Zamknięcie uszka lewego przedsionka

Zamknięcie uszka lewego przedsionka
Uszko lewego przedsionka jest strukturą podobną do wiatrówki , która wywodzi się z lewego przedsionka ( godz . 3 ).
ICD-9-CM	37.36

Zamknięcie uszka lewego przedsionka (LAAO), określane również jako zamknięcie uszka lewego przedsionka (LAAC), jest strategią leczenia mającą na celu zmniejszenie ryzyka przedostania się zakrzepów krwi z uszka lewego przedsionka do krwioobiegu i spowodowania udaru u osób z niezastawkowym przedsionkiem migotanie (AF).

W niezastawkowym AF ponad 90% zakrzepów powodujących udar, które pochodzą z serca, tworzy się w uszku lewego przedsionka. Najczęstszym sposobem leczenia ryzyka udaru AF jest leczenie antykoagulantami ( rozrzedzającymi krew), które zmniejszają ryzyko tworzenia się zakrzepów krwi. Leki te (w tym warfaryna i inne nowsze zatwierdzone leki rozrzedzające krew) bardzo skutecznie zmniejszają ryzyko udaru mózgu u pacjentów z AF. Większość pacjentów może bezpiecznie przyjmować te leki przez lata (a nawet dziesięciolecia) bez poważnych skutków ubocznych.

Jednak niektórzy pacjenci uważają, że leki rozrzedzające krew mogą być trudne do tolerowania lub są ryzykowne. Ponieważ zapobiegają zakrzepom krwi poprzez rozrzedzenie krwi, leki rozrzedzające krew mogą zwiększać ryzyko problemów z krwawieniem. U wybranych pacjentów lekarze ustalają, że w celu zmniejszenia ryzyka udaru AF potrzebna jest alternatywa dla leków rozrzedzających krew. Około 45% pacjentów kwalifikujących się do leczenia warfaryną nie jest leczonych z powodu tolerancji lub problemów z przestrzeganiem zaleceń. Dotyczy to zwłaszcza osób starszych, chociaż badania wykazały, że mogą oni również odnosić korzyści z antykoagulantów.

Zamknięcie uszka lewego przedsionka jest opartą na implantach alternatywą dla leków rozrzedzających krew. Podobnie jak leki rozrzedzające krew, implant LAAC nie leczy AF. Udar może być spowodowany czynnikami niezwiązanymi ze skrzepem przemieszczającym się do mózgu z lewego przedsionka. Inne przyczyny udaru mogą obejmować wysokie ciśnienie krwi i zwężenie naczyń krwionośnych w mózgu. Implant LAAC nie zapobiegnie tym innym przyczynom udaru.

Urządzenia i alternatywy

Zamknięcie uszka lewego przedsionka można uzyskać z perspektywy zewnętrznej (urządzenie Lariat) lub wewnątrz (wewnątrznaczyniowego) urządzenia narażonego na krew (najpierw #Watchman w tym przedsięwzięciu). Pierwsza metoda (ligacja) całkowicie eliminuje perfuzję LAA. Chociaż jest skuteczny w zapobieganiu wielu udarom zatorowym, neguje również udział LAA w układzie hormonalnym. Drugie podejście również wiąże się z wieloma zagrożeniami, ale zachowuje sercowe właściwości endokrynologiczne LAA. Zasługuje na dalszą ocenę obu podejść.

Zdjęcie rentgenowskie pokazujące AtriClip przymocowany do uszka lewego przedsionka. Widoczna jest również proteza zastawki aortalnej.

W dniu 13 marca 2015 r. amerykańska Agencja ds. Żywności i Leków zatwierdziła implant Watchman LAAC firmy Boston Scientific w celu zmniejszenia ryzyka wystąpienia choroby zakrzepowo- zatorowej uszka lewego przedsionka u pacjentów z niezastawkowym AF, u których występuje zwiększone ryzyko udaru mózgu i jest zalecany dla leków rozrzedzających krew, są odpowiednie dla warfaryny i mają odpowiedni powód, aby szukać nielekowej alternatywy dla warfaryny. Implant Watchman był badany w dwóch randomizowanych badaniach klinicznych i kilku rejestrach klinicznych. Implant został zatwierdzony w Europie w 2009 roku.

Watchman to jednorazowy implant, zwykle wykonywany w znieczuleniu ogólnym z echem przezprzełykowym (TEE). Podobnie jak w przypadku procedury stentowania, urządzenie jest wprowadzane do serca przez elastyczną rurkę ( cewnik ) wprowadzaną przez żyłę udową w górnej części nogi. Implant jest wprowadzany do prawego przedsionka , a następnie przechodzi do lewego przedsionka przez dziurkę po nakłuciu. Te niewielkie jatrogenne ubytki w przegrodzie międzyprzedsionkowej zwykle ustępują w ciągu sześciu miesięcy. Po potwierdzeniu pozycji implant jest uwalniany i pozostaje na stałe osadzony w sercu. Implant nie wymaga operacji na otwartym sercu i nie wymaga wymiany. Odzyskiwanie zwykle trwa dwadzieścia cztery godziny.

Pacjent kontynuuje przyjmowanie warfaryny z aspiryną przez 45 dni po implantacji, po czym wraca na echokardiografię przezprzełykową w celu oceny kompletności zamknięcia i obecności skrzepów krwi. Jeśli uszczelnienie jest kompletne (brak szczelin wokół urządzenia większych niż 5 mm z komunikacją do wyrostka robaczkowego), wówczas pacjent może odstawić warfarynę i rozpocząć klopidogrel i aspirynę przez sześć miesięcy po implantacji. Po sześciu miesiącach od implantacji zaleca się, aby pacjentka kontynuowała przyjmowanie aspiryny przez czas nieokreślony. W badaniu klinicznym PREVAIL 92% pacjentów zaprzestało przyjmowania warfaryny po 45 dniach, a 99% przerwało przyjmowanie warfaryny po roku.

Inne urządzenie określane jako PLAATO (przezskórna okluzja uszka lewego przedsionka przezcewnikowego) było pierwszym urządzeniem okluzyjnym LAA, chociaż nie jest już rozwijane przez jego producenta (Appriva Medical, Inc. z Sunnyvale, Kalifornia ) . U 210 pacjentów otrzymujących urządzenie PLAATO oszacowano zmniejszenie obliczonego ryzyka udaru o 61%.

Urządzenie Amplatzer firmy St. Jude Medical, służące do zamykania ubytków w przegrodzie międzyprzedsionkowej, zostało również użyte do zamknięcia uszka lewego przedsionka. Można to wykonać bez znieczulenia ogólnego i bez echokardiograficznej . Zgłaszano również przezcewnikowe obliterowanie LAA.

Urządzenie ULTRASEAL LAA firmy Cardia to przezskórne urządzenie przezcewnikowe przeznaczone do zapobiegania embolizacji skrzepliny z uszka lewego przedsionka u pacjentów z niezastawkowym migotaniem przedsionków. Podobnie jak w przypadku wszystkich urządzeń Cardia (takich jak urządzenie do zamykania ubytku przegrody międzyprzedsionkowej lub urządzenie do zamykania owalnego otworu patentowego), urządzenie Ultraseal można w pełni odzyskać i zmienić jego położenie w systemie wprowadzającym Cardia używanym do zakładania. Urządzenie można wielokrotnie wyjmować i ponownie zakładać w ramach jednej procedury bez wymiany urządzenia lub koszulki wprowadzającej.

Istnieją inne urządzenia do zamykania uszka lewego przedsionka od wewnątrz serca, takie jak urządzenie Wavecrest i urządzenie Lariat. Ta ostatnia technika polega na zamknięciu wokół LAA pętli duszącej, którą wprowadza się specjalną osłoną ze ściany klatki piersiowej, po wprowadzeniu balonika do LAA z wewnętrznej powierzchni serca (wsierdzia ) .

LAA można również usunąć chirurgicznie jednocześnie z innymi zabiegami kardiologicznymi, takimi jak zabieg labiryntu lub podczas operacji zastawki mitralnej ; w szczególności można go zamknąć lub wykluczyć przez przeszycie, wycięcie i resekcję, podwiązanie, zszycie z amputacją LAA lub bez lub zastosowanie systemu zacisków Wreszcie, u ograniczonej liczby pacjentów zamknięto uszka lewego przedsionka za pomocą klatki piersiowej metoda chirurgii przez dziurkę od klucza .

Zdarzenia niepożądane

Głównymi zdarzeniami niepożądanymi związanymi z tą procedurą są wysięk osierdziowy , niecałkowite zamknięcie LAA, przemieszczenie urządzenia, tworzenie się skrzepów krwi na urządzeniu wymagającym przedłużonej doustnej antykoagulacji oraz ogólne ryzyko związane z technikami opartymi na cewniku (takie jak zator powietrzny ). Anatomia lewego przedsionka może również wykluczać użycie urządzenia u niektórych pacjentów.

Teoretyczne obawy dotyczą roli LAA w regulacji pragnienia i zatrzymywaniu wody, ponieważ jest ważnym źródłem przedsionkowego czynnika natriuretycznego . Zachowanie uszka prawego przedsionka może osłabić ten efekt.