeologii w instrukcji użytkowania w locie i instrukcji obsługi statku powietrznego. Mimo że odkrycie nie zostało uznane za bezpośrednią przyczynę katastrofy, wynik nadal uznano za ważny, ponieważ mógł spowodować zamieszanie wśród załogi.

Ustalono, że nieodpowiedni program szkolenia w połączeniu ze stresującą sytuacją, z jaką spotykali się piloci podczas podejścia, ostatecznie doprowadził do powrotu kapitana Wahyu do poprzednich nawyków.

Wniosek

Raport końcowy został opublikowany w maju 2012 r. NTSC podsumowało swoją analizę w następujący sposób:

Dochodzenie wykazało, że samolot leciał z widocznością w stanie, który nie nadawał się do podejścia z widocznością. Załoga nie postępowała zgodnie ze standardowymi procedurami operacyjnymi i nie przeprowadziła odprawy ani nie wypełniła listy kontrolnej do lądowania. Załoga nieustannie starała się ustalić wizualne odniesienie do pasa startowego, ale bezskutecznie. Po podjęciu decyzji o przerwaniu podejścia, dowódca statku powietrznego odstąpił od standardowych procedur odejścia na drugi krąg, gdy statek powietrzny znajdował się blisko wody. Gwałtowne opadanie było głównie wynikiem kombinacji sytuacji, takich jak duży kąt przechylenia (do 38 stopni w lewo) i klapy schowane do pozycji 5, a następnie do pozycji 0, a także kombinacji innych sytuacji, takich jak; momentu obrotowego silnika, prędkości lotu i pochylenia dziobu w dół

— Krajowy Komitet Bezpieczeństwa Transportu

Ponieważ większość działań związanych z bezpieczeństwem została wykonana przez zaangażowane strony przed opublikowaniem raportu końcowego, śledczy wydali tylko sześć zaleceń. Samoloty Xian dokonały przeglądu instrukcji obsługi lotu i obsługi statku powietrznego, a Merpati przeprowadził szeroko zakrojone działania w zakresie bezpieczeństwa po formalnym audycie przeprowadzonym przez rząd Indonezji. NTSC nakazał Merpati dokonanie przeglądu swojego systemu zarządzania szkoleniami.

Zobacz też

• Merpati Nusantara Airlines Flight 6517 , katastrofa innego Merpati Xian MA60, która dodatkowo przyczyniła się do upadku linii lotniczej.
• Jemeński lot 626

Linki zewnętrzne

• Krajowy Komitet Bezpieczeństwa Transportu
  • Komunikat dla mediów ( archiwum ) (po indonezyjsku)
  • Komunikat dla mediów ( archiwum ) (po indonezyjsku)
  • Laporan Awal Kecelakaan Pesawat Udara ( Archiwum ) (w języku indonezyjskim)
• Opis wypadku w Sieci Bezpieczeństwa Lotniczego