Przezskórna wymiana zastawki aortalnej
| Przezskórna wymiana zastawki aortalnej | |
|---|---|
| Inne nazwy | Przezcewnikowa implantacja zastawki aortalnej |
| Specjalność | Kardiologia interwencyjna |
| Komplikacje | udaru mózgu jest o 4-5% wyższe u pacjentów z grupy wysokiego ryzyka w porównaniu z SAVR |
| Wyniki | Udany wskaźnik: 92%. |
Przezskórna wymiana zastawki aortalnej ( PAVR ), znana również jako przezskórna implantacja zastawki aortalnej ( PAVI ), przezcewnikowa implantacja zastawki aortalnej ( TAVI ) lub przezcewnikowa wymiana zastawki aortalnej ( TAVR ), to wymiana zastawki aortalnej serca przez naczynia krwionośne (w przeciwieństwie do wymiany zastawki podczas operacji na otwartym sercu , chirurgicznej wymiany zastawki aortalnej , SAVR). Zastawka zastępcza jest dostarczana za pomocą jednej z kilku metod dostępu: między innymi przez udową (w górnej części nogi), przezkoniuszkową (przez ścianę serca), podobojczykową (poniżej obojczyka), bezpośrednią aortę (poprzez minimalnie inwazyjne nacięcie chirurgiczne w aorcie) i przez jamę głowną (z tymczasowego otworu w aorcie w pobliżu pępka przez żyłę w górnej części nogi).
Ciężkie objawowe zwężenie zastawki aortalnej wiąże się ze złym rokowaniem. Obecnie nie ma leczenia farmakologicznego, co sprawia, że moment wymiany zastawki aortalnej jest najważniejszą decyzją do podjęcia dla tych pacjentów. Do niedawna chirurgiczna wymiana zastawki aortalnej była standardowym sposobem leczenia dorosłych z ciężkim objawowym zwężeniem zastawki aortalnej. Ryzyko związane z chirurgiczną wymianą zastawki aortalnej jest jednak większe u pacjentów w podeszłym wieku i ze współistniejącą ciężką skurczową niewydolnością serca lub chorobą wieńcową , a także u osób z chorobami współistniejącymi, takimi jak: choroba naczyń mózgowych i tętnic obwodowych , przewlekła choroba nerek i przewlekła dysfunkcja układu oddechowego.
Przegląd
U pacjentów z objawowym ciężkim zwężeniem aorty śmiertelność wynosi około 50% po 2 latach bez interwencji. U pacjentów, u których ryzyko operacji na otwartym sercu jest zbyt wysokie, TAVR znacznie zmniejsza częstość zgonów i objawów sercowych. Do około 2017 r. TAVR nie był rutynowo zalecany pacjentom niskiego ryzyka na rzecz chirurgicznej wymiany zastawki aortalnej, jednak coraz częściej jest oferowany pacjentom o średnim ryzyku, na podstawie badań wykazujących, że nie jest gorszy od chirurgicznej wymiany zastawki aortalnej.
Transapical TAVR jest zarezerwowany dla pacjentów, u których inne metody nie są możliwe: oparte na dowodach zalecenie BMJ Rapid Recommendation zawiera silne zalecenie przeciwko przezkoniuszkowemu TAVR u osób, które są również kandydatami do zabiegu przezkoniuszkowego TAVR lub operacja. Osoby, które mają możliwość wykonania TAVR przez udo lub wymiany chirurgicznej, prawdopodobnie wybiorą operację, jeśli mają mniej niż 75 lat, a TAVR przez udo, jeśli mają więcej niż 75 lat. Uzasadnieniem zaleceń opartych na wieku jest fakt, że chirurgiczna wymiana zastawki aortalnej jest trwałe długoterminowe (średnia trwałość 20 lat), więc osoby o dłuższej oczekiwanej długości życia byłyby bardziej zagrożone, gdyby trwałość TAVR była gorsza niż operacja.
Urządzenia
Medtronic jest zbudowana z samorozprężającej się ramy z nitinolu i wprowadzana przez tętnicę udową. To urządzenie otrzymało aprobatę FDA w styczniu 2014 r.
Boston Scientific otrzymał certyfikat CE w październiku 2013 r. Umożliwia ocenę i ocenę ostatecznej pozycji przed wypuszczeniem i został zaprojektowany w celu zminimalizowania refluksu.
St Jude Medical otrzymała europejski znak CE w grudniu 2013 r. Przed zwolnieniem zastawki można ją zmienić, aby zapewnić jej dokładne umieszczenie i poprawę wyników leczenia pacjentów.
Edwards jest wykonana z bydlęcej tkanki osierdziowej i jest wszczepiana za pomocą systemu wprowadzającego opartego na cewniku . Został zatwierdzony przez FDA do użytku w USA.
Implantacja
Urządzenia są wszczepiane bez operacji na otwartym sercu. System wprowadzania zastawki jest wprowadzany do ciała, zastawka jest ustawiana, a następnie wszczepiana wewnątrz chorej zastawki aortalnej, a następnie system wprowadzania jest usuwany. System dostarczania oparty na cewniku można wprowadzić do ciała z jednego z kilku miejsc.
Dostęp przezudowy wymaga wprowadzenia cewnika i zastawki przez tętnicę udową. Podobnie jak w przypadku stentowania tętnic wieńcowych, dostęp ten uzyskuje się przez małe nacięcie w pachwinie, przez które system wprowadzający jest powoli wprowadzany wzdłuż tętnicy do właściwej pozycji przy zastawce aortalnej. W niektórych okolicznościach może być wymagane większe nacięcie w pachwinie.
Podejście przezkoniuszkowe polega na wprowadzeniu cewnika i zastawki przez koniec serca do lewej komory. W znieczuleniu ogólnym wykonuje się małe nacięcie chirurgiczne między żebrami, a następnie małe nakłucie serca. System wprowadzający jest następnie powoli podawany do właściwej pozycji przy zastawce aortalnej. Nakłucie w sercu jest następnie zszywane.
W dostępie przezaortalnym cewnik i zastawka są wprowadzane przez górną część prawej klatki piersiowej. W znieczuleniu ogólnym wykonuje się małe nacięcie chirurgiczne wzdłuż prawego górnego mostka, a następnie małe nakłucie aorty. System wprowadzający jest następnie powoli podawany do właściwej pozycji przy zastawce aortalnej. Otwór w aorcie jest następnie zaszyty.
Dostęp przezcawalny zastosowano u mniejszej liczby pacjentów, którzy nie kwalifikują się do dostępu przezudowego, przezkoniuszkowego lub przezaortalnego. W podejściu przezcawalnym rurkę wprowadza się przez żyłę udową zamiast przez tętnicę udową, a mały drut wprowadza się z żyły głównej dolnej do sąsiedniej aorty brzusznej. Po przejściu drutu przez cewnik wprowadza się dużą rurkę przez żyłę udową i żyłę główną dolną do aorty, a stamtąd do serca. Poza tym przypomina to dostęp przezudowy. Następnie otwór w aorcie zamykany jest samozapadającym się nitinolem urządzenie przeznaczone do zamykania otworów w sercu.
W dostępie podobojczykowym wykonuje się nacięcie pod obojczykiem w znieczuleniu ogólnym, a system wprowadzający wprowadza się do właściwej pozycji w zastawce aortalnej. System wprowadzający jest następnie usuwany, a nacięcie zamykane szwem. [ potrzebne źródło ]
Opieka postpenitencjarna
Po TAVI wymagane są regularne kontrole lekarskie i badania obrazowe.
Klinika Mayo mówi, że leki rozrzedzające krew ( antykoagulanty ) są przepisywane w celu zapobiegania zakrzepom krwi po TAVI. Sztuczne zastawki serca są podatne na infekcje bakteryjne; większość bakterii powodujących infekcje zastawek serca pochodzi z jamy ustnej, dlatego zaleca się dobrą higienę jamy ustnej i rutynowe czyszczenie zębów. Antybiotyki są przepisywane do stosowania przed niektórymi zabiegami dentystycznymi.
Nowe lub gorsze objawy po zabiegu, które wymagają uwagi, obejmują zawroty głowy lub uczucie pustki w głowie, obrzęk kostek, nagły przyrost masy ciała, skrajne zmęczenie związane z aktywnością i oznaki infekcji. W przypadku bólu w klatce piersiowej, ucisku lub ucisku, ciężkiej, nagłej duszności lub omdlenia wymagana jest natychmiastowa pomoc.
Komplikacje
Podczas wykonywania operacji PAVR ważnym i trudnym aspektem, który ma wpływ na pacjenta, jest orientacja, jednorodność i głębokość wprowadzenia zastawki. Gdy zastawka nie jest włożona prawidłowo, gdy występuje niepełne uszczelnienie między natywną zastawką serca a zastawką ze stentem, może wystąpić przeciek okołozastawkowy (PVL). Kluczowymi właściwościami związanymi z przeciekiem okołozastawkowym są objętość regurgitacji, położenie ujścia PVL (przednie lub tylne) oraz związane z nimi efekty dynamiczne płynów, które występują w wyniku interakcji między przepływem regurgitowanym a normalnym przepływem transmisyjnym. [ potrzebne źródło ]
Morisawa i in. [ niewiarygodne źródło medyczne? ] przeprowadzili badania ilościowe w celu określenia, w jaki sposób przepływ PVL wpływa na normalny przepływ transmisyjny w oparciu o trzy różne sytuacje in vitro : brak PVL, przedni otwór PVL i tylny otwór PVL. Wyniki pokazały, że podczas gdy dwa przypadki PVL pogorszyły dynamikę płynów normalnego przepływu transmisyjnego obserwowanego bez wycieku, PVL tylnego otworu było gorsze, prowadząc do wyższego krążenia i energii kinetycznej, co wymagało cięższej pracy serca i zużywania większej ilości energii w celu utrzymania normalnych funkcji organizmu.
Rokowanie
Powrót do zdrowia
Badanie z 2018 r., w którym przeprowadzono wywiady z dziewiętnastoma starszymi pacjentami sześć miesięcy po przezwierzchołkowej procedurze TAVI, wykazało, że uczestnicy początkowo czuli się słabi i zmęczeni po TAVI, niektórzy bardziej niż przed zabiegiem. Niektórzy zgłaszali późniejszą „zaskakująco prostą rehabilitację” z szybkim powrotem do zdrowia, podczas gdy inni mieli „wymagającą rehabilitację”, z powolną regeneracją, zmęczeniem i osłabieniem.
Trwałość
Trwałość protez przezcewnikowych, pod względem śmiertelności z jakiejkolwiek przyczyny i konieczności ponownej interwencji, nie była wiarygodnie znana od 2021 r. Ze względu na brak danych z długoterminowej obserwacji. Przegląd narracyjny opublikowany w 2021 roku wykazał, że badanie z 2015 roku obejmujące symulację protez pierwszej generacji sugerowało, że trwałość TAVI jest ograniczona do 7-8 lat. Późniejsze protezy mają lepszą trwałość.
Dysfunkcja bioprotezy zastawki (BVD) była historycznie podzielona na SVD (pogorszenie strukturalne zastawki, w tym nieodwracalne wewnętrzne zmiany struktury protezy zastawki), NSVD (pogorszenie niestrukturalne zastawki, w tym nieodwracalna niedomykalność wewnątrz- lub okołoprotezowa, nieprawidłowe położenie protezy i niedopasowanie protezy pacjenta), zakrzepica zastawki i zapalenie wsierdzia (które może być potencjalnie odwracalne). Trwałość wydaje się być podobna w przypadku TAVI i implantacji chirurgicznej (SAVR), ale brakuje danych długoterminowych, a dostępne są tylko komputerowe modele symulacyjne. Pod wieloma względami TAVI i SAVR są porównywalne, ale TAVI nadal ma wyższy wskaźnik NSVD. U pacjentów w podeszłym wieku protezy powinny przeżyć pacjenta. W przeglądzie z 2021 r. zasugerowano, że u młodszych pacjentów (o dłuższej średniej długości życia) wybór TAVI może być nadal przedwczesny ze względu na zwiększone prawdopodobieństwo konieczności przyszłej ponownej operacji o gorszym wpływie prognostycznym.
Historia
Procedura cewnikowania została wynaleziona i opracowana w Szpitalu Uniwersyteckim Aarhus w Danii w 1989 roku przez Henninga Ruda Andersena, który w tym roku wykonał pierwsze implantacje zwierzęce. Pierwszej implantacji u człowieka dokonał 16 kwietnia 2002 r. Alain Cribier w Hopital Charles Nicolle na Uniwersytecie w Rouen we Francji. Eksperci ds. Technologii Stan Rowe i Stan Rabinowitz we współpracy z lekarzami Alainem Cribierem i Martinem Leonem z NewYork-Presbyterian Hospital i innymi osobami stworzyli w 2002 roku firmę Perskórna Valve Technologies (PVT). Firma została zakupiona przez Edwards Lifesciences w 2004; jego zawór stał się zaworem Sapien. Była to pierwsza zastawka aortalna, która uzyskała aprobatę FDA w listopadzie 2011 r. do stosowania u pacjentów nieoperacyjnych, aw październiku 2012 r. do stosowania u pacjentów z wysokim ryzykiem operacyjnym. Urządzenie skutecznie poprawia funkcjonowanie pacjentów z ciężkim zwężeniem zastawki aortalnej. Obecnie jest zatwierdzony w ponad 50 krajach. [ potrzebne źródło ]
Znany na całym świecie piosenkarz popowy Mick Jagger miał zabieg w marcu 2019 roku w NewYork-Presbyterian, co podobno podniosło świadomość opinii publicznej.
Dalsza lektura
- Otto, Katarzyna M.; Kumbhani, Dharam J.; Aleksander, Karen P.; Calhoon, John H.; Desai, Milind Y.; Kaul, Sanjay; Lee, James C.; Ruiz, Carlos E.; Vassileva, Christina M. (styczeń 2017). „Ścieżka decyzji konsensusu ekspertów ACC z 2017 r. dotycząca przezcewnikowej wymiany zastawki aortalnej w postępowaniu u dorosłych ze zwężeniem zastawki aortalnej” . Dziennik Amerykańskiego Kolegium Kardiologicznego . 69 (10): 1313–1346. doi : 10.1016/j.jacc.2016.12.006 . PMID 28063810 .
- van Herwerden L, Serruys P (2002). „Przezskórna implantacja zastawki: powrót do przyszłości?” . Eur Serce J. 23 (18): 1415-6. doi : 10.1053/euhj.2002.3305 . PMID 12208220 .
