Marskość

Marskość
Inne nazwy Marskość wątroby, marskość wątroby
Cirrhosis of liver.jpg
Przekrój ludzkiej wątroby z marskością wątroby
Wymowa
Specjalność Gastroenterologia , Hepatologia
Objawy Zmęczenie , świąd , obrzęk kończyn dolnych , żółtaczka , łatwe powstawanie siniaków, gromadzenie się płynu w jamie brzusznej
Komplikacje Samoistne bakteryjne zapalenie otrzewnej , encefalopatia wątrobowa , poszerzone żyły przełyku , rak wątroby
Zwykły początek Przez miesiące lub lata
Czas trwania Długoterminowy
Powoduje Alkoholowa choroba wątroby , wirusowe zapalenie wątroby typu B , wirusowe zapalenie wątroby typu C , niealkoholowe stłuszczeniowe zapalenie wątroby
Metoda diagnostyczna Badania krwi , obrazowanie medyczne , biopsja wątroby
Zapobieganie Szczepienia (takie jak wirusowe zapalenie wątroby typu B ), unikanie alkoholu, utrata masy ciała, ćwiczenia fizyczne, dieta niskowęglowodanowa, kontrolowanie nadciśnienia i cukrzycy mogą pomóc osobom z NAFLD lub NASH
Leczenie Zależy od przyczyny
Częstotliwość 2,8 miliona (2015)
Zgony 1,3 miliona (2015)

Marskość wątroby , znana również jako marskość wątroby lub marskość wątroby i schyłkowa choroba wątroby , to upośledzenie funkcji wątroby spowodowane tworzeniem się tkanki bliznowatej zwanej zwłóknieniem w wyniku uszkodzeń spowodowanych chorobą wątroby . Uszkodzenie powoduje naprawę tkanki, a następnie tworzenie się tkanki bliznowatej, która z czasem może zastąpić normalnie funkcjonującą tkankę , prowadząc do upośledzenia funkcji wątroby marskości. Choroba zwykle rozwija się powoli przez miesiące lub lata. Wczesne objawy mogą obejmować zmęczenie , osłabienie , utratę apetytu , niewyjaśnioną utratę masy ciała , nudności i wymioty oraz dyskomfort w prawym górnym kwadrancie brzucha. W miarę nasilenia się choroby objawy mogą obejmować świąd , obrzęk kończyn dolnych , gromadzenie się płynu w jamie brzusznej , żółtaczkę , łatwe powstawanie siniaków oraz powstawanie pajączków na skórze . Płyn gromadzący się w jamie brzusznej może ulec samoistnemu zakażeniu . Poważniejsze powikłania obejmują encefalopatię wątrobową , krwawienia z rozszerzonych żył w przełyku , żołądku lub jelitach oraz raka wątroby .

Marskość jest najczęściej spowodowana alkoholową chorobą wątroby , niealkoholowym stłuszczeniowym zapaleniem wątroby (NASH – postępująca postać niealkoholowej stłuszczeniowej choroby wątroby ), nadużywaniem heroiny , przewlekłym wirusowym zapaleniem wątroby typu B i przewlekłym wirusowym zapaleniem wątroby typu C. Intensywne picie przez wiele lat może powodować alkoholową chorobę wątroby. Uszkodzenie wątroby zostało również przypisane heroiny przez dłuższy czas. NASH ma wiele przyczyn, w tym otyłość , wysokie ciśnienie krwi , nieprawidłowy poziom cholesterolu , cukrzycę typu 2 i zespół metaboliczny . Mniej powszechne przyczyny marskości obejmują autoimmunologiczne zapalenie wątroby , pierwotne zapalenie dróg żółciowych i pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowych , które zaburza czynność dróg żółciowych , zaburzenia genetyczne , takie jak choroba Wilsona i dziedziczna hemochromatoza oraz przewlekła niewydolność serca z przekrwieniem wątroby .

Diagnoza opiera się na badaniach krwi , obrazowaniu medycznym i biopsji wątroby .

Szczepionka przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu B może zapobiegać zapaleniu wątroby typu B i rozwojowi marskości wątroby, ale nie jest dostępna szczepionka przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu C. Nie jest znane żadne specyficzne leczenie marskości wątroby, ale wiele podstawowych przyczyn można leczyć za pomocą wielu leków, które mogą spowolnić lub zapobiec pogorszeniu się stanu. We wszystkich przypadkach zaleca się unikanie alkoholu. Wirusowe zapalenie wątroby typu B i C można leczyć lekami przeciwwirusowymi . Autoimmunologiczne zapalenie wątroby można leczyć lekami steroidowymi . Ursodiol może być przydatny, jeśli choroba jest spowodowana niedrożnością dróg żółciowych. Inne leki mogą być przydatne w przypadku powikłań, takich jak obrzęk brzucha lub nóg, encefalopatia wątrobowa i rozszerzone żyły przełykowe . Jeśli marskość prowadzi do niewydolności wątroby , przeszczep wątroby może być opcją.

Marskość wątroby dotknęła około 2,8 miliona ludzi i spowodowała 1,3 miliona zgonów w 2015 roku. 348 000 z nich spowodował alkohol, 326 000 wirusowe zapalenie wątroby typu C, a 371 000 wirusowe zapalenie wątroby typu B. W Stanach Zjednoczonych więcej mężczyzn umiera z powodu marskości wątroby niż kobiet. Pierwszy znany opis tego stanu pochodzi od Hipokratesa z V wieku pne. Termin „marskość” pochodzi w 1819 roku od greckiego słowa „kirrhos”, które opisuje żółtawy kolor chorej wątroby.

Symptomy i objawy

Osoba z marskością wątroby i towarzyszącym jej bólem w prawej górnej części brzucha

Marskość może rozwijać się dość długo, a objawy mogą pojawiać się powoli. Niektóre wczesne objawy to zmęczenie, osłabienie, utrata apetytu, utrata masy ciała i nudności. Ludzie mogą również odczuwać dyskomfort w prawej górnej części brzucha wokół wątroby.

W miarę postępu marskości wątroby objawy mogą obejmować zmiany neurologiczne. Może to obejmować upośledzenie funkcji poznawczych, splątanie, utratę pamięci , zaburzenia snu i zmiany osobowości.

Pogarszająca się marskość wątroby może powodować gromadzenie się płynu w różnych częściach ciała, takich jak nogi ( obrzęk ) i brzuch ( wodobrzusze ). Inne objawy postępującej choroby to swędzenie skóry, łatwe powstawanie siniaków, ciemny mocz i zażółcenie skóry .

Dysfunkcja wątroby

Te cechy są bezpośrednią konsekwencją niefunkcjonowania komórek wątroby:

Nadciśnienie wrotne

Marskość wątroby utrudnia przepływ krwi w układzie żyły wrotnej . Ten opór tworzy kopię zapasową krwi i zwiększa ciśnienie. Powoduje to nadciśnienie wrotne . Skutki nadciśnienia wrotnego obejmują:

Inne niespecyficzne objawy

Niektóre objawy, które mogą być obecne, obejmują zmiany w paznokciach (takie jak linie Muehrckego , paznokcie Terry'ego i maczugowatość paznokci ). Dodatkowe zmiany mogą być widoczne na dłoniach ( przykurcz Dupuytrena ), jak również na skórze/kościach ( osteoartropatia przerostowa ).

Zaawansowana choroba

W miarę postępu choroby mogą wystąpić powikłania. U niektórych osób mogą to być pierwsze objawy choroby.

Powoduje

Marskość wątroby ma wiele możliwych przyczyn i może występować więcej niż jedna przyczyna. Zebranie historii jest ważne przy próbie ustalenia najbardziej prawdopodobnej przyczyny. Na całym świecie 57% marskości wątroby można przypisać wirusowemu zapaleniu wątroby typu B (30%) lub wirusowemu zapaleniu wątroby typu C (27%). zaburzenia związane z używaniem alkoholu , które stanowią około 20-40% przypadków.

Najczęstsze przyczyny

typu C i wątroba
  • Alkoholowa choroba wątroby (ALD lub alkoholowa marskość wątroby) rozwija się u 10–20% osób, które intensywnie piją przez dekadę lub dłużej. Wydaje się, że alkohol uszkadza wątrobę, blokując normalny metabolizm białek, tłuszczów i węglowodanów. Uraz ten występuje w wyniku tworzenia się aldehydu octowego z alkoholu. Aldehyd octowy jest reaktywny i prowadzi do gromadzenia się innych reaktywnych produktów w wątrobie. Osoby z ALD mogą również mieć współistniejące alkoholowe zapalenie wątroby . Objawy towarzyszące to gorączka, hepatomegalia, żółtaczka i jadłowstręt. AST i ALT we krwi są podwyższone, ale poniżej 300 j.m./litr, ze stosunkiem AST:ALT > 2,0, wartością rzadko spotykaną w innych chorobach wątroby. W Stanach Zjednoczonych 40% zgonów związanych z marskością wątroby jest spowodowanych alkoholem.
  • W niealkoholowej stłuszczeniowej chorobie wątroby (NAFLD) tłuszcz gromadzi się w wątrobie i ostatecznie tworzy blizny. Ten rodzaj zaburzenia może być spowodowany otyłością, cukrzycą, niedożywieniem, chorobą wieńcową i sterydami. Chociaż objawy podobne do alkoholowej choroby wątroby, nie znaleziono historii znaczącego spożywania alkoholu. Badania krwi i obrazowanie medyczne są wykorzystywane do diagnozowania NAFLD i NASH, a czasami potrzebna jest biopsja wątroby.
  • Przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby typu C , zakażenie wirusem zapalenia wątroby typu C , powoduje zapalenie wątroby i uszkodzenie narządu o różnym stopniu nasilenia. Przez kilka dziesięcioleci ten stan zapalny i uszkodzenia mogą prowadzić do marskości wątroby. Wśród pacjentów z przewlekłym wirusowym zapaleniem wątroby typu C u 20–30% rozwija się marskość wątroby. Marskość spowodowana wirusowym zapaleniem wątroby typu C i alkoholowa choroba wątroby to najczęstsze przyczyny przeszczepów wątroby. Zarówno zapalenie wątroby typu C, jak i zapalenie wątroby typu B związane z marskością wątroby można również przypisać uzależnieniu od heroiny.
  • Przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby typu B powoduje zapalenie i uszkodzenie wątroby, które w ciągu kilkudziesięciu lat może prowadzić do marskości. Wirusowe zapalenie wątroby typu D jest zależne od obecności wirusowego zapalenia wątroby typu B i przy koinfekcji przyspiesza marskość wątroby.

Mniej powszechne przyczyny

Patofizjologia

Wątroba odgrywa istotną rolę w syntezie białek (na przykład albuminy , czynników krzepnięcia i dopełniacza ), detoksykacji i magazynowaniu (na przykład witaminy A i glikogenu ). Ponadto bierze udział w metabolizmie lipidów i węglowodanów . [ potrzebne źródło ]

Marskość jest często poprzedzona zapaleniem wątroby i stłuszczeniem wątroby (stłuszczeniem), niezależnie od przyczyny. Jeśli przyczyna zostanie usunięta na tym etapie, zmiany są w pełni odwracalne. [ potrzebne źródło ]

Patologiczną cechą charakterystyczną marskości wątroby jest rozwój tkanki bliznowatej, która zastępuje normalną tkankę . Ta blizna blokuje portalowy przepływ krwi przez narząd, podnosząc ciśnienie krwi i zakłócając normalne funkcjonowanie. Badania wykazały kluczową rolę komórki gwiaździstej , która normalnie przechowuje witaminę A , w rozwoju marskości wątroby. Uszkodzenie tkanki wątroby w wyniku zapalenia prowadzi do aktywacji komórek gwiaździstych, co zwiększa zwłóknienie poprzez produkcję miofibroblastów i blokuje przepływ krwi w wątrobie. Ponadto komórki gwiaździste wydzielają TGF beta 1 , co prowadzi do odpowiedzi włóknistej i proliferacji tkanki łącznej . TGF-β1 bierze udział w procesie aktywacji komórek gwiaździstych wątroby (HSC), przy czym wielkość zwłóknienia jest proporcjonalna do wzrostu poziomów TGFβ. ACTA2 jest związany ze szlakiem TGF β, który wzmacnia właściwości kurczliwe HSC, prowadząc do zwłóknienia. Ponadto wydziela TIMP1 i TIMP2 , naturalnie występujące inhibitory metaloproteinaz macierzy , co zapobiega ich rozkładowi materiału włóknistego w macierzy pozakomórkowej .

W miarę trwania tej kaskady procesów pasma tkanki włóknistej (przegrody) oddzielają guzki hepatocytów, które ostatecznie zastępują całą architekturę wątroby, prowadząc do zmniejszenia przepływu krwi. Śledziona staje się przekrwiona i powiększona , co powoduje zatrzymanie płytek krwi , które są potrzebne do prawidłowego krzepnięcia krwi. Nadciśnienie wrotne jest odpowiedzialne za najcięższe powikłania marskości wątroby. [ potrzebne źródło ]

Diagnoza

Przerost płata ogoniastego w USG z powodu marskości wątroby
Przepływ wątrobowo-fugalny (nie do przodu) w żyle wrotnej

Rozpoznanie marskości u danej osoby opiera się na wielu czynnikach. Marskość wątroby można podejrzewać na podstawie wyników badań laboratoryjnych, badania fizykalnego i historii pacjenta . Obrazowanie jest na ogół wykonywane w celu oceny wątroby. Biopsja wątroby potwierdzi diagnozę; jednak generalnie nie jest wymagane.

Obrazowanie

Ultradźwięki są rutynowo stosowane w ocenie marskości wątroby. Może wykazywać małą i skurczoną wątrobę w zaawansowanej chorobie. W USG podwyższona echogeniczność z nieregularnymi obszarami. Inne sugestywne wyniki to powiększony płat jądra ogoniastego , poszerzenie bruzd i powiększenie śledziony . Powiększona śledziona , która u dorosłych ma zwykle mniej niż 11–12 cm, może sugerować nadciśnienie wrotne . Ultradźwięki mogą również służyć do wykrywania raka wątrobowokomórkowego i nadciśnienia wrotnego. Odbywa się to poprzez ocenę przepływu w żyle wątrobowej. Można zaobserwować zwiększoną pulsację żyły wrotnej . Może to jednak świadczyć o podwyższonym ciśnieniu w prawym przedsionku . Pulsację żyły wrotnej zwykle mierzy się za pomocą wskaźników pulsacji (PI). Liczba powyżej określonej wartości wskazuje na marskość wątroby (patrz tabela poniżej).

Wskaźniki pulsacji (PI)
Indeks Obliczenie Odciąć
Oparte na średniej (Maks. – Min.) / Średnia 0,5
Max-względny (Maks. – Min.) / Maks 0,5–0,54

Inne skany obejmują tomografię komputerową jamy brzusznej i rezonans magnetyczny . Tomografia komputerowa jest nieinwazyjna i może być pomocna w diagnostyce. W porównaniu z USG tomografia komputerowa jest zwykle droższa. MRI zapewnia doskonałą ocenę; jest jednak sporym wydatkiem.

Marskość wątroby w obrazowaniu TK jamy brzusznej w przekroju poprzecznym

Marskość wątroby można również zdiagnozować za pomocą różnych nowych technik elastografii . Kiedy wątroba staje się marskością, na ogół staje się sztywniejsza. Określenie sztywności za pomocą obrazowania może określić lokalizację i nasilenie choroby. Techniki obejmują elastografię przejściową , obrazowanie impulsu siły promieniowania akustycznego , obrazowanie naddźwiękowego ścinania i elastografię rezonansu magnetycznego . Elastografia przejściowa i elastografia rezonansu magnetycznego mogą pomóc w identyfikacji stadium zwłóknienia. W porównaniu z biopsją , elastografia pozwala pobrać próbkę znacznie większego obszaru i jest bezbolesna. Wykazuje rozsądną korelację z ciężkością marskości wątroby. Wprowadzono inne metody, które są włączone do systemów ultrasonograficznych. Należą do nich dwuwymiarowa elastografia fali ścinania i elastografia fali ścinania punktowego , która wykorzystuje obrazowanie impulsu siły promieniowania akustycznego.

Rzadko są choroby dróg żółciowych, takie jak pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowych , przyczyny marskości. Obrazowanie dróg żółciowych, takie jak ERCP lub MRCP (MRI dróg żółciowych i trzustki) może pomóc w rozpoznaniu.

Wyniki badań laboratoryjnych

Najlepszymi predyktorami marskości wątroby są wodobrzusze, liczba płytek krwi < 160 000/mm 3 , naczyniaki pająkowate i wynik rozróżniający marskość wątroby Bonaciniego większy niż 7 (jako suma wyników dla liczby płytek krwi, stosunku ALT/AST i INR zgodnie z tabelą).

Wynik Bonaciniego
Wynik Liczba płytek krwi x10 9 stosunek ALT/AST INR
0 >340 >1,7 <1.1
1 280-340 1,2-1,7 1,1-1,4
2 220-279 0,6-1,19 >1,4
3 160–219 <0,6 ...
4 100-159 ... ...
5 40-99 ... ...
6 <40 ... ...

Te wyniki są typowe dla marskości wątroby:

  • Trombocytopenia , zazwyczaj wieloczynnikowa, jest spowodowana alkoholową supresją szpiku, posocznicą, brakiem kwasu foliowego, sekwestracją płytek krwi w śledzionie i zmniejszoną trombopoetyną . Jednak rzadko skutkuje to liczbą płytek krwi < 50 000/ml.
  • Aminotransferazy AST i ALT są umiarkowanie podwyższone, z AST > ALT. Jednak prawidłowe poziomy aminotransferaz nie wykluczają marskości wątroby.
  • Fosfataza alkaliczna – nieznacznie podwyższona, ale poniżej 2–3-krotności górnej granicy normy. [ potrzebne źródło ]
  • Transferaza gamma-glutamylowa – koreluje z poziomami AP. Zwykle znacznie wyższy w przewlekłych chorobach wątroby spowodowanych alkoholem.
  • bilirubiny jest normalny po wyrównaniu, ale może wzrosnąć w miarę postępu marskości. [ potrzebne źródło ]
  • albumin spadają wraz ze spadkiem funkcji syntezy wątroby wraz z postępującą marskością wątroby, ponieważ albumina jest syntetyzowana wyłącznie w wątrobie.
  • Czas protrombinowy wzrasta, ponieważ wątroba syntetyzuje czynniki krzepnięcia.
  • Globuliny zwiększają się z powodu przetaczania antygenów bakteryjnych z wątroby do tkanki limfatycznej.
  • sodu w surowicy spada ( hiponatremia ) z powodu niezdolności do wydalania wolnej wody wynikającej z wysokiego poziomu ADH i aldosteronu .
  • Leukopenia i neutropenia są spowodowane splenomegalią z marginesem śledziony. [ potrzebne źródło ]
  • krzepnięcia , ponieważ wątroba wytwarza większość czynników krzepnięcia, dlatego koagulopatia koreluje z pogorszeniem choroby wątroby.
  • Glukagon jest zwiększony w marskości wątroby.
  • Wazoaktywny peptyd jelitowy jest zwiększony, gdy krew jest przetaczana do układu jelitowego z powodu nadciśnienia wrotnego.
  • Środki rozszerzające naczynia krwionośne (takie jak tlenek azotu i tlenek węgla) są zwiększone, zmniejszając obciążenie następcze z kompensacyjnym wzrostem pojemności minutowej serca, mieszanym nasyceniem żylnym tlenem.
  • Renina jest zwiększona (podobnie jak retencja sodu w nerkach) wtórnie do spadku ogólnoustrojowego oporu naczyniowego.

FibroTest jest biomarkerem włóknienia, który może być stosowany zamiast biopsji.

Inne badania laboratoryjne wykonywane w przypadku nowo rozpoznanej marskości wątroby mogą obejmować:

Markery stanu zapalnego i aktywacji komórek odpornościowych są zazwyczaj podwyższone u pacjentów z marskością wątroby, zwłaszcza w fazie zdekompensowanej choroby:

W niedawnym badaniu zidentyfikowano 15 biomarkerów mikrobiologicznych z mikroflory jelitowej . Można je potencjalnie wykorzystać do odróżnienia pacjentów z marskością wątroby od osób zdrowych.

Patologia

Mikrofotografia przedstawiająca marskość wątroby, plama trichromowa

Złotym standardem w diagnostyce marskości wątroby jest biopsja wątroby . Jest to zwykle przeprowadzane jako podejście cienkoigłowe , przez skórę ( przezskórne ) lub żyłę szyjną wewnętrzną (przezszyjne). Dobrą alternatywą stała się endoskopowa biopsja wątroby pod kontrolą ultrasonografii (EUS), wykonywana drogą przezskórną lub przezszyjną. EUS może celować w obszary wątroby, które są szeroko od siebie oddalone, i może dostarczać biopsje dwupłatowe. Biopsja nie jest konieczna, jeśli dane kliniczne, laboratoryjne i radiologiczne sugerują marskość wątroby. Ponadto biopsja wątroby wiąże się z niewielkim, ale istotnym ryzykiem powikłań, a sama marskość wątroby predysponuje do powikłań spowodowanych biopsją wątroby.

Po uzyskaniu biopsji patolog zbada próbkę. Marskość jest definiowana przez jej cechy mikroskopowe : (1) obecność regenerujących się guzków hepatocytów i (2) obecność zwłóknienia lub osadzania się tkanki łącznej między tymi guzkami. Widoczny wzór zwłóknienia może zależeć od podstawowej zniewagi, która doprowadziła do marskości. Zwłóknienie może również się rozmnażać, nawet jeśli podstawowy proces, który go spowodował, ustąpił lub ustał. Zwłóknienie w marskości może prowadzić do zniszczenia innych prawidłowych tkanek w wątrobie: w tym zatok , przestrzeni Dissego i innych struktur naczyniowych, co prowadzi do zmiany oporu przepływu krwi w wątrobie i nadciśnienia wrotnego .

  • No fibrosis, but mild zone 3 steatosis, in which collagen fibres (pink–red, arrow) are confined to portal tracts (P) (Van Gieson's stain)[85]

    Brak zwłóknienia, ale łagodne stłuszczenie strefy 3, w którym włókna kolagenowe (różowo-czerwone, strzałka) są ograniczone do dróg wrotnych (P) ( plama Van Giesona )

  • Histopathology of steatohepatitis with mild fibrosis in the form of fibrous expansion (Van Gieson's stain)[85]

    Histopatologia stłuszczeniowego zapalenia wątroby z łagodnym włóknieniem w postaci ekspansji włóknistej (barwienie Van Giesona)

  • Histopathology of steatohepatitis with moderate fibrosis, with thin fibrous bridges (Van Gieson's stain)[85]

    Histopatologia stłuszczeniowego zapalenia wątroby z umiarkowanym włóknieniem, z cienkimi mostkami włóknistymi (barwienie Van Giesona)

  • Histopathology of steatohepatitis with established cirrhosis, with thick bands of fibrosis (Van Gieson's stain)[85]

    Histopatologia stłuszczeniowego zapalenia wątroby z rozwiniętą marskością wątroby, z grubymi pasmami zwłóknienia (barwienie Van Giesona)

  • Trichrome stain, showing cirrhosis as a nodular texture surrounded by fibrosis (wherein collagen is stained blue).

    Barwienie trichromowe , przedstawiające marskość wątroby jako guzkową teksturę otoczoną zwłóknieniem (w którym kolagen jest zabarwiony na niebiesko).

Ponieważ marskość może być spowodowana przez wiele różnych jednostek, które uszkadzają wątrobę na różne sposoby, można zaobserwować nieprawidłowości związane z przyczyną. Na przykład w przewlekłym wirusowym zapaleniu wątroby typu B dochodzi do naciekania miąższu wątroby przez limfocyty . W zastoinowej hepatopatii występują erytrocyty i większa ilość zwłóknień w tkance otaczającej żyły wątrobowe . W pierwotnym żółciowym zapaleniu dróg żółciowych występuje zwłóknienie wokół dróg żółciowych, obecność ziarniniaków i gromadzenie się żółci . Wreszcie w alkoholowej marskości wątroby dochodzi do naciekania wątroby przez neutrofile .

Makroskopowo wątroba jest początkowo powiększona, ale wraz z postępem choroby zmniejsza się. Jego powierzchnia jest nieregularna, konsystencja jest zwarta, a jeśli towarzyszy jej stłuszczenie , kolor jest żółty. W zależności od wielkości guzków wyróżnia się trzy typy makroskopowe: marskość mikroguzkowa, makroguzkowa i mieszana. W postaci mikroguzkowej ( marskość Laenneca lub marskość wrotna) guzki regenerujące mają wielkość poniżej 3 mm. W marskości makroguzkowej (marskość po martwicy) guzki są większe niż 3 mm. Mieszana marskość składa się z guzków o różnych rozmiarach.

  • Micronodular cirrhosis, with diffuse areas of pallor.

    Marskość mikroguzkowa z rozlanymi obszarami bladości.

  • Pale macronodules of cirrhosis.

    Blade makroguzki marskości.

  • Cirrhosis leading to hepatocellular carcinoma

    Marskość prowadząca do raka wątrobowokomórkowego

Cieniowanie

Nasilenie marskości wątroby jest powszechnie klasyfikowane za pomocą skali Child-Pugh (znanej również jako punktacja Child-Pugh-Turcotte) . System ten został opracowany w 1964 roku przez Childa i Turcotte'a, a zmodyfikowany w 1973 roku przez Pugha i innych. Po raz pierwszy ustalono, kto odniósłby korzyści z planowej operacji dekompresji portalu. Ten system punktacji wykorzystuje wiele wartości laboratoryjnych, w tym bilirubinę , albuminę i INR. W punktacji uwzględnia się również obecność wodobrzusza i nasilenie encefalopatii . Pacjenci są klasyfikowani do klasy A, B lub C. Klasa A ma korzystne rokowanie , podczas gdy klasa C wiąże się z wysokim ryzykiem zgonu.

Wynik Child-Pugh w odniesieniu do czynności wątroby, rokowania i śmiertelności pooperacyjnej
Klasa Childa-Pugha Zwrotnica Funkcja wątroby Rokowanie Śmiertelność po operacji jamy brzusznej
Child-Pugh Klasa A 5–6 punktów Dobra czynność wątroby 15–20 lat 10%
Child-Pugh Klasa B 7–9 punktów Umiarkowanie upośledzona czynność wątroby 30%
Child-Pugh klasa C 10–15 punktów Zaawansowana dysfunkcja wątroby 1–3 lata 82%

Skala Childa-Pugha jest potwierdzonym predyktorem śmiertelności po poważnej operacji. Na przykład pacjenci z klasą Child mają 10% śmiertelność, a pacjenci z klasą Child B mają 30% śmiertelność, podczas gdy pacjenci z klasą Child mają 70 do 80% śmiertelność po operacji jamy brzusznej. Planowa operacja jest zwykle zarezerwowana dla pacjentów z klasą dziecięcą A. Istnieje zwiększone ryzyko dla dzieci z grupy B i mogą one wymagać optymalizacji medycznej. Ogólnie rzecz biorąc, nie zaleca się, aby pacjenci z klasą C wg Childa poddawali się planowej operacji.

W przeszłości do określenia pacjentów, którzy byli kandydatami do przeszczepu wątroby, stosowano klasyfikację Childa-Pugha. Klasa B w skali Childa-Pugha jest zwykle wskazaniem do oceny przeszczepu. Jednak przy stosowaniu tego wyniku do kwalifikowania się do przeszczepu wątroby było wiele problemów. W ten sposób powstała partytura MELD.

Model for End-Stage Liver Disease (MELD) został później opracowany i zatwierdzony w 2002 r. Został zatwierdzony przez United Network for Organ Sharing (UNOS) jako sposób określania przydziału przeszczepów wątroby osobom oczekującym w Stanach Zjednoczonych. . Jest również używany jako potwierdzony predyktor przeżycia marskości wątroby, alkoholowego zapalenia wątroby, ostrej niewydolności wątroby i ostrego zapalenia wątroby. Zmienne obejmowały bilirubinę, INR , kreatyninę i częstotliwość dializ . W 2016 r. do zmiennych dodano sód , a wynik jest często określany jako MELD-Na.

MELD-Plus to kolejna skala ryzyka służąca do oceny ciężkości przewlekłej choroby wątroby. Został opracowany w 2017 roku w wyniku współpracy pomiędzy Massachusetts General Hospital i IBM . Zidentyfikowano dziewięć zmiennych jako skutecznych predyktorów 90-dniowej śmiertelności po wypisaniu ze szpitala związanego z marskością wątroby. Zmienne obejmują wszystkie składniki Modelu schyłkowej niewydolności wątroby (MELD), jak również sód, albuminę, cholesterol całkowity, liczbę białych krwinek, wiek i długość pobytu.

Wątrobowy gradient ciśnienia żylnego (różnica w ciśnieniu żylnym między krwią wpływającą i wypływającą do wątroby) również określa ciężkość marskości wątroby, chociaż jest to trudne do zmierzenia. Wartość 16 mm lub więcej oznacza znacznie zwiększone ryzyko zgonu. [ niewiarygodne źródło medyczne? ]

Zapobieganie

Kluczowymi strategiami zapobiegania marskości wątroby są interwencje w całej populacji mające na celu ograniczenie spożycia alkoholu (poprzez strategie cenowe, kampanie zdrowia publicznego i poradnictwo osobiste), programy mające na celu ograniczenie przenoszenia wirusowego zapalenia wątroby oraz badania przesiewowe krewnych osób z dziedzicznymi chorobami wątroby.

Niewiele wiadomo na temat czynników wpływających na ryzyko i progresję marskości wątroby. Jednak wiele badań dostarczyło coraz więcej dowodów na ochronny wpływ spożycia kawy na postęp choroby wątroby. Efekty te są bardziej zauważalne w chorobach wątroby związanych z zaburzeniami związanymi z używaniem alkoholu. Kawa ma działanie przeciwutleniające i przeciwzwłóknieniowe. Kofeina może nie być ważnym składnikiem; polifenole mogą być ważniejsze. Picie dwóch lub więcej filiżanek kawy dziennie wiąże się z poprawą aktywności enzymów wątrobowych ALT , AST i GGT . Nawet u osób z chorobami wątroby spożywanie kawy może zmniejszyć zwłóknienie i marskość wątroby.

Leczenie

Ogólnie rzecz biorąc, uszkodzenia wątroby spowodowanego marskością wątroby nie można odwrócić, ale leczenie może zatrzymać lub opóźnić dalszy postęp i zmniejszyć powikłania. Zalecana jest zdrowa dieta, ponieważ marskość może być procesem energochłonnym. Zalecana dieta to dieta wysokobiałkowa, bogata w błonnik oraz suplementacja aminokwasami rozgałęzionymi. Często konieczna jest ścisła obserwacja. Antybiotyki są przepisywane na infekcje, a różne leki mogą pomóc w swędzeniu. Środki przeczyszczające, takie jak laktuloza , zmniejszają ryzyko zaparć. Karwedylol zwiększa przeżywalność pacjentów z marskością wątroby i nadciśnieniem wrotnym .

Alkoholową marskość wątroby spowodowaną zaburzeniami związanymi z używaniem alkoholu leczy się poprzez powstrzymywanie się od alkoholu. Leczenie marskości wątroby związanej z zapaleniem wątroby obejmuje leki stosowane w leczeniu różnych typów zapalenia wątroby, takie jak interferon na wirusowe zapalenie wątroby i kortykosteroidy na autoimmunologiczne zapalenie wątroby. [ potrzebne źródło ]

Marskość spowodowaną chorobą Wilsona leczy się poprzez usuwanie miedzi gromadzącej się w narządach. Odbywa się to za pomocą terapii chelatującej, takiej jak penicylamina . Gdy przyczyną jest przeciążenie żelazem , żelazo jest usuwane za pomocą środka chelatującego , takiego jak deferoksamina lub przez upuszczanie krwi . [ potrzebne źródło ]

Od 2021 r. Trwają ostatnie badania dotyczące leków zapobiegających marskości spowodowanej niealkoholową stłuszczeniową chorobą wątroby (NAFLD lub NASH). Wykazano, że lek o nazwie semaglutyd zapewnia większą rozdzielczość NASH w porównaniu z placebo . Nie zaobserwowano poprawy w zakresie zwłóknienia. Kombinację cylofeksoru i firsokostatu badano u pacjentów ze zwłóknieniem pomostowym i marskością wątroby. Zaobserwowano, że doprowadziło to do poprawy NASH z potencjalnym efektem przeciwzwłóknieniowym. Wykazano również, że Lanifibranor zapobiega nasileniu zwłóknienia.

Zapobieganie dalszemu uszkodzeniu wątroby

Bez względu na przyczynę marskości odradza się spożywanie alkoholu i innych potencjalnie szkodliwych substancji. Nie ma dowodów przemawiających za unikaniem lub zmniejszaniem dawki paracetamolu u osób z wyrównaną marskością wątroby; jest zatem uważany za bezpieczny środek przeciwbólowy dla tych osób.

Należy rozważyć szczepienie pacjentów podatnych na wirusowe zapalenie wątroby typu A i wirusowe zapalenie wątroby typu B . Leczenie przyczyny marskości zapobiega dalszym uszkodzeniom; na przykład podawanie doustnych leków przeciwwirusowych, takich jak entekawir i tenofowir , gdy marskość wątroby jest spowodowana wirusowym zapaleniem wątroby typu B, zapobiega postępowi marskości wątroby. Podobnie kontrola masy ciała i cukrzyca zapobiega pogorszeniu się marskości spowodowanej niealkoholową stłuszczeniową chorobą wątroby .

Unikaj leków, które mogą dodatkowo uszkodzić wątrobę. Obejmuje to kilka leków, takich jak leki przeciwdepresyjne , niektóre antybiotyki i NLPZ (takie jak ibuprofen). Środki te są hepatotoksyczne , ponieważ są metabolizowane w wątrobie. Jeśli lekarz nadal zaleca leki, które uszkadzają wątrobę, dawkę można dostosować.

Styl życia

Według przeglądu systematycznego z 2018 r. opartego na badaniach, w których wdrożono programy ćwiczeń trwające od 8 do 14 tygodni , obecnie nie ma wystarczających dowodów naukowych dotyczących korzystnego lub szkodliwego wpływu ćwiczeń fizycznych u osób z marskością wątroby na śmiertelność z dowolnej przyczyny , zachorowalność (w tym zarówno poważne i inne niż poważne zdarzenia niepożądane ), jakość życia związana ze zdrowiem , wydolność wysiłkowa i środki antropomorficzne. Wnioski te opierały się na badaniach o niskiej lub bardzo niskiej jakości, co narzuca potrzebę rozwijania dalszych badań o wyższej jakości, zwłaszcza w celu oceny ich wpływu na wyniki kliniczne. [ potrzebne źródło ]

Przeszczep

Główny artykuł: Przeszczep wątroby

Jeśli powikłania nie mogą być kontrolowane lub gdy wątroba przestaje funkcjonować, konieczny jest przeszczep wątroby . Przeżycie po przeszczepie wątroby poprawiło się w latach 90., a pięcioletni wskaźnik przeżycia wynosi obecnie około 80%. Wskaźnik przeżycia zależy w dużej mierze od ciężkości choroby i innych medycznych czynników ryzyka u biorcy. W Stanach Zjednoczonych ocena MELD służy do ustalania priorytetów pacjentów do przeszczepu. Przeszczep wymaga zastosowania leków immunosupresyjnych ( cyklosporyny lub takrolimusu ).

Zdekompensowana marskość wątroby

Przejawami dekompensacji w marskości wątroby są krwawienia z przewodu pokarmowego , encefalopatia wątrobowa , żółtaczka czy wodobrzusze . U pacjentów ze stabilną wcześniej marskością wątroby może dojść do dekompensacji z różnych przyczyn, takich jak zaparcia , infekcje (dowolnego źródła), zwiększone spożycie alkoholu, przyjmowane leki , krwawienia z żylaków przełyku czy odwodnienie. Może przybrać formę dowolnego z powikłań marskości wątroby wymienionych poniżej.

Osoby ze zdekompensowaną marskością wątroby na ogół wymagają przyjęcia do szpitala, ze ścisłym monitorowaniem bilansu płynów , stanu psychicznego oraz naciskiem na odpowiednie odżywianie i leczenie – często za pomocą leków moczopędnych , antybiotyków , środków przeczyszczających lub lewatyw , tiaminy i czasami sterydów , acetylocysteiny i pentoksyfiliny . Unika się podawania soli fizjologicznej , ponieważ zwiększyłoby to i tak już wysoką całkowitą zawartość sodu w organizmie, która zwykle występuje w marskości wątroby. Oczekiwana długość życia bez przeszczepu wątroby jest niska, najwyżej 3 lata.

Opieka paliatywna

Opieka paliatywna to specjalistyczna opieka medyczna, która koncentruje się na zapewnieniu pacjentom ulgi w objawach, bólu i stresie poważnej choroby, takiej jak marskość wątroby. Celem opieki paliatywnej jest poprawa jakości życia zarówno chorego, jak i jego rodziny i jest ona właściwa na każdym etapie i dla każdego rodzaju marskości wątroby.

Szczególnie w późniejszych stadiach osoby z marskością wątroby doświadczają istotnych objawów, takich jak obrzęk brzucha, swędzenie, obrzęk nóg i przewlekły ból brzucha, które nadawałyby się do leczenia poprzez opiekę paliatywną. Ponieważ choroba nie jest uleczalna bez przeszczepu, opieka paliatywna może również pomóc w rozmowach dotyczących życzeń danej osoby dotyczących pełnomocnictw dotyczących opieki zdrowotnej , decyzji o nieresuscytacji i podtrzymywania życia oraz ewentualnie hospicjum . Pomimo udowodnionych korzyści, osoby z marskością wątroby rzadko są kierowane do opieki paliatywnej.

Odporność

Wiadomo, że marskość powoduje dysfunkcję układu odpornościowego na wiele sposobów. Utrudnia normalne działanie układu odpornościowego. [ potrzebne źródło ]

Ryzyko krwawienia i zakrzepów

Marskość wątroby może zwiększać ryzyko krwawienia. Wątroba wytwarza różne białka w kaskadzie krzepnięcia (czynniki krzepnięcia II, VII, IX, X, V i VI). Uszkodzona wątroba jest upośledzona w produkcji tych białek. To ostatecznie zwiększy krwawienie, ponieważ czynniki krzepnięcia zostaną zmniejszone. Czynność krzepnięcia ocenia się na podstawie wartości laboratoryjnych, głównie liczby płytek krwi , czasu protrombinowego (PT) i międzynarodowego współczynnika znormalizowanego (INR) .

Amerykańskie Towarzystwo Gastroenterologiczne (AGA) wydało w 2021 roku zalecenia dotyczące leczenia koagulopatii u pacjentów z marskością wątroby w określonych scenariuszach.

  • AGA nie zaleca szeroko zakrojonych badań przedzabiegowych, w tym powtarzanych pomiarów PT/INR lub liczby płytek krwi, zanim pacjenci ze stabilną marskością wątroby zostaną poddani typowym zabiegom żołądkowo-jelitowym . Nie sugerują też rutynowego stosowania produktów krwiopochodnych, takich jak płytki krwi, w celu zapobiegania krwawieniom. Marskość wątroby jest stabilna, gdy nie ma zmian w wyjściowych nieprawidłowościach laboratoryjnych wartości krzepnięcia.
  • AGA nie zaleca rutynowego stosowania agonistów receptora trombopoetyny w celu zapobiegania krwawieniom u pacjentów ze stabilną marskością wątroby i małą liczbą płytek krwi poddawanych powszechnym zabiegom niskiego ryzyka.
  • U pacjentów hospitalizowanych, którzy spełniają standardowe wytyczne dotyczące profilaktyki zakrzepów, AGA sugeruje profilaktykę standardową.
  • AGA nie zaleca wykonywania rutynowych badań przesiewowych w kierunku zakrzepicy żyły wrotnej . Jeśli występuje zakrzepica żyły wrotnej, AGA sugeruje leczenie przeciwzakrzepowe.
  • W przypadku marskości wątroby z migotaniem przedsionków AGA zaleca stosowanie antykoagulacji zamiast jej braku.

Komplikacje

wodobrzusze

Ograniczenie soli jest często konieczne, ponieważ marskość wątroby prowadzi do gromadzenia się soli (retencja sodu). W celu stłumienia wodobrzusza mogą być konieczne leki moczopędne . Możliwości moczopędne w leczeniu szpitalnym obejmują antagonistów aldosteronu ( spironolakton ) i diuretyki pętlowe . Antagoniści aldosteronu są preferowani u osób, które mogą przyjmować leki doustne i nie potrzebują pilnej redukcji objętości. Jako dodatkową terapię można dodać diuretyki pętlowe.

Jeśli ograniczenie soli i stosowanie diuretyków jest nieskuteczne, preferowaną opcją może być paracenteza . Ta procedura wymaga wprowadzenia plastikowej rurki do jamy otrzewnej. Roztwór albuminy surowicy ludzkiej jest zwykle podawany w celu zapobieżenia powikłaniom związanym z szybkim zmniejszeniem objętości. Oprócz tego, że jest szybszy niż leki moczopędne, 4–5 litrów paracentezy jest bardziej skuteczne w porównaniu z terapią moczopędną.

Krwawienie z żylaków przełyku i żołądka

powszechnie stosuje się nieselektywne beta-adrenolityki, takie jak propranolol lub nadolol , w celu obniżenia ciśnienia krwi w układzie wrotnym. W ciężkich powikłaniach nadciśnienia wrotnego czasami wskazane jest przezszyjne wewnątrzwątrobowe przetaczanie wrotne (TIPS) w celu zmniejszenia nacisku na żyłę wrotną. Ponieważ to przetaczanie może pogorszyć encefalopatię wątrobową, jest zarezerwowane dla pacjentów z niskim ryzykiem encefalopatii. TIPS jest ogólnie uważany jedynie za pomost do przeszczepu wątroby lub jako środek paliatywny. [ Potrzebne źródło ] Przezokluzyjna wsteczna obliteracja przezżylna balonem może być stosowana w leczeniu krwawienia z żylaków żołądka.

Gastroskopię ( badanie endoskopowe przełyku, żołądka i dwunastnicy ) wykonuje się w przypadkach stwierdzonej marskości wątroby. W przypadku stwierdzenia żylaków przełyku można zastosować profilaktyczne leczenie miejscowe, takie jak skleroterapia lub opaskowanie, a także zastosować beta-adrenolityki .

Encefalopatia wątrobowa

Encefalopatia wątrobowa jest potencjalnym powikłaniem marskości wątroby. Może to prowadzić do funkcjonalnych zaburzeń neurologicznych, od łagodnego splątania do śpiączki . Celem leczenia jest redukcja amoniaku. Można to osiągnąć poprzez podawanie laktulozy lub laktitolu w celu zwiększenia stężenia potasu. Zapewnione jest również nawodnienie i wsparcie żywieniowe. Pobudzane jest wchłanianie białka. Przyczyna leżąca u podstaw może również wymagać zidentyfikowania i leczenia. Przyczyny obejmują spożywanie alkoholu, nadmiar białka, krwawienia z przewodu pokarmowego, infekcje, zaparcia i wymioty/biegunkę. Leki takie jak benzodiazepiny, leki moczopędne lub narkotyki mogą również wywoływać encefalopatię wątrobową. Dieta niskobiałkowa jest zalecana przy krwawieniu z przewodu pokarmowego . Ryfaksyminę podaje się, jeśli stan psychiczny nie poprawia się w ciągu 48 godzin. Leczenie antybiotykami może wymagać kontynuacji przez co najmniej 3 miesiące. Stopień nasilenia encefalopatii wątrobowej zależy od stanu psychicznego.

Stopniowanie encefalopatii wątrobowej
Stopień Stan psychiczny
Stopień 1: Łagodny Zmiany w zachowaniu
Łagodne splątanie Niewyraźna mowa
Zaburzenia
snu
Stopień 2: Umiarkowany Letarg
Umiarkowane zamieszanie
Stopień 3: ciężki Otępienie
Niespójny
sen, ale pobudzony
Stopień 4: śpiączka Śpiączka/brak reakcji

Zespół wątrobowo-nerkowy

Zespół wątrobowo-nerkowy jest poważnym powikłaniem schyłkowej marskości wątroby, gdy dochodzi do uszkodzenia nerek.

Samoistne bakteryjne zapalenie otrzewnej

Osoby z wodobrzuszem z powodu marskości wątroby są narażone na samoistne bakteryjne zapalenie otrzewnej .

Portalowa nadciśnieniowa gastropatia

Gastropatia nadciśnienia wrotnego odnosi się do zmian w błonie śluzowej żołądka u osób z nadciśnieniem wrotnym i jest związana z ciężkością marskości wątroby .

Infekcja

Marskość może powodować dysfunkcję układu odpornościowego, prowadząc do infekcji . Oznaki i objawy infekcji mogą być niespecyficzne i trudniejsze do rozpoznania (na przykład nasilenie encefalopatii, ale brak gorączki). Ponadto infekcje w marskości wątroby są głównymi czynnikami wyzwalającymi inne powikłania (wodobrzusze, krwawienia z żylaków, encefalopatię wątrobową, niewydolność narządów, zgon).

Rak wątrobowokomórkowy

Rak wątrobowokomórkowy jest najczęstszym pierwotnym rakiem wątroby i najczęstszą przyczyną śmierci osób z marskością wątroby. Badanie przesiewowe za pomocą rezonansu magnetycznego może wykryć tego raka i jest często przeprowadzane w przypadku wczesnych objawów, które, jak wykazano, poprawiają wyniki.

Epidemiologia

Zgony z powodu marskości wątroby na milion osób w 2012 r
 9-44
 45-68
 69–88
 89–104
 105–122
 123–152
 153–169
 170–204
 205–282
 283–867
Rok życia skorygowany niepełnosprawnością dla marskości wątroby na 100 000 mieszkańców w 2004 r.
 brak danych
 <50
 50-100
 100-200
 200-300
 300-400
 400-500
 500-600
 600-700
 700-800
 800-900
 900–1000
 >1000

Każdego roku około miliona zgonów jest spowodowanych powikłaniami marskości wątroby, co czyni marskość wątroby 11. najczęstszą przyczyną zgonów na świecie. Marskość wątroby i przewlekłe choroby wątroby były dziesiątą najczęstszą przyczyną śmierci mężczyzn i dwunastą wśród kobiet w Stanach Zjednoczonych w 2001 roku, zabijając około 27 000 osób rocznie.

Przyczyna marskości może być różna; alkohol i niealkoholowe stłuszczenie wątroby są głównymi przyczynami w krajach zachodnich i uprzemysłowionych, podczas gdy wirusowe zapalenie wątroby jest główną przyczyną w krajach o niskich i średnich dochodach. Marskość wątroby występuje częściej u mężczyzn niż u kobiet. Koszt marskości pod względem cierpienia ludzkiego, kosztów szpitali i utraty produktywności jest wysoki.

Na całym świecie wskaźniki lat życia skorygowanych o niepełnosprawność (DALY) spadły na całym świecie w latach 1990-2017, przy czym wartości wzrosły z 656,4 lat na 100 000 osób do 510,7 lat na 100 000 osób. U mężczyzn wskaźniki DALY spadły z 903,1 lat na 100 000 mieszkańców w 1990 r. Do 719,3 lat na 100 000 mieszkańców w 2017 r .; u kobiet wskaźniki DALY spadły z 415,5 lat na 100 000 mieszkańców w 1990 r. do 307,6 lat na 100 000 mieszkańców w 2017 r. Jednak na całym świecie całkowita liczba DALY wzrosła o 10,9 mln od 1990 do 2017 r., osiągając wartość 41,4 mln DALY .

Etymologia

Słowo „marskość” to neologizm wywodzący się z języka greckiego : κίρρωσις ; kirrhos κιρρός , co oznacza „żółtawy, płowy” (pomarańczowo-żółty kolor chorej wątroby) i przyrostek -osis , czyli „stan” w terminologii medycznej. Chociaż jednostka kliniczna była znana wcześniej, René Laennec nadał jej tę nazwę w artykule z 1819 roku.

Zobacz też

Linki zewnętrzne

Pobrane z „ https://en.wikipedia.org/w/index.php?title=Cirrhosis&oldid=1137301182 ”