Lot 6517 linii lotniczych Merpati Nusantara
 Zdjęcie lotu 6517, gdy zatrzymał się na pasie startowym
| |
| Wypadek | |
|---|---|
| Data | 10 czerwca 2013 |
| Streszczenie | Rozbił się podczas lądowania z powodu błędu pilota |
| Strona | Lotnisko El Tari , Kupang , Indonezja |
| Samolot | |
| Typ samolotu | Xian MA60 |
| Operator | Linie lotnicze Merpati Nusantara |
| Nr lotu IATA | MZ6517 |
| Nr lotu ICAO | MNA6517 |
| Znak wywoławczy | MERPATI 6517 |
| Rejestracja | PK-MZO |
| Początek lotu | Lotnisko Turelelo Soa , Bajawa , Indonezja |
| Miejsce docelowe | Lotnisko El Tari , Kupang , Indonezja |
| mieszkańcy | 50 |
| Pasażerowie | 46 |
| Załoga | 4 |
| Ofiary śmiertelne | 0 |
| Urazy | 25 |
| Ocaleni | 50 |
Merpati Nusantara Airlines Flight 6517 był regularnym krajowym lotem pasażerskim z Bajawy do Kupang w Indonezji. W dniu 10 czerwca 2013 r. Xian MA60 obsługujący tę trasę rozbił się na pasie startowym podczas lądowania na lotnisku El Tari w Kupang , raniąc 25 pasażerów, w tym pięciu poważnie. Samolot został poważnie uszkodzony w wyniku uderzenia, a następnie odpisany.
Dochodzenie przeprowadzone przez Krajowy Komitet Bezpieczeństwa Transportu , wspierany przez chińską administrację lotnictwa cywilnego Chin , wykazało, że niewłaściwe zarządzanie sterowaniem silnika przez załogę lotniczą doprowadziło do utraty ciągu i siły nośnej śmigła na krótko przed przyziemieniem, co skutkowało twardym lądowaniem znacznie przekraczającym ograniczenia konstrukcyjne płatowca.
Wypadek
Lot nr 6517 wystartował z lotniska Bajawa Turulelo Soa o godzinie 09:00 czasu lokalnego z 46 pasażerami i 4 załogami na pokładzie z ETA o godzinie 9:40. Lot przebiegał bez zakłóceń aż do lądowania. Pierwszy oficer Au Young Vunpin był pilotem lecącym, a kapitan Aditya Pri Joewono był pilotem monitorującym. O godzinie 09:22 załogi lotnicze nawiązały pierwszą komunikację z kontrolerem wieży kontrolnej El Tari (wieża El Tari) i zgłosiły swoją pozycję i utrzymanie 11500 stóp. Pilot otrzymał informację, że używany pas startowy to 07 oraz informacje o pogodzie. Lot 6517 później zniżał się, zatwierdził zezwolenie na zniżanie na 5000 stóp. O godzinie 09:38 czasu lokalnego załoga zgłosiła, że samolot przeleciał na wysokości 10500 stóp i stwierdziła, że lot odbywał się w warunkach wizualnych warunków meteorologicznych (VMC). Następnie lotnisko El Tari uzyskało kontakt wzrokowy z lotem 6517 i wydało zezwolenie na lądowanie. O godzinie 09:51 załoga poinformowała, że ich pozycja jest ostateczna, a wieża El Tari ponownie wydała zezwolenie na lądowanie. Lot 6517 następnie schował podwozie.
O 10:15 lot 6517 odbił się trzykrotnie i uderzył w asfalt. Rozpadł się na dwie sekcje. Zarówno lewe, jak i prawe skrzydło były pochylone do przodu, a oba śmigła zostały zniszczone. Naoczny świadek wspomina, że w momencie wypadku doszło do potężnej eksplozji. Następnie przewrócił się na kilka metrów. Po zatrzymaniu samolotu stewardesy oceniły sytuację i podjęły decyzję o ewakuacji pasażerów tylnymi głównymi drzwiami wejściowymi.
W sumie w wypadku rannych zostało 25 osób. Jeden pilot i czterech pasażerów siedzących w trzecim, siódmym i ósmym rzędzie odniosło poważne obrażenia. Kilku rannych pasażerów doznało szoku w wyniku wypadku i zostało zabranych do salonu VVIP w El Tari. Kilka osób zostało przyjętych do szpitala wojskowego lotniska, Szpitala Wojskowego Kupang, położonego na zachód od lotniska. Kilku rannych przewieziono do Publicznego Szpitala im. prof. dr WZ Johannesa. Personel wojskowy natychmiast udzielił pomocy ocalałym i wysterylizował miejsce katastrofy.
Samolot
_Merpati_Nusantara_Airlines._(8044450969).jpg)
Samolot biorący udział w katastrofie to Xian MA60 zarejestrowany w Indonezji jako PK-MZO z numerem seryjnym MSN 608. Był napędzany przez dwa Pratt & Whitney Canada PW127J . Swój pierwszy lot odbył w 2010 roku z całkowitym czasem płatowca 4,486 i cyklami 4,133. Samolot został dostarczony do Merpati Nusantara Airlines w 2010 roku.
Pasażerowie i załogi
| Narodowość | Pasażerowie | Załoga | Całkowity |
|---|---|---|---|
| Indonezja | 45 | 3 | 48 |
| Stany Zjednoczone | 1 | - | 1 |
| Malezja | - | 1 | 1 |
| Całkowity | 46 | 4 | 50 |
Lot 6517 przewoził 50 pasażerów i członków załogi, z wyjątkiem dwóch na pokładzie, jednego pasażera i jednej załogi lotniczej, byli Indonezyjczykami . Jeden pasażer był obywatelem amerykańskim, zidentyfikowanym jako Aloysius Deene. Drugim pilotem był Malezyjczyk . Jednak różne media fałszywie podały narodowość drugiego pilota jako Koreę Południową . Pilot lotu został zidentyfikowany jako Aditya Pri Joewono, a drugi pilot jako Au Young Vunpin. Kapitan Aditya dołączył do firmy 1 listopada 1994 r. Wylatał łącznie 12 530 godzin, z czego 2 050 godzin na Xian MA60. Kapitan Aditya został wykwalifikowany jako instruktor trasy i wykonał około 218 godzin lotu instruktażowego. Pierwszy oficer Vunpin był nowy w firmie i właśnie wylatał łącznie 58 godzin. Rzecznik Merpati stwierdził, że pierwszy oficer Vunpin wciąż się szkolił, ponieważ dołączył do firmy dopiero po 3 miesiącach. Pierwszy oficer Vunpin był na programie szkoleniowym z około 141 godzinami, w tym 24 godziny jako obserwator. Operator planował sprawdzić pierwszego oficera Vunpina, aby był wykwalifikowanym pierwszym oficerem w następnym rozkładzie, ale poprosił o kolejny wielodniowy harmonogram, aby mieć większą pewność przed sprawdzeniem lotu.
Następstwa
Natychmiast po katastrofie lotnisko El Tari zostało zamknięte przez operatorów lotniska, a także władze lokalne, co oznacza, że żadne samoloty nie mogły odlatywać ani lądować na lotnisku. Lotnisko było zamknięte przez dłuższy czas i zostanie ponownie otwarte po usunięciu wraku samolotu, który miał miejsce podczas incydentu. Co najmniej 7 lotów zostało opóźnionych, a kilka innych zostało przekierowanych. Odwołano każdy lot zaplanowany między godziną 22:00. i 6 rano Wrak samolotu, który miał miejsce podczas incydentu, został pospiesznie usunięty z pasa startowego, umożliwiając ponowne otwarcie lotniska.
Ministerstwo Transportu stwierdziło, że linie lotnicze Merpati Nusantara staną w obliczu „specjalnego audytu” w odpowiedzi na katastrofę. Tylko 8 Xian MA60 obsługiwanych przez Merpati mogło latać. W związku z tym ministerstwo sprawdziłoby zdatność do lotu floty Xian MA60 firmy Merpati. Ministerstwo sprawdziłoby konserwację i części zamienne. Merpati stracił około Rp. 100 miliardów z powodu katastrofy, powodując więcej problemów ekonomicznych w linii lotniczej, co zmusiło linię lotniczą do zawieszenia działalności 8 miesięcy później.
Dochodzenie
Wiceminister transportu Bambang Susanto natychmiast zarządził trzy główne działania w odpowiedzi na katastrofę, którymi były ewakuacja osób, które przeżyły, natychmiastowe dochodzenie przeprowadzone przez Krajowy Komitet Bezpieczeństwa Transportu oraz natychmiastowe oczyszczenie lotniska El Tari.
Większość ocalałych stwierdziła, że zanim samolot dotknął pasa startowego, samolot „kołysał się i trząsł” kilka razy. Wkrótce potem samolot odbił się i uderzył w asfalt. Następnie śledczy przeanalizowali FDR i CVR . FDR został pobrany w Surabaya 13 czerwca w dobrej jakości. Dalszą analizę przeprowadzono w Dżakarcie. Na podstawie analizy FDR podejścia lotu, podejście nie było zgodne z profilem opublikowanym dla pasa startowego 07, a kąt podejścia był większy niż 2,9°. Badacze zauważyli następnie, że lewa dźwignia mocy znajdowała się w zakresie TRYBU BETA, gdy samolot znajdował się na wysokości około 112 stóp, a następnie prawa dźwignia mocy znajdowała się na wysokości 90 stóp, aż do uderzenia w ziemię. FDR zarejestrował również przyspieszenie pionowe +5,99 G, a następnie -2,76 G i zatrzymał rejestrację 0,297 sekundy po przyziemieniu. CVR został pobrany w obiekcie NTSC w dniu 12 czerwca 2013 r. i zawierał 120 minut nagrania dobrej jakości. Zbadano pliki audio, które zawierały wypadek lotu. Nagranie wykazało, że pierwszy oficer Vunping zamierzał zmniejszyć moc, aby skorygować prędkość. Następnie w nagraniu słychać było dźwięki podobne do zmiany silnika i śmigła. Pierwszy oficer Vunpin następnie wykrzyknął „Ups”, prawdopodobnie zdając sobie sprawę ze swojego błędu. Następnie samolot uderzył w teren.
Zauważeni przez nienormalną sytuację na dźwigni ciągu, badacze zbadali ją. Dźwignie mocy powinny zapobiegać przemieszczaniu się z biegu jałowego do biegu jałowego podczas lotu dzięki funkcji elektrycznych systemów blokady magnetycznej i szczeliny zatrzymania mechanicznej dźwigni mocy. W chwili wypadku stwierdzono, że elektryczny system zamka magnetycznego (blokada dźwigni zasilania) był w pozycji otwartej. Gdy blokada dźwigni zasilania znajduje się w pozycji otwartej, elektromagnes elektrycznego systemu blokady magnetycznej zostaje odłączony i umożliwia ruch dźwigni mocy do masy na biegu jałowym podczas lotu, gdy szczeliny zatrzymujące mechaniczną dźwignię zasilania są podniesione. Na podstawie testu symulatora przeprowadzonego przez NTSC, gdyby silnik wszedł w ten stan, samolot straciłby siłę nośną i ostatecznie gwałtownie opadł. Przesunięcie dźwigni mocy w położenie biegu jałowego spowoduje zmianę kąta pochylenia śmigła na niski, co powoduje znaczny opór. NTSC stwierdziło, że ponieważ stało się to na wysokości 112 stóp, nie można było się nie rozbić.
Wywiady przeprowadzone przez przedstawicieli Merpati ujawniły, że dwa pierwsze samoloty miały kilka problemów z systemem blokady dźwigni zasilania, podczas gdy automatyczny system blokady dźwigni czasami nie otwierał się po wylądowaniu. W maju 2008 r. rada instruktorska zgodziła się na zmianę normalnej listy kontrolnej, którą system Power Lock wybiera jako „OTWARtą” przed lądowaniem. Jednak dalsza analiza wykazała, że nie było żadnych usterek w silnikach.
Następnie śledczy zwrócili się przeciwko pilotowi, który latał samolotem, pierwszemu oficerowi Vunpinowi. Pierwszy oficer Vunpin ma pewne doświadczenia z opóźnieniami w przestawianiu dźwigni zasilania na bieg jałowy podczas lądowania. W locie wypadku był świadomy poprzednich doświadczonych i podniósł szczeliny zatrzymania mechanicznej dźwigni mocy podczas podejścia. Zdał sobie sprawę, że zwolnił dźwignię zasilania do tyłu na wysokości około 70 stóp nad poziomem samolotu i nieumyślnie wszedł w zakres Beta. Wywiady z pierwszym oficerem Vunpinem ujawniły, że ma on pewne doświadczenia z opóźnieniami w przestawianiu dźwigni zasilania na bieg jałowy podczas lądowania. To doświadczenie stało się jego przekonaniem (poznawczym). Pierwszy oficer Vunpin miał przeprowadzić kontrolę lotu, aby zostać wykwalifikowanym pierwszym oficerem, i chciał udowodnić, że ma kwalifikacje pierwszego oficera. Wiedząc, że powtórzył błędy z poprzednich lotów, próbował udowodnić, że przezwyciężył swoje błędy. Jednak nieumyślnie przesunął dźwignię mocy poza bieg jałowy (behawioralne). Samolot stracił siłę nośną, a następnie rozbił się.
Zobacz też
- Air Caraïbes Flight 1501 , podobna katastrofa na Gwadelupie, w której piloci przypadkowo zmienili przełącznik śmigła samolotu na odwrotny skok, będąc jeszcze w powietrzu
- Airlines PNG Flight 1600 , podobna katastrofa w Papui-Nowej Gwinei z udziałem Dash 8, w której piloci przypadkowo zmienili przełącznik śmigła samolotu na odwrotny skok, będąc jeszcze w powietrzu
- Kish Air Flight 7170 , podobna katastrofa w Zjednoczonych Emiratach Arabskich, w której piloci przypadkowo zmienili przełącznik śmigła samolotu na odwrotny skok, będąc jeszcze w powietrzu
- Luxair Flight 9642 , podobna katastrofa w Luksemburgu, w której piloci przypadkowo zmienili przełącznik śmigła samolotu na odwrotny skok, będąc jeszcze w powietrzu
Linki zewnętrzne
Multimedialne
- Bezpośrednie następstwa katastrofy
- Relacja z wiadomości nr 1 o katastrofie
- Relacja z wiadomości nr 2 o katastrofie
- Ewakuacja wraku
