2010 Katastrofa Fox Glacier FU-24
_-_Blurred_details.jpg) Fletcher FU-24 przystosowany do skoków spadochronowych, podobny do samolotu
| |
| wypadku | |
|---|---|
| Data | 4 września 2010 |
| Streszczenie | Błąd startu |
| Strona |
Fox Glacier Aerodrome , Nowa Zelandia Współrzędne : |
| Samolot | |
| Typ samolotu | Fletcher FU-24 |
| Operator | Skoki spadochronowe Nowa Zelandia |
| Rejestracja | ZK-EUF |
| Początek lotu | Lotnisko Fox Glacier w Nowej Zelandii |
| Miejsce docelowe | Lotnisko Fox Glacier w Nowej Zelandii |
| mieszkańcy | 9 |
| Pasażerowie | 4 |
| Załoga | 5 |
| Ofiary śmiertelne | 9 |
| Ocaleni | 0 |
4 września 2010 roku zmodyfikowany samolot Fletcher FU-24 podczas lotu spadochronowego z lotniska Fox Glacier Aerodrome w Nowej Zelandii rozbił się wkrótce po starcie, zabijając wszystkie dziewięć osób na pokładzie.
Późniejsze dochodzenie wykazało, że najbardziej znaczącym czynnikiem, który przyczynił się do wypadku, była konfiguracja ciężaru i wyważenia podczas lotu, w wyniku którego środek ciężkości samolotu znalazł się poza jego tylną granicą, co doprowadziło do utraty kontroli natychmiast po starcie. Po opublikowaniu raportu dodatkowe dochodzenie wykazało problemy ze sposobem prowadzenia dochodzenia w sprawie wypadku, co doprowadziło do publicznej krytyki. W odpowiedzi na presję opinii publicznej komisja badająca wypadek dokonała przeglądu okoliczności i ustaleń pierwotnego dochodzenia i opublikowała poprawiony raport, w którym uznano, że nie można było ustalić prawdziwej przyczyny katastrofy, częściowo z powodu niewłaściwego przeprowadzenia pierwotnego dochodzenia . W rezultacie wdrożono nowe zasady mające na celu poprawę jakości, przejrzystości i wiedzy specjalistycznej dochodzeń w sprawie wypadków lotniczych w Nowej Zelandii.
Wypadek
Pilot wykonał już dziewięć operacji spadochronowych tego dnia, zanim zatrzymał się na lunch. O godzinie 13:20 (czasu lokalnego, UTC+12), po zatankowaniu około 160 litrów paliwa, pilot i pasażerowie – czterech instruktorów skoków spadochronowych i czterech turystów – weszli na pokład samolotu.
Naoczni świadkowie zgłosili, że rozbieg samolotu wydawał się normalny, ale po oderwaniu się od ziemi nadal wznosił się w górę, aż był prawie pionowy. Na wysokości około 350 stóp samolot przechylił się w lewo, tak że dziób był skierowany w dół, i zanurkował w kierunku ziemi. Zaobserwowano, że samolot wycofuje się z nurkowania, ale uderzył w ziemię o 13:25 pod kątem prawie pionowym i stanął w płomieniach, zabijając wszystkich dziewięciu na pokładzie.
Pilot i trzech instruktorów było Nowozelandczykami; drugi instruktor i jeden z turystów byli Australijczykami; pozostali trzej turyści to Irlandczyk, Anglik i młoda Niemka. Była to najgorsza katastrofa lotnicza w Nowej Zelandii od 17 lat.
Samolot
Samolot był jednosilnikowym Fletcherem FU-24 , typem produkowanym w Nowej Zelandii i zwykle używanym do nawożenia powietrza . Samolot, który uległ wypadkowi, został zmodyfikowany w 1998 roku poprzez zastąpienie oryginalnego silnika tłokowego silnikiem Walter M601 . Po zakupie przez Skydive New Zealand na początku 2010 roku, samolot został dodatkowo zmodyfikowany do wykonywania operacji spadochronowych i ponownie wszedł do służby w tej konfiguracji w lipcu, dwa miesiące przed wypadkiem.
Następstwa
Tydzień po katastrofie, 11 września, Urząd Lotnictwa Cywilnego Nowej Zelandii (CAA) wydał dyrektywę dotyczącą awaryjnej zdatności do lotu (AD), mającą zastosowanie do wszystkich FU-24 biorących udział w operacjach spadochronowych. AD ogranicza liczbę osób, które mogą być przewożone z tyłu samolotu; i wymaga dokładnego określenia masy pasażerów i CofG. W lutym 2011 roku firma, która wyprodukowała samolot, wydała oświadczenia krytyczne wobec praktyki umieszczania w swoich samolotach większych, mocniejszych silników, stwierdzając, że zmiana mogła być przyczyną lodowca Fox i innych śmiertelnych wypadków.
Dochodzenie
Komisja Badania Wypadków Transportowych Nowej Zelandii (TAIC) zbadała wypadek. W raporcie tymczasowym opublikowanym w listopadzie 2010 r. Śledczy stwierdzili, że samolot miał pięć kilogramów nadwagi, a rozmieszczenie pasażerów w samolocie negatywnie wpłynęło na jego środek ciężkości. Śledczy TAIC zauważyli również, że pasażerowie nie byli zabezpieczeni pasami bezpieczeństwa i że potrzebne były dalsze badania w celu ustalenia, czy był to dodatkowy czynnik w wypadku. Ponieważ każdy pasażer nie był indywidualnie ważony, w obliczeniach komisji wykorzystano szacunkową całkowitą wagę pasażerów, wagę i paliwo. Raport okresowy nie zawierał żadnych analiz ani wniosków i zauważono, że ustalenia, analizy i wnioski zawarte w raporcie końcowym mogą się różnić.
TAIC opublikował swój raport końcowy w maju 2012 r. W raporcie stwierdzono, że „Najbardziej prawdopodobną przyczyną katastrofy był nadmierny brak równowagi samolotu, [co] powodowało tendencję do podnoszenia się nosa”. Stwierdzono również, że samolot prawdopodobnie wzbił się w powietrze zbyt wcześnie i przy zbyt małej prędkości, aby zapobiec niekontrolowanemu wzniesieniu. Stwierdzono również, że ekstremalny kąt nachylenia sprawia, że jest nieprawdopodobne, aby nieskrępowani nurkowie powietrzni mogli zapobiec ześlizgnięciu się z powrotem na ogon samolotu, zwiększając problemy z równowagą masy. Wskazał na uchybienia w zarządzaniu przebudową samolotu do celów spadochronowych, a błędy w dokumentacji nie zostały zauważone przez ULC, który zatwierdził modyfikacje. Komisja przypisała winę za katastrofę pilotowi, firmie obsługującej samolot, firmie, która zmodyfikowała samolot do konfiguracji do skoków spadochronowych oraz Urzędowi Lotnictwa Cywilnego.
Greymouth odbyło się śledztwo koronera w sprawie śmierci osób znajdujących się na pokładzie samolotu , które było transmitowane na żywo na stronie internetowej Ministerstwa Sprawiedliwości. Pilot testowy Fletchera i inżynier złożyli podczas dochodzenia zeznania biegłego, które wzbudziły wątpliwości co do wniosków wyciągniętych w raporcie końcowym TAIC. Raport końcowy koronera, opublikowany w maju 2013 r., Krytycznie odnosił się do sposobu prowadzenia śledztwa przez TAIC i kwestionował wnioski wyciągnięte w raporcie końcowym komisji. Śledczy nakazali zakopanie wraku samolotu zaledwie trzy dni po wypadku, co uniemożliwiło dalsze dochodzenie w sprawie możliwych awarii mechanicznych lub nieumyślnych błędów pilota, które mogły doprowadzić do katastrofy lub się do niej przyczynić. W raporcie koronera stwierdzono, że jest mało prawdopodobne, aby doszło do jakiejkolwiek zmiany obciążenia w samolocie i chociaż problemy z wagą i równowagą mogły przyczynić się do wypadku, prawdopodobnie przyczyną katastrofy był jakiś inny nieznany czynnik.
Po opublikowaniu raportu koronera śledczy z serialu Trzeciego stopnia TV3 zainteresowali się sprofilowaniem tej historii. Korzystając z pomocy prywatnego inżyniera kryminalistyki i badacza wypadków lotniczych, śledczy telewizyjni odkopali wrak samolotu, który został zakopany wkrótce po wypadku, i przeprowadzili testy w locie na podobnym samolocie. W reportażu wyemitowanym w telewizji TV3 26 marca 2014 r. program podał w poważne wątpliwości śledztwo przeprowadzone przez TAIC. Raport krytycznie odnosił się między innymi do faktu, że wrak samolotu został zakopany na polecenie TAIC, zanim śledczy mogli zbadać kluczowe elementy, w tym drążek sterowy i kable. Prywatny inżynier medycyny sądowej powiedział: „Myślę na podstawie dostępnych nam dowodów, że prawdopodobna jest awaria jakiegoś systemu sterowania”. Po raportach członkowie nowozelandzkiego przemysłu lotniczego i krewni ofiar wyrazili obawy dotyczące TAIC W kwietniu, w odpowiedzi na doniesienia medialne, TAIC ogłosił, że ponownie przyjrzy się dochodzeniu w sprawie katastrofy i zaangażuje kilku konsultantów, w tym metalurga.
W 2015 roku niezależny przegląd dochodzenia i raportu komisji wykazał, że wnioski wyciągnięte przez TAIC były „prawdopodobnie błędne”. Powiedział, że ponieważ wrak samolotu został zakopany wkrótce po wypadku, możliwość znalezienia prawdziwej przyczyny katastrofy była ograniczona. Ogłoszono, że Komisja stara się o dodatkowe fundusze, aby umożliwić zatrudnienie dodatkowych śledczych, oraz że co najmniej dwóch śledczych zostanie wysłanych do badania przyszłych wypadków. Zapowiedział również zmiany w swojej polityce śledczej, w tym usunięcie wszelkich dowodów z miejsca wypadku i zabezpieczenie ich na czas trwania śledztwa, szersze wykorzystanie ekspertów zewnętrznych, zwiększenie przejrzystości i zwiększenie szkolenia śledczych. Poseł Phil Twyford powiedział, że raport ujawnił „przerażającą niekompetencję” ze strony TAIC, mówiąc: „To niewiarygodne zachowanie myszy miki przez agencję, której powierzono badanie niektórych z naszych najpoważniejszych wypadków transportowych”. Główny komisarz TAIC powiedział, że przeprosiny dla rodzin ofiar nie będą konieczne, chociaż niektóre rodziny nie zgodziły się z tym, mówiąc: „Całkowicie spodziewaliśmy się przeprosin. Kiedy wczoraj usłyszeliśmy, jak wyszła i powiedziała, że bardzo niewiele się zmieniło i wcale nie będą przepraszać, to po prostu śmierdzi arogancją”. Rzecznik Pierwszej Nowej Zelandii powiedział, że incydent był krępujący dla Nowej Zelandii i może wpłynąć na jej reputację jako miejsca dla miłośników turystyki przygodowej, a rzecznik Partii Zielonych powiedział: „Komisja prawdopodobnie jest winna rodzinie poważne przeprosiny i, jeśli nie chcą wydać te przeprosiny, zdecydowanie uważam, że minister powinien je wyciągnąć”.
W październiku 2015 r. TAIC zrewidował raport końcowy, stwierdzając, że „[TAIC] rozważał różne niekorzystne czynniki, które mogły występować pojedynczo lub w połączeniu, ale nie był w stanie określić przyczyny nadmiernego pochylenia podczas startu, które poprzedzało stroma wspinaczka i kolejne przeciągnięcie”.
Zobacz też
Linki zewnętrzne
- Strona indeksu wypadków na stronie internetowej TAIC