Kardiotokografia

Kardiotokografia
Kardiotokograf rejestrujący tętno płodu i skurcze macicy
ICD-9-CM	75,32
Siatka
CPT	59050

Kardiotokografia ( KTG ) jest techniką stosowaną do monitorowania bicia serca płodu i skurczów macicy podczas ciąży i porodu . Urządzenie używane do monitorowania nazywa się kardiotokografem .

Tony serca płodu opisano już 350 lat temu, a około 200 lat temu wprowadzono do praktyki klinicznej stetoskopy mechaniczne, takie jak róg Pinarda .

Współczesne CTG zostało opracowane i wprowadzone w latach pięćdziesiątych i wczesnych sześćdziesiątych XX wieku przez Edwarda Hona, Roberto Caldeyro-Barcia i Konrada Hammachera. Pierwszy komercyjny monitor płodu (Hewlett-Packard 8020A) został wydany w 1968 roku.

Monitorowanie KTG jest szeroko stosowane do oceny dobrostanu płodu poprzez identyfikację dzieci zagrożonych niedotlenieniem ( brakiem tlenu). KTG stosuje się głównie podczas porodu. Przegląd wykazał, że w okresie przedporodowym (przed porodem) nie ma dowodów sugerujących, że monitorowanie kobiet z ciążami wysokiego ryzyka przynosi korzyści matce lub dziecku, chociaż badania na ten temat są stare i należy je interpretować z ostrożnością. Potrzebne są aktualne badania, aby uzyskać więcej informacji na temat tej praktyki.

Monitorowanie KTG może czasami prowadzić do interwencji medycznych, które niekoniecznie są potrzebne.

Metody

Pokaz kardiotokografu. Bicie serca płodu jest pokazane na pomarańczowo, skurcze macicy na zielono, a małe zielone cyfry (na dole po prawej) pokazują bicie serca matki.

Dźwięk kardiotokografii

Schematyczne wyjaśnienie kardiotokografii: częstość akcji serca (A) jest obliczana na podstawie ruchu serca płodu określanego za pomocą ultradźwięków, a skurcze macicy są mierzone za pomocą tokodynamometru (B). Liczby te są reprezentowane w skali czasu za pomocą biegnącej kartki papieru, tworząc reprezentację graficzną.

Zewnętrzna kardiotokografia może być stosowana do ciągłego lub przerywanego monitorowania. Tętno płodu i aktywność mięśnia macicy są wykrywane przez dwa przetworniki umieszczone na brzuchu matki, jeden nad sercem płodu do monitorowania tętna, a drugi na dnie macicy do pomiaru częstotliwości skurczów . Ultrasonografia dopplerowska dostarcza informacji, które są zapisywane na pasku papieru zwanym kardiotokografem (KTG). Tokometria zewnętrzna jest przydatna do pokazania początku i końca skurczów oraz ich częstotliwości, ale nie siły skurczów. Bezwzględne wartości odczytów ciśnienia na zewnętrznym tokometrze są zależne od pozycji i nie są czułe u osób otyłych. W przypadkach, gdy potrzebne są informacje na temat siły lub dokładnego czasu skurczów, bardziej odpowiedni jest wewnętrzny tokometr.

Kardiotokografia wewnętrzna wykorzystuje elektroniczną głowicę podłączoną bezpośrednio do płodu. Elektroda drutowa, czasami nazywana elektrodą spiralną lub elektrodą do skóry głowy, jest przymocowana do skóry głowy płodu przez otwór w szyjce macicy i jest podłączona do monitora. Monitorowanie wewnętrzne zapewnia bardziej dokładną i spójną transmisję tętna płodu, ponieważ w przeciwieństwie do monitorowania zewnętrznego nie ma na nie wpływu takie czynniki jak ruch. Monitoring wewnętrzny może być stosowany, gdy monitoring zewnętrzny jest niewystarczający lub gdy potrzebny jest ściślejszy nadzór. Tokometria wewnętrzna może być stosowana tylko wtedy, gdy worek owodniowy jest pęknięty (samoistnie lub sztucznie) i szyjka macicy jest otwarta. Aby zmierzyć siłę skurczów, mały cewnik (zwany cewnikiem ciśnieniowym wewnątrzmacicznym lub IUPC) jest wprowadzany do macicy obok płodu. W połączeniu z wewnętrznym monitorem płodu IUPC może zapewnić dokładniejszy odczyt tętna dziecka i siły skurczów.

Typowy odczyt KTG jest drukowany na papierze i może być przechowywany na komputerze do późniejszego wykorzystania. Różne systemy do scentralizowanego przeglądania KTG zostały zainstalowane w szpitalach położniczych w krajach uprzemysłowionych, umożliwiając jednoczesne monitorowanie wielu zapisów w jednej lub kilku lokalizacjach. W większości tych systemów dostępne jest wyświetlanie parametrów życiowych matki, sygnałów ST i elektronicznego partogramu . Kilka z nich zawierało komputerową analizę sygnałów kardiotokograficznych lub połączoną analizę danych kardiotokograficznych i ST.

Interpretacja

Typowy wynik KTG dla kobiety nie rodzącej. A: Bicie serca płodu; B: Wskaźnik pokazujący ruchy odczuwane przez matkę (uruchamiane naciśnięciem przycisku); C: ruch płodu; D: Skurcze macicy

W Stanach Zjednoczonych Narodowy Instytut Zdrowia Dziecka i Rozwoju Człowieka im. Eunice Kennedy Shriver sfinansował warsztaty mające na celu opracowanie znormalizowanej nomenklatury do stosowania w interpretacji częstości akcji serca płodu i wzorców skurczów macicy w trakcie porodu. Ta nomenklatura została przyjęta przez Association of Women's Health, Obstetric and Neonatal Nurses (AWHONN), American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) oraz Society for Maternal-Fetal Medicine .

Royal College of Obstetricians and Gynecologists oraz Society of Obstetricians and Gynecologists of Canada również opublikowały konsensus w sprawie znormalizowanej nomenklatury rytmu serca płodu.

Interpretacja zapisu KTG wymaga zarówno jakościowego, jak i ilościowego opisu kilku czynników. Zwykle podsumowuje się to następującym akronimem DR C BRAVADO:

• DR : Zdefiniuj ryzyko
• C: Skurcze (aktywność macicy)
• BRA: Wyjściowe tętno płodu (FHR)
• V: Wyjściowa zmienność FHR
• O: Obecność przyspieszeń
• D: Okresowe lub epizodyczne deceleracje
• O: Zmiany lub trendy wzorców FHR w czasie

Aktywność macicy

Istnieje kilka czynników stosowanych w ocenie aktywności macicy.

• Częstotliwość: liczba skurczów na jednostkę czasu.
• Czas trwania: ilość czasu od początku skurczu do końca tego samego skurczu.
• Napięcie spoczynkowe: miara rozluźnienia macicy między skurczami. W przypadku monitorowania zewnętrznego wymaga to zastosowania badania palpacyjnego w celu określenia względnej siły. W przypadku IUPC określa się to na podstawie oceny rzeczywistych ciśnień przedstawionych na papierze.
• Interwał: ilość czasu między końcem jednego skurczu a początkiem następnego.

Nomenklatura NICHD definiuje aktywność macicy poprzez ilościowe określenie liczby skurczów występujących w 10-minutowym oknie, uśrednionej w ciągu 30 minut. Czynność macicy można zdefiniować jako:

• Normalny: 5 lub mniej skurczów w ciągu 10 minut, uśrednione w 30-minutowym oknie
• Tachysystole macicy : więcej niż 5 skurczów w ciągu 10 minut, uśrednione w oknie 30-minutowym

Wyjściowe tętno płodu

Nomenklatura NICHD definiuje podstawowe tętno płodu jako:

   „Wyjściowe FHR określa się poprzez przybliżenie średniego FHR zaokrąglonego do przyrostów 5 uderzeń na minutę (bpm) w 10-minutowym oknie, z wyłączeniem przyspieszeń i zwolnień oraz okresów wyraźnej zmienności FHR (powyżej 25 bpm). co najmniej 2 minuty możliwych do zidentyfikowania segmentów linii podstawowej (niekoniecznie ciągłych) w dowolnym 10-minutowym oknie lub linia podstawowa dla tego okresu jest nieokreślona. W takich przypadkach może być konieczne odniesienie się do poprzedniego 10-minutowego okna w celu określenia linii podstawowej Nieprawidłową wartość wyjściową określa się mianem bradykardii , gdy wyjściowa wartość FHR jest mniejsza niż 110 uderzeń na minutę, a tachykardią , gdy wyjściowa wartość FHR jest większa niż 160 uderzeń na minutę”.

Wyjściowa zmienność FHR

Umiarkowana wyjściowa zmienność tętna płodu odzwierciedla dostarczanie tlenu do ośrodkowego układu nerwowego płodu . Jego obecność uspokaja w przewidywaniu braku kwasicy metabolicznej i niedotlenienia płodu w momencie jego zaobserwowania. Natomiast obecność minimalnej wyjściowej zmienności FHR lub brak zmienności FHR nie pozwala wiarygodnie przewidzieć kwasicy lub niedotlenienia płodu; brak umiarkowanej wyjściowej zmienności FHR może być wynikiem cyklu snu płodu, przyjmowanych leków, skrajnego wcześniactwa, wad wrodzonych lub istniejącego wcześniej urazu neurologicznego. Ponadto zwiększona (lub wyraźna) wyjściowa zmienność FHR (patrz sekcje „Wzorzec zygzakowaty” i „Wzorzec słony” poniżej) jest związana z niekorzystnymi wynikami dla płodu i noworodka. Na podstawie czasu trwania zmiany zwiększona (tj. wyraźna) zmienność wyjściowa jest podzielona na dwa terminy: wzór zygzakowaty i wzór solny FHR. Nomenklatura NICHD definiuje wyjściową zmienność FHR jako:

Wyjściową zmienność FHR określa się w oknie 10-minutowym, z wyłączeniem akceleracji i deceleracji. Zmienność wyjściowej wartości FHR definiuje się jako fluktuacje wyjściowej wartości FHR o nieregularnej amplitudzie i częstotliwości. Fluktuacje są oceniane wizualnie jako amplituda szczytu do dołka w uderzeniach na minutę. Ponadto wyjściowa zmienność FHR jest klasyfikowana na podstawie ilościowej amplitudy jako:

• Nieobecny – niewykrywalny
• Minimalny – większy niż niewykrywalny, ale 5 lub mniej uderzeń na minutę
• Umiarkowane – 6–25 uderzeń na minutę
• Oznaczone – 25 lub więcej uderzeń na minutę

Zygzakowaty wzór tętna płodu

  Zygzakowaty wzorzec tętna płodu (FHR) definiuje się jako podstawowe zmiany amplitudy FHR o więcej niż 25 uderzeń na minutę (bpm) przy minimalnym czasie trwania 2 i maksymalnie 30 minut. Jednak według innego badania nawet czas trwania zygzakowatego wzoru przez ponad 1 minutę wiąże się ze zwiększonym ryzykiem niekorzystnych wyników u noworodków. Pomimo podobieństw w kształcie wzorów FHR, wzór zygzakowaty różni się od wzoru solnego czasem trwania. Według Międzynarodowej Federacji Ginekologii i Położnictwa (FIGO) wzór solny definiuje się jako zmiany podstawowej amplitudy FHR o więcej niż 25 uderzeń na minutę i trwające >30 minut. W niedawno opublikowanym dużym kohortowym badaniu położniczym dotyczącym zygzakowatego wzorca u prawie 5000 porodów o czasie w Centralnym Szpitalu Uniwersyteckim w Helsinkach , Tarvonen i in. (2020) podali: „Wzorzec zygzakowaty i późne deceleracje FHR były związane z kwasicą krwi pępowinowej, niskimi punktami w skali Apgar , potrzebą intubacji i resuscytacji, przyjęciem na OIOM i hipoglikemią noworodków w ciągu pierwszych 24 godzin po urodzeniu”. Co więcej, „wzór zygzakowaty poprzedza późne deceleracje, a fakt, że normalny wzór FHR poprzedza wzór zygzakowaty w większości przypadków sugeruje, że wzór zygzakowaty jest wczesnym objawem niedotlenienia płodu, co podkreśla jego znaczenie kliniczne”.

Ponadto, w niedawnym badaniu 5150 porodów, związany z niedotlenieniem wzór zygzakowaty był związany z kwasicą krwi pępowinowej, niską 5-minutową punktacją Apgar po urodzeniu i potrzebą resuscytacji noworodka po urodzeniu, co wskazuje na częstsze występowanie niedotlenienia płodu w ciążach z GDM.

Słony wzór tętna płodu

Saltalny wzorzec tętna płodu jest zdefiniowany w wytycznych kardiotokografii (KTG) FIGO jako podstawowe zmiany amplitudy tętna płodu (FHR) o więcej niż 25 uderzeń na minutę (bpm) i trwające >30 minut.

  W badaniu z 1992 roku O'Brien-Abel i Benedetti zdefiniowali wzorzec solny FHR jako „zmiany podstawowej amplitudy serca o więcej niż 25 uderzeń na minutę z częstotliwością oscylacji większą niż 6 na minutę przez minimalny czas trwania 1 minuta". Patofizjologia wzorca solnego nie jest dobrze poznana. Wiąże się to z szybko postępującym niedotlenieniem, na przykład z powodu pępowiny , i przypuszcza się, że jest spowodowane niestabilnością ośrodkowego układu nerwowego płodu .

W badaniu przeprowadzonym przez Nunes i in. (2014) cztery wzory solne w KTG przekraczające 20 minut w ciągu ostatnich 30 minut przed porodem były związane z kwasicą metaboliczną płodu . Zgodnie z tym badaniem, wzór solny jest stosunkowo rzadkim schorzeniem; znaleziono tylko cztery przypadki z trzech dużych baz danych.

W badaniu Tarvonena i in. (2019) wykazano, że pojawienie się wzoru solnego (już o minimalnym czasie trwania 2 minuty) w zapisach KTG podczas porodu było związane z niedotlenieniem płodu, na co wskazywały wysokie poziomy erytropoetyny (EPO) we krwi żyły pępowinowej (UV ) oraz tętnica pępowinowa (UA) kwasica krwi przy urodzeniu u płodów ludzkich. Ponieważ w większości przypadków wzorce solne poprzedzały późne deceleracje częstości akcji serca płodu (FHR), wydaje się, że jest to wczesny objaw niedotlenienia płodu. Według autorów świadomość tej kwestii daje położnikom i położnym czas na zintensyfikowanie elektronicznego monitoringu płodu i zaplanowanie ewentualnych interwencji, zanim dojdzie do zamartwicy płodu .

Ze względu na ustandaryzowaną terminologię oraz w celu uniknięcia nieporozumień w interpretacji KTG, w wyczerpującym przeglądzie BJOG dotyczącym badań na zwierzętach i ludziach zaproponowano niedawno, aby odstąpić od terminów takich jak wzór solny, wzór zygzakowaty i wyraźna zmienność, a wspólny termin „zwiększona zmienność” należy stosować w wytycznych klinicznych dotyczących KTG.

przyspieszenia

   Nomenklatura NICHD definiuje przyspieszenie jako widoczne wizualnie nagłe zwiększenie częstości akcji serca płodu. Gwałtowny wzrost definiuje się jako wzrost od początku przyspieszenia do wartości szczytowej w ciągu 30 sekund lub mniej. Aby można było nazwać przyspieszenie, szczyt musi wynosić co najmniej 15 uderzeń na minutę, a przyspieszenie musi trwać co najmniej 15 sekund od początku, aby powrócić do linii podstawowej. Przedłużające się przyspieszenie trwa dłużej niż 2 minuty, ale mniej niż 10 minut, podczas gdy przyspieszenie trwające 10 minut lub dłużej określa się jako zmianę linii bazowej. Przed 32 tygodniem ciąży akceleracje definiuje się jako osiągające wartość szczytową co najmniej 10 uderzeń na minutę i trwające co najmniej 10 sekund.

Deceleracje okresowe lub epizodyczne

Okresowe odnosi się do zwolnień związanych ze skurczami; epizodyczne odnosi się do tych, które nie są związane ze skurczami. Istnieją cztery rodzaje opóźnień zgodnie z nomenklaturą NICHD, z których wszystkie są oceniane wizualnie.

• Wczesne deceleracje: wynik zwiększonego napięcia nerwu błędnego z powodu ucisku głowy płodu podczas skurczów. Monitorowanie zwykle wykazuje symetryczny, stopniowy spadek i powrót FHR do wartości wyjściowych, co jest związane z skurczami macicy. „Stopniowe” zwalnianie ma czas od początku do nadiru wynoszący 30 sekund lub więcej. Wczesne deceleracje rozpoczynają się i kończą mniej więcej w tym samym czasie co skurcze, a najniższy punkt tętna płodu występuje w szczycie skurczu.
• Późne deceleracje: wynik niewydolności łożyska , co może prowadzić do zaburzeń płodu . Monitorowanie zwykle wykazuje symetryczny stopniowy spadek i powrót do wartości wyjściowych tętna płodu w połączeniu ze skurczami macicy. „Stopniowe” zwalnianie ma początek do najniższego poziomu po 30 sekundach lub więcej. W przeciwieństwie do wczesnej deceleracji, niski punkt tętna płodu występuje po szczycie skurczu i powraca do wartości podstawowej po zakończeniu skurczu.
• Zmienne deceleracje: generalnie w wyniku ucisku pępowiny , a skurcze mogą dodatkowo uciskać pępowinę, gdy jest ona owinięta wokół szyi lub pod barkiem płodu. Definiuje się je jako nagłe spadki częstości akcji serca płodu, trwające mniej niż 30 sekund od początku spadku do nadiru częstości akcji serca. Spadek FHR wynosi co najmniej 15 uderzeń na minutę i trwa co najmniej 15 sekund, ale krócej niż 2 minuty. Kiedy zmienne deceleracje są związane ze skurczami macicy, ich początek, głębokość i czas trwania zwykle zmieniają się wraz z kolejnymi skurczami macicy.
•   Przedłużone spowolnienie: spadek FHR od wartości wyjściowej o co najmniej 15 uderzeń na minutę, trwający co najmniej 2 minuty, ale krócej niż 10 minut. Zwolnienie o co najmniej 10 minut jest zmianą linii bazowej.

Dodatkowo opóźnienia mogą być powtarzające się lub przerywane w zależności od ich częstotliwości (mniej lub więcej niż 50% czasu) w oknie 20-minutowym.

Klasyfikacja wzorców FHR

Przed 2008 rokiem tętno płodu było klasyfikowane jako „uspokajające” lub „nie uspokajające”. Grupa robocza NICHD zaproponowała terminologię dla systemu trójwarstwowego, aby zastąpić starsze, niezdefiniowane terminy.

• Kategoria I (Normalna) : Wykresy z wszystkimi tymi objawami są silnie predykcyjne dla prawidłowego stanu kwasowo-zasadowego płodu w czasie obserwacji, a płód można obserwować w standardowy sposób:
  •   Częstość podstawowa 110–160 uderzeń na minutę,
  • Umiarkowana zmienność,
  • Brak późnych lub zmiennych opóźnień,
  • Wczesne opóźnienia i przyspieszenia mogą być obecne lub nie.
• Kategoria II (nieokreślona) : Obserwacja nie pozwala przewidzieć nieprawidłowego stanu kwasowo-zasadowego płodu. Wskazana jest ocena i ciągły nadzór oraz ponowna ocena.
  • Bradykardia z prawidłową wyjściową zmiennością
  • Częstoskurcz
  • Minimalna lub zaznaczona podstawowa zmienność FHR
  • Przyspieszenia: brak indukowanych przyspieszeń po stymulacji płodu
  • Deceleracje okresowe lub epizodyczne: dłuższe niż 2 minuty, ale krótsze niż 10 minut; nawracające późne deceleracje z umiarkowaną zmiennością wyjściową
  • Zmienne opóźnienia z innymi cechami, takimi jak powolny powrót do linii podstawowej, widoczne przekroczenia „ramion” (garby po obu stronach opóźnienia)
• Kategoria III (nieprawidłowy) : Obserwacja przewiduje nieprawidłowy stan kwasowo-zasadowy płodu w czasie obserwacji; wymaga to szybkiej oceny i zarządzania.
  • Brak zmienności wyjściowej, z nawracającymi późnymi/zmiennymi deceleracjami lub bradykardią; Lub
  • Sinusoidalne tętno płodu.

Zaktualizowane wytyczne FIGO dotyczące śródporodowego monitorowania płodu z 2015 r

FIGO niedawno zmodyfikowało wytyczne dotyczące śródporodowego monitorowania płodu, proponując następującą interpretację:

• Normalny : Brak niedotlenienia lub kwasicy; brak konieczności interwencji poprawiającej stan utlenowania płodu.
  •   Wartość wyjściowa 110–160 uderzeń na minutę
  •   Zmienność 5–25 uderzeń na minutę
  • Brak powtarzających się deceleracji (deceleracje są definiowane jako powtarzające się, gdy są związane ze skurczami >50%)
• Podejrzany : Niskie prawdopodobieństwo niedotlenienia/kwasicy, uzasadnia podjęcie działań w celu skorygowania odwracalnych przyczyn, jeśli zostaną zidentyfikowane, ścisłe monitorowanie lub zastosowanie metod pomocniczych.
  • Brak przynajmniej jednej cechy normalności, ale bez cech patologicznych.
• Patologiczne : Wysokie prawdopodobieństwo niedotlenienia/kwasicy, wymaga natychmiastowego działania w celu usunięcia odwracalnych przyczyn, zastosowania metod pomocniczych lub, jeśli nie jest to możliwe, przyspieszenia dostawy. W ostrych sytuacjach poród powinien nastąpić natychmiast.
  •   Linia bazowa <100 uderzeń na minutę
  • Zmniejszona lub zwiększona zmienność lub wzór sinusoidalny
  • Powtarzające się późne lub przedłużone deceleracje trwające >30 min lub >20 min w przypadku zmniejszonej zmienności (deceleracje definiuje się jako powtarzające się, gdy są związane ze skurczami >50%)
  • Zwolnienie >5 minut

Korzyści

Według przeglądu Cochrane z lutego 2017 r., CTG wiązało się z mniejszą liczbą napadów u noworodków, ale nie jest jasne, czy miało to jakikolwiek wpływ na długoterminowe wyniki neurorozwojowe. Nie można było wykazać wyraźnych różnic w częstości występowania porażenia mózgowego, śmiertelności niemowląt, innych standardowych pomiarów dobrostanu noworodków ani żadnych znaczących różnic w długoterminowych wynikach. Ciągłe KTG wiązało się z wyższym odsetkiem cięć cesarskich i porodów siłami natury instrumentalnej. Autorzy dostrzegają wyzwanie w omawianiu tych wyników z kobietami, aby umożliwić im podjęcie świadomej decyzji bez narażania na szwank normalności porodu. Przyszłe badania powinny koncentrować się na zdarzeniach, które mają miejsce podczas ciąży i porodu, które mogą być przyczyną długotrwałych problemów u dziecka.

Zobacz też

• Stetoskop płodowy
• Test bezstresowy (NST)
• Profil biofizyczny (BPP)