Wymiana zastawki aortalnej

Wymiana zastawki aortalnej
Wymiana zastawki aortalnej
ICD-9-CM	35,21 - 35,22 V43.3
	[ edytuj na Wikidanych ]

Wymiana zastawki aortalnej to procedura, w ramach której uszkodzona zastawka aortalna serca pacjenta zostaje zastąpiona sztuczną zastawką serca . Zastawka aortalna może wymagać wymiany, ponieważ:

Zastawka jest nieszczelna ( niedomykalność aorty , znana również jako niedomykalność zastawki aortalnej )
Zastawka jest zwężona i nie otwiera się całkowicie ( zwężenie aorty )

Obecne metody wymiany zastawki aortalnej obejmują operację na otwartym sercu , zwaną małoinwazyjną kardiochirurgią (MICS) lub chirurgiczną wymianą zastawki aortalnej (SAVR) oraz przezskórną lub przezcewnikową wymianę zastawki aortalnej (TAVR; także PAVR, PAVI, TAVI).

Kompetentny praktykujący kardiolog może ocenić, czy pacjent może odnieść korzyści z naprawy zastawki serca .

Historia

W późnych latach czterdziestych i wczesnych pięćdziesiątych XX wieku pierwsze chirurgiczne podejście do leczenia zwężenia zastawki aortalnej przyniosło ograniczone sukcesy. Pierwszymi próbami były walwotomie (tj. przecięcie zastawki podczas pracy serca). Proteza zastawki kulowej umieszczona na zstępującej aorcie piersiowej (heterotopowo) została opracowana przez Hufnagela, Harveya i innych w celu rozwiązania problemu zwężenia aorty, ale miała katastrofalne powikłania. Później, wraz z wynalezieniem krążenia pozaustrojowego, proteza zastawki kulowej została umieszczona ortotopowo (tj. w tym samym miejscu co oryginalna zastawka aortalna). Ta pierwsza generacja protez zastawek była trwała, ale wymagała intensywnej antykoagulacji, a hemodynamika serca była zagrożona. i wsp. opracowali protezę jednolistkową . Na początku 1960 roku Ross i Barratt-Boyes zastosowali alloprzeszczepy. Sztuczne zastawki tkankowe zostały wprowadzone w 1965 roku przez Bineta w Paryżu, ale szybko uległy degeneracji, ponieważ tkanka była niedostatecznie zachowana. Carpentier rozwiązał ten problem, wprowadzając wieprzowe zastawki zabezpieczone aldehydem glutarowym.

Anatomia, fizjologia i patofizjologia

Klasyfikacja ciężkości zwężenia zastawki aortalnej
Ustalenia USA	Łagodny	Umiarkowany	Ciężki : silny
Powierzchnia zastawki aortalnej, cm ²	>1,5	1,0-1,5	<1,0
Wskaźnik pola powierzchni zastawki aortalnej, cm ² /m ²	-	-	0,6
Średni gradient ciśnienia, mmHg	25	25-40	>40
Szczytowa prędkość strumienia, m/s	<3	3-4	>4

Klasyfikacja ciężkości niedomykalności zastawki aortalnej
Ustalenia USA	Łagodny	Umiarkowany	Ciężki : silny
Szerokość strumienia drogi odpływu z lewej komory	<25%	25–65%	>65%
Szerokość żyły kontraktowej, cm	<0,3	0,3–0,6	0,6
Objętość zwrotna, ml na uderzenie	<30	30–49	60
Frakcja zwrotna, %	30	30–49	>50
Powierzchnia otworu zwrotnego, cm ²	<0,10	0,10–0,30	>0,30

Zastawka aortalna jest półksiężycowata (w kształcie półksiężyca) z trzema guzkami. Oddziela serce od aorty . Każdy guzek jest przymocowany do ściany aorty, tworząc zatokę; zatoki Valsalvy . Początki dwóch tętnic wieńcowych znajdują się w dwóch zatokach Valsalvy, z których każda nosi nazwę tętnicy wieńcowej, którą zaopatrują. Ulotki są oddzielone zakładkami . Płatek tylny jest kontynuacją płatka przedniego zastawki mitralnej (tkanka ta nazywana jest kurtyną aortalno-mitralną). Zastawka aortalna otwiera się podczas skurczu, siłą napędową jej otwarcia jest różnica ciśnień między kurczącą się lewą komorą serca a aortą. Podczas rozkurczu serca (gdy komora serca powiększa się) zastawka aortalna zamyka się.

Zwężenie zastawki aortalnej najczęściej jest wynikiem zwapnienia guzków. Innymi przyczynami zwężenia są zastawka dwupłatkowa (niektórzy pacjenci mają tylko dwa guzki na zastawce aortalnej zamiast zwykłych trzech) i reumatyczne zwężenie aorty (obecnie rzadkie na Zachodzie). Niedrożność na poziomie zastawki aortalnej powoduje wzrost ciśnienia w lewej komorze serca. Może to prowadzić do przerostu i ostatecznie dysfunkcji serca. Podczas gdy zdjęcie rentgenowskie i EKG mogą wskazywać na zwężenie zastawki aortalnej, echokardiografia jest procedurą diagnostyczną z wyboru. Wyniki USG pomagają również w ocenie ciężkości choroby. W przypadkach objawowego ciężkiego zwężenia zastawki aortalnej uzasadniona jest AVR. W przypadku bezobjawowego, ale ciężkiego zwężenia zastawki aortalnej należy wziąć pod uwagę więcej czynników.

Z kolei niedomykalność zastawki aortalnej ma wiele przyczyn: zwyrodnienie guzków, zapalenie wsierdzia, dwupłatkowa zastawka aortalna, poszerzenie korzenia aorty, uraz, zaburzenia tkanki łącznej takie jak zespół Marfana czy zespół Ehlersa-Danlosa prowadzące do niedomykania zastawki w czasie rozkurczu, stąd krew wraca z aorty w kierunku lewej komory serca. Ostra niedomykalność zastawki aortalnej (spowodowana zapaleniem wsierdzia, rozwarstwieniem aorty lub urazem) kończy się obrzękiem płuc z powodu ostrego wzrostu lewej komory (LVEDP), która nie ma czasu na dostosowanie się do niedomykalności. Natomiast przewlekła niedomykalność daje sercu czas na zmianę kształtu, co prowadzi do ekscentrycznego przerostu , który ma katastrofalne skutki dla mięśnia sercowego. USG jest tutaj również najlepszą diagnostyczną mobilnością, czy to przezklatkową, czy przezprzełykową.

Wskazania do zabiegu

Wytyczne wymiany zastawki aortalnej

Ponieważ dostępne są długoterminowe dane dotyczące przeżycia i jakości życia osób po wymianie zastawki, opracowano oparte na dowodach wytyczne dotyczące wymiany zastawki aortalnej. Pomagają one pracownikom służby zdrowia zdecydować, kiedy wymiana zastawki aortalnej jest najlepszą opcją dla pacjenta. Dwa powszechnie akceptowane zestawy wytycznych stosowane przez chirurgów i kardiologów to wytyczne American Heart Association i American College of Cardiology dotyczące postępowania z pacjentami z wadami zastawkowymi serca oraz wytyczne Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego i Europejskiego Stowarzyszenia Chirurgii Kardio‑Torackiej dotyczące leczenie wad zastawkowych serca.

Zwężenie zastawki aortalnej

Zwężenie zastawki aortalnej leczy się za pomocą wymiany zastawki aortalnej w celu uniknięcia dławicy piersiowej , omdlenia lub zastoinowej niewydolności serca . Osoby z ciężkim zwężeniem zastawki aortalnej są kandydatami do wymiany zastawki aortalnej, gdy wystąpią u nich objawy lub gdy zaburzona zostanie czynność serca. Niektóre osoby z bezobjawowym zwężeniem zastawki aortalnej mogą być również kandydatami do wymiany zastawki aortalnej, zwłaszcza jeśli objawy pojawią się podczas próby wysiłkowej . Pacjenci z umiarkowanym zwężeniem zastawki aortalnej, którzy wymagają innego rodzaju operacji kardiochirurgicznej (tj. operacji pomostowania aortalno-wieńcowego ), powinni również zostać poddani leczeniu zastawki przez zespół chirurgiczny, jeśli badanie echokardiograficzne ujawni istotne problemy z sercem.

Niskogradientowe zwężenie zastawki aortalnej z towarzyszącą dysfunkcją lewej komory stawia istotne pytanie zarówno przed anestezjologiem, jak i pacjentem. Echokardiografia wysiłkowa (tj. z wlewem dobutaminy) może pomóc w ustaleniu, czy komora jest dysfunkcyjna z powodu zwężenia zastawki aortalnej lub utraty zdolności skurczu mięśnia sercowego.

Niewydolność aorty

U wielu osób z niewydolnością aorty objawy pojawiają się dopiero po wielu latach. Wymiana zastawki aortalnej jest wskazana w przypadku objawów, takich jak duszność , oraz w przypadkach, gdy serce zaczęło się powiększać (rozszerzać) w wyniku pompowania zwiększonej objętości krwi, która przecieka z powrotem przez zastawkę.

Rodzaje zaworów

Istnieją dwa podstawowe typy zastępczych zastawek serca: zastawki tkankowe (bioprotetyczne) i zastawki mechaniczne.

Zawory tkankowe

Tkankowe zastawki serca są zwykle wykonane z tkanki zwierzęcej (heteroprzeszczepy) zamontowanej na metalowym lub polimerowym podłożu. Najczęściej używa się tkanki bydlęcej (krowiej), ale niektóre są wytwarzane z tkanki świńskiej (świńskiej). Tkanka jest leczona, aby zapobiec odrzuceniu i zwapnieniu (gdy wapń gromadzi się na zastawce zastępczej i uniemożliwia jej prawidłowe działanie).

Sporadycznie stosowane są alternatywy dla zastawek z tkanek zwierzęcych: homoprzeszczepy aorty i autoprzeszczepy płucne . Homograft aorty to zastawka aortalna od ludzkiego dawcy, pobrana po jego śmierci lub z jego serca, jeśli przechodzi przeszczep serca. Autoprzeszczep płucny, znany również jako procedura Rossa , polega na usunięciu zastawki aortalnej i zastąpieniu jej własną zastawką płucną pacjenta (zastawką między prawą komorą a tętnicą płucną). Homograft płucny (zastawka płucna pobrana ze zwłok) jest następnie używany do zastąpienia własnej zastawki płucnej pacjenta. Ta procedura została po raz pierwszy wykonana w 1967 roku i jest stosowana głównie u dzieci, ponieważ umożliwia wzrost własnej zastawki płucnej pacjenta (obecnie w pozycji aortalnej) wraz z dzieckiem.

Zastawki tkankowe mogą trwać 10–20 lat. Jednak u młodszych pacjentów ulegają one szybszemu pogorszeniu. Badane są nowe sposoby zachowania tkanki na dłużej. Jeden z takich zabiegów konserwujących jest obecnie stosowany w dostępnej w handlu tkankowej zastawce serca. W badaniach na owcach i królikach tkanka (nazywana tkanką RESILIA) była mniej zwapniona niż tkanka kontrolna. Jednak dane dotyczące długoterminowej trwałości u pacjentów nie są jeszcze dostępne. ^{[ potrzebne źródło ]}

Dostępne są stentowane i bezstentowe zastawki tkankowe. Zastawki stentowane występują w rozmiarach od 19 mm do 29 mm. Zastawki bezstentowe są przyszyte bezpośrednio do korzenia aorty. Główną zaletą zastawek bezstentowych jest ograniczenie niedopasowania pacjenta do protezy (gdy powierzchnia protezy zastawki jest zbyt mała w stosunku do wielkości pacjenta, zwiększając ciśnienie wewnątrz zastawki) i może być pomocna w przypadku małych zastawek aortalnych źródło. Jednak implantacja zastawek bezstentowych wymaga więcej czasu niż zastawek stentowych.

Zawory mechaniczne

Zawory mechaniczne są wykonane z materiałów syntetycznych, takich jak tytan lub węgiel pirolityczny . Są trwalsze niż zastawki tkankowe, zwykle trwające 20–30 lat. Jednak ryzyko tworzenia się skrzepów krwi jest większe w przypadku zastawek mechanicznych niż zastawek tkankowych. W rezultacie osoby z mechanicznymi zastawkami serca muszą przez resztę życia przyjmować leki przeciwzakrzepowe (rozrzedzające krew), takie jak warfaryna , co czyni je bardziej podatnymi na krwawienia. Dźwięk zaworu może być czasami słyszalny, często jako kliknięcia i może być niepokojący.

Wybór zaworu

Wybór zastawki to równowaga między mniejszą trwałością zastawek tkankowych a zwiększonym ryzykiem powstania zakrzepów i krwawień w przypadku zastawek mechanicznych. Wytyczne sugerują, że przy wyborze zastawki należy wziąć pod uwagę wiek pacjenta, styl życia i historię medyczną. Zastawki tkankowe niszczą się szybciej u młodych pacjentów iw czasie ciąży, ale są preferowane dla kobiet, które chcą mieć dzieci, ponieważ ciąża zwiększa ryzyko zakrzepów krwi. Zazwyczaj zastawka mechaniczna jest rozważana u pacjentów w wieku poniżej 60 lat, natomiast zastawka tkankowa jest rozważana u pacjentów w wieku powyżej 65 lat.

Wymiana chirurgiczna

Przekrój serca widziany od przodu. Zastawka aortalna oddziela lewą komorę od aorty .

Serce widziane z góry, z usuniętymi przedsionkami w celu odsłonięcia zastawek. Zastawka aortalna ma trzy sekcje zwane ulotkami, które otwierają się, aby umożliwić przepływ krwi.

Chirurgiczna wymiana zastawki aortalnej jest konwencjonalnie wykonywana przez środkową sternotomię , co oznacza, że nacięcie wykonuje się przez przecięcie mostka . Po otwarciu membrany ochronnej otaczającej serce ( osierdzie ) pacjent zostaje poddany kaniuli (kaniulacja aorty za pomocą kaniuli umieszczonej na aorcie oraz kaniulacja żylna za pomocą pojedynczej kaniuli żylnej przedsionkowej wprowadzonej przez prawy przedsionek). Pacjent jest umieszczany na do krążenia pozaustrojowego , znanej również jako płuco-serce. Ta maszyna oddycha za pacjenta i pompuje jego krew wokół ciała, podczas gdy chirurg wymienia zastawkę serca. ^{[ potrzebne źródło ]}

Po zastosowaniu krążenia pozaustrojowego serce pacjenta zostaje zatrzymane ( kardioplegia ). Można tego dokonać za pomocą kardioplegicznego cewnika infuzyjnego typu Y umieszczonego na aorcie, odpowietrzonego i podłączonego do urządzenia do krążenia pozaustrojowego. Alternatywnie, w zatoce wieńcowej można wprowadzić wsteczną kaniulę kardioplegiczną. Niektórzy chirurdzy decydują się również na umieszczenie otworu wentylacyjnego w lewej komorze przez prawą górną żyłę płucną, ponieważ pomaga to zapobiegać rozdęciu lewej komory przed i po zatrzymaniu krążenia. Gdy konfiguracja jest gotowa, aorta jest zaciskana za pomocą zacisku krzyżowego, aby zatrzymać pompowanie krwi przez serce i podaje się kardioplegię. Chirurg nacina aortę kilka kilometrów powyżej połączenia zatokowo-cylindrowego (tuż nad ujściem tętnic wieńcowych, gdzie tętnice wieńcowe łączą się z aortą) – proces znany jako aortotomia. Następnie kardioplegia jest dostarczana bezpośrednio przez ujścia.

Serce jest teraz nieruchome, a chirurg usuwa chorą zastawkę aortalną pacjenta. Guzki zastawki aortalnej są wycinane, a wapń jest usuwany (oczyszczany) z pierścienia aortalnego. Chirurg mierzy rozmiar pierścienia aortalnego i dopasowuje zastawkę mechaniczną lub tkankową o odpowiednim rozmiarze. Zwykle zastawka jest mocowana za pomocą szwów, chociaż dostępne są również zastawki bez szwów. Jeśli korzeń aorty pacjenta jest bardzo mały, szwy są umieszczane na zewnątrz korzenia aorty zamiast na pierścieniu, aby uzyskać dodatkową przestrzeń. ^{[ potrzebne źródło ]}

Po umieszczeniu zastawki i zamknięciu aorty, pacjenta układa się w pozycji Trendelenburga , a serce odpowietrza się i ponownie uruchamia. Pacjent jest zdejmowany z maszyny do krążenia pozaustrojowego. Echokardiogram przezprzełykowy (USG serca wykonane przez przełyk) może być użyty do sprawdzenia, czy nowa zastawka działa prawidłowo. Druty stymulujące są zwykle umieszczane na miejscu, aby można było ręcznie sterować sercem w przypadku wystąpienia jakichkolwiek komplikacji po operacji. Wprowadzono również rurki drenażowe, aby odprowadzić płyny z klatki piersiowej. Są one zwykle usuwane w ciągu 36 godzin, podczas gdy elektrody stymulujące są zwykle pozostawiane na miejscu do momentu wypisu pacjenta ze szpitala.

Pobyt w szpitalu i czas rekonwalescencji

Po chirurgicznej wymianie zastawki aortalnej pacjent zwykle przebywa na oddziale intensywnej terapii przez 12–36 godzin. O ile nie wystąpią komplikacje, pacjent może wrócić do domu po około czterech do siedmiu dniach. Częste powikłania obejmują zaburzenia rytmu serca ( blok serca ), które zazwyczaj wymagają stałego wszczepienia rozrusznika serca .

Rekonwalescencja po wymianie zastawki aortalnej trwa około trzech miesięcy, jeśli pacjent jest w dobrym stanie zdrowia. Pacjentom zaleca się, aby nie podnosili niczego cięższego niż 10 funtów przez kilka tygodni i nie podnosili ciężarów przez 4–6 miesięcy po operacji, aby uniknąć uszkodzenia mostka. Często pacjenci są kierowani na rehabilitację krążeniowo-oddechową , która optymalizuje regenerację i sprawność fizyczną pacjentów po niedawnych operacjach kardiochirurgicznych. Można to zrobić w warunkach ambulatoryjnych.

Wyniki

Operacja zwykle łagodzi objawy choroby aorty, które doprowadziły pacjenta na salę operacyjną. Krzywa przeżycia pacjentów poddanych wymianie zastawki aortalnej jest nieco gorsza od krzywej odpowiadającej im zdrowej populacji osób tej samej płci. Przedoperacyjny ciężki przerost lewej komory jest czynnikiem przyczyniającym się do zachorowalności.

Ryzyko zgonu w wyniku wymiany zastawki aortalnej szacuje się na 1–3%. Łączenie wymiany zastawki aortalnej z pomostowaniem aortalno-wieńcowym zwiększa ryzyko zgonu. Starsi pacjenci, a także ci, którzy są osłabieni i/lub mają inne problemy zdrowotne ( choroby współistniejące ), są bardziej narażeni na wystąpienie powikłań. Możliwe problemy obejmują zawał lub niewydolność serca, arytmię lub blok serca, zazwyczaj wymagające stałego wszczepienia rozrusznika serca , krwawienie śródpiersia, udar i infekcję. Późne powikłania obejmują zapalenie wsierdzia , zdarzenia zakrzepowo-zatorowe ( zakrzepy krwi ), dysfunkcję protezy zastawki i przeciek okołozastawkowy (przepływ krwi między krawędzią protezy zastawki a tkanką serca).

Niedopasowanie pacjenta do protezy

W przypadku małego pierścienia aortalnego chirurg może być zmuszony do wstawienia protezy zastawki aortalnej o małych rozmiarach, z ujściem zbyt małym w stosunku do wzrostu pacjenta (niedopasowanie pacjent – proteza). Zwiększa to ciśnienie krwi przepływającej przez zastawkę i może prowadzić do gorszych wyników. Aby uniknąć tego problemu, zastosowano różne techniki, w tym zastawki bezstentowe.

Mniej inwazyjne procedury

Małoinwazyjna kardiochirurgia

Od późnych lat 90. niektórzy kardiochirurdzy przeprowadzają wymianę zastawki aortalnej, stosując podejście określane jako minimalnie inwazyjna chirurgia kardiochirurgiczna (MICS). Stosując to podejście, chirurg wymienia zastawkę przez mniejsze nacięcie w klatce piersiowej (6–10 cm) niż w przypadku środkowej sternotomii. MICS zazwyczaj wymaga krótszego czasu rekonwalescencji i powoduje mniej widoczne blizny.

Przezcewnikowa wymiana zastawki aortalnej

Inną alternatywą dla wielu pacjentów wysokiego ryzyka lub starszych jest przezcewnikowa wymiana zastawki aortalnej (TAVR, znana również jako TAVI, przezcewnikowa implantacja zastawki aortalnej). Zamiast usuwać istniejący zawór, nowy zawór jest przepychany przez niego w stanie złożonym. Jest on dostarczany do miejsca istniejącej zastawki przez rurkę zwaną cewnikiem, którą można wprowadzić przez tętnicę udową w udzie (dostęp przez udo) lub za pomocą małego nacięcia w klatce piersiowej, a następnie przez dużą tętnicę lub końcówkę lewej komory (dostęp przezkoniuszkowy). Fluoroskopia i echokardiogram przezklatkowy (TTE) są pomocami wizualnymi używanymi do prowadzenia procesu. Po umieszczeniu zapadniętej zastawki zastępczej zostaje ona rozszerzona, wypychając płatki starego zastawki z drogi.

Wytyczne sugerują TAVR u większości pacjentów w wieku 75 lat i starszych oraz chirurgiczną wymianę zastawki aortalnej u większości młodszych pacjentów. Ostatecznie wybór leczenia opiera się na wielu czynnikach.

Zobacz też

Źródła

Brzeziński, Anna (28 sierpnia 2017). „Patofizjologia choroby zastawki aortalnej”. W Lawrence H. Cohn ; David H. Adams (red.). Kardiochirurgia w wydaniu piątym dla dorosłych . Edukacja McGraw-Hill. ISBN 978-0-07-184487-1 .
Emery, Robert W. (28 sierpnia 2017). „Wymiana zastawki aortalnej na mechaniczną protezę zastawki serca”. W Lawrence H. Cohn ; David H. Adams (red.). Kardiochirurgia w wydaniu piątym dla dorosłych . Edukacja McGraw-Hill. ISBN 978-0-07-184487-1 .
Fullerton, David A. (2014). „Wymiana zastawki aortalnej”. W Larrym Kaiserze; Irving L. Krona; Thomas L. Spray (red.). Mistrzostwo kardiochirurgii . Lippincott Williams & Wilkins. ISBN 978-1-4511-1315-0 .
Gao, Changqing (2014). Robotowa kardiochirurgia . Springer Holandia. ISBN 978-94-007-7659-3 .
Kouchoukos, Nicholas T. (27 września 2012). Kirklin/Barratt-Boyes Kardiochirurgia E-Book . Nauki o zdrowiu Elsevier. ISBN 978-1-4557-4605-7 .
Pibarot, Filip; Dumesnil, Jean G. (2009-02-24). „Protetyczne zastawki serca” . Cyrkulacja . Ovid Technologies (Wolters Kluwer Health). 119 (7): 1034–1048. doi : 10.1161/circulationaha.108.778886 . ISSN 0009-7322 . PMID 19237674 .
Sabiston (16 grudnia 2010). Sabiston i Spencer Chirurgia klatki piersiowej E-Book . Nauki o zdrowiu Elsevier. ISBN 978-1-4557-0009-7 .
Yanagawa, Bobby (28 sierpnia 2017). „Wymiana stentowanej bioprotezy zastawki aortalnej”. W Lawrence H. Cohn ; David H. Adams (red.). Kardiochirurgia w wydaniu piątym dla dorosłych . Edukacja McGraw-Hill. ISBN 978-0-07-184487-1 .

Linki zewnętrzne