tokolityczny
| tokolityczny | |
|---|---|
| Specjalność | położnik/ginekolog |
Tokolityki (zwane również lekami przeciwskurczowymi lub tłumiącymi poród ) to leki stosowane w celu powstrzymania przedwczesnego porodu (z greckiego τόκος tókos , „ poród ” i λύσις lúsis , „rozluźnienie”). Poród przedwczesny jest przyczyną 70% zgonów noworodków. Dlatego terapię tokolityczną stosuje się, gdy poród mógłby spowodować przedwczesny poród , odkładając poród na tyle długo, aby można było podać glikokortykosteroidy , które przyspieszają dojrzewanie płuc płodu, ale mogą wymagać od jednego do dwóch dni, aby zaczęły działać.
Powszechnie stosowane leki tokolityczne obejmują beta2 - agonistów , blokery kanałów wapniowych , NLPZ i siarczan magnezu . Mogą one pomóc w opóźnieniu porodu przedwczesnego poprzez hamowanie skurczów mięśni macicy, a ich stosowanie ma na celu zmniejszenie zachorowalności i śmiertelności płodów związane z porodem przedwczesnym. Tłumienie skurczów jest często tylko częściowe, a tokolityki opóźniają poród tylko o kilka dni. W zależności od zastosowanego tokolityku, kobieta w ciąży lub płód mogą wymagać monitorowania (np. monitorowanie ciśnienia krwi, gdy nifedypina , ponieważ obniża ona ciśnienie krwi; kardiotokografia w celu oceny dobrostanu płodu). W każdym razie samo ryzyko porodu przedwczesnego uzasadnia hospitalizację.
Wskazania
Tokolityki stosuje się w przypadku porodu przedwczesnego, czyli przedwczesnego urodzenia dziecka przed 37 tygodniem ciąży. Ponieważ poród przedwczesny stanowi jedną z głównych przyczyn zachorowalności i śmiertelności noworodków, celem jest zapobieganie zachorowalności i śmiertelności noworodków poprzez opóźnianie porodu i wydłużanie wieku ciążowego poprzez zyskanie więcej czasu na inne strategie postępowania, takie jak terapia kortykosteroidami , które mogą pomóc w dojrzałości płuc płodu. Tokolityki są rozważane u kobiet z potwierdzonym porodem przedwczesnym między 24 a 34 tygodniem ciąży i stosowane w połączeniu z innymi terapiami, które mogą obejmować podawanie kortykosteroidów, neuroprotekcji i bezpiecznego transportu do placówek.
Rodzaje agentów
Nie ma jasnego środka tokolitycznego pierwszego rzutu . Aktualne dowody sugerują, że leczenie pierwszego rzutu agonistami receptorów beta2- adrenergicznych , blokerami kanału wapniowego lub NLPZ w celu przedłużenia ciąży do 48 godzin jest najlepszym sposobem postępowania, aby dać czas na podanie glikokortykosteroidów.
Stosowane są różne rodzaje środków, z różnymi wskaźnikami powodzenia i skutkami ubocznymi. Niektóre leki nie są specjalnie zatwierdzone przez Amerykańską Agencję ds. Żywności i Leków (FDA) do stosowania w powstrzymywaniu skurczów macicy podczas porodu przedwczesnego, zamiast tego są stosowane poza wskazaniami . [ potrzebne źródło ]
Według przeglądu Cochrane z 2022 r., najskuteczniejszymi tokolitykami opóźniającymi poród przedwczesny o 48 godzin i 7 dni były donory tlenku azotu, blokery kanału wapniowego, antagoniści receptora oksytocyny i kombinacje tokolityków.
| Lek | Mechanizm akcji | Opis |
Możliwe przeciwwskazania |
Skutki uboczne matki | Działania niepożądane u płodu i noworodka |
|---|---|---|---|---|---|
| Terbutalina (Brethine) | agonista β2 _ | Stosowanie poza wskazaniami, FDA zaleciła, aby terbutalinę do wstrzykiwań stosować tylko w nagłych sytuacjach, a doustna postać leku nigdy nie powinna być stosowana | Tachyarytmie serca, źle kontrolowana cukrzyca , nadczynność tarczycy, przedłużona tokoliza (>48 do 72 godzin) | Tachykardia , kołatanie serca , niedociśnienie , duszność , ból w klatce piersiowej , hipokaliemia , hiperglikemia , lipoliza , obrzęk płuc , niedokrwienie mięśnia sercowego | Tachykardia płodu , hiperinsulinemia , hipoglikemia , przerost mięśnia sercowego i przegrody , niedokrwienie mięśnia sercowego |
| Rytodryna (Yutopar) | agonista β2 _ | Nie jest już zatwierdzony przez FDA | Źle kontrolowana choroba tarczycy, nadciśnienie i cukrzyca | Hiperglikemia metaboliczna, hiperinsulinemia , hipokaliemia , antydiureza, zaburzenia czynności tarczycy, drżenie fizjologiczne, kołatanie serca, nerwowość, nudności lub wymioty, gorączka, omamy | Tachykardia u noworodków , hipoglikemia , hipokalcemia , hiperbilirubinemia , niedociśnienie , krwotok dokomorowy |
| Fenoterol | agonista β2 _ | Niezatwierdzony do tokolizy przez FDA | Cukrzyca , tachyarytmia, kardiomiopatia przerostowa ze zwężeniem drogi oddechowej, nadwrażliwość na fenoterol | Kołatanie serca, tachykardia i ból w klatce piersiowej | Tachykardia , upośledzona tolerancja węglowodanów, hiperinsulinemia |
| Salbutamol ( INN ) lub albuterol ( USAN ) | agonista β2 _ | Wykazano, że jest mniej skuteczny niż nifedypina w przypadku tokolizy w odniesieniu do wyników noworodków | Cukrzyca , kardiopatia niedokrwienna, zaburzenia rytmu serca, łożysko przodujące , nadczynność tarczycy, nadwrażliwość na salbutamol (albuterol) | Ból głowy, kołatanie serca, tachykardia , drżenie, pocenie się i duszność | Tachykardia płodu , hipoglikemia , hiperinsulinemia |
| Heksoprenalina (Gynipral) | agonista β2 _ | Nie zatwierdzony przez FDA | Nadczynność tarczycy , choroby układu krążenia , jaskra , odklejenie łożyska , krwawienia z pochwy , choroby zapalne narządów płciowych, I trymestr ciąży, karmienie piersią | Zawroty głowy, niepokój, drżenie, nadmierna potliwość , tachykardia , niedociśnienie , hiperglikemia , obrzęk | Hipoglikemia , skurcz oskrzeli , wstrząs anafilaktyczny |
| Nifedypina (Procardia, Adalat) | Bloker kanału Ca 2+ | Jest jednym z najczęściej stosowanych środków tokolitycznych. | Niedociśnienie, choroba serca zależna od obciążenia wstępnego. Nie należy go stosować jednocześnie z siarczanem magnezu | Zaczerwienienie , ból głowy, zawroty głowy, nudności, przemijające niedociśnienie . Należy zachować ostrożność podczas podawania blokerów kanału wapniowego pacjentom z chorobami nerek i niedociśnieniem. Jednoczesne stosowanie blokerów kanału wapniowego i siarczanu magnezu może spowodować zapaść sercowo-naczyniową | Blokery kanału wapniowego mają najmniej działań niepożądanych u noworodków |
| Atozyban | Antagonista receptora oksytocyny | Bezpieczniejsze niż agoniści nifedypiny i beta; Równie skuteczny jak nifedypina i skuteczniejszy niż agoniści beta. Mniej skutków ubocznych niż agoniści β2 . Chociaż atosiban nie został zatwierdzony przez FDA w USA, został opracowany specjalnie w celu opóźnienia porodu przedwczesnego. | Brak aktualnych przeciwwskazań | Brak działań niepożądanych u matki | Brak negatywnego wpływu na wyjściową częstość akcji serca płodu. Brak istotnej różnicy w efektach ubocznych u noworodków w porównaniu z innymi metodami leczenia |
| Indometacyna | NLPZ | Wykazano, że skutecznie opóźnia przedwczesny poród, badania pokazują, że jest bezpieczniejszy i skuteczniejszy dla kobiet w ciąży <= 32 tygodni ciąży | Późna ciąża ( przewód tętniczy ), znaczne zaburzenia czynności nerek lub wątroby | Nudności, zgaga | Zwężenie przewodu tętniczego , nadciśnienie płucne , odwracalne pogorszenie czynności nerek z małowodziem , krwotok dokomorowy , hiperbilirubinemia , martwicze zapalenie jelit |
| Sulindac | NLPZ | Badania pokazują, że ma podobną skuteczność do indometacyny i ma łagodniejszy wpływ na przewód tętniczy płodu | Zaburzenia krzepnięcia lub małopłytkowość, astma wrażliwa na NLPZ, inna wrażliwość na NLPZ | Powikłania żołądkowo-jelitowe, takie jak nudności, wymioty i ból brzucha z powodu hamowania COX | Wykazano, że NLPZ są związane ze zwężeniem przewodu tętniczego i małowodzie |
| Siarczan magnezu | Inhibitor łańcuchów lekkich miozyny | Prawdopodobnie skuteczny w opóźnianiu porodu przedwczesnego o 48 godzin. Jest stosowany ze względu na swoje działanie neuroprotekcyjne, ponieważ wykazano, że zmniejsza ryzyko porażenia mózgowego u niemowląt. | Przeciwwskazanie bezwzględne : myasthenia gravis . Stosowanie jako środek tokolityczny może spowodować śmierć płodu lub niemowlęcia. | Zaczerwienienie, letarg, ból głowy, osłabienie mięśni, podwójne widzenie , suchość w jamie ustnej, obrzęk płuc , zatrzymanie akcji serca | Letarg, hipotonia , depresja oddechowa, demineralizacja przy długotrwałym stosowaniu |
| Etanol | Receptor GABA A PAM | Wykazano, że jest nieskuteczny: nie lepszy niż placebo. Potrzebna rewizja źródła Był często stosowanym tokolitykiem w połowie XX wieku, ale późniejsze badania z podwójnie ślepą próbą wykazały, że nie był skuteczny. | Ciąża: żadna ilość etanolu nie jest bezpieczna dla płodu | Odurzenie, wycofanie | Płodowy zespół alkoholowy : etanol jest teratogenem i może uszkodzić płód |
Blokery kanału wapniowego (takie jak nifedypina ) i antagoniści oksytocyny (tacy jak atosiban ) mogą opóźnić poród o 2 do 7 dni, w zależności od szybkości podania leku. NLPZ (takie jak indometacyna ) i blokery kanału wapniowego (takie jak nifedypina ) najprawdopodobniej opóźniają poród o 48 godzin, przy najmniejszej liczbie skutków ubocznych u matki i noworodka. W przeciwnym razie tokoliza rzadko kończy się sukcesem po upływie 24 do 48 godzin, ponieważ obecne leki nie zmieniają podstaw aktywacji porodu. Jednak odroczenie porodu przedwczesnego o 48 godzin wydaje się wystarczające, aby ciężarną można było przenieść do ośrodka wyspecjalizowanego w prowadzeniu porodów przedwczesnych, a tym samym podać kortykosteroidy w celu zmniejszenia niedojrzałości narządowej noworodka.
Skuteczność agonistów receptora β-adrenergicznego , atozybanu i indometacyny to zmniejszony iloraz szans (OR) porodu w ciągu 24 godzin wynoszący 0,54 (95% przedział ufności (CI): 0,32-0,91) i 0,47 w ciągu 48 godzin (OR 0,47, 95 % CI: 0,30-0,75).
Uważano, że antybiotyki opóźniają poród, ale żadne badania nie wykazały żadnych dowodów na to, że stosowanie antybiotyków podczas porodu przedwczesnego skutecznie opóźnia poród lub zmniejsza chorobowość noworodków. Antybiotyki są stosowane u osób z przedwczesnym pęknięciem błon , ale nie jest to scharakteryzowane jako tokoliza.
Przeciwwskazania do tokolityków
Oprócz przeciwwskazań swoistych dla danego leku, kilka ogólnych czynników może przeciwwskazać do opóźniania porodu za pomocą leków tokolitycznych.
- Płód jest starszy niż 34 tydzień ciąży
- Płód waży mniej niż 2,5 kg lub ma wewnątrzmaciczne ograniczenie wzrostu (IUGR) lub niewydolność łożyska
- Śmiertelne wrodzone lub chromosomalne nieprawidłowości
- Rozszerzenie szyjki macicy jest większe niż 4 centymetry
- Obecne jest zapalenie błon płodowych lub zakażenie wewnątrzmaciczne
- Kobieta w ciąży ma ciężkie nadciśnienie indukowane ciążą , ciężką rzucawkę / stan przedrzucawkowy , czynne krwawienie z pochwy , odklejenie łożyska , chorobę serca lub inny stan wskazujący na to, że ciąża nie powinna być kontynuowana.
- Niestabilność hemodynamiczna matki z krwawieniem
- Wewnątrzmaciczne obumieranie płodu , śmiertelna wada płodu lub niepewny stan płodu
Przyszły kierunek tokolityków
Większość tokolityków jest obecnie stosowana poza wskazaniami. Przyszły kierunek rozwoju leków tokolitycznych powinien być ukierunkowany na lepszą skuteczność w celowym przedłużaniu ciąży. Może to potencjalnie skutkować mniejszymi działaniami niepożądanymi dla matki, płodu i noworodka w przypadku opóźniania porodu przedwczesnego. Kilka alternatyw tokolitycznych, które warto wypróbować, to Barusiban , ostatnia generacja antagonistów receptora oksytocyny, a także inhibitory COX-2 . Więcej badań nad stosowaniem wielu tokolityków należy skierować na badanie ogólnych wyników zdrowotnych, a nie wyłącznie na przedłużenie ciąży.