Air Kanada lot 759

Air Kanada lot 759
Airbus A320-211 Air Canada C-FKCK 18 November 2019.jpg
C-FKCK, statek powietrzny biorący udział w incydencie, w listopadzie 2019
Incydent
Data 7 lipca 2017 ( 07.07.2017 )
Streszczenie Bliskie zderzenie na końcowym podejściu; bliski chybienia przypisany błędowi pilota
Strona
Współrzędne : międzynarodowego lotniska w San Francisco
Samolot
Typ samolotu Airbusa A320-211
Operator Air Kanada
Nr lotu IATA AC759
Nr lotu ICAO ACA759
Znak wywoławczy KANADA LOTNICZA 759
Rejestracja C-FKCK
Początek lotu Port lotniczy Toronto Pearson , Mississauga, Ontario , Kanada
Miejsce docelowe Międzynarodowy port lotniczy San Francisco , San Francisco, Kalifornia , USA
mieszkańcy 140
Pasażerowie 135
Załoga 5
Ofiary śmiertelne 0
Urazy 0
Ocaleni 140

W dniu 7 lipca 2017 r. Airbus A320-211 działający jako Air Canada Flight 759 prawie uczestniczył w wypadku na międzynarodowym lotnisku w San Francisco w hrabstwie San Mateo w Kalifornii w Stanach Zjednoczonych . Lot, który wystartował z międzynarodowego lotniska Toronto Pearson , został dopuszczony przez kontrolę ruchu lotniczego do lądowania na pasie startowym 28R i znajdował się na końcowym podejściu do lądowania na tym pasie startowym; jednak zamiast ustawić się w linii z pasem startowym, samolot ustawił się w linii z równoległą drogą kołowania , na której cztery w pełni załadowane i zatankowane samoloty pasażerskie zostały zatrzymane w oczekiwaniu na zezwolenie na start. Załoga lotnicza zainicjowała odejście na drugi krąg przed lądowaniem, po czym wylądowała bez dalszych incydentów. Samolot na drodze kołowania odleciał do zamierzonych miejsc docelowych bez dalszych incydentów. Późniejsze dochodzenie przeprowadzone przez National Transportation Safety Board (NTSB) wykazało, że samolot Air Canada obniżył się do 59 stóp (18 m) nad ziemią przed rozpoczęciem wznoszenia i że nie zderzył się z jednym z samolotów na drodze kołowania o 14 stopy (4,3 m).

NTSB ustaliło, że prawdopodobną przyczyną było pomylenie przez załogę lotniczą Air Canada pasa startowego z równoległą drogą kołowania, z przyczynami przyczyniającymi się do tego, że załoga nie użyła systemu lądowania według wskazań przyrządów ( ILS ), a także zmęczenie pilota . Emerytowany pilot stwierdził, że zamieszanie na pasie startowym , które prawie się wydarzyło, „prawdopodobnie zbliżyło się do największej katastrofy lotniczej w historii”, ponieważ pięć samolotów i potencjalnie ponad 1000 pasażerów było bezpośrednio zagrożonych.

Incydent

Schemat drogi startowej 28R i drogi kołowania C w SFO . AC759 omyłkowo ustawił się do lądowania na drodze kołowania C, pokazanej przerywaną niebieską linią, zamiast pasa startowego 28R, pokazanego przerywaną białą linią, zanim otrzymał polecenie przerwania lądowania .

O 23:46 czasu lokalnego samolot Air Canada Flight 759, przewożący 135 pasażerów i 5 członków załogi, otrzymał zezwolenie na lądowanie na pasie startowym 28R. Sąsiedni pas startowy 28L został zamknięty o godzinie 22:00 czasu lokalnego, a jego światła były wyłączone, z wyjątkiem szerokiego na 20,5 stopy (6,2 m) oświetlonego migającego znaku „X” na wschodnim progu pasa startowego. Kapitan pilotował samolot, a pierwszy oficer obserwował. Dwaj piloci AC759 przyznali, że pomylili pas startowy 28R z pasem 28L i dlatego ustawili się w kolejce do lądowania na równoległej drodze kołowania C, mimo że pasy startowe i drogi kołowania są oświetlone różnymi kolorami i intensywnością. Wstępne wyniki dochodzenia po zdarzeniu wykazały, że pas startowy 28R i droga kołowania C były oświetlone przy ustawieniach domyślnych (w różnych kolorach), a przez automatyczną usługę informacyjną terminala były aktualne i informowały, że 28L jest zamknięty i nieoświetlony. Według wstępnych wyników dochodzenia Zarządu Transportu, ponieważ pogoda była czysta, piloci AC759 nie byli zobowiązani do korzystania z systemu lądowania według wskazań przyrządów i zamiast tego polegali na podejściu z widocznością, co jest typowe dla panujących warunków.

Droga kołowania C zawierała cztery samoloty, trzy z United Airlines i jeden z Philippine Airlines , czekające w kolejce do startu. O godzinie 23:55:46 czasu lokalnego, po zauważeniu świateł samolotu około 0,7 mili (1,1 km) od pasa startowego, pilot AC759 zapytał wieżę, czy może wylądować na 28R, na co kontroler ruchu lotniczego odpowiedział o 11: 55:56 pm, „Nie ma nikogo na 28R oprócz ciebie”, kiedy AC759 znajdował się około 0,3 mili (0,48 km) od progu pasa startowego. Piloci AC759 „nie przypominali sobie, aby widzieli samoloty na drodze kołowania C, ale coś im nie pasowało” zgodnie z podsumowaniem wywiadu po incydencie. Załoga Philippine Airlines 115 (PR115) włączyła światła lądowania, aby ostrzec AC759, że ustawili się na drodze kołowania. Pilot United Airlines 1 (UA001), pierwszy w kolejce do startu, przerwał ruch radiowy o 23:56:01 i zapytał: „Dokąd jedzie ten facet? Jest na drodze kołowania”. Następnie kontroler ruchu lotniczego nakazał AC759 przerwanie lądowania o 23:56:10. Po tym, jak AC759 potwierdził odejście na drugi krąg, kontroler ruchu lotniczego stwierdził: „Wygląda na to, że ustawiłeś się tam w kolejce do Charliego [droga kołowania C]”. AC759 już zaczął się wznosić przed rozkazem odejścia na drugi krąg.

Następnie pilot UA001 przekazał przez radio wieżę, mówiąc: „Air Canada przeleciało bezpośrednio nad nami”, a kontroler ruchu lotniczego odpowiedział: „Tak, widziałem to, chłopaki”. Podczas pierwszego podejścia AC759 przeleciał 1 ⁄ 4 mili (0,40 km) nad drogą kołowania C, zniżył się do wysokości zaledwie 81 stóp (25 m) i zbliżył się tak blisko, jak 29 stóp (8,8 m) poprzecznie do czterech samolotów czekających na drodze kołowania C przed otrzymaniem polecenia przerwania lądowania. Według rejestratora danych lotu piloci przesunęli dźwignie ciągu, gdy samolot znajdował się 85 stóp (26 m) nad ziemią. Samolot obniżył się do 59 stóp (18 m), około 2,5 sekundy po przesunięciu dźwigni ciągu. Po rekonstrukcji wydarzeń jeden pilot nieuczestniczący w incydencie zauważył, że gdyby załoga odczekała jeszcze pięć sekund przed zatrzymaniem się, zderzyłaby się z trzecim samolotem (UAL 863) na drodze kołowania. Było również mniej niż 14 stóp (4,3 m) odległości między dnem samolotu Air Canada a ogonem Philippine Airlines A340 .

SFO było pierwszym lotniskiem w Stanach Zjednoczonych, które zainstalowało system Airport Surface Surveillance Capability (ASSC), który powinien był zaalarmować wieżę o potencjalnym konflikcie między ruchem pasa startowego i drogi kołowania. AC759 zniknął z wyświetlacza ASSC lokalnego kontrolera na dwanaście sekund, między 23:55:52 a 23:56:04 czasu lokalnego (od krótko po tym, jak pilot AC759 poprosił o potwierdzenie, że 28R jest wolny, do czasu, gdy pilot UA001 to zauważył AC759 był ustawiony w kolejce do drogi kołowania C), ponieważ AC759 był zbyt daleko od kursu 28R.

AC759 zakończył odejście na drugi krąg i wylądował bez incydentów po drugim podejściu. Pojedynczy kontroler ruchu lotniczego monitorował częstotliwości naziemne i wieżowe, które zwykle byłyby obsługiwane przez dwóch kontrolerów.

Samolot

Samolotem lecącym AC759 tej nocy był C-FKCK, Airbus A320-200. W dniu zdarzenia samolot miał 24,5 roku, pierwszy lot odbył się w grudniu 1992 roku.

N62895, Boeing 737-900 zaangażowany jako lot UAL 1118
RP-C3441, Airbus A340-300 zaangażowany jako lot PAL 115
N29961, Boeing 787-9 zaangażowany jako lot UAL 1
N13954, Boeing 787-9 zaangażowany jako lot UAL 863
Samoloty i loty biorące udział w incydencie
Linia lotnicza Lot # Samolot Pojemność Rejestracja Pochodzenie Miejsce docelowe
Air Kanada AK 759 Airbusa A320-200 146 C-FKCK Toronto San Francisco
Zjednoczone linie lotnicze UAL 1 Boeinga 787-9 252 N29961 San Francisco Singapur
filipińskie linie lotnicze PAL 115 Airbusa A340-300 254 RP-C3441 Manila
Zjednoczone linie lotnicze UAL 863 Boeinga 787-9 252 N13954 Sydnej
Zjednoczone linie lotnicze UAL 1118 Boeinga 737-900ER 179 N62895 Cancun

Dochodzenie

Incydent nie został uznany za podlegający zgłoszeniu zgodnie z obowiązującymi przepisami federalnymi, ale były przewodniczący NTSB, Jim Hall, nazwał go „najbardziej znaczącym zagrożeniem, jakie mieliśmy w tej dekadzie” i wezwał NTSB do ponownej oceny wymagań dotyczących zgłaszania. Krajowa Rada Bezpieczeństwa Transportu Stanów Zjednoczonych (NTSB) została poinformowana o incydencie 9 lipca i przejęła dochodzenie, z pomocą Federalnej Administracji Lotnictwa (FAA). Rada Bezpieczeństwa Transportu Kanady (TSB) służyła jako pośrednik w przekazywaniu informacji między Air Canada a NTSB. TSB opublikowało wstępne informacje o zdarzeniu nr A17F0159 w dniu 11 lipca 2017 r. NTSB nadało zdarzeniu numer identyfikacyjny DCA17IA148.

Emerytowany pilot stwierdził, że SFO wymaga „latania precyzyjnego”, ponieważ dwa pasy startowe (28R i 28L) są oddzielone bocznie o 750 stóp (230 m), a droga kołowania C jest oddzielona od 28R o mniej niż 500 stóp (150 m). Inni piloci zwracali uwagę, że niektóre linie lotnicze wymagają, aby wszystkie samoloty korzystały z systemu lądowania według wskazań przyrządów (ILS) niezależnie od pogody lub widoczności, co skłoniłoby załogę do uświadomienia sobie, że nie znajdują się w linii z pasem startowym 28R. Dave Jones , ówczesny komisarz ds. ubezpieczeń w Kalifornii i pasażer AC759, tydzień po incydencie napisał list do Air Canada, prosząc ich o współpracę w dochodzeniu.

Wstępne wyniki dochodzenia NTSB z telemetrii rejestratora danych lotu, opublikowane 2 sierpnia 2017 r., Wskazują, że AC759 osiągnął minimalną wysokość 59 stóp (18 m) nad poziomem gruntu, porównywalną z wysokością ogona 55 stóp 10 cali (17,02 m) samolotu Boeing 787-9 , z których dwa znajdowały się na drodze kołowania C. Rejestrator rozmów w kokpicie został nadpisany przed rozpoczęciem dochodzenia, ponieważ C-FKCK wykonał jeszcze trzy loty 8 lipca, zanim NTSB została poinformowana o sytuacji bliskiej katastrofy 9 lipca .

Etapy końcowe

Na posiedzeniu zarządu 25 września 2018 r. NTSB podała jako prawdopodobną przyczynę , że piloci pomylili drogę kołowania C z drogą startową 28R z powodu przeoczenia zamknięcia drogi startowej 28L w raporcie NOTAM . Przyczyniły się do tego niekorzystanie z ILS, który nie był używany przez załogę lotniczą, w podejściu wizualnym systemu zarządzania lotem (FMS); i zmęczenie pilota . Zegar biologiczny załogi był ustawiony na godzinę 03:00 czasu wschodniego w Toronto : pierwszy oficer nie miał znaczącego odpoczynku przez 12 godzin, a kapitan przez 19 godzin - nie byłby w stanie latać zgodnie z przepisami dotyczącymi zmęczenia pilotów amerykańskich. Transport Canada planował dostosować swoje zasady dotyczące odpoczynku pilotów do standardów międzynarodowych jeszcze w 2018 roku. W grudniu 2018 roku ogłoszono nowe przepisy, bliższe międzynarodowym standardom, ale skrytykowane jako niespełniające norm przez Air Canada Pilots Association.

Federalna Administracja Lotnictwa (FAA) otrzymała sześć zaleceń: zidentyfikowanie podejść wymagających nietypowego ręcznego wprowadzania częstotliwości; wyeksponowanie go w widoczny sposób na mapach lotniczych ; przeglądanie NOTAM w celu ustalenia priorytetów i przedstawienia odpowiednich informacji; wymaganie, aby statek powietrzny lądujący w przestrzeni powietrznej B lub C ostrzegał pilotów, gdy nie jest wyrównany z drogą startową; modyfikując lotniska, aby ostrzegały o kolizji i wyraźnie pokazywały zamknięte pasy startowe, ponieważ oświetlenie konstrukcyjne na 28L wyglądało jak oświetlenie rampy .

Air Canada upraszcza swoje wykresy podejścia SFO i obejmuje specjalne szkolenia SFO na symulatorach samolotów, szkoli swój personel w celu zmniejszenia zniekształceń oczekiwań i zmodernizuje nowe samoloty, takie jak Airbus A220 i Boeing 737 Max , w podwójne wyświetlacze przezierne , aby zwiększyć świadomość sytuacyjną w podejścia o małej widoczności i wysokim ryzyku.

NTSB opublikowało swój raport końcowy we wrześniu 2018 r .; wydano pięć zaleceń.

Ponieważ piloci nie spieszyli się ze zgłoszeniem incydentu, samolot wykonał kolejny lot, a nagranie głosu w kokpicie zostało nagrane. NTSB oświadczyło, że chce szybszego zgłaszania incydentów i rozważa zalecenie przechwytywania ostatnich 25 godzin, co stanowi wzrost z dwóch godzin.

Były śledczy NTSB zauważył braki w dochodzeniu, krytykując zarząd za unikanie introspekcji i wskazując, że jest ono bardziej reaktywne niż proaktywne. Raport obwinia Air Canada za zbyt późne zgłoszenie i usunięcie nagrania głosowego, ale zauważa, że ​​NTSB wymaga powiadomienia tylko wtedy, gdy samolot ląduje lub odlatuje na drodze kołowania, lub gdy unika się kolizji po wtargnięciu na pas startowy, i żadne z nich nie miało miejsca . Odrzuca również porównywalny wypadek na drodze kołowania w Seattle-Tacoma przez Alaska Airlines (lot 27) w grudniu 2015 r., Wciąż na etapie wstępnego dochodzenia (NTSB nadało incydentowi numer identyfikacyjny DCA16IA036).

Zalecenie ulepszenia systemu NOTAM doprowadziło do inicjatywy ICAO mającej na celu jego zreformowanie. Robert Sumwalt , przewodniczący NTSB, opisał NOTAM jako „kupę śmieci, na które nikt nie zwraca uwagi”.

Następstwa

Po incydencie na początku sierpnia Federalna Administracja Lotnictwa zmodyfikowała procedury lądowania nocnego w SFO, zabraniając podejść z widocznością w nocy „kiedy sąsiedni równoległy pas startowy jest zamknięty” i zastępując je podejściami według wskazań przyrządów , albo ILS, albo satelitarnie , i wymagając dwóch powietrznych kontrolerów ruchu w wieży kontrolnej „do zakończenia nocnego pośpiechu”.

Linie Air Canada na jakiś czas przestały używać lotu o numerze 759, ale od tego czasu wznowiły korzystanie z niego w ramach połączenia z Montrealu (YUL) do San Francisco (SFO).

Zobacz też

Inne zdarzenia potencjalnie wypadkowe

Godne uwagi kolizje na pasie startowym

Dalsza lektura

Linki zewnętrzne

Pobrano z „ https://en.wikipedia.org/w/index.php?title=Air_Canada_Flight_759&oldid=1134921426 ”