Przygotowanie łożyska rany

Przygotowanie łożyska rany ( WBP ) to systematyczne podejście do leczenia rany poprzez identyfikację i usuwanie barier w gojeniu. Koncepcja została pierwotnie opracowana w chirurgii plastycznej. W 2000 roku koncepcja ta została zastosowana do usystematyzowania leczenia ran przewlekłych . Propozycje z 2000 r. zalecały, aby leczenie ran odnosiło się do możliwych do zidentyfikowania przeszkód w gojeniu w celu osiągnięcia lepszych wyników. W tym roku ukazały się trzy publikacje dotyczące koncepcji zarządzania gojenia się wysięku z rany , obciążenie biologiczne i martwa tkanka. Początkowo nacisk kładziono na oczyszczanie rany , równowagę wilgoci i równowagę bakteryjną jako trzy główne zasady dobrego leczenia ran, jednocześnie uznając, że opieka obejmuje szeroki wachlarz zmiennych pacjenta, klinicznych i środowiskowych.

Od 2000 roku

Od 2000 roku koncepcja przygotowania łożyska rany jest stale ulepszana. Na przykład akronim TIME (Zarządzanie tkankami, stanu zapalnego i infekcji , Równowaga wilgoci, Rozwój nabłonka (krawędzi)) wspierał przejście podstawowej nauki do łóżka w celu wykorzystania odpowiednich interwencji w leczeniu ran i nie odszedł od ważnych zasad oczyszczania, równowagi wilgoci i równowagi bakteryjnej.

Ramy TIME nie są kontinuum i jako takie mają zastosowanie do szerokiego zakresu ran . Model WBP może być skutecznie zastosowany tylko wtedy, gdy przy ocenie pacjenta i jego rany zachowany jest wysoki poziom precyzji. Konsekwencją interwencja wymaga równie wysokiego poziomu precyzji i powinna być poprzedzona kompleksową oceną rany.

Ocena rany jest ważnym pierwszym krokiem w procesie precyzyjnego zarządzania.

Celem oceny rany jest:

Do identyfikacji:

pochodzenie rany,
wpływ rany na osobę,
wpływ danej osoby na ranę.

Określić:

jeśli następuje uzdrowienie,
najwłaściwszego postępowania z raną.

Aby zebrać dane:

aby umożliwić porównanie ran i ich leczenia.

Niestety, nie osiągnięto jeszcze powszechnego porozumienia co do dokładnych mechanizmów, w jaki należy to osiągnąć.

Oczyszczanie, wilgotność i równowaga bakteryjna

Oczyszczanie jest niezbędnym elementem skutecznej pielęgnacji rany . Chociaż pogląd ten jest głęboko zakorzeniony w praktyce, jest jednak oparty na obserwacjach empirycznych . Bradley i in. stwierdzili, że „nie jest jasne, czy oczyszczanie rany jest korzystnym procesem, który przyspiesza gojenie”. Pomimo tej dezorientującej sytuacji, obecne zalecenia faworyzują regularne oczyszczanie rany. Uważa się, że nawet u pacjentów z obniżoną odpornością opracowanie rany może pomóc w ustaleniu korzystnej równowagi obciążenia biologicznego rany.

Równowaga wilgoci

Ustalenie równowagi wilgoci korzystnej dla łożyska rany jest kolejnym warunkiem wstępnym opieki. Naturalną odpowiedzią na uraz jest stan zapalny charakteryzujący się lokalną ekspresją histaminy i bradykininy , prowadzący do rozszerzenia naczyń znajdujących się stosunkowo blisko miejsca urazu. Gdy surowicy przemieszcza się z naczyń do przestrzeni śródmiąższowych, powstający obrzęk tkanek miękkich objawia się na powierzchni rany w postaci wysięku. W ranie przewlekłej wysięk ten zawiera nadmiar enzymów proteolitycznych i inne składniki niespotykane w ostrych ranach, a związki te mają działanie żrące na łożysko rany i otaczającą ją skórę. Stosowanie opatrunków , miejscowe podciśnienie , odzież uciskowa i unoszenie nóg/ćwiczenia zostały zidentyfikowane jako metody leczenia wysięku z rany.

Równowaga bakteryjna

Uważa się, że wszystkie rany są siedliskiem mikroorganizmów . Zarządzanie równowagą bakteryjną ma kluczowe znaczenie dla uniknięcia opóźnień w gojeniu. Biologiczne usuwanie mikroorganizmów, w tym potencjalnych patogenów , oraz resztek tkanek z rany pacjenta z prawidłową odpornością jest czynnością oczyszczania rany, która ma miejsce niemal natychmiast po zranieniu i która pomaga zmniejszyć zagrożenie infekcją. Istnieje jednak szereg czynników ryzyka, które zwiększają prawdopodobieństwo wystąpienia infekcji, a są to między innymi; wiek, zubożone odżywianie , regulacja w dół układu odpornościowego , choroba ogólnoustrojowa i słaba perfuzja tlenu w tkankach. Zatem w powyższych okolicznościach lub gdy rana została zainfekowana, wymagane są działania oczyszczające ranę wykraczające poza naturalne procesy biologiczne, tak aby obciążenie biologiczne rany zostało utrzymane na poziomie, na którym gospodarz może zachować kontrolę.

Oczyszczanie i wycinanie rany

Oczyszczanie rany jest podstawowym elementem pielęgnacji rany. Polega na usunięciu ciała obcego, martwej (obumarłej) tkanki i innych fizycznych przeszkód utrudniających gojenie, takich jak postrzępione krawędzie. Pomimo ruchu w XXI wieku w kierunku praktyki opartej na dowodach , jedynym ogólnym konsensusem , jaki istnieje, jest to, że oczyszczanie i wycinanie zmniejszają częstość infekcji. Zalecono, że oczyszczanie jest wymagane, gdy:

nadmiar wysięku opóźnia gojenie,
obecny jest zakażony wysięk,
występuje zanieczyszczenie ciałem obcym , w tym brudem i bakteriami
zrewitalizowana tkanka ( guz i martwica ).

Oczyszczanie ran jest często wykonywane jako ćwiczenie rytualne, a nie działanie oparte na dowodach. Ma jednak do odegrania rolę we wszystkich czterech domenach modelu WBP. Rany „czyste” i rozwijające się nie wymagają oczyszczania z zewnątrz.

Kryteria dla środka czyszczącego

Oczyszczanie rany stanowi integralną część leczenia rany i ogólnie sugeruje stosowanie płynu w celu ułatwienia usuwania zanieczyszczeń powierzchniowych , bakterii i zanieczyszczeń z powierzchni rany i otaczającej ją skóry. Zaproponowano wodę jako środek oczyszczający, zwłaszcza w ranach przewlekłych, i jest ona szeroko stosowana, zwłaszcza w leczeniu zakażonych ran. Pomimo mnóstwa prac skupiających się na wartości wody / soli fizjologicznej w oczyszczaniu ran, nie ma obecnie zgody co do tego, czy woda odgrywa aktywną rolę w promowaniu gojenia.

należy rozważyć alternatywne środki czyszczące, takie jak środki antyseptyczne , które mogą poprawić wyniki kliniczne.

Stosowanie środków antyseptycznych na otwarte rany jest uzasadnione ze względu na profilaktykę/leczenie infekcji i poprawę wyników gojenia.

Kryteria, według których środek do oczyszczania ran można uznać za odpowiedni do stosowania na rany, obejmują:

nietoksyczny dla komórek ssaków
szerokie spektrum działania
redukcja obciążenia biologicznego rany
utrzymanie optymalnego wilgotnego środowiska rany
łatwe do zastosowania
radzi sobie z bólem rany i przykrym zapachem
nie powoduje bólu podczas aplikacji
kompatybilny z różnymi dostępnymi opatrunkami na rany

Istnieje niewiele przepisów dowodowych dotyczących wskazówek dotyczących optymalnego środka do przemywania ran. Ogólnie rzecz biorąc, zalecenia dotyczące praktyki opierają się na konsensusie, często wywodzącym się z doświadczenia klinicznego oraz badań in vitro i/lub in vivo .

Zakażenie biofilmem

Przyczepianie się do powierzchni jest naturalnym związkiem bakterii w środowisku naturalnym. Bakterie fenotypowe biofilmu to zbiorowiska drobnoustrojów przyczepione do powierzchni i osadzone w zewnątrzkomórkowej substancji polimerowej (EPS) składającej się z białek , glikoprotein , kwasów nukleinowych ( RNA , DNA ) i polisacharydów (szlam). Ten płaszcz zapewnia ochronę przed atakiem przeciwdrobnoustrojowym i komórkowym. W przeciwieństwie do tego, bakterie fenotypowe planktonu są z natury swobodnie pływające i nie posiadają struktur obronnych zapewnianych przez tworzenie szlamu EPS. W biofilmie można znaleźć bogatą różnorodność biologiczną. Przyczepione (osiadłe) bakterie uwalniają proteazy, które pomagają utrwalać przewlekły stan zapalny. Dlatego istnieje potencjał, aby te egzogenne proteazy działały w tandemie z endogennie wytwarzanymi proteazami i degradowały czynniki wzrostu i białka tkankowe, które są niezbędne do procesu gojenia.

Zarządzanie biofilmem

Opracowujemy lepszy wgląd w związek między opóźnionym gojeniem a obecnością biofilmu. Uznaje się również związek między opóźnionym gojeniem a potrzebą oczyszczenia rany. Sugerowano, że obecność martwicy rany wskazuje na obecność biofilmu, a zatem wskazuje na potrzebę zmniejszenia obciążenia biologicznego rany.

Istnieją doniesienia o metodach skutecznego postępowania z biofilmem w ranie, które obejmują stosowanie środków miejscowych, ogólnoustrojowych antybiotyków i regularne epizody oczyszczania rany.

Pomimo tych postępów uznano , że masowe i powszechne stosowanie antybiotyków zarówno w medycynie , jak i poza nią odgrywa istotną rolę w powstawaniu oporności bakterii .

Z bardziej pozytywnego punktu widzenia doniesiono, że środki antyseptyczne pełnią wyraźną rolę w kontrolowaniu obciążenia biologicznego rany tam, gdzie istnieją wskazania lub ryzyko infekcji.

Biguanid poliheksametylenu (poliheksanid, PHMB)

Chlorowodorek poliheksametylenobiguanidu jest szybko działającym związkiem syntetycznym o szerokim spektrum działania, który wiąże się z otoczką komórkową bakterii Gram -dodatnich i Gram-ujemnych , niszcząc błonę komórkową bakterii i umożliwiając przenikanie jonów. PHMB ma długą historię stosowania jako środek soczewek kontaktowych , płyn do płukania jamy ustnej , a ostatnio w leczeniu ran.

Jest uważany za dość bezpieczny w użyciu, ponieważ został włączony jako środek konserwujący w kosmetykach . Retrospektywna analiza skuteczności klinicznej i opłacalności środków do oczyszczania ran skupiła się na roztworze poliheksametylenobiguanidu, roztworze Ringera lub soli fizjologicznej u 112 pacjentów z owrzodzeniami żylnymi podudzi . Grupa badana otrzymywała roztwór poliheksametylenobiguanidu (n=59), a grupa kontrolna otrzymywała roztwór Ringera lub sól fizjologiczną (n=53). W obu ramionach owrzodzenie oceniano wzorce gojenia. W ciągu pierwszych 3 miesięcy leczenia odnotowano krótszy czas do wygojenia w grupie badanej w porównaniu z grupą kontrolną – 60% v. 28%, przy czym średni czas do wygojenia wyniósł 3,31 miesiąca (grupa badana) w porównaniu do 4,42 miesiąca ( grupa kontrolna) p= <0,0001. Więcej pacjentów w grupie przyjmującej poliheksametylenobiguanid wyzdrowiało w okresie 6 miesięcy w porównaniu z grupą kontrolną - 97% w porównaniu z 89%. Autorzy doszli do wniosku, że oczyszczanie roztworem poliheksanidu znacząco wpłynęło na optymalizację lokalnego środowiska rany.

W modelu in vitro opracowanym w celu porównania skuteczności roztworów do płukania ran, Kaehn i in. porównali cztery sterylne roztwory do oczyszczania ran (sól fizjologiczna, roztwór Ringera , Prontosan® i Octenisept®) przy użyciu modelu powlekania rany składającego się ze szkiełek zawierających suszone osocze krwi lub fibrynę . Zmierzono stężenie rozpuszczonych białek i wyniki wskazują, że roztwór zawierający środek powierzchniowo czynny (biguanid poliheksametylenu z betainą ) (Prontosan®) był skuteczniejszy niż sól fizjologiczna w usuwaniu białka (adhezyjna suszona plazma lub fibryna). Białka w antyseptycznym (Octenisept®) uległy denaturacji i stały się nierozpuszczalne. Autorzy sugerują, że sugeruje to, że roztwór antyseptyczny nie nadaje się jako „ogólny” środek do czyszczenia ran i że jego stosowanie powinno być ograniczone do zakażonych ran.

W podwójnie ślepym, randomizowanym, warstwowym, kontrolowanym badaniu w grupach równoległych przeprowadzono wpływ dwóch środków antyseptycznych ( oktenidyny , poliheksanidu ) w porównaniu z placebo roztworu Ringera na gojenie się ran na modelu świni. Ocenę gojenia rejestrowano za pomocą planimetrii i histopatologii . Dziewięć dni po zranieniu rany leczone oktenidyną wykazywały opóźniony skurcz w znacznie większym stopniu niż placebo i poliheksanid . W dniach 18 i 28 rany leczone poliheksanidem wsparły skurcz znacznie bardziej niż placebo i oktenidyna . Rany leczone poliheksanidem doprowadziły do całkowitego zamknięcia rany po 22,9 dniach, w porównaniu z ranami leczonymi placebo oktenidyną, odpowiednio, 24,1 dnia (p < 0,05) i 28,3 dnia (brak statystycznej różnicy w porównaniu z placebo ) .

prontozan

Roztwór do płukania ran Prontosan (B Braun) i żel Prontosan do ran to zastrzeżone preparaty PHMB z betainą, alkaloidem powierzchniowo czynnym . Środki powierzchniowo czynne obniżają napięcie powierzchniowe płynnego ośrodka, ułatwiając infiltrację powłok rany, zanieczyszczeń i bakterii. Zarówno roztwór do przemywania ran, jak i żel do ran są bezbarwnymi środkami czyszczącymi wskazanymi do stosowania w ranach ostrych i przewlekłych. Mogą być również stosowane w połączeniu z szeroką gamą materiałów opatrunkowych, w tym opatrunków okluzyjnych.

Badania in vitro na klinicznych izolatach E. coli i S. epidermidis wykazały skuteczność PHMB w zwalczaniu biofilmu. Po narażeniu na izolaty zarejestrowano aktywność pięciu biocydów w różnych stężeniach. Biocydy, które okazały się najbardziej aktywne wobec komórek planktonowych (swobodnie pływających), to PHMB i kwas nadoctowy . Odpowiedni poziom aktywności wobec bakterii fenotypowych biofilmu stwierdzono również w przypadku tych dwóch środków.

Działanie preparatu Prontosan na biofilmy MRSA badano na modelu rany świni in vivo. Aktywność prontosanu porównano z roztworem Ringera, solą fizjologiczną i nietraktowaną kontrolą. Porównawcza redukcja MRSA po 48 i 72 godzinach w grupie otrzymującej Prontosan okazała się statystycznie istotna w porównaniu z innymi grupami (wartość p <0,05). Wyniki badania wykazały, że przedłużone płukanie preparatem Prontosan może zapewnić dodatkowe zmniejszenie obciążenia biologicznego rany, ponieważ największą redukcję MRSA stwierdzono w okresie od 48 do 72 godzin.

Ocenę kliniczną środka do przemywania ran Prontosan przeprowadzono na dziesięciu pacjentach opieki społecznej, u których sól fizjologiczna była stosowana przez co najmniej miesiąc wcześniej na ranach, których średni czas trwania wynosił 2,6 roku. Ustalenia obejmują; ogólne zmniejszenie rozmiaru rany, zmniejszenie nieprzyjemnego zapachu, zmniejszenie lub wyeliminowanie bólu rany. Wyniki te dobrze korelują z doniesieniami pacjentów o poprawie jakości życia oraz zmniejszenie liczby wizyt pielęgniarskich. Ponadto autor opisał działanie preparatu Prontosan na oczyszczenie rany z uzyskaniem widocznego łożyska rany i powiązało je z usuwaniem biofilmu z rany. Chociaż to powiązanie jest spekulatywne, wydaje się, że odpowiada innym zgłoszonym poprawom znalezionym w tych ranach.

Wnioski

Przygotowanie łożyska rany jest przyjętą strategią, która ułatwia interwencje związane z leczeniem rany. Zarządzanie wysiękiem z rany, obciążeniem biologicznym i oczyszczaniem rany są związane ze skutecznym oczyszczaniem rany i dlatego są integralnymi składnikami skutecznego przygotowania łożyska rany. Wybór roztworu oczyszczającego powinien uwzględniać nie tylko wymagania poszczególnych ran, ale także pacjenta i być poparty solidną bazą wiedzy i doświadczenia. Wiedza ta powinna obejmować wgląd w „zachowanie” fenotypu bakterii i najbardziej odpowiednie metody zarządzania. Obecne odkrycia wskazują, że PHMB w połączeniu ze środkiem powierzchniowo czynnym (betainą) przewyższa roztwór Ringera i sól fizjologiczną, gdy jest stosowany jako środek do oczyszczania ran, a także wydaje się wykazywać skuteczność, gdy jest stosowany w przypadku ran, w których istnieje podejrzenie lub obecność biofilmu.