Lot Crossair 3597

Lot Crossair 3597
Crossair HB-IXM.jpg
HB-IXM, samolot zaangażowany, 7 miesięcy przed katastrofą.
Wypadek
Data 24 listopada 2001 ( 24.11.2001 )
Streszczenie Kontrolowany lot nad terenem z powodu błędu nawigacyjnego
Strona
Bassersdorf , niedaleko lotniska w Zurychu , Szwajcaria Współrzędne :
Samolot
Typ samolotu Avro RJ100
Operator Przelot
Nr lotu IATA LX3597
Nr lotu ICAO CRX3597
Znak wywoławczy CROSSAIR 3597
Rejestracja HB-IXM
Początek lotu Lotnisko Berlin Tegel , Niemcy
Miejsce docelowe Lotnisko w Zurychu , Szwajcaria
mieszkańcy 33
Pasażerowie 28
Załoga 5
Ofiary śmiertelne 24
Urazy 9
Ocaleni 9

Crossair Flight 3597 był planowym lotem z berlińskiego lotniska Tegel w Niemczech do lotniska w Zurychu w Szwajcarii. W dniu 24 listopada 2001 r. Crossair Avro RJ100 obsługujący tę trasę, rejestracja HB-IXM, rozbił się w zalesionym paśmie wzgórz w pobliżu Bassersdorf i zapalił się, zabijając 24 z 33 osób na pokładzie. Katastrofa była również znana jako The Day Euro-Dance Music Died - nawiązanie do katastrofy z 1959 roku, która stała się znana jako The Day the Music Died - z powodu śmierci niektórych członków grup Euro-Dance La Bouche i Passion Fruit .

Samolot

Samolot, który uległ wypadkowi, wyprodukowany w Wielkiej Brytanii Avro 146-RJ100 , rejestracja HB-IXM, został wyprodukowany w 1996 roku i przed katastrofą zarejestrował łącznie ponad 13 000 godzin i 11 500 cykli. Samolot był napędzany czterema silnikami turbowentylatorowymi Lycoming LF507-1F .

Wypadek

Lot 3597 wystartował z lotniska Berlin Tegel o 21:01 CET z 28 pasażerami, trzema stewardami i załogą kokpitu składającą się z kapitana Hansa Ulricha Lutza (57 l.) i pierwszego oficera Stefana Löhrera (25 l.). Lutz był bardzo doświadczonym pilotem z ponad 19 500 godzinami lotu, z czego około 19 300 jako pilot dowódca . Z kolei Löhrer był niedoświadczony i wylatał łącznie zaledwie 490 godzin.

Po przybyciu do przestrzeni powietrznej Zurychu , około godziny po starcie, piloci otrzymali zezwolenie na podejście według wskazań przyrządów (ILS) na pas startowy 14, ale zostali przestawieni na podejście VOR/DME ( VHF Omnidirectional Range / Distance Measuring Equipment ) na pas startowy 28 ze względu na ustawę o ochronie przed hałasem po godzinie 22:00 panowały słabe warunki widoczności z powodu niskich chmur, a rejestrator rozmów w kabinie (CVR) zarejestrował transmisję samolotu Crossair, który wcześniej lądował, informując kontrolę ruchu lotniczego (ATC), że nie mogą zobaczyć pas startowy do 2,2 mil morskich (4,1 km; 2,5 mil). O 22:07 CET, lot 3597 rozbił się na zalesionym paśmie wzgórz w pobliżu małego miasteczka Bassersdorf , około 4 km (2,5 mil) od pasa startowego, gdzie rozpadł się i stanął w płomieniach. Zginęły 24 osoby, w tym załoga kokpitu i steward, a przeżyło siedmiu pasażerów i dwie stewardessy.

Pasażerowie

Amerykańska piosenkarka i była członkini La Bouche Melanie Thornton była jedną z pasażerów, którzy zginęli w katastrofie.
Narodowość Pasażerowie (martwi) Załoga (martwy) Razem (martwy)
Kanada 1 0 1
Niemcy 10 0 10
Ghana 1 0 1
Izrael 3 0 3
Holandia 1 0 1
Szwajcaria 2 3 5
Hiszpania 1 0 1
Szwecja 1 0 1
Stany Zjednoczone 1 0 1
Razem (martwy) 21 3 24

Lot 3597 przewoził łącznie 33 osoby. Na pokładzie było pięciu członków załogi i 28 pasażerów.

Wśród pasażerów zabitych w katastrofie byli Melanie Thornton , była amerykańska wokalistka niemieckiego duetu Euro-Dance La Bouche oraz piosenkarki Nathaly van het Ende i Maria Serrano Serrano z niemieckiego tria Euro-Dance Passion Fruit ; trzecia wokalistka grupy, Debby St. Maarten, przeżyła z poważnymi obrażeniami.

Dochodzenie

Miejsce katastrofy
Memoriał dla poległych

Chociaż kapitan Lutz był doświadczonym pilotem, jego kompetencje wkrótce znalazły się pod ścisłą kontrolą śledczych ze Szwajcarskiego Biura Badania Wypadków Lotniczych (AAIB). AAIB doszedłby do wniosku, że wypadek był kontrolowanym lotem nad terenem (CFIT) spowodowanym serią błędów pilota i błędów nawigacyjnych , które sprowadziły samolot z kursu. [ nieudana weryfikacja ] To zboczenie z kursu spowodowało, że samolot uderzył w szczyt wzgórza, 4,05 km (2,52 mil; 2,19 mil morskich) przed i 150 metrów (490 stóp) na północ od wyznaczonego pasa startowego, pasa startowego 28.

Pierwotnie lot 3597 miał lądować na pasie startowym 14, głównym pasie startowym w Zurychu, który był wyposażony w system ILS zapewniający pionowe i boczne naprowadzanie na pas startowy. CVR rejestruje Lutza i Löhrera omawiających „podejście 14”, a także prośbę Lutza, aby Löhrer wywołał wysokość, kiedy samolot osiągnął 100 stóp nad DA (wysokość decyzji - wysokość, na której musi zostać podjęta natychmiastowa decyzja o lądowaniu lub zainicjowaniu nieudanego podejścia być wykonane). Jednak lot 3597 był opóźniony i miał dotrzeć do Zurychu dopiero po 22:00 czasu środkowoeuropejskiego, co wymagało zmiany planu lądowania. Zürich ATC, aby zastosować się do nowego szwajcarskiego prawa mającego na celu zmniejszenie hałasu na lotnisku ze zbliżających się samolotów nad południowymi Niemcami w późnych godzinach wieczornych, przekierował wszystkie loty na końcowym podejściu, aby zmienić pas startowy 14 wyposażony w ILS na mniej dokładny VOR / pas startowy 28 wyposażony w DME. Ta zmiana pasa zmusiła Lutza do porzucenia planowanego podejścia ILS i wymagała od Löhrera sprawdzenia map Jeppesena dla pasa 28. Wykresy zawierały nowy zestaw parametrów podejścia, z których wyższa minimalna wysokość zniżania (MDA) była najważniejszą informacją.

MDA określa minimalną wysokość w MSL, aby bezpiecznie latać nad wszelkimi przeszkodami lub terenem na ścieżce lotu końcowego podejścia, zanim nastąpi kontakt wzrokowy z drogą startową. W przeciwieństwie do DA w podejściu precyzyjnym, MDA wymaga, aby po przekroczeniu ostatecznej pozycji podejścia pilot zniżał się i utrzymywał MDA, dopóki pilot nie zgłosi, że droga startowa jest w zasięgu wzroku, umożliwiając bezpieczne wizualne zakończenie lądowania. W przeciwieństwie do podejścia ILS, które wyświetla pozycję boczną i pionową, podejście VOR/DME pokazuje tylko boczne położenie samolotu i jego odległość od pasa startowego. Ze względu na zwiększony błąd azymutu związany z użyciem VOR i brakiem pionowego prowadzenia (nachylenie schodzenia), MDA jest zatem często wyższa niż DA (wysokość decyzyjna) dla ILS.

Chociaż obaj piloci stacjonowali w Zurychu, a CVR odbiera zapytanie Lutza skierowane do Löhrera o znajomość przez Löhrera „podejścia 28”, co Löhrer potwierdził, że miał, Lutz wprowadził samolot w zbyt strome zejście, które sprowadziło lot 3597 do MDA zbyt daleko Wkrótce. Kiedy Löhrer zgłosił, że samolot osiągnął 100 stóp nad MDA, CVR rejestruje Lutza pytającego Löhrera: „Czy mamy kontakt z ziemią?” Löhrer zawahał się przed odpowiedzią „Tak”. Jednak symulatory lotu zaprogramowane na porę dnia, teren i pogodę, z jaką Lutz miał do czynienia w tym czasie, pozwoliły śledczym ustalić, że jedynym terenem, który Lutz lub Löhrer widzieli, był teren pagórkowaty, nad którym leciał samolot. Po osiągnięciu MDA na wysokości 2400 stóp (730 m), Lutz oświadczył, że ma „kontakt z ziemią” i będzie kontynuował lot, a następnie celowo zszedł samolotem poniżej MDA bez wymaganego kontaktu wzrokowego ze światłami podejścia lub pasem startowym, major błąd pilota , który ostatecznie doprowadził do katastrofy. Do katastrofy przyczynił się również fakt, że Löhrer nie podjął próby zapobieżenia kontynuacji lotu poniżej MDA. Lutz popełnił dodatkowy błąd, nie monitorując DME, gdy się zbliżał; CVR zarejestrował bieżącą narrację Lutza dotyczącą prawie każdego ruchu, jaki wykonał w kokpicie, ale nie zarejestrował żadnego odczytu DME po sprawdzeniu, zweryfikowanym przez Löhrera, w odległości 6 mil morskich (11 km; 6,9 mil) od pasa startowego 28. Chwilę przed po katastrofie, bieżący komentarz Lutza wskazał śledczym, że myślał, że znajduje się w odległości 2,2 mili morskiej (4,1 km; 2,5 mil) od pasa startowego 28 lub blisko niego, ponieważ powiedział: „Ktoś powiedział, że późno tutaj widział pas startowy”. Zamiast tego Lutz znajdował się ponad 4 mile morskie (7,4 km; 4,6 mil) od pasa startowego i nie mógł widzieć pasa startowego ze względu na obecność wzgórza poniżej MDA o wysokości 2400 stóp (730 m), które zasłaniało mu widok. Tuż przed katastrofą syntetyczny głos systemu ostrzegania o bliskości ziemi (GPWS) ogłosił odczyt radiowysokościomierza 500 stóp nad ziemią. Lutz wykrzyknął: „Cholera, powiedział, że dwie mile widzi pas startowy!” Kilka sekund później Lutz powiedział „Dwa tysiące”, a sekundę później syntetyczny głos podał komunikat GPWS „minimum”, który został wywołany odczytem radiowysokościomierza na wysokości 300 stóp. Mimo że Lutz w końcu zdał sobie sprawę, że jego niemożność zobaczenia pasa startowego oznacza, że ​​​​musi zainicjować manewr nieudanego podejścia (zwany „odejściem na drugi krąg”), jego wezwanie do odejścia na drugi krąg przyszło za późno; silniki samolotu nie były w stanie rozwinąć się wystarczająco szybko, aby wytworzyć wystarczający ciąg, aby wznieść się nad wzgórze, które zasłaniało mu widok, i samolot uderzył w szczyt wzgórza o 22:06 czasu środkowoeuropejskiego.

Raport końcowy

Raport AAIB ustalił, że Lutz nie wykonał prawidłowych procedur nawigacji i lądowania przy poprzednich okazjach, ale Crossair nie podjął żadnych działań w celu usunięcia go z transportu pasażerów. Lutzowi dwukrotnie nie udało się uaktualnić swoich certyfikatów lotniczych do bardziej złożonego MD-83 z powodu niewystarczającego zrozumienia jego skomputeryzowanych systemów nawigacyjnych. Raport udokumentował również rolę Lutza w spowodowaniu całkowitej utraty Crossair Saaba 340 poprzez chowanie podwozia , gdy było jeszcze na płycie postojowej , co doprowadziło do zwolnienia go przez Crossair z obowiązków instruktora lotu w 1991 roku.

Jednak pomimo tych wykazanych braków Crossair nadal pozwalał Lutzowi latać pasażerami (podobno z powodu braku wykwalifikowanych pilotów) i nadal demonstrował swoje ogólne braki jako pilot liniowy. Obejmowały one wypadek, który omal nie spudłował podczas końcowego podejścia do lotniska Lugano , gdzie Lutz znalazł się na odległość 300 stóp (91 m) od zderzenia z brzegiem jeziora Lugano podczas niebezpiecznego opadania z prędkością 4000 stóp (1200 m) na minutę oraz błąd nawigacyjny podczas wycieczka krajoznawcza po Alpach , która spowodowała, że ​​samolot zboczył z kursu do Sion . W tym konkretnym incydencie Lutz spóźnił się na podejście do Sion i przez kilka minut krążył nad czymś, co uważał za lotnisko Sion, zanim pasażerowie zauważyli znaki drogowe w języku włoskim; błąd nawigacyjny spowodował, że przepłynęli przez Wielką Przełęcz Świętego Bernarda , a lotnisko, nad którym krążyli, było w rzeczywistości lotniskiem w Dolinie Aosty we Włoszech.

W raporcie końcowym AAIB stwierdza się, że do wypadku przyczyniły się również inne czynniki:

  • Pasmo wzniesień, w które uderzył samolot, nie zostało zaznaczone na mapie podejścia Jeppesena używanej przez załogę.
  • Pomimo otaczającego go pagórkowatego terenu podejście do pasa 28 nie było wyposażone w system ostrzegania o minimalnej bezpiecznej wysokości (MSAW), który uruchamia alarm w przypadku przekroczenia minimalnej bezpiecznej wysokości.
  • Środki określania widoczności na lotnisku w Zurychu były nieodpowiednie dla pasa startowego 28.
  • Wizualne minima w momencie wypadku były właściwie nieodpowiednie do korzystania ze standardowego podejścia do pasa startowego 28.
  • Niedoświadczony kontroler ruchu lotniczego był sam w wieży kontrolnej. Bardziej doświadczony kontroler mógł zezwolić na lądowanie samolotu na pasie startowym 14 z powodu złych warunków pogodowych.

Dramatyzacja

Godzinny serial telewizyjny Discovery Channel Canada / National Geographic Mayday przedstawiał katastrofę w odcinku 10 sezonu zatytułowanym Cockpit Failure .

Zobacz też

Notatki

Linki zewnętrzne

Pobrano z „ https://en.wikipedia.org/w/index.php?title=Crossair_Flight_3597&oldid=1135973297 ”