Kleszcze położnicze

Pęseta przy porodzie
Rysunek porodu pęsetą autorstwa Smelliego
ICD-9-CM	72,0 - 72,4

Kleszczyki położnicze są instrumentem medycznym używanym podczas porodu . Ich zastosowanie może stanowić alternatywę dla ventouse (próżniowej).

Zastosowania medyczne

Poród kleszczowy, podobnie jak wszystkie porody wspomagane, powinien być podejmowany wyłącznie w celu promowania zdrowia matki lub dziecka. Ogólnie rzecz biorąc, poród kleszczowy jest prawdopodobnie bezpieczniejszy zarówno dla matki, jak i dziecka niż alternatywne rozwiązania – próżniowy lub cesarskie cięcie – chociaż obowiązują pewne zastrzeżenia, takie jak umiejętności operatora.

Zaletą stosowania kleszczyków jest uniknięcie cięcia cesarskiego (oraz towarzyszących mu krótko- i długoterminowych powikłań), skrócenie czasu porodu oraz ogólne zastosowanie przy prezentacji główkowej . Typowe powikłania obejmują możliwość siniaczenia dziecka i spowodowania cięższych łez pochwy (rany szarpane krocza), niż miałoby to miejsce w innym przypadku (chociaż ważne jest, aby zdać sobie sprawę, że prawie wszystkie kobiety doznają jakiegoś rodzaju rozdarcia podczas porodu pierwszego dziecka). Ciężkie i rzadkie powikłania (występujące rzadziej niż 1 na 200) obejmują uszkodzenie nerwów, błonę Descemeta pęknięcie, złamanie czaszki i uszkodzenie rdzenia kręgowego.

• Czynniki matczyne przemawiające za użyciem kleszczy:

1. Wyczerpanie matki.
2. Przedłużający się drugi etap porodu.
3. Choroby matki, takie jak choroby serca, nadciśnienie, jaskra , tętniak lub inne stany, które utrudniają lub powodują niebezpieczeństwo pchania.
4. Krwotok.
5. Związane z lekiem przeciwbólowym hamowanie wysiłku matki (zwłaszcza w znieczuleniu zewnątrzoponowym/podpajęczynówkowym).

• Czynniki płodowe do użycia kleszczy:

1. Niezapewniające badania serca płodu.
2. Zaburzenia płodu .
3. Po nadchodzącej głowie w dostawie zamka .

Komplikacje

Dziecko

• Skaleczenia i siniaki.
• Zwiększone ryzyko uszkodzenia nerwu twarzowego (zwykle tymczasowe).
• Zwiększone ryzyko złamania obojczyka (rzadko).
• Zwiększone ryzyko krwotoku śródczaszkowego - czasami prowadzącego do śmierci: 4/10 000.
• Zwiększone ryzyko uszkodzenia nerwu czaszkowego VI , w wyniku zeza .

Matka

• Zwiększone ryzyko skaleczeń krocza, wypadania narządów miednicy mniejszej i nietrzymania moczu.
• Zwiększone ryzyko urazu pochwy i szyjki macicy.
• Zwiększony czas regeneracji poporodowej i ból.
• Zwiększona trudność ewakuacji w czasie regeneracji.

Struktura

Kleszcze położnicze, William Smellie (1792)

Drewniane szczypce ok. 1800 r., Hunterian Museum, Glasgow

Kleszcze cesarskie Jamesa Younga Simpsona, Hunterian Museum, Glasgow

położnicze składają się z dwóch gałęzi (ostrzy), które są umieszczone wokół głowy płodu. Gałęzie te są określane jako lewe i prawe w zależności od tego, po której stronie miednicy matki zostaną przyłożone. Gałęzie zwykle, ale nie zawsze, przecinają się w punkcie środkowym, który nazywa się artykulacją. Większość kleszczy ma mechanizm blokujący w przegubie, ale kilka ma zamiast tego mechanizm przesuwny, który umożliwia przesuwanie się dwóch gałęzi wzdłuż siebie. Kleszcze ze stałym mechanizmem blokującym są używane do porodów, w których wymagany jest niewielki lub żaden obrót, jak w przypadku główki płodu jest w linii z miednicą matki. Pęsety z mechanizmem blokady przesuwnej służą do porodów wymagających większej rotacji.

Ostrze każdej gałęzi kleszczy to zakrzywiona część, która służy do chwytania głowy płodu. Kleszcze powinny mocno, ale nie ciasno otaczać głowę płodu. Ostrze ma charakterystycznie dwie krzywe, krzywe głowowe i miednicowe. Krzywizna głowowa jest ukształtowana tak, aby dopasować się do głowy płodu. Krzywizna głowowa może być zaokrąglona lub raczej wydłużona w zależności od kształtu głowy płodu. Krzywizna miednicy jest ukształtowana tak, aby dopasować się do kanału rodnego i pomaga skierować siłę trakcji pod kość łonową. Kleszczyki używane do obracania głowy płodu nie powinny prawie mieć krzywizny miednicy.

Rękojeści są połączone z ostrzami za pomocą trzonków o różnej długości. Pęsety z dłuższymi trzonkami są używane, jeśli rozważana jest rotacja.

Typy anglo-amerykańskie

Wszystkie szczypce amerykańskie wywodzą się z szczypiec francuskich (szczypce długie) lub szczypiec angielskich (szczypce krótkie). Krótkie kleszcze przykłada się do główki płodu już znacznie obniżonej w miednicy matki (tj. proksymalnie do pochwy). Długie kleszcze są w stanie dotrzeć do głowy płodu jeszcze w środkowej, a nawet górnej części miednicy matki. W obecnej praktyce rzadko stosuje się kleszcze w celu uzyskania dostępu do głowy płodu w górnej części miednicy. Tak więc krótkie kleszcze są preferowane w Wielkiej Brytanii i USA. Długie kleszcze są nadal w użyciu gdzie indziej.

Kleszcze Simpsona (1848) są najczęściej używane wśród typów kleszczy i mają wydłużoną krzywą głowową. Stosuje się je, gdy występuje znaczne formowanie, to znaczy tymczasowe wydłużenie główki płodu podczas przemieszczania się przez kanał rodny.

Kleszcze Elliota (1860) są podobne do kleszczy Simpsona, ale mają regulowany kołek na końcu uchwytów, który można wyciągnąć, aby regulować nacisk boczny na uchwyty, gdy instrument jest ustawiony do użycia. Stosuje się je najczęściej u kobiet, które miały co najmniej jeden poród siłami natury, ponieważ mięśnie i więzadła kanału rodnego stawiają mniejszy opór podczas drugiego i kolejnych porodów. W takich przypadkach głowa płodu może pozostać bardziej okrągła.

Kleszcze Kielland (1915, norweski) wyróżniają się brakiem kąta między trzonkami a ostrzami oraz przesuwnym zamkiem. Krzywizna miednicy ostrzy jest identyczna jak we wszystkich innych kleszczach. Powszechne błędne przekonanie, że nie ma krzywizny miednicy, tak mocno zakorzeniło się w literaturze położniczej, że być może nigdy nie będzie można go przezwyciężyć, ale można to udowodnić, trzymając ostrze Kiellanda przeciwko innym wybranym przez siebie kleszczom. Kleszcze Kiellanda są prawdopodobnie najczęściej używanymi kleszczami do rotacji. Mechanizm ślizgowy w stawie może być pomocny przy porodach asynchronicznych (kiedy głowa płodu jest przechylona na bok), ponieważ nie jest już w jednej linii z kanałem rodnym. Ponieważ uchwyty, trzonki i ostrza znajdują się w tej samej płaszczyźnie, kleszcze można stosować w dowolnej pozycji, aby wpłynąć na obrót. Ponieważ trzpienie i rączki nie są ustawione pod kątem, kleszcze nie mogą być przyłożone do wysokiego stanowiska tak łatwo, jak skośne, ponieważ trzpienie uderzają w krocze .

Kleszcze Wrigleya , nazwane na cześć Arthura Josepha Wrigleya , są używane przy porodach z niskiego lub ujścia (patrz wyjaśnienia poniżej), gdy maksymalna średnica wynosi około 2,5 cm (0,98 cala) powyżej sromu. Kleszcze Wrigley zostały zaprojektowane do użytku przez lekarzy ogólnych położników i posiadają zabezpieczenie uniemożliwiające sięganie wysoko do miednicy. Obecnie położnicy używają tych kleszczy najczęściej podczas porodu drogą cięcia cesarskiego, gdzie ręczna trakcja okazuje się trudna. Krótka długość powoduje mniejsze ryzyko pęknięcia macicy.

Kleszcze Piper mają krzywiznę krocza, która umożliwia przyłożenie do przyszłej głowy podczas porodu miednicowego.

Technika

Szyjka macicy musi być całkowicie rozwarta i cofnięta, a błony śluzowe pęknięte. Pęcherz moczowy powinien być pusty, być może z użyciem cewnika. Wysokie kleszcze nigdy nie są wskazane w epoce nowożytnej. Czasami można wskazać średnie kleszcze, ale wymagają one umiejętności operatora i ostrożności. Stanowisko głowy musi znajdować się na poziomie kolców kulszowych . Kobieta kładzie się na plecach, zwykle przy pomocy strzemion lub pomocników podtrzymujących jej nogi. Znieczulenie miejscowe (zwykle blokada podpajęczynówkowa, zewnątrzoponowa lub sromowa ) pomaga matce zachować komfort podczas porodu. Ustalenie dokładnego położenia głowy płodu jest sprawą nadrzędną i chociaż historycznie osiągano to poprzez wyczuwanie linii szwów czaszki płodu i ciemiączek , w epoce nowożytnej potwierdzenie za pomocą ultradźwięków jest zasadniczo obowiązkowe. W tym momencie dwa ostrza kleszczyków są wkładane pojedynczo, lewe ostrze jako pierwsze w przypadku najczęstszego odcinka potyliczno-przedniego pozycja; tylne ostrze najpierw w pozycji poprzecznej, a następnie zablokowane. Sprawdzane jest ułożenie na głowie dziecka. Głowa płodu jest następnie obracana do przedniej pozycji potylicy, jeśli nie jest już w tej pozycji. W razie potrzeby można wykonać nacięcie krocza . Dziecko jest następnie dostarczane z delikatnym (maksymalnie 30 lbf _. lub 130 Newton ) trakcją w osi miednicy

Wylot, niski, średni lub wysoki

Przyjęty standardowy system klasyfikacji klinicznej porodów kleszczowych według pozycji i rotacji został opracowany przez American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) i składa się z:

• Poród za pomocą szczypiec wylotowych , gdzie kleszcze są nakładane, gdy głowa płodu dosięgnie dna krocza, a jego skóra głowy jest widoczna między skurczami. Ten rodzaj porodu wspomaganego jest wykonywany tylko wtedy, gdy głowa płodu znajduje się w pozycji wierzchołkowej wyprostowanej do przodu lub do tyłu lub jest lekko obrócona (mniej niż 45 stopni w prawo lub w lewo) od jednej z tych pozycji.
• Niski poród kleszczowy , gdy główka dziecka znajduje się na stacji +2 lub niżej. W przypadku tego rodzaju dostawy nie ma ograniczeń dotyczących rotacji.
• Poród kleszczami środkowymi , gdy główka dziecka znajduje się powyżej stacji +2. Zanim będzie można to przeprowadzić, musi nastąpić zaangażowanie głowy .
• W nowoczesnej praktyce położniczej nie wykonuje się porodu wysokimi kleszczami . Byłby to poród pochwowy przy pomocy kleszczy, wykonywany, gdy główka dziecka nie jest jeszcze zajęta.

Historia

Kleszcze położnicze zostały wynalezione przez najstarszego syna chirurgów z rodziny Chamberlen. Chamberlenowie byli francuskimi hugenotami z Normandii, którzy pracowali w Paryżu, zanim wyemigrowali do Anglii w 1569 roku, aby uciec przed przemocą religijną we Francji. William Chamberlen, patriarcha rodziny, był najprawdopodobniej chirurgiem; miał dwóch synów, obaj nazywali się Pierre, którzy zostali niezależnymi chirurgami i specjalistami w dziedzinie położnictwa. William i najstarszy syn praktykowali w Southampton, a następnie osiedlili się w Londynie. Wynalazcą był prawdopodobnie najstarszy Peter Chamberlen starszy , który został położnikiem-chirurgiem królowej Henrietty , żona króla Anglii Karola I i córka Henryka IV, króla Francji . Jego następcą został jego siostrzeniec, dr Peter Chamberlen (cyruliści-chirurdzy nie byli lekarzami w znaczeniu lekarza), jako królewski położnik. Sukces tej dynastii położników z rodziną królewską i wysoką szlachtą był częściowo związany z użyciem tego „tajnego” instrumentu umożliwiającego poród żywego dziecka w trudnych przypadkach.

Kleszcze Chamberlena (Maldon)

W rzeczywistości instrument był utrzymywany w tajemnicy przez rodzinę Chamberlenów przez 150 lat, chociaż istnieją dowody na jego obecność już w 1634 roku. Hugh Chamberlen starszy , wnuk Piotra najstarszego, próbował sprzedać instrument w Paryżu w 1670 roku, ale demonstrację wykonał przed François Mauriceau , odpowiedzialnym za Paris Hotel-Dieu macierzyństwa, była niepowodzeniem, którego skutkiem była śmierć matki i dziecka. Sekret mógł zostać sprzedany przez Hugh Chamberlena holenderskim położnikom na początku XVIII wieku w Amsterdamie, ale istnieją wątpliwości co do autentyczności tego, co faktycznie zostało przekazane kupującym.

Kleszcze były używane przede wszystkim przy trudnych porodach. Kleszcze mogłyby uniknąć niektórych zgonów niemowląt, gdy poprzednie podejścia (obejmujące haczyki i inne instrumenty) wydobyły je w częściach. W trosce o zachowanie tajemnicy kleszcze zostały wniesione na salę porodową w wyłożonym pudełkiem i miały być użyte tylko wtedy, gdy wszyscy opuszczą salę, a matka ma zasłonięte oczy.

Modele wywodzące się z instrumentu Chamberlena pojawiły się ostatecznie w Anglii i Szkocji w 1735 r. Około 100 lat po wynalezieniu kleszczy przez Petera Chamberlena seniora, chirurg Jan Palfijn przedstawił swoje kleszcze położnicze Paryskiej Akademii Nauk w 1723 r. Zawierały równoległe ostrza i nazywano je Rękami Palfijna.

Palfijn „ręce” w różnych wersjach

Te „ręce” były prawdopodobnie instrumentami opisanymi i używanymi w Paryżu przez ojca i syna Gregoire, Dussée i Jacquesa Mesnarda.

Francuskie kleszcze Dussee (około 1725) z dwoma różnymi zamkami

Woodham Mortimer Hall niedaleko Maldon (Wielka Brytania) na strychu domu odkryto narzędzia położnicze Petera Chamberlena . Instrumenty znaleziono wraz z rękawiczkami, starymi monetami i bibelotami. Odkryte narzędzia zawierały również parę szczypiec, które ze względu na charakter projektu przypuszczalnie zostały wynalezione przez ojca Petera Chamberlena.

Pęseta rodziny Chamberlen opierała się na pomyśle rozdzielenia dwóch gałęzi „klamry cukrowej” (jak te używane do usuwania „kamieni” z pęcherza moczowego), które kolejno wprowadzano do kanału rodnego. Nie było to możliwe w przypadku testowanych wcześniej konwencjonalnych pincet. Jednak mogły one odnieść sukces tylko w miednicy matki o normalnych wymiarach i głowach płodów już dobrze zaangażowanych (tj. dobrze opuszczonych w miednicy matki). Nieprawidłowości miednicy występowały w przeszłości znacznie częściej niż obecnie, co komplikowało użycie kleszczy Chamberlena. Brak miednicznej krzywizny gałęzi (pionowa krzywizna, aby dostosować się do anatomicznej krzywizny kości krzyżowej matki) uniemożliwiał łopatkom dotarcie do górnej części miednicy i wykonywanie trakcji w naturalnej osi wykopu miednicy.

W 1747 r. francuski położnik Andre Levret opublikował Observations sur les Causes et accidents de plusieurs accouchements laborieux ( Obserwacje przyczyn i wypadków kilku trudnych porodów ), w których opisał swoją modyfikację instrumentu, aby podążał za krzywizną miednicy matki, ta „krzywizna miednicy” umożliwia uchwycenie głowy płodu wciąż wysoko w wykopie miednicy, co może pomóc w trudniejszych przypadkach.

Pierwsza ilustracja krzywizny miednicy Levreta - 1747

Poprawa ta została opublikowana w 1751 roku w Anglii przez Williama Smellie w książce A Treatise on the theory and practice of położnictwa . Po tym fundamentalnym ulepszeniu kleszcze stały się powszechnym narzędziem położniczym przez ponad dwa stulecia.

Pęseta francuska typu Levret-Baudelocque (1760–1860) z przekłuwaczem i haczykiem na końcu rękojeści

Ostatnie ulepszenie instrumentu zostało dodane w 1877 r. przez francuskiego położnika Stephana Tarniera w „opisach dwóch nowych kleszczyków”. Ten instrument posiadał system trakcji niewspółosiowy z samym instrumentem, czasami nazywany „trzecią krzywizną kleszczyków”. Ten szczególnie pomysłowy system trakcji pozwolił kleszczykom na pociąganie głowy dziecka wzdłuż osi miednicy matki , co nigdy wcześniej nie było możliwe.

Kleszcze Tarniera z uchwytem traktora (1877) i model USA Dewey (1900)

Pomysł Tarniera polegał na mechanicznym „oddzieleniu” chwytania głowy płodu (między ostrzami kleszczyków), na które operator nie ingeruje po ich prawidłowym ustawieniu, od mechanicznego akcesorium osadzonego na samych kleszczykach, „traktora”, na którym operator ćwiczy trakcję potrzebną do ściągnięcia główki płodu w dół w prawidłowej osi wykopu miednicy. Kleszcze Tarniera (i ich liczne pochodne pod innymi nazwami) pozostawały najczęściej używanym systemem na świecie aż do powstania cięcia cesarskiego .

Kleszcze Hodge „Eclectic” – USA (1833)

Kleszcze Elliotta ze śrubą „regulującą nacisk” na końcu rękojeści – USA (1860)

Kleszcze wywarły ogromny wpływ na położnictwo, ponieważ pozwalały na szybkie poród dziecka w przypadku trudnego lub utrudnionego porodu. W ciągu XIX wieku wielu praktyków próbowało przeprojektować kleszcze do tego stopnia, że ​​kolekcja Royal College of Obstetrics and Gynecologists liczy kilkaset przykładów. Jednak w ostatnich dziesięcioleciach, wraz z możliwością stosunkowo bezpiecznego wykonania cięcia cesarskiego i wprowadzeniem próżniociągu , użycie kleszczy i szkolenie w technice ich użycia gwałtownie spadło.

Historyczna rola medykalizacji porodu

Wprowadzenie kleszczy położniczych przyniosło ogromny postęp w medykalizacji porodu. Przed XVIII wiekiem poród był uważany za fazę medyczną, którą mogła nadzorować krewna płci żeńskiej. Zwykle, jeśli lekarz musiał się zaangażować, oznaczało to, że coś poszło nie tak. Mniej więcej w tej epoce (XVIII wiek) nie było lekarek. Ponieważ mężczyźni byli wzywani wyłącznie w ekstremalnych okolicznościach, uważano, że akt porodu jest lepiej znany położnej lub krewnej niż lekarzowi płci męskiej. Zwykle zadaniem lekarza-mężczyzny było ratowanie życia matki, gdyby np. dziecko utknęło na drodze do wyjścia z matki.

Przed zastosowaniem kleszczy położniczych należało to zrobić, wycinając dziecko kawałek po kawałku. W innych przypadkach, jeśli dziecko zostało uznane za niemożliwe do dostarczenia, lekarz użyłby narzędzia zwanego szydełkiem. Służyło to do zmiażdżenia czaszki dziecka, umożliwiając wyciągnięcie dziecka z łona matki. Jeszcze w innych przypadkach można było wykonać cesarskie cięcie (c), ale prawie zawsze kończyło się to śmiercią matki. „Ponadto kobiety, które miały poród kleszczowy, miały krótsze powikłania poporodowe niż te, które miały wykonane cesarskie cięcie”. Procedury te wiązały się z różnymi zagrożeniami dla zdrowia matki, a także ze śmiercią dziecka.

Jednak wraz z wprowadzeniem kleszczy położniczych lekarz-mężczyzna miał ważniejszą rolę. W wielu przypadkach mogą faktycznie uratować życie dziecka, jeśli zostaną wezwani odpowiednio wcześnie. Chociaż użycie kleszczy podczas porodu wiązało się z własnym zestawem zagrożeń, pozytywy obejmowały znaczne zmniejszenie ryzyka dla matki, zmniejszenie zachorowalności dziecka i zmniejszenie ryzyka dla dziecka. Odkąd kleszcze porodowe zostały upublicznione około 1720 r., dały lekarzom płci męskiej sposób na asystowanie, a nawet nadzorowanie porodów.

Mniej więcej w tym czasie w dużych miastach, takich jak Londyn i Paryż, niektórzy mężczyźni poświęcali się praktykom położniczym. Wśród zamożnych kobiet tamtych czasów modne stało się nadzorowanie porodu przez położnych płci męskiej. Godnym uwagi położnym był William Hunter. Popularyzował położnictwo. „W 1762 roku został mianowany położnikiem królowej Charlotty”. Ponadto lekarze-mężczyźni wymyślili za pomocą kleszczy leżenie w szpitalach, aby zapewnić bezpieczną, nieco zaawansowaną opiekę położniczą z powodu użycia kleszczy położniczych.

Komplikacje historyczne

Narodziny dziecka nie były uważane za praktykę medyczną przed XVIII wiekiem. W większości nadzorowana była przez położną, matkę, macochę, sąsiadkę lub jakąkolwiek krewną. „Około XIX i XX wieku poród był uważany za niebezpieczny dla kobiet”. Wraz z wprowadzeniem kleszczy położniczych umożliwiło to profesjonalistom niemedycznym, takim jak wyżej wymienione osoby, dalsze nadzorowanie porodów. Ponadto dało to niektórym członkom społeczeństwa większy komfort w powierzaniu nadzoru nad porodem zwykłym ludziom. Jednak wprowadzenie kleszczyków położniczych miało również negatywny wpływ, ponieważ nie było nadzoru medycznego nad porodem przez żadnego lekarza, co narażało praktykę na niepotrzebne ryzyko i komplikacje dla płodu i matki. Ryzyko to może wahać się od minimalnych skutków do konsekwencji na całe życie dla obu osób. Dziecko może mieć skaleczenia i siniaki na różnych częściach ciała w wyniku siłowego przeciskania się przez pochwę matki. Ponadto na twarzy dziecka mogą pojawić się siniaki, jeśli uchwyt kleszczy zostanie zbyt mocno ściśnięty. W niektórych skrajnych przypadkach może to spowodować tymczasowe lub trwałe uszkodzenie nerwu twarzowego. Co więcej, gdyby osoba trzymająca kleszcze skręciła swój nadgarstek, gdy uchwyt znajdował się na głowie dziecka, spowodowałoby to skręcenie szyi dziecka i uszkodzenie nerwu czaszkowego, w wyniku czego doszłoby do zeza. W rzadkich przypadkach może wystąpić złamanie obojczyka u dziecka. Dodanie kleszczyków położniczych wiązało się z komplikacjami dla matki podczas porodu i po porodzie. Użycie kleszczy zwiększało ryzyko skaleczeń i ran szarpanych wzdłuż ściany pochwy. To z kolei spowodowałoby wydłużenie czasu rekonwalescencji pooperacyjnej i nasilenie bólu odczuwanego przez matkę. Ponadto użycie kleszczyków może powodować większe trudności z ewakuacją w okresie rekonwalescencji w porównaniu z matką, która nie używała kleszczyków. Chociaż niektóre z tych zagrożeń i komplikacji były bardzo powszechne, ogólnie rzecz biorąc, wiele osób je przeoczyło i nadal z nich korzystało.

Zobacz też

• Instrumenty stosowane w chirurgii ogólnej

Linki zewnętrzne

• Film GLOWM demonstrujący technikę dostarczania kleszczy