Zapalenie wyrostka robaczkowego
| Zapalenie wyrostka robaczkowego | |
|---|---|
| Inne nazwy | Zapalenie nabłonka naczyniowego |
 | |
| Ostry stan zapalny i powiększony wyrostek robaczkowy, przecięty wzdłużnie. | |
| Specjalność | Chirurgia ogólna |
| Objawy | Ból w okolicy pępka lub w prawym podbrzuszu , wymioty , zmniejszenie apetytu |
| Komplikacje | Zapalenie jamy brzusznej , sepsa |
| Metoda diagnostyczna | Na podstawie objawów, obrazowania medycznego , badań krwi |
| Diagnostyka różnicowa | Zapalenie węzłów chłonnych krezki , zapalenie pęcherzyka żółciowego , ropień lędźwiowy , tętniak aorty brzusznej |
| Leczenie | Chirurgiczne usunięcie wyrostka robaczkowego , antybiotyki |
| Częstotliwość | 11,6 mln (2015) |
| Zgony | 50100 (2015) |
Zapalenie wyrostka robaczkowego to zapalenie wyrostka robaczkowego . Objawy zwykle obejmują ból w prawym podbrzuszu , nudności , wymioty i zmniejszenie apetytu . Jednak około 40% osób nie ma tych typowych objawów. Ciężkie powikłania pękniętego wyrostka robaczkowego obejmują rozległe, bolesne zapalenie wewnętrznej wyściółki ściany brzucha i posocznicę .
Zapalenie wyrostka robaczkowego jest spowodowane zablokowaniem wydrążonej części wyrostka robaczkowego. Jest to najczęściej spowodowane zwapniałym „kamieniem” powstałym z kału . Zapalenie tkanki limfatycznej z infekcji wirusowej, pasożytów , kamieni żółciowych lub guzów może również powodować blokadę. Ta blokada prowadzi do zwiększonego ciśnienia w wyrostku robaczkowym, zmniejszonego przepływu krwi do tkanek wyrostka robaczkowego i wzrostu bakterii wewnątrz wyrostka robaczkowego, co powoduje stan zapalny. Połączenie stanu zapalnego, zmniejszonego dopływu krwi do wyrostka robaczkowego i rozdęcia wyrostka robaczkowego powoduje uszkodzenie tkanki i śmierć tkanki. Jeśli proces ten nie jest leczony, wyrostek robaczkowy może pęknąć, uwalniając bakterie do jamy brzusznej, co prowadzi do nasilenia powikłań.
Rozpoznanie zapalenia wyrostka robaczkowego opiera się w dużej mierze na objawach przedmiotowych i podmiotowych. W przypadkach, gdy diagnoza jest niejasna, pomocna może być ścisła obserwacja, obrazowanie medyczne i testy laboratoryjne. Dwa najczęściej stosowane badania obrazowe to USG i tomografia komputerowa (CT). Wykazano, że tomografia komputerowa jest dokładniejsza niż ultrasonografia w wykrywaniu ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego. Jednak ultrasonografia może być preferowana jako pierwsze badanie obrazowe u dzieci i kobiet w ciąży ze względu na ryzyko związane z ekspozycją na promieniowanie z tomografii komputerowej.
Standardowym sposobem leczenia ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego jest chirurgiczne usunięcie wyrostka robaczkowego . Można to zrobić przez otwarte nacięcie w jamie brzusznej ( laparotomia ) lub kilka mniejszych nacięć za pomocą kamer ( laparoskopia ). Operacja zmniejsza ryzyko działań niepożądanych lub śmierci związanych z pęknięciem wyrostka robaczkowego. Antybiotyki mogą być równie skuteczne w niektórych przypadkach niepękniętego zapalenia wyrostka robaczkowego. Jest to jedna z najczęstszych i znaczących przyczyn bólu brzucha , który pojawia się szybko . W 2015 roku wystąpiło około 11,6 miliona przypadków zapalenia wyrostka robaczkowego, w wyniku których zmarło około 50 100 osób. W Stanach Zjednoczonych zapalenie wyrostka robaczkowego jest jedną z najczęstszych przyczyn nagłego bólu brzucha wymagającego operacji. Każdego roku w Stanach Zjednoczonych ponad 300 000 osób z zapaleniem wyrostka robaczkowego ma chirurgicznie usunięty wyrostek robaczkowy. Reginaldowi Fitzowi przypisuje się bycie pierwszą osobą, która opisała ten stan w 1886 roku.
Symptomy i objawy
Objawy ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego obejmują ostry ból brzucha, nudności, wymioty i gorączkę. W miarę jak wyrostek robaczkowy staje się coraz bardziej opuchnięty i zaogniony, zaczyna podrażniać przylegającą ścianę brzucha. Prowadzi to do lokalizacji bólu w prawym dolnym kwadrancie . Ta klasyczna migracja bólu może nie wystąpić u dzieci poniżej trzeciego roku życia. Ten ból można wywołać za pomocą znaków, które mogą wydawać się ostre. Ból spowodowany zapaleniem wyrostka robaczkowego może zaczynać się od tępego bólu w okolicach pępka. Po kilku godzinach ból zwykle przechodzi w prawy dolny kwadrant, gdzie staje się zlokalizowany. Objawy obejmują zlokalizowane zmiany w prawym dole biodrowym . Błona brzuszna staje się bardzo wrażliwa na delikatny ucisk ( palpacja ). Pojawia się ból przy nagłym uwolnieniu głębokiego napięcia w podbrzuszu ( objaw Blumberga ). Jeśli wyrostek robaczkowy jest zakątniczy (zlokalizowany za kątnicą ) , nawet głęboki ucisk w prawym dolnym kwadrancie może nie wywołać tkliwości (cichy wyrostek robaczkowy). Dzieje się tak, ponieważ jelito ślepe rozdęte gazem chroni wyrostek robaczkowy przed uciskiem. Podobnie, jeśli wyrostek robaczkowy leży całkowicie w miednicy, zwykle występuje całkowity brak sztywności brzucha. W takich przypadkach badanie per rectum ujawnia tkliwość w kieszonce odbytniczo-pęcherzowej. Kaszel powoduje punktową tkliwość w tym obszarze ( punkt McBurneya ), zwany objawem Dunphy'ego .
Powoduje
Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego wydaje się być wynikiem pierwotnej niedrożności wyrostka robaczkowego. Po wystąpieniu tej niedrożności wyrostek robaczkowy zostaje wypełniony śluzem i pęcznieje. To ciągłe wytwarzanie śluzu prowadzi do zwiększonego ciśnienia w świetle i ścianach wyrostka robaczkowego. Podwyższone ciśnienie powoduje zakrzepicę i niedrożność małych naczyń oraz zastój w przepływie limfy . W tym momencie rzadko dochodzi do spontanicznego powrotu do zdrowia. W miarę postępu okluzji naczyń krwionośnych wyrostek robaczkowy staje się niedokrwienny , a następnie martwiczy . Gdy bakterie zaczynają wyciekać przez umierające ściany, ropa tworzy się w wyrostku robaczkowym i wokół niego (ropienie). Rezultatem jest pęknięcie wyrostka robaczkowego („pęknięcie wyrostka robaczkowego”) powodujące zapalenie otrzewnej , które może prowadzić do posocznicy , aw rzadkich przypadkach do śmierci . Zdarzenia te są odpowiedzialne za wolno rozwijający się ból brzucha i inne powszechnie towarzyszące objawy.
Czynnikami sprawczymi są bezoary , ciała obce, urazy , zapalenie węzłów chłonnych i najczęściej zwapniałe złogi kałowe, znane jako wyrostki robaczkowe lub kałowe . Występowanie zatykających kału przyciągnęło uwagę, ponieważ ich obecność u osób z zapaleniem wyrostka robaczkowego jest większa w krajach rozwiniętych niż w krajach rozwijających się. Ponadto kał wyrostka robaczkowego jest często związany z powikłanym zapaleniem wyrostka robaczkowego. Pewną rolę może odgrywać zastój i zatrzymanie stolca, co wykazano u osób z ostrym zapaleniem wyrostka robaczkowego, które miały mniej wypróżnień tygodniowo w porównaniu ze zdrowymi osobami z grupy kontrolnej.
Uważano, że pojawienie się kału w wyrostku robaczkowym przypisuje się prawostronnemu zbiornikowi retencji kału w okrężnicy i przedłużonemu czasowi pasażu. Jednak w kolejnych badaniach nie zaobserwowano wydłużenia czasu pasażu. Choroba uchyłkowa i polipy gruczolakowate były historycznie nieznane, a rak okrężnicy był niezwykle rzadki w społecznościach, w których samo zapalenie wyrostka robaczkowego było rzadkie lub nieobecne, na przykład w różnych społecznościach afrykańskich. Badania wykazały, że przejście na zachodnią dietę o niższej zawartości błonnika jest przyczyną wzrostu częstości występowania zapalenia wyrostka robaczkowego, a także innych wyżej wymienionych chorób okrężnicy w tych społecznościach. Wykazano, że ostre zapalenie wyrostka robaczkowego poprzedza raka okrężnicy i odbytnicy. Kilka badań dostarcza dowodów na to, że niskie spożycie błonnika jest zaangażowane w patogenezę zapalenia wyrostka robaczkowego. To niskie spożycie błonnika pokarmowego jest zgodne z występowaniem prawostronnego zbiornika kałowego i faktem, że błonnik pokarmowy skraca czas pasażu.
Diagnoza
Diagnoza opiera się na historii medycznej (objawach) i badaniu przedmiotowym, które w razie potrzeby może być poparte podwyższeniem liczby białych krwinek neutrofilowych i badaniami obrazowymi. Historie dzielą się na dwie kategorie, typowe i nietypowe.
Typowe zapalenie wyrostka robaczkowego obejmuje kilka godzin uogólnionego bólu brzucha, który rozpoczyna się w okolicy pępka z towarzyszącym jadłowstrętem , nudnościami lub wymiotami. Następnie ból „lokalizuje się” w prawym dolnym kwadrancie, gdzie intensywność tkliwości wzrasta. Niewykluczone, że u osób z situs inversus totalis ból może lokalizować się w lewym dolnym kwadrancie . Połączenie bólu, anoreksji, leukocytozy i gorączki jest klasyczne.
W nietypowych historiach brakuje tej typowej progresji i może obejmować ból w prawym dolnym kwadrancie jako początkowy objaw. Podrażnienie otrzewnej (wewnętrznej wyściółki ściany brzucha) może prowadzić do zwiększonego bólu podczas ruchu lub wstrząsów, na przykład pokonywania progów zwalniających . Nietypowe historie często wymagają obrazowania za pomocą ultrasonografii lub tomografii komputerowej.
Kliniczny
- Objaw Aure-Rozanova : nasilenie bólu przy badaniu palpacyjnym prawego dolnego trójkąta lędźwiowego (może być objawem dodatnim Blumberga ).
- Objaw Bartomiera-Michelsona : nasilony ból podczas badania palpacyjnego w prawym obszarze biodrowym, gdy osoba badana leży na lewym boku w porównaniu do pozycji leżącej na plecach.
- Objaw Dunphy'ego : nasilony ból w prawym dolnym kwadrancie z kaszlem.
- Znak hamburgera : pacjent odmawia jedzenia ( anoreksja jest w 80% podatna na zapalenie wyrostka robaczkowego)
- Znak Kochera (znak koszerności): Z historii medycznej danej osoby, początek bólu w okolicy pępka z późniejszym przesunięciem w prawy obszar biodrowy.
- Objaw Massouha : Rozwinięty i popularny w południowo-zachodniej Anglii, egzaminator wykonuje mocny ruch palcem wskazującym i środkowym w poprzek brzucha od wyrostka mieczykowatego do lewego i prawego dołu biodrowego. [ potrzebne źródło ]
- Obturator Obturator : Osoba poddawana ocenie leży na plecach z biodrem i kolanem zgiętymi pod kątem dziewięćdziesięciu stopni. Egzaminator jedną ręką trzyma kostkę osoby, a drugą kolano. Egzaminator obraca biodro, odsuwając kostkę osoby od ciała, jednocześnie pozwalając kolanu poruszać się tylko do wewnątrz. Pozytywnym testem jest ból z rotacją wewnętrzną biodra.
- Objaw Psoas , znany również jako „objaw Obraztsovej”, to ból w prawym dolnym kwadrancie, który jest wytwarzany przez bierne wyprostowanie prawego biodra lub przez aktywne zgięcie prawego biodra osoby leżącej na plecach. Wywołany ból jest spowodowany zapaleniem otrzewnej pokrywającej mięśnie biodrowo-lędźwiowe i zapaleniem samych mięśni lędźwiowych. Prostowanie nogi powoduje ból, ponieważ rozciąga te mięśnie, podczas gdy zginanie biodra aktywuje mięsień biodrowo-lędźwiowy i powoduje ból.
- Objaw Rovsinga : ból w prawym dolnym kwadrancie brzucha z ciągłym głębokim badaniem palpacyjnym, zaczynając od lewego dołu biodrowego w górę (w kierunku przeciwnym do ruchu wskazówek zegara wzdłuż okrężnicy). Uważa się, że ciśnienie wokół wyrostka robaczkowego wzrośnie, gdy wypchnie zawartość jelit i powietrze w kierunku zastawki krętniczo-kątniczej, wywołując ból po prawej stronie brzucha.
- Objaw Rosensteina (objaw Sitkowskiego): Zwiększony ból w prawym obszarze biodrowym, gdy osoba badana leży po lewej stronie.
- Objaw Permana: W ostrym zapaleniu wyrostka robaczkowego badanie palpacyjne lewego dołu biodrowego może powodować ból prawego dołu biodrowego.
Badanie krwi i moczu
Chociaż nie ma testu laboratoryjnego specyficznego dla zapalenia wyrostka robaczkowego, wykonuje się pełną morfologię krwi (CBC) w celu sprawdzenia oznak infekcji. Chociaż 70–90 procent osób z zapaleniem wyrostka robaczkowego może mieć podwyższoną liczbę białych krwinek (WBC), istnieje wiele innych schorzeń jamy brzusznej i miednicy, które mogą powodować podwyższenie liczby białych krwinek. Ze względu na swoją niską czułość i swoistość samo WBC nie jest postrzegane jako dobry wskaźnik zapalenia wyrostka robaczkowego.
Badanie moczu na ogół nie wykazuje infekcji, ale jest ważne dla określenia stanu ciąży, zwłaszcza możliwości ciąży pozamacicznej u kobiet w wieku rozrodczym. Badanie moczu jest również ważne dla wykluczenia infekcji dróg moczowych jako przyczyny bólu brzucha. Obecność ponad 20 WBC na pole o dużej mocy w moczu bardziej sugeruje zaburzenie układu moczowego.
Obrazowanie
U dzieci badanie kliniczne jest istotne dla ustalenia, które dzieci z bólami brzucha powinny być objęte natychmiastową konsultacją chirurgiczną, a które diagnostyką obrazową. Ze względu na zagrożenia dla zdrowia związane z narażeniem dzieci na promieniowanie, USG jest preferowanym pierwszym wyborem, a tomografia komputerowa jest uzasadnioną kontynuacją, jeśli USG jest niejednoznaczne. Tomografia komputerowa jest dokładniejsza niż ultrasonografia w diagnostyce zapalenia wyrostka robaczkowego u dorosłych i młodzieży. Tomografia komputerowa ma czułość 94%, swoistość 95%. Ultrasonografia miała ogólną czułość 86%, swoistość 81%.
Ultradźwięk
Ultrasonografia jamy brzusznej , najlepiej z ultrasonografią dopplerowską , jest przydatna w wykrywaniu zapalenia wyrostka robaczkowego, zwłaszcza u dzieci. Badanie ultrasonograficzne może wykazać gromadzenie się wolnego płynu w prawym dole biodrowym, wraz z widocznym wyrostkiem robaczkowym ze zwiększonym przepływem krwi przy użyciu kolorowego Dopplera oraz nieściśliwością wyrostka robaczkowego, ponieważ jest to zasadniczo odgrodzony ropień. Inne wtórne ultrasonograficzne objawy ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego obejmują obecność echogenicznego tłuszczu krezkowego otaczającego wyrostek robaczkowy oraz akustyczne zacienienie wyrostka robaczkowego. W niektórych przypadkach (około 5%) badanie ultrasonograficzne dołu biodrowego nie ujawnia nieprawidłowości pomimo obecności zapalenia wyrostka robaczkowego. To fałszywie ujemne odkrycie jest szczególnie prawdziwe w przypadku wczesnego zapalenia wyrostka robaczkowego, zanim wyrostek robaczkowy stał się znacznie rozdęty. Ponadto wyniki fałszywie ujemne są częstsze u dorosłych, u których większe ilości tłuszczu i gazów jelitowych utrudniają technicznie wizualizację wyrostka robaczkowego. Pomimo tych ograniczeń, obrazowanie ultrasonograficzne doświadczonymi rękami często pozwala odróżnić zapalenie wyrostka robaczkowego od innych chorób o podobnych objawach. Niektóre z tych stanów obejmują zapalenie węzłów chłonnych w pobliżu wyrostka robaczkowego lub ból pochodzący z innych narządów miednicy, takich jak jajniki lub jajowody. Ultradźwięki mogą być wykonywane przez oddział radiologii lub przez lekarza pogotowia ratunkowego.
Ultradźwięki pokazujące zapalenie wyrostka robaczkowego i wyrostka robaczkowego
![Ultrasound showing appendicitis and an appendicolith[50]](//upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/thumb/e/e0/UOTW_45_-_Ultrasound_of_the_Week_3.jpg/120px-UOTW_45_-_Ultrasound_of_the_Week_3.jpg)
Ultradźwięki pokazujące zapalenie wyrostka robaczkowego i wyrostka robaczkowego
Dla porównania USG normalnego wyrostka robaczkowego
![A normal appendix without and with compression. Absence of compressibility indicates appendicitis.[47]](//upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/thumb/3/3e/Ultrasonography_of_a_normal_appendix_without_and_with_compression.jpg/120px-Ultrasonography_of_a_normal_appendix_without_and_with_compression.jpg)
Normalny wyrostek robaczkowy bez iz kompresją. Brak ściśliwości wskazuje na zapalenie wyrostka robaczkowego.
![Ultrasound showing appendicitis and an appendicolith[50]](https://commons.wikimedia.org/wiki/File:UOTW_45_-_Ultrasound_of_the_Week_3.jpg)
![A normal appendix without and with compression. Absence of compressibility indicates appendicitis.[47]](https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Ultrasonography_of_a_normal_appendix_without_and_with_compression.jpg)
Tomografia komputerowa
Tam, gdzie jest łatwo dostępna, często stosuje się tomografię komputerową (CT), zwłaszcza u osób, których diagnoza nie jest oczywista na podstawie wywiadu i badania fizykalnego. Chociaż zidentyfikowano pewne obawy dotyczące interpretacji, przegląd Cochrane z 2019 r. Wykazał, że czułość i swoistość CT w diagnostyce ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego u dorosłych była wysoka. Obawy dotyczące promieniowania zwykle ograniczają stosowanie tomografii komputerowej u kobiet w ciąży i dzieci, zwłaszcza przy coraz powszechniejszym stosowaniu rezonansu magnetycznego.
Dokładna diagnoza zapalenia wyrostka robaczkowego jest wielopoziomowa, przy czym wielkość wyrostka robaczkowego ma najsilniejszą dodatnią wartość predykcyjną , podczas gdy cechy pośrednie mogą zwiększać lub zmniejszać czułość i swoistość. Rozmiar powyżej 6 mm jest w 95% czuły i swoisty dla zapalenia wyrostka robaczkowego.
Jednakże, ponieważ wyrostek robaczkowy może być wypełniony materiałem kałowym, powodując rozdęcie światła, to kryterium wykazało ograniczoną użyteczność w nowszych metaanalizach. Jest to przeciwieństwo ultradźwięków, w których ścianę wyrostka robaczkowego można łatwiej odróżnić od kału wewnątrz światła. W takich scenariuszach dodatkowe cechy, takie jak zwiększone wzmocnienie ściany w porównaniu z sąsiednim jelitem i zapalenie otaczającego tłuszczu lub pasmo tłuszczu, mogą wspierać diagnozę. Jednak ich brak tego nie wyklucza. można zobaczyć przylegającą ropowicę lub ropień . Może również wystąpić gęsta warstwa płynu w miednicy, związana z wyciekiem ropy lub jelit . Gdy pacjenci są szczupli lub młodsi, względny brak tłuszczu może utrudniać dostrzeżenie wyrostka robaczkowego i otaczającego go tłuszczu.
Rezonans magnetyczny
metodą rezonansu magnetycznego (MRI) staje się coraz bardziej powszechne w diagnostyce zapalenia wyrostka robaczkowego u dzieci i kobiet w ciąży ze względu na dawkę promieniowania, która, choć stanowi prawie znikome ryzyko u zdrowych dorosłych, może być szkodliwa dla dzieci lub rozwijającego się dziecka. W ciąży jest bardziej przydatny w drugim i trzecim trymestrze ciąży, zwłaszcza gdy powiększająca się macica wypiera wyrostek robaczkowy, co utrudnia jego znalezienie za pomocą ultradźwięków. Pasmo okołowyrostkowe, które jest odzwierciedlone w CT przez pasma tłuszczu w MRI, pojawia się jako zwiększony sygnał płynu w sekwencjach ważonych T2. Ciąże w pierwszym trymestrze zwykle nie są kandydatami do MRI, ponieważ płód nadal przechodzi organogenezę i nie ma dotychczas długoterminowych badań dotyczących potencjalnego ryzyka lub skutków ubocznych.
rentgenowskie
Ogólnie rzecz biorąc, zwykłe zdjęcie rentgenowskie jamy brzusznej (PAR) nie jest przydatne w rozpoznawaniu zapalenia wyrostka robaczkowego i nie powinno być rutynowo wykonywane u osoby badanej pod kątem zapalenia wyrostka robaczkowego. Zwykły film brzuszny może być przydatny do wykrywania kamieni moczowodowych , niedrożności jelita cienkiego lub perforowanego wrzodu , ale stany te rzadko są mylone z zapaleniem wyrostka robaczkowego. Nieprzezroczysty kał można zidentyfikować w prawym dolnym kwadrancie u mniej niż 5% osób ocenianych pod kątem zapalenia wyrostka robaczkowego. Lewatywa z baru okazała się słabym narzędziem diagnostycznym zapalenia wyrostka robaczkowego. Podczas gdy brak wypełnienia wyrostka robaczkowego podczas wlewu baru był związany z zapaleniem wyrostka robaczkowego, do 20% normalnych wyrostków robaczkowych nie wypełnia się.
Systemy punktacji
Opracowano kilka systemów punktacji, aby spróbować zidentyfikować osoby, które mogą mieć zapalenie wyrostka robaczkowego. Wydajność wyników, takich jak wynik Alvarado i wynik zapalenia wyrostka robaczkowego u dzieci, jest jednak zmienna.
Wynik Alvarado jest najbardziej znanym systemem punktacji. Wynik poniżej 5 sugeruje przeciw rozpoznaniu zapalenia wyrostka robaczkowego, podczas gdy wynik 7 lub więcej wskazuje na ostre zapalenie wyrostka robaczkowego. U osoby z niejednoznacznym wynikiem 5 lub 6 można zastosować tomografię komputerową lub badanie ultrasonograficzne w celu zmniejszenia częstości negatywnych wyrostków robaczkowych.
| ból prawego dołu biodrowego | 1 punkt |
| Anoreksja | 1 punkt |
| Nudności i wymioty | 1 punkt |
| Tkliwość prawego dołu biodrowego | 2 punkty |
| Odbicie tkliwości brzucha | 1 punkt |
| Gorączka | 1 punkt |
| Wysoka liczba białych krwinek ( leukocytoza ) | 2 punkty |
| Przesuń w lewo ( neutrofile podzielone na segmenty ) | 1 punkt |
| Całkowity wynik | 10 punktów |
|---|
Patologia
Nawet w przypadku klinicznie pewnego zapalenia wyrostka robaczkowego rutynowe badanie histopatologiczne próbek pobranych z wyrostka robaczkowego jest przydatne do identyfikacji nieoczekiwanych patologii wymagających dalszego postępowania pooperacyjnego. Warto zauważyć, że rak wyrostka robaczkowego jest wykrywany przypadkowo w około 1% próbek po usunięciu wyrostka robaczkowego.
Rozpoznanie patologiczne zapalenia wyrostka robaczkowego można postawić na podstawie wykrycia nacieku neutrofilowego w mięśniówce właściwej .
Zapalenie okołowyrostkowe (zapalenie tkanek wokół wyrostka robaczkowego) często występuje w połączeniu z innymi patologiami jamy brzusznej.
Zdjęcie mikroskopowe zapalenia wyrostka robaczkowego i zapalenia okołowyrostkowego. Plama H&E
Mikrofotografia zapalenia wyrostka robaczkowego przedstawiająca neutrofile w mięśniówce właściwej. Plama H&E
Ostre ropne zapalenie wyrostka robaczkowego z perforacją (po prawej). Plama H&E
| Wzór | Obrzydliwa patologia | Mikroskopia świetlna | Obraz | Znaczenie kliniczne |
|---|---|---|---|---|
| Ostre zapalenie wewnątrznaczyniowe | Brak widocznych |
|
|
Prawdopodobnie żadne |
| Ostre zapalenie błony śluzowej | Brak widocznych |
|
Może być wtórny do zapalenia jelit . | |
| Ropne ostre zapalenie wyrostka robaczkowego | Może być niewidoczny.
|
|
|
Można domniemywać, że jest główną przyczyną objawów |
| Zgorzel/martwicze zapalenie wyrostka robaczkowego |
|
|
|
Będzie perforować, jeśli nie będzie leczone |
| Zapalenie okołowyrostkowe | Może być niewidoczny.
|
|
|
Jeśli izolowany, prawdopodobnie wtórny do innej choroby |
| Eozynofilowe zapalenie wyrostka robaczkowego | Brak widocznych |
|
Prawdopodobnie pasożytnicze lub eozynofilowe zapalenie jelit. |
Diagnostyka różnicowa
Dzieci: zapalenie żołądka i jelit , zapalenie węzłów chłonnych krezki , zapalenie uchyłków Meckela , wgłobienie jelita , plamica Henocha-Schönleina , płatowe zapalenie płuc , zakażenie dróg moczowych (ból brzucha przy braku innych objawów może wystąpić u dzieci z ZUM), nowo rozpoznana choroba Leśniowskiego-Crohna lub wrzodziejące zapalenie jelita grubego , zapalenie trzustki oraz urazy brzucha spowodowane wykorzystywaniem dzieci ; zespół niedrożności dystalnego jelita u dzieci z mukowiscydozą; tyhlitis u dzieci z białaczką.
Kobiety: Test ciążowy jest ważny dla wszystkich kobiet w wieku rozrodczym, ponieważ ciąża pozamaciczna może mieć objawy podobne do zapalenia wyrostka robaczkowego. Inne położnicze/ginekologiczne przyczyny podobnego bólu brzucha u kobiet obejmują zapalenie miednicy mniejszej , skręt jajnika , pierwszą miesiączkę , bolesne miesiączkowanie, endometriozę i Mittelschmerz (przejście komórki jajowej przez jajniki około dwa tygodnie przed miesiączką).
Mężczyźni: skręt jądra
Dorośli: nowo rozpoznana choroba Leśniowskiego-Crohna , wrzodziejące zapalenie jelita grubego , regionalne zapalenie jelit, zapalenie pęcherzyka żółciowego , kolka nerkowa , perforacja wrzodu trawiennego , zapalenie trzustki , krwiak pochewki mięśnia prostego brzucha i zapalenie wyrostka robaczkowego .
Osoby w podeszłym wieku: zapalenie uchyłków , niedrożność jelit, rak okrężnicy , niedokrwienie krezki , przeciekający tętniak aorty .
Termin „ zapalenie rzekomego wyrostka robaczkowego ” jest używany do opisania stanu naśladującego zapalenie wyrostka robaczkowego. Może to być związane z Yersinia enterocolitica .
Kierownictwo
Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego jest zwykle leczone chirurgicznie . Podczas gdy antybiotyki są bezpieczne i skuteczne w leczeniu nieskomplikowanego zapalenia wyrostka robaczkowego, 26% osób miało nawrót w ciągu roku i wymagało ostatecznego wycięcia wyrostka robaczkowego. Antybiotyki są mniej skuteczne, jeśli obecny jest wyrostek robaczkowy . Chirurgia jest standardowym podejściem do leczenia ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego, jednak przegląd Cochrane z 2011 r. porównujący wycięcie wyrostka robaczkowego z leczeniem antybiotykami nie został zaktualizowany i został wycofany. Opłacalność operacji w porównaniu z antybiotykami jest niejasna.
Zaleca się stosowanie antybiotyków w celu zapobiegania potencjalnym powikłaniom pooperacyjnym w nagłych zabiegach wycięcia wyrostka robaczkowego, a antybiotyki są skuteczne, gdy są podawane osobie przed, w trakcie lub po operacji.
Ból
, że leki przeciwbólowe (takie jak morfina ) nie wpływają na dokładność klinicznego rozpoznania zapalenia wyrostka robaczkowego i dlatego powinny być podawane pacjentowi na wczesnym etapie opieki. W przeszłości niektórzy chirurdzy ogólni obawiali się, że środki przeciwbólowe wpłyną na badanie kliniczne u dzieci, a niektórzy zalecali, aby nie podawać ich, dopóki chirurg nie będzie w stanie zbadać osoby.
Chirurgia
Procedura chirurgiczna usunięcia wyrostka robaczkowego nazywa się appendektomią . Wycięcie wyrostka robaczkowego można wykonać metodą otwartą lub laparoskopową. Laparoskopowa appendektomia ma kilka zalet w stosunku do otwartej appendektomii jako interwencja w ostrym zapaleniu wyrostka robaczkowego.
Otwórz appendektomię
Przez ponad sto lat laparotomia (otwarte wycięcie wyrostka robaczkowego) była standardowym sposobem leczenia ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego. Ta procedura polega na usunięciu zainfekowanego wyrostka robaczkowego przez pojedyncze duże nacięcie w prawym dolnym obszarze brzucha. Nacięcie podczas laparotomii ma zwykle długość od 2 do 3 cali (51 do 76 mm).
Podczas otwartego wycięcia wyrostka robaczkowego osoba z podejrzeniem zapalenia wyrostka robaczkowego jest poddawana znieczuleniu ogólnemu , aby mięśnie były całkowicie rozluźnione i aby osoba była nieprzytomna. Nacięcie ma długość od dwóch do trzech cali (76 mm) i wykonuje się je w prawym podbrzuszu, kilka cali powyżej kości biodrowej . Po otwarciu jamy brzusznej przez nacięcie i zidentyfikowaniu wyrostka robaczkowego chirurg usuwa zainfekowaną tkankę i wycina wyrostek robaczkowy z otaczającej tkanki. Po starannej i dokładnej inspekcji zakażonego obszaru i upewnieniu się, że nie ma oznak uszkodzenia lub zakażenia otaczających tkanek. W przypadku powikłanego zapalenia wyrostka robaczkowego leczonego przez awaryjną otwartą wyrostka robaczkowego można założyć drenaż jamy brzusznej (tymczasowa rurka z brzucha na zewnątrz, aby uniknąć powstania ropnia), ale może to wydłużyć pobyt w szpitalu. [ wymaga aktualizacji ] Chirurg rozpocznie zamykanie nacięcia. Oznacza to zszycie mięśni i użycie zszywek chirurgicznych lub szwów do zamknięcia skóry. Aby zapobiec infekcjom, nacięcie zakrywa się sterylnym bandażem lub przylepcem chirurgicznym.
Laparoskopowa appendektomia
Laparoskopowa appendektomia została wprowadzona w 1983 roku i stała się coraz bardziej powszechną interwencją w ostrym zapaleniu wyrostka robaczkowego. Ta procedura chirurgiczna polega na wykonaniu trzech do czterech nacięć w jamie brzusznej, każde o długości od 0,25 do 0,5 cala (6,4 do 12,7 mm). Ten rodzaj wycięcia wyrostka robaczkowego wykonuje się poprzez wprowadzenie specjalnego narzędzia chirurgicznego zwanego laparoskopem w jedno z nacięć. Laparoskop jest podłączony do monitora poza ciałem pacjenta i ma na celu pomóc chirurgowi w zbadaniu zainfekowanego obszaru w jamie brzusznej. Pozostałe dwa nacięcia wykonuje się w celu usunięcia wyrostka robaczkowego za pomocą narzędzi chirurgicznych . Chirurgia laparoskopowa wymaga znieczulenia ogólnego i może trwać do dwóch godzin. Laparoskopowa appendektomia ma kilka zalet w stosunku do otwartej appendektomii, w tym krótszą rekonwalescencję pooperacyjną, mniejszy ból pooperacyjny i mniejszą częstość infekcji powierzchownych miejsc operowanych. Jednak występowanie ropnia w jamie brzusznej jest prawie trzykrotnie częstsze w appendektomii laparoskopowej niż w przypadku appendektomii otwartej.
Appendektomia przezpępkowa wspomagana laparoskopowo
U pacjentów pediatrycznych duża ruchomość kątnicy pozwala na eksternalizację wyrostka robaczkowego przez pępek, a cały zabieg można wykonać jednym nacięciem. Appendektomia przezpępkowa wspomagana laparoskopowo jest techniką stosunkowo nową, ale z długimi seriami opublikowanymi i bardzo dobrymi wynikami chirurgicznymi i estetycznymi.
Przed operacją
Leczenie rozpoczyna się od powstrzymania osoby, która będzie miała operację, od jedzenia i picia przez określony czas, zwykle przez noc. Kroplówka dożylna służy do nawodnienia osoby, która będzie miała operację. Antybiotyki podawane dożylnie, takie jak cefuroksym i metronidazol , można podać wcześnie, aby pomóc zabić bakterie, a tym samym ograniczyć rozprzestrzenianie się infekcji w jamie brzusznej i powikłań pooperacyjnych w jamie brzusznej lub ranie. Niejednoznaczne przypadki mogą stać się trudniejsze do oceny po leczeniu antybiotykami i skorzystać z badań seryjnych. Jeśli żołądek jest pusty (brak jedzenia w ciągu ostatnich sześciu godzin), zwykle stosuje się znieczulenie ogólne. W przeciwnym razie można zastosować znieczulenie podpajęczynówkowe .
Po podjęciu decyzji o usunięciu wyrostka robaczkowego przygotowanie trwa około jednej do dwóch godzin. W międzyczasie chirurg wyjaśni przebieg operacji i przedstawi zagrożenia, które należy wziąć pod uwagę przy wykonywaniu wyrostka robaczkowego. (W przypadku wszystkich operacji istnieje ryzyko, które należy ocenić przed wykonaniem procedur). Ryzyko jest różne w zależności od stanu wyrostka robaczkowego. Jeśli wyrostek robaczkowy nie pękł, odsetek powikłań wynosi tylko około 3%, ale jeśli wyrostek robaczkowy pękł, odsetek powikłań wzrasta do prawie 59%. Najczęstszymi powikłaniami, które mogą wystąpić, są zapalenie płuc, przepuklina nacięcia, zakrzepowe zapalenie żył , krwawienie i zrosty . Dowody wskazują, że opóźnienie w uzyskaniu operacji po przyjęciu nie powoduje wymiernej różnicy w wynikach dla osoby z zapaleniem wyrostka robaczkowego.
Chirurg wyjaśni, jak długo powinien trwać proces rekonwalescencji. Włosy z brzucha są zwykle usuwane, aby uniknąć komplikacji, które mogą pojawić się w związku z nacięciem.
W większości przypadków pacjenci udający się na operację doświadczają nudności lub wymiotów, które wymagają podania leków przed operacją. Antybiotyki wraz z lekami przeciwbólowymi można podawać przed wycięciem wyrostka robaczkowego.
Po operacji
Długość pobytu w szpitalu zazwyczaj waha się od kilku godzin do kilku dni, ale może trwać kilka tygodni, jeśli wystąpią komplikacje. Proces odzyskiwania może się różnić w zależności od ciężkości stanu: czy wyrostek robaczkowy pękł, czy nie przed operacją. Powrót do zdrowia po operacji wyrostka robaczkowego jest na ogół znacznie szybszy, jeśli wyrostek robaczkowy nie pękł. Ważne jest, aby osoby poddawane zabiegom chirurgicznym przestrzegały zaleceń lekarza i ograniczały aktywność fizyczną, aby tkanki mogły się zagoić. Rekonwalescencja po wycięciu wyrostka robaczkowego może nie wymagać zmiany diety ani zmiany stylu życia.
Długość pobytu w szpitalu z powodu zapalenia wyrostka robaczkowego różni się w zależności od ciężkości stanu. Badanie przeprowadzone w Stanach Zjednoczonych wykazało, że w 2010 roku średni pobyt w szpitalu z zapaleniem wyrostka robaczkowego wynosił 1,8 dnia. W przypadku pobytów, w których pękł wyrostek robaczkowy, średnia długość pobytu wynosiła 5,2 dnia.
Po operacji pacjent zostanie przeniesiony na oddział opieki po znieczuleniu , aby można było dokładnie monitorować jego parametry życiowe w celu wykrycia powikłań związanych ze znieczuleniem lub zabiegiem chirurgicznym. W razie potrzeby można podać leki przeciwbólowe. Po całkowitym wybudzeniu pacjenci są przenoszeni do sali szpitalnej w celu wyzdrowienia. Większości osób podaje się klarowne płyny następnego dnia po operacji, a następnie przechodzi się na regularną dietę, gdy jelita zaczną prawidłowo funkcjonować. Pacjentom zaleca się siadanie na krawędzi łóżka i chodzenie na krótkie odległości kilka razy dziennie. Przeprowadzka jest obowiązkowa, aw razie potrzeby można podać leki przeciwbólowe. Pełne wyleczenie po usunięciu wyrostka robaczkowego trwa około czterech do sześciu tygodni, ale może zostać przedłużone do ośmiu tygodni, jeśli wyrostek robaczkowy pęknie.
Rokowanie
Większość osób z zapaleniem wyrostka robaczkowego szybko wraca do zdrowia po leczeniu chirurgicznym, ale mogą wystąpić powikłania, jeśli leczenie zostanie opóźnione lub wystąpi zapalenie otrzewnej . Czas rekonwalescencji zależy od wieku, stanu, powikłań i innych okoliczności, w tym ilości spożywanego alkoholu, ale zwykle wynosi od 10 do 28 dni. W przypadku małych dzieci (w wieku około dziesięciu lat) rekonwalescencja trwa trzy tygodnie.
Możliwość zapalenia otrzewnej jest powodem, dla którego ostre zapalenie wyrostka robaczkowego wymaga szybkiej oceny i leczenia. Osoby z podejrzeniem zapalenia wyrostka robaczkowego mogą wymagać ewakuacji medycznej . Wycięcie wyrostka robaczkowego było czasami wykonywane w warunkach nagłych (tj. poza odpowiednim szpitalem), gdy nie była możliwa ewakuacja medyczna na czas.
Typowe ostre zapalenie wyrostka robaczkowego szybko reaguje na wycięcie wyrostka robaczkowego i czasami ustępuje samoistnie. Jeśli zapalenie wyrostka robaczkowego ustępuje samoistnie, pozostaje kontrowersyjne, czy należy wykonać planową wycięcie wyrostka robaczkowego, aby zapobiec nawrotom zapalenia wyrostka robaczkowego. Nietypowe zapalenie wyrostka robaczkowego (związane z ropnym zapaleniem wyrostka robaczkowego) jest trudniejsze do zdiagnozowania i bardziej podatne na komplikacje, nawet jeśli jest wcześnie operowane. W obu stanach szybka diagnoza i wycięcie wyrostka robaczkowego dają najlepsze wyniki z pełnym wyzdrowieniem zwykle w ciągu dwóch do czterech tygodni. Śmiertelność i poważne powikłania są niezwykłe, ale występują, zwłaszcza jeśli zapalenie otrzewnej utrzymuje się i nie jest leczone.
Mówi się o innej jednostce znanej jako guzek wyrostka robaczkowego. Dzieje się tak, gdy wyrostek robaczkowy nie zostanie usunięty na wczesnym etapie infekcji, a sieć i jelito przylegają do niego, tworząc wyczuwalny guzek. W tym okresie operacja jest ryzykowna, chyba że pojawi się ropa widoczna w postaci gorączki i toksyczności lub USG. Zarządzanie medyczne leczy ten stan.
Niezwykłym powikłaniem wyrostka robaczkowego jest „zapalenie kikuta wyrostka robaczkowego”: zapalenie występuje w resztkowym kikucie wyrostka robaczkowego pozostawionym po wcześniejszym niepełnym wycięciu wyrostka robaczkowego. Zapalenie wyrostka robaczkowego kikuta może wystąpić miesiące lub lata po początkowym wycięciu wyrostka robaczkowego i można je zidentyfikować za pomocą metod obrazowania, takich jak ultrasonografia.
Epidemiologia
Zapalenie wyrostka robaczkowego występuje najczęściej w wieku od 5 do 40 lat. W 2013 roku spowodowało 72 000 zgonów na całym świecie, w porównaniu z 88 000 w 1990 roku.
W Stanach Zjednoczonych w 2010 roku było prawie 293 000 hospitalizacji z powodu zapalenia wyrostka robaczkowego. Zapalenie wyrostka robaczkowego jest jednym z najczęstszych rozpoznań wizyt na oddziałach ratunkowych, powodujących hospitalizację dzieci w wieku 5–17 lat w Stanach Zjednoczonych.
Dorośli zgłaszający się na oddział ratunkowy ze znaną rodzinną historią zapalenia wyrostka robaczkowego są bardziej narażeni na tę chorobę niż osoby bez.
Zobacz też
Linki zewnętrzne
- Zapalenie wyrostka robaczkowego w Curlie
- TK jamy brzusznej wykazujące ostre zapalenie wyrostka robaczkowego
- Zapalenie wyrostka robaczkowego, historia, diagnostyka i leczenie przez Surgeons Net Education
- Zapalenie wyrostka robaczkowego: ostry brzuch i chirurgiczna gastroenterologia z Merck Manual Professional (zawartość ostatnio zmieniona we wrześniu 2007 r.)
- Zapalenie wyrostka robaczkowego — objawy, przyczyny i leczenie Zarchiwizowane 2021-02-27 w Wayback Machine w Health N Surgery
| Kontrola władz : Biblioteki narodowe |
|---|
