Szpitale kliniczne w Stanach Zjednoczonych

Zobacz też: Szpital dydaktyczny

Stany Zjednoczone mają więcej szpitali klinicznych niż jakikolwiek inny kraj na świecie.

Szpital kliniczny to szpital lub centrum medyczne, które zapewnia edukację medyczną i szkolenie przyszłych i obecnych pracowników służby zdrowia . Szpitale kliniczne są często powiązane ze szkołami medycznymi i ściśle współpracują ze studentami medycyny przez cały okres immatrykulacji, a zwłaszcza w okresie ich stażu. W większości przypadków szpitale kliniczne oferują również programy studiów podyplomowych z zakresu edukacji medycznej (GME) / staży lekarskich, w ramach których absolwenci szkół medycznych szkolą się pod okiem lekarza nadzorującego (prowadzącego), aby pomóc w koordynacji opieki.

Oprócz oferowania edukacji medycznej studentom medycyny i rezydentom lekarzy, wiele szpitali klinicznych służy również jako instytuty badawcze.

Pochodzenie

Chociaż wiadomo, że instytucje opieki nad chorymi istniały znacznie wcześniej w historii, pierwszym szpitalem klinicznym, w którym studenci w ramach swojej edukacji mogli metodycznie ćwiczyć na pacjentach pod okiem lekarzy, była ponoć Akademia Gundishapur w Imperium Perskie w czasach Sasanidów .

Historia w Stanach Zjednoczonych

Pierwszy szpital kliniczny w Stanach Zjednoczonych został założony w College of Philadelphia (obecnie University of Pennsylvania ) w 1765 r. Kolejnymi były King's College of New York w 1768 r., Uniwersytet Harvarda w 1783 r., Dartmouth College w 1798 r. i Uniwersytet Yale w 1810, aby rozpocząć historię znaczących szpitali uniwersyteckich w Ameryce.

Nauczanie kliniczne 1800–1900

W latach 1810-1910 otwarto prawie 400 szkół medycznych, jednak żadna nie była jeszcze związana z miejscowymi szpitalami. Jednak wiele z nich było gorszych od tych stworzonych przez University of Pennsylvania w 1874 i Lakeside Hospital w Cleveland w 1898. Wynika to po części z opublikowania raportu Flexnera który ujawnił słabości obecnego systemu nauczania klinicznego w Stanach Zjednoczonych. Spośród 400 założonych szkół medycznych większość nie miała kontroli nad obiektami szpitalnymi, takimi jak oddziały, które miałyby być wykorzystywane do nauczania i badań. W rezultacie instytucje te nie mogły dostosować się do klinicznego programu nauczania polegającego na uczeniu się przez działanie, co w Raporcie Flexnera uznano za najskuteczniejszą metodę edukacji klinicznej. Ponadto wiele stanów nałożyło na wszystkich lekarzy obowiązek uzyskania stanowej licencji na wykonywanie zawodu. Do 1895 r. każdy stan został zobowiązany do powołania rady lekarzy sądowych w celu opracowania i przeprowadzania ustandaryzowanych egzaminów państwowych z szeregu tematów, od tych głównie medycznych po patologię i farmakologię. Wprowadzenie egzaminów państwowych zmniejszyło liczbę praktykujących studentów medycyny. Rosnące wymagania dla szkół medycznych i przyszłych lekarzy doprowadziły do ​​natychmiastowego zamknięcia wielu szkół medycznych w Stanach Zjednoczonych.

Powyższe przepisy doprowadziły wprawdzie do zamknięcia wielu uniwersytetów, ale także do podwyższenia jakości nauczania w dostępnych szkołach medycznych.

Powstanie szpitali klinicznych w XX-wiecznych Stanach Zjednoczonych

Przed początkiem XX wieku w Stanach Zjednoczonych istniało bardzo niewiele uniwersyteckich szpitali klinicznych. Te, które istniały, otrzymały jednak bardzo niewielkie poparcie społeczne i zaufanie. Po opublikowaniu Raportu Flexnera w 1910 r. Zrewidowano instrukcje kliniczne, co doprowadziło do rozwoju szpitali klinicznych w całych Stanach Zjednoczonych. Wiele z nich powstało w celu zaangażowania studentów medycyny w praktykę kliniczną, poprawy opieki nad pacjentem i usług oraz rozszerzenia lokalnego i globalnego wpływu instytucji medycznych zarówno poprzez edukację medyczną, jak i badania.

Rozpowszechnienie szpitali klinicznych rosło z wielką siłą. W 1910 roku zjednoczono trzy znaczące uniwersytety i szpitale: Kolegium Lekarzy i Chirurgów ( Uniwersytet Columbia ) ze szpitalem Presbyterian w Nowym Jorku; Harvard Medical School ze szpitalem Peter Bent Brigham w Bostonie; oraz Washington University Medical School ze szpitalem dziecięcym Barnes and St. Louis w St. Louis.

Wysiłki zmierzające do utworzenia tych szpitali klinicznych w Bostonie, Nowym Jorku i St. Louis wymagały zbiorowego wysiłku ze strony uniwersytetów i ich szkół medycznych. Aby to zrobić, musieli przekonać zarząd szpitala lub władze lokalne i stanowe, aby zapewniły szpitalom niezbędne fundusze na edukację kliniczną. Na przykład w 1914 r. Dziekan College of Medicine Uniwersytetu Nebraski zaproponował ustawodawcy Nebraski powód, dla którego należy przeznaczyć fundusze na rozwój szpitala uniwersyteckiego. Argumentowali, że „każda uczelnia medyczna jakiejkolwiek rangi w kraju jest powiązana albo ze szpitalem uniwersyteckim,… albo kontroluje dużą liczbę łóżek w placówce miejskiej”.

Jednak w wielu miastach lokalna polityka była dużą siłą utrudniającą ruch. W 1919 Denver Colorado School of Medicine, mianowani politycznie urzędnicy miejscy przejęli największą kontrolę nad uniwersyteckim szpitalem klinicznym. W swoim położeniu urzędnicy ci podejmowali decyzje bez konsultacji ze szkołą medyczną, ograniczając w ten sposób kontrolę szkoły nad tym, jak będą szkolić klinicznie swoich uczniów. To właśnie takie kwestie spowodowały zamknięcie wielu szkół medycznych i stworzyły rozbieżności w praktykach nauczania na uczelniach medycznych.

Wiele szkół medycznych walczyło o przetrwanie w wyniku coraz surowszych wytycznych American Medical Association (AMA), nakazujących szkołom medycznym zapewnienie kontroli nad dużym szpitalem. Na przykład w 1913 roku Drake University College of Medicine spadł z najwyższej klasy szkół medycznych, ponieważ AMA zauważyło, że nie były one silnie powiązane z dużym, lokalnym szpitalem. Jednak uniwersytetowi brakowało 3 000 000 dolarów na zbudowanie „pierwszorzędnej” i dlatego rozważano połączenie swoich szkół z Iowa State University.

Do 1921 roku każda pozostała szkoła medyczna była powiązana ze szpitalem jako właściciel lub partner. Ponieważ coraz więcej uniwersytetów i lokalnych szpitali zakładało stowarzyszenia, nastąpiła poprawa opieki nad pacjentem, ponieważ wzrosła liczba lekarzy dostępnych do obserwacji i leczenia chorych pacjentów. W przypadku pacjentów z ostrymi chorobami szpitale dydaktyczne były znaczącym postępem, ponieważ personel medyczny zawsze obserwował i reagował w nagłych wypadkach. Wraz ze wzrostem liczby personelu medycznego nastąpiła również wyraźna poprawa dokładności i staranności w diagnozowaniu pacjentów. Dało to lekarzom lepsze zrozumienie zarówno istniejących, jak i nowych schorzeń, co przyczyniło się do opracowania skutecznych metod leczenia i środków zaradczych.

Ponadto przejście kraju do bardziej naukowego charakteru wiedzy i praktyki medycznej oraz znaczące postępy naukowe początku XIX wieku sprawiły, że lekarze i studenci wykształcili się w dziedzinach od chemii po immunologię. Ta większa wiedza naukowa i technologiczna była nie tylko cenna dla ich praktyki klinicznej, ale także pomogła naukowcom medycznym zdobyć większy szacunek w oczach opinii publicznej.

Ponadto jakość opieki nad pacjentem poprawiła się, ponieważ American Medical Association uchwaliło surowsze wytyczne dotyczące przyjmowania studentów medycyny. Wyższe wymagania wstępne sprawiły, że wszyscy kandydaci do szkół medycznych byli bardziej inteligentni i dobrze wychowani niż poprzednie klasy przyjętych studentów medycyny. Na przykład szpital Peter Bent Brigham odniósł korzyści z przynależności do Harvard Medical School, ponieważ znani naukowcy Walter Cannon , William Councilman i Otto Folin dołączyli do ich personelu medycznego.

Ustanowienie szpitali klinicznych stworzyło również więcej możliwości badań naukowych w samym szpitalu. W wyniku powszechnego poglądu, że szpital ma obowiązek wspierania badań, wzrosła potrzeba związków między uniwersytetami i szpitalami. Wiele uniwersytetów było zmotywowanych do prowadzenia badań medycznych, aby zapewnić ich uniwersytetom światowe uznanie.

Takie powiązania były również korzystne ekonomicznie, ponieważ szpitale służyły jako placówki dydaktyczne dla studentów medycyny, które w innym przypadku byłyby dla nich niedostępne. Podobnie szkoły medyczne udostępniały wyspecjalizowaną kadrę, która wyposażała i utrzymywała laboratoria szpitalne. W przypadku Washington University w St. Louis uczelnia medyczna zapewniła wspólnemu Szpitalowi Dziecięcemu i Barnesowskiemu laboratoria, pensje dla lekarzy, a nawet elektrownię obsługującą cały kompleks medyczny.

Jednak w miarę upływu lat dwudziestych XX wieku ciągła kontrola lokalnych polityków nad praktykami nauczania utrudniała standaryzację programów klinicznych w całym kraju. Szkoły te różniły się między sobą takimi kwestiami, jak liczba uczniów praktykujących każdego dnia, w którym roku uczniowie w ich edukacji powinni mieć doświadczenie kliniczne, a nawet w jakich godzinach ci uczniowie powinni być przyjmowani na oddziały — chociaż dziwnie było widzieć ucznia na tych oddziałach podczas nocnych rotacji. W latach pięćdziesiątych większość studentów medycyny zaczęła określać swoje obowiązki jako „skromne”.

Ogólna organizacja i struktura

Szpitale kliniczne stały się powszechne w Stanach Zjednoczonych na początku XX wieku i w dużej mierze przypominały te założone przez Johns Hopkins University , University of Pennsylvania i Lakeside Hospital w Cleveland. Szpitale, które poszły za przykładem tych uniwersytetów, były bardzo duże, zaawansowane technologicznie i dążyły do ​​wywarcia globalnego wpływu zarówno poprzez opiekę nad pacjentem, jak i badania naukowe. Dodatkowo szpitale te posiadały duże bazy pacjentów, obfite środki finansowe oraz renomowanych lekarzy, doradców i personel. Wiele szkół medycznych, które miały perspektywę powiązania z pobliskim szpitalem, było zazwyczaj prywatnymi instytucjami, które otrzymały wsparcie filantropijne.

Hierarchia

W pierwotnym projekcie szpitala uniwersyteckiego uniwersytetom przyznano autonomię w powoływaniu personelu medycznego szpitala, a powiernicy szpitala wyrażali zgodę na wykorzystywanie ich szpitala przez lekarzy i studentów medycyny zarówno do pracy klinicznej, jak i naukowej. W ramach tego samego modelu uczniowie otrzymali mniejsze obowiązki, w tym zmianę opatrunków, pobieranie próbek krwi i analizowanie próbek, obsługę cewników i leczenie pacjentów z niewielkimi urazami.

Ponieważ szpitale kliniczne służą jako miejsca dalszej edukacji medycznej , składa się z wielu poziomów lekarzy / lekarzy stażystów. Pierwszym z nich jest odbycie stażu. Czasami określani jako rezydenci pierwszego roku, stażyści to lekarze kończący pierwszy rok szkolenia po ukończeniu szkoły medycznej. Ten etap odbywa się pod pełnym nadzorem, tak jak przed uzyskaniem licencji. Kolejnym etapem jest rezydencja . Pobyt może trwać od czterech do ośmiu lat, w zależności od szpitala. W ciągu tych lat mieszkaniec ukończy co najmniej trzy lata nadzorowanego szkolenia praktycznego jako przejście do opieki nad pacjentem bez nadzoru. Poziom rezydencji obejmuje również poziomy podrzędne, takie jak młodszy mieszkaniec, starszy mieszkaniec i główny mieszkaniec. Następnie niektórzy lekarze przechodzą na stypendium , w którym deklarują skupienie się na określonym rodzaju medycyny i pracują bezpośrednio pod lekarzami prowadzącymi . Lekarze asystujący lub po prostu asystenci są odpowiedzialni za podejmowanie większości bezpośrednich decyzji dotyczących opieki nad pacjentem w szpitalu. Odpowiadają przed szefem swojego wydziału. Wszyscy oni znajdują się poniżej nadzorcy całego personelu: dyrektora medycznego . Jest odpowiedzialny za zasady, praktyki i kontrolowanie wszystkich innych.

Ta hierarchia istnieje na każdym z oddziałów w szpitalu, które są podzielone na szerokie specjalizacje, z których każdy ma bardziej określoną dyscyplinę (kierunek). Struktura tych specjalności rozpoczęła się w Johns Hopkins Hospital w 1888 roku i utworzeniu Johns Hopkins School of Medicine , z ich pierwszymi czterema oddziałami to medycyna, chirurgia, patologia i ginekologia.

Finansowanie i zasoby

Chociaż część funduszy pochodzi z Medicaid na proces GME, szpitale kliniczne muszą rozważyć płacenie mieszkańcom i stypendystom w ramach swoich budżetów. Te dodatkowe koszty różnią się w zależności od szpitala w zależności od finansowania przez Medicaid i ich ogólnego wynagrodzenia dla mieszkańców i stypendystów. Mimo tych kosztów często są one rekompensowane przez ceny zabiegów, które są wyższe niż w większości szpitali niedydaktycznych. Szpitale uniwersyteckie często uzasadniają ten dodatkowy czynnik kosztowy, chwaląc się, że ich jakość opieki jest lepsza niż w szpitalach niedydaktycznych lub zapewniając pacjenta, że ​​ulepszają medycynę przyszłości, przeprowadzając zabieg z udziałem stażystów medycznych.

Leczenie i usługi

Ze względu na swoją orientację na zapewnianie praktycznej pracy klinicznej studentom medycyny i rezydentom, szpitale dydaktyczne korzystają z usług wielu lekarzy w celu leczenia jednego pacjenta. Podczas jednej wizyty pacjent może być obserwowany i monitorowany przez studentów medycyny, rezydentów szpitala oraz lekarza pierwszego kontaktu lub opiekuna. Praktyka posiadania dużego zespołu lekarzy opiekujących się jednym pacjentem jest w centrum debaty dotyczącej szpitali dydaktycznych. Niektórzy pacjenci zdecydowanie sprzeciwiają się obserwowaniu wielu opiekunów naraz, podczas gdy inni opowiadają się za zaangażowaniem wielu osób w ich opiekę.

Szpitale uniwersyteckie są dobrze znane z leczenia rzadkich chorób, a także bardzo chorych pacjentów, ale muszą wykonywać wiele dodatkowych typowych zabiegów, aby utrzymać dochód. Często to kwota finansowania decyduje o postrzeganej jakości opieki w szpitalu klinicznym. Ponieważ dane użyte do porównania jakości opieki mają głównie charakter obserwacyjny, porównanie jakości opieki między szpitalami klinicznymi a szpitalami niedydaktycznymi jest prawie niemożliwe.

w kulturze

Szpitale kliniczne zyskały rozgłos dzięki powstaniu amerykańskiego gatunku telewizyjnego „ dramatu medycznego ”. Są one znane z gloryfikowania rzeczywistości szpitali klinicznych, wykorzystując apele społeczne w celu dodania dramatyzmu. O dramatach medycznych rozgrywających się w szpitalach klinicznych mówi się, że są medycznie niedokładne, uproszczone i przesadzone, ale udaje im się uchwycić poświęcenie lekarzy i stażystów.

Niektóre popularne przykłady dramatów medycznych, które mają miejsce w szpitalach klinicznych, to St. Elsewhere , Chicago Hope , ER , Scrubs , House , Grey's Anatomy i The Good Doctor .

Zobacz też

• Lista szpitali uniwersyteckich
• Raport poranny (medycyna)
• Klinika dydaktyczna