Bhoja Air Lot 213
_B737-236A_ZS-OLB_(6703381395).jpg) Samolot biorący udział w Comair , który nadal był w eksploatacji
| |
| wypadku | |
|---|---|
| Data | 20 kwietnia 2012 |
| Streszczenie | Uskok wiatru wywołany przez mikroburst, po którym następuje błąd pilota |
| Strona |
W pobliżu Rawalpindi , Pakistan Współrzędne : |
| Samolot | |
| Typ samolotu | Boeinga 737-236A |
| Operator | Powietrze Bhoja |
| Nr lotu IATA | B4 213 |
| Nr lotu ICAO | BHO213 |
| Znak wywoławczy | BHOJA 213 |
| Rejestracja | AP-BKC |
| Początek lotu | Międzynarodowy port lotniczy Jinnah , Karaczi , Pakistan |
| Miejsce docelowe | Międzynarodowy port lotniczy Benazir Bhutto , Islamabad , Pakistan |
| mieszkańcy | 127 |
| Pasażerowie | 121 |
| Załoga | 6 |
| Ofiary śmiertelne | 127 |
| Ocaleni | 0 |
Bhoja Air Flight 213 był krajowym regularnym lotem pasażerskim obsługiwanym przez pakistańskie linie lotnicze Bhoja Air z Karaczi do Islamabadu . W dniu 20 kwietnia 2012 r. Boeing 737-236A obsługujący tę trasę rozbił się przy złej pogodzie podczas końcowego podejścia do lądowania. Zginęło wszystkich 121 pasażerów i 6 członków załogi na pokładzie. Ze 127 ofiarami śmiertelnymi pozostaje drugą najbardziej śmiertelną katastrofą lotniczą w Pakistanie.
Katastrofa była spowodowana nieodpowiednim zarządzaniem lotem przez załogę podczas niesprzyjających warunków pogodowych. Załoga lotnicza nie została odpowiednio i właściwie przeszkolona na zautomatyzowanym systemie Boeinga 737-236A, bardziej zaawansowanej wersji Boeinga 737-200, i nie zachowała wystarczającej wiedzy na temat prawidłowych procedur obsługi statku powietrznego przy złej pogodzie warunki. Ponadto brak nadzoru Bhoja Air i liczne błędy w systemie monitorowania pakistańskich samolotów pasażerskich przez Pakistan CAA dodatkowo przyczyniły się do wypadku.
Wypadek
Samolot wykonywał krajowy regularny lot z międzynarodowego lotniska Jinnah w Karaczi do międzynarodowego lotniska Benazir Bhutto w Islamabadzie , co było pierwszym wieczornym lotem linii lotniczej od prawie 12 lat. Był to inauguracyjny lot drugiego codziennego połączenia Bhoja Air na tej trasie ( Bhoja Air został wcześniej zamknięty z powodu trudności finansowych w 2000 roku, ale wznowił działalność w marcu 2012). Na pokładzie było sześciu członków załogi i 121 pasażerów. Samolot wystartował z Karaczi o 17:05 czasu PST (12:00 UTC ) i miał wylądować w Islamabadzie o 18:50 (13:50 UTC). Samolot pilotowali kapitan Noorullah Khan Afridi (58 l.) i pierwszy oficer Javaid Malik (53 l.). Lot przebiegł spokojnie aż do zbliżenia się do Islamabadu.
Zbliżać się
Zbliżając się do Islamabadu, automatyczna usługa informacyjna terminala Lahore (ATIS) nadawała informacje o pogodzie w Lahore i okolicach, w tym w rejonie Islamabadu. W audycji stwierdzono, że w Islamabadzie były chmury i grzmoty, a wokół obszaru Lahore wydano ostrzeżenie o burzy piaskowej. Pierwszy oficer Malik zapytał kapitana, czy powinni skierować się do Peszawaru , ale kapitan Afridi odmówił, stwierdzając, że „Bóg nam pomoże”. Około minuty później zauważył, że w okolicy utworzyła się linia szkwału . Zaczął być zajęty pogodą. Pierwszy oficer Malik podał wiele informacji dotyczących warunków pogodowych, jednak ze względu na zaabsorbowany stan kapitana Afridi, kapitan zignorował je wszystkie.
Kontroler w Lahore zezwolił na zniżanie lotu 213. Znak zapięcia pasów został włączony z powodu możliwych turbulencji i załoga postanowiła ponownie omówić pogodę. Po dyskusji kapitan Afridi ostatecznie doszedł do wniosku, że samolot musi wylądować w Islamabadzie niezależnie od warunków pogodowych. Gdy lot 213 zbliżał się do linii szkwału, kapitan Afridi był coraz bardziej zmartwiony. Następnie zwiększył prędkość do 280 węzłów (520 km / h; 320 mil / h). Pierwszy oficer Malik stwierdził następnie, że samolot wejdzie w linię szkwału. Tymczasem samolot zaczął odczuwać turbulencje .
Kapitan Afridi skontaktował się z Islamabadem i zapytał, czy między linią szkwału jest przerwa, ponieważ zamierzał ją przebić od strony zachodniej. Kontroler w Islamabadzie początkowo odpowiedział, że nie ma przerwy między linią, ale potem zaobserwowano bardzo małą przerwę na południu. Kapitan Afridi odpowiedział, że spróbują przebić się przez linię. Następnie załoga lotnicza poprosiła personel pokładowy, aby poprosił pasażerów o zajęcie miejsc, gdy turbulencje zaczęły się nasilać. Pierwszy oficer Malik zasugerował później, że powinni udać się w prawo (wschód), aby uniknąć systemu burzowego, ale kapitan Afridi odmówił, nalegając, aby wylądowali w Islamabadzie.
Lot 213 zszedł z 10 000 stóp (3000 m) i wyrównał na 5500 stóp (1700 m). Mimo że nie odbyła się żadna formalna odprawa dotycząca podejścia, pierwszy oficer Malik stwierdził, że przygotowanie samolotu do podejścia zostało ustalone. Autopilot i automatyczna przepustnica zostały włączone, a samolot otrzymał zezwolenie na dalsze zniżanie . Islamabad ATC następnie przekazał załodze kolejną aktualizację pogody, stwierdzając, że w Islamabadzie była lekka mżawka z podmuchami do 20 węzłów (37 km / h; 23 mil / h), co zostało potwierdzone przez załogę. Kapitan Afridi oświadczył, że linia szkwału dotarła do Islamabadu i że będą lecieć z nią w bardzo bliskiej odległości. Kilka minut później zauważył, że niebo nagle pociemniało, co oznaczało, że lot 213 wchodził w linię szkwału.
Samolot kontynuował zniżanie. Po uzyskaniu zgody ATC na ILS do pasa 30, załoga skonfigurowała samolot do lądowania. Klapy , listwy i podwozie zostały wysunięte, a samolot zaczął skręcać po włączeniu nawigacji bocznej w „ wybranym trybie”, który został później dezaktywowany przez kapitana Afridiego w połowie zakrętu. Pierwszy oficer Malik stwierdził następnie, że prędkość lotu wynosiła 220 węzłów (410 km / h; 250 mil / h), co spotkało się z zaskoczeniem kapitana. Kilka sekund później krople deszczu zaczęły uderzać w samolot, jeszcze bardziej zaskakując kapitana Afridiego.
Kapitan Afridi był bardzo zaabsorbowany zmieniającymi się parametrami lotu i wpływem niekorzystnych warunków pogodowych na samolot. Tymczasem jego drugi pilot, pierwszy oficer Malik, wydawał się być ignorantem w tej sprawie. Zamiast zalecić nieudane podejście , pierwszy oficer kontynuował sprawdzanie kokpitu. Następnie lot 213 wyrównał się na wysokości 3600 stóp (1100 m), a autopilot przechwycił ścieżkę schodzenia . Przy kącie przechylenia w prawo wynoszącym około 5 stopni do 20 stopni, samolot wszedł w końcową fazę podejścia , a załoga wprowadziła samolot do zniżania.
Pierwszy spadek
Deszcz gwałtownie się nasilił, uderzając w samolot z niesamowitą szybkością. Samolot został uderzony prądem zstępującym iz tego powodu nachylenie zaczęło się zwiększać. Gdy autopilot próbował utrzymać ścieżkę schodzenia, prędkość spadła. Ciąg został zwiększony, choć niewystarczający. alarm GPWS , ostrzegając załogę o obecności uskoku wiatru. Kapitan Afridi krzyknął „nie! nie!” i jego drugi pilot, pierwszy oficer Malik, poprosili kapitana o odejście na drugi krąg.
Prąd zstępujący ostatecznie się rozproszył i załoga zdecydowała się ręcznie sterować samolotem. Automatyczna przepustnica pozostała jednak w pozycji włączonej. W tym czasie prędkość spadła z 173 do 160 węzłów (320 do 296 km / h; 199 do 184 mil / h), a samolot zboczył ze ścieżki schodzenia. Z powodu incydentu załoga była zdezorientowana i zaabsorbowana warunkami pogodowymi. TAWS „ Whoop Whoop!” zabrzmiał alarm, ale załoga nie zareagowała na niego. Samolot kontynuował podejście. Pierwszy oficer Malik utrzymywał łączność z kontrolerem, podczas gdy kapitan Afridi był za sterami. Zmniejszono zarówno kąt nachylenia, jak i ciąg.
Drugi zjazd
Samolot napotkał kolejny prąd zstępujący. Tym razem było ostrzejsze niż poprzednio, osiągając nawet 50 stóp na sekundę (15 m/s). Akcja „Whoop, whoop, podciągnij się!” zawył alarm, powodując, że kapitan Afridi pociągnął za jarzmo . Jednak wysokość i siła ciągu nadal spadały. Ze względu na konfigurację samolotu do lądowania prędkość ponownie zaczęła spadać.
Prąd zstępujący nagle zniknął w ciągu zaledwie czterech sekund. Kapitan Afridi, który walczył o podniesienie samolotu, spowodował gwałtowne podniesienie się dziobu samolotu. To z kolei spowodowało uruchomienie drążka sterowego , ostrzegającego załogę o zbliżającym się przeciągnięciu . Zaalarmowany wytrząsarką, kapitan Afridi natychmiast wykonał polecenie z pochylonym nosem. Wysokość gwałtownie spadła, a ciąg pozostał na niskim poziomie. W kokpicie rozległo się wiele ostrzeżeń, zaczynając od GPWS „Whoop whoop pull up!” do ostrzeżenia o uskoku wiatru. Kapitan Afridi, teraz oszalały, szybko ponownie podciągnął nos i spowodował kolejną aktywację wytrząsarki. Pierwszy oficer Malik wielokrotnie krzyczał do kapitana, aby wyszedł z przeciągnięcia.
Kontroler w Islamabadzie zezwolił później lotowi 213 na lądowanie, jednak z powodu chaotycznej sytuacji w kokpicie załoga nigdy nie potwierdziła wezwania. Kapitan Afridi nadal wkładał nos w dół i słychać było panikę pierwszego oficera Malika. Sygnał GPWS „Whoop whoop pull up” nadal rozbrzmiewał w kokpicie, a samolot schodził w kierunku ziemi.
Rozbić się
O 18:40 PKT, przy prędkości 215 węzłów (398 km / h; 247 mil / h) i kącie nachylenia 0 stopni, samolot uderzył w ziemię najpierw głównymi podwoziami. Rozbił się w odległości 4,24 mil morskich (4,88 mil; 7,85 km) od pasa startowego, w małej wiosce Hussainabad w Rawalpindi, podczas ulewnego deszczu. Samolot eksplodował i uderzył w taras o wysokości 5 metrów (16 stóp), powodując dalszy rozpad. Wrak był rozłożony w promieniu 2 kilometrów (1,2 mil). Wszystkie 127 osób na pokładzie zginęło.
Kolejny samolot Airblue wylądował bezpiecznie pięć minut po wypadku.
Lotnisko było zamknięte przez trzy godziny po wypadku z powodu braku osłony przeciwpożarowej. Załogi ratownicze stacjonujące na lotnisku udały się na miejsce katastrofy, aby pomóc w tamtejszych akcjach gaśniczych. W sumie 100 personelu wojskowego zostało rozmieszczonych, aby pomóc innym ratownikom. Akcja ratunkowa została utrudniona ze względu na napływ gapiów na miejscu. Zator drogowy podobno uniemożliwił ratownikom dotarcie na miejsce w odpowiednim czasie. Loty dotknięte zamknięciem zostały przekierowane na międzynarodowe lotnisko Allama Iqbal w Lahore . Co najmniej cztery domy zostały poważnie uszkodzone z powodu katastrofy. Jednak pomimo tego, że miało to miejsce w dzielnicy mieszkalnej, nie było ofiar na ziemi.
Samolot
Samolotem był Boeing 737-236 , zarejestrowany jako AP-BKC, zbudowany jako msn 23167, po raz pierwszy odbył lot 13 grudnia 1984 r. I został dostarczony do British Airways 7 stycznia 1985 r. (rejestracja G-BKYI). Następnie został przejęty w ramach operacji code-share Comair (zarejestrowany jako ZS-OLB) w czerwcu 1999 r. Samolot obsługiwał trasy krajowe w RPA do końca 2010 r., Kiedy to Comair wycofał swoją flotę 737-200 i został sprzedany firmie Bhoja Air w styczniu 2012 r.
Ostatnia kontrola została przeprowadzona w dniu wypadku, dokładnie przed jego wyjazdem. Nie zarejestrowano żadnych znanych defektów.
Pasażerowie i załoga
Lot 213 przewoził 121 pasażerów i 6 członków załogi. Pasażerami było 110 osób dorosłych, sześcioro dzieci i pięcioro niemowląt. Narodowości pasażerów nie ujawniono. Większość uważano za obywateli Pakistanu . Zgodnie z manifestem na pokładzie lotu 213 znajdowało się co najmniej 2 wojskowych, dowódca stacji w Hyderabadzie i dowódca eskadry. Na pokładzie znajdował się również wyższy rangą urzędnik Bhoja Air.
Pilot dowodzący lotem 213 został zidentyfikowany jako 58-letni Noorullah Khan Afridi. Według innych pilotów pracował również jako instruktor latania w Akademii Sił Powietrznych Pakistanu w Risalpur . Przed dołączeniem do Bhoja Air służył jako kapitan Boeinga 737-400 w Shaheen Air International . Był tymczasowo szkolony na Boeinga 737-400 , ale ostatecznie przerwano szkolenie, ponieważ jego przełożeni w Shaheen Air International uznali, że nie jest w stanie obsługiwać zautomatyzowanej kabiny załogi w „skuteczny, wydajny i bezpieczny” sposób. Dziennik załogi wykazał, że łącznie wylatał ponad 10 000 godzin, z czego 2027 godzin na Boeingu 737-200. Jednak Boeing 737-236A spędził tylko 82 godziny.
Drugi dowódca został zidentyfikowany jako 53-letni Javaid Malik. Zanim zaczął pracować jako pilot komercyjny, służył w Siłach Powietrznych Pakistanu . Według dochodzenia był on związany z kapitanem Afridim od czasu zatrudnienia w Shaheen Air International. Później dołączył do kapitana Afridiego, aby opuścić Shaheen Air dla Bhoja Air. Łącznie wylatał 2832 godziny, z czego 750 godzin na Boeingach 737-200. Jednak tylko 82 godziny były na Boeingu 737-236A.
Następstwa
W oświadczeniu na stronie internetowej Bhoja Air złożono kondolencje rodzinom dotkniętym katastrofą i zapewniono, że przewoźnik wypełni swoje zobowiązania prawne wynikające z prawa pakistańskiego obowiązującego w czasie wypadku. Minister spraw wewnętrznych Pakistanu Rehman Malik powiedział później mediom, że właściciel Bhoja Air otrzymał zakaz opuszczania Pakistanu w odpowiedzi na katastrofę. Natychmiast po tym wszystkim szpitale w Islamabadzie i sąsiednim mieście Rawalpindi zostały postawione w stan najwyższej gotowości. W Karaczi i Islamabadzie utworzono centra kryzysowe w celu udzielania informacji krewnym.
Prezydent Asif Ali Zardari skrócił swoją podróż do miast w Pendżabie i wrócił do stolicy, a on i premier Yousuf Raza Gillani przesłali kondolencje rodzinom tych, którzy zginęli w wypadku. Urząd Lotnictwa Cywilnego wydał zarządzenie o godzinie 9 rano następnego dnia, zobowiązując wszystkie linie lotnicze do bezpłatnego transportu ciał ofiar. Rodzinom, które zapłaciły już za transport przed wydaniem nakazu, zwracano kwotę.
Bhoja Air ogłosił, że rodzina ofiar poleci samolotem do Islamabadu. Według urzędników państwowych wszystkie ofiary zostaną przetransportowane do Pakistańskiego Instytutu Nauk Medycznych w celu identyfikacji, a najbliżsi krewni zostaną poinformowani o konieczności zgłoszenia się do instytutu w celu identyfikacji i odzyskania ciała. Ze względu na dużą liczbę ofiar do instytutu dostarczono dodatkową chłodnię.
Dwa dni po katastrofie lotu 213 w samolocie Shaheen Air International pękła opona podczas lądowania w Karaczi. Po kolejnym incydencie lotniczym w Pakistanie władze przeprowadziły specjalną inspekcję wszystkich prywatnych samolotów pasażerskich w kraju. Pakistan International Airlines nie został objęty kontrolą, ponieważ przeszedł taką kontrolę kilka miesięcy temu.
30 kwietnia Bhoja Air ogłosił odszkodowanie w wysokości Rs. 500 000 dla prawnych spadkobierców ofiar lotu 213. Jednak odszkodowanie jest już dawno należne. Rodziny zmarłych protestowały przed biurem Bhoja Air w Karaczi.
W dniu 28 maja 2012 r. Licencja Bhoja Air została cofnięta przez CAA z powodu niespełnienia wymogu wynikającego z przepisów pakistańskiego lotnictwa cywilnego, zgodnie z którym przewoźnik musi utrzymywać flotę składającą się z co najmniej trzech samolotów. Z oryginalnej 3-osobowej floty Bhoja Air jeden rozbił się, inny został uziemiony po wystąpieniu usterki, pozostawiając tylko jeden sprawny samolot.
Dochodzenie
Dochodzenie w sprawie katastrofy zostało wszczęte przez Urząd Lotnictwa Cywilnego (CAA) i pakistańską Radę ds. Badania Bezpieczeństwa. Boeing pomaga CAA w dochodzeniu. Rejestrator parametrów lotu został odzyskany tego samego dnia katastrofy, a rejestrator rozmów w kokpicie samolotu został wydobyty z wraku następnego dnia. Oba rejestratory lotu zostały przekazane do CAA. a później zostały wysłane do Stanów Zjednoczonych w celu analizy przez firmę Boeing .
Urzędnicy pakistańscy obiecali pełne dochodzenie, a Farooq Bhoja, właściciel Bhoja Air, został umieszczony na liście kontroli wyjazdów , co oznacza, że nie może opuszczać kraju, podczas gdy przeciwko niemu i linii lotniczej toczy się dochodzenie karne.
CAA , organ regulacyjny odpowiedzialny za utrzymanie standardów bezpieczeństwa lotniczego w Pakistanie, spotkał się z ostrą krytyką w pakistańskich mediach za rzekome naruszanie standardów bezpieczeństwa. Korupcja w CAA, spowodowana nominacjami motywowanymi politycznie, miała być główną przyczyną wzrostu częstotliwości usterek technicznych, lądowań awaryjnych i katastrofalnych wypadków lotniczych. CAA utrzymywał jednak, że nie wydał żadnej licencji lotniczej ani świadectwa zdatności do lotu pod naciskiem politycznym, jednak ogłosił, że inżynierowie Bhoja Air nie mają uprawnień do wydawania świadectwa zdatności do lotu.
Po wypadku CAA ogłosił, że ponownie certyfikuje flotę wszystkich prywatnych linii lotniczych w kraju. CAA zawiesił świadectwa zdatności do lotu dwóch samolotów Bhoja Air w dniu 24 kwietnia 2012 r. CAA ogłosił, że zawieszenie zostało zniesione w dniu 28 kwietnia 2012 r.
Pogoda
Liczne raporty wskazywały, że w pobliżu miejsca katastrofy panował grad i burza. Przedstawiciel Bhoja Air poinformował, że samolot został strącony przez silny wiatr, podczas gdy lokalni naoczni świadkowie twierdzili, że pilot stracił kontrolę nad samolotem. Urząd Lotnictwa Cywilnego Pakistanu zasugerował, że lot mógł zostać zatrzymany przez złą pogodę. Pojawiły się również doniesienia, że w samolot uderzył piorun. Lokalne media podały, że w niektórych częściach kraju padał deszcz. Intensywne systemy konwekcyjne odnotowano w kilku regionach, w tym w obszarze metropolitalnym Islamabad-Rawalpindi .
Dane z numerycznych produktów do prognozowania pogody w dniu wypadku wykazały, że zachodnia fala wtłaczała chłodne powietrze z północnego zachodu, podczas gdy wiatry znad Morza Arabskiego na południu kraju dostarczały ciepłą wilgoć do górnej części Pakistanu. Interakcja między obiema masami powietrza ostatecznie doprowadziła do silnych burz na tym obszarze, co spowodowało powstanie silnych prądów wstępujących i zstępujących. Dane satelitarne również potwierdziły te ustalenia. Zdjęcia zrobione o godzinie 14:00 czasu lokalnego przedstawiają rozwój trudnego systemu pogodowego nad centralną częścią Khyber Pakhtunkhwa , który powoli migrował w kierunku wschodnim, a następnie północno-wschodnim. Około 4 godziny później system uległ pogorszeniu, powodując „poważną aktywność pogodową o dużym wpływie” w Islamabadzie i jego okolicach. Echa radarowe ujawniły frontalną aktywność pogodową , która generowała silne turbulencje i uskoki wiatru, które przypisywano rozwojowi mikropodmuchów .
Analiza uzyskanych danych wykazała, że silny uskok wiatru i system zbieżny zbliżyły się do międzynarodowego lotniska Benazir Bhutto w Islamabadzie od południowego zachodu, co nasiliło się około 18:00 do 19:00 czasu lokalnego. System później pogłębił się i wytworzył silne uskoki wiatru, prądy wstępujące i zstępujące. W czasie katastrofy obszar Islamabadu był nawiedzany mikroburstami. Zgłoszono, że wiatry powierzchniowe miały prędkość od 24 do 36 węzłów (44 do 67 km / h; 28 do 41 mil / h). Rejestratory lotu potwierdziły, że lot napotkał trudne warunki pogodowe, ponieważ z nagrania można było usłyszeć wiele ostrzeżeń o uskoku wiatru.
Informacje dotyczące warunków pogodowych w Islamabadzie były na bieżąco aktualizowane przez władze wydziału meteorologicznego lotniska, które były przekazywane kontrolerowi w celu poinformowania załogi lotu 213. Biuro meteorologiczne w Karaczi również dostarczało załodze informacje o pogodzie, w tym METAR i inne mapy pogodowe i wiatrowe. Informacje te zostały potwierdzone przez załogę podczas lotu. Nagranie z kokpitu głosowego uchwyciło nawet odpowiedź kapitana Afridiego na informację, w której stwierdził: „Cokolwiek mi powiedziałeś, było bardzo miłe”.
Zgodnie z raportem, chociaż dostępne były informacje o pogodzie dla obszaru Islamabadu, personel radaru i wieży kontrolnej nie miał informacji o obecności uskoku wiatru podczas końcowego podejścia do pasa startowego 30, a zatem nie mógł ostrzec załogi o zjawisku pogodowym. Dostarczone dane pogodowe były jednak wystarczające, aby załoga zrezygnowała z podejścia. W zatwierdzonej instrukcji Bhoja Air wyraźnie stwierdzono, że samolot nie może latać w pobliżu komórki pogodowej i powinien znajdować się z dala od niej na co najmniej 5 do 10 mil morskich (5,8 do 11,5 mil; 9,3 do 18,5 km). W planie lotu wymieniono pobliskie międzynarodowe lotnisko Allama Iqbal w Lahore jako lotnisko zapasowe, co oznacza, że załoga mogła skierować się na to lotnisko, gdyby warunki pogodowe nie były odpowiednie do podejścia lub lądowania. Załoga lotu 213 zdecydowała się jednak kontynuować lot w kierunku aktywnej komórki pogodowej, zagrażając w ten sposób bezpieczeństwu lotu.
Decyzja o locie
Zgodnie z pisemną instrukcją Bhoja Air załoga powinna była zrezygnować z podejścia do Islamabadu ze względu na pogarszające się warunki pogodowe. Lot do Islamabadu był jednak kontynuowany przez załogę.
Załoga była odpowiedzialna za podjęcie decyzji, czy kontynuować lot, zmienić kurs, zboczyć z toru lotu, czy też całkowicie odwołać lot. Zgodnie z konwencją ICAO ostateczna odpowiedzialność za bezpieczeństwo lotu spoczywa na kapitanie lotu. Przepisy międzynarodowe stanowiły, że kontrolerzy nie byli zaangażowani w proces podejmowania decyzji o kontynuacji lub zmianie kierunku lotu. Kontroler radaru mógł jedynie przekazywać i doradzać załodze w zakresie przekazanych jej informacji, w tym aktualizacji pogody. Na podstawie tych informacji załoga mogła następnie użyć ich do ostatecznego powiedzenia. Kiedy już podjęli decyzję, kontroler powinien zostać o tym poinformowany, aby mógł pomóc załodze, szczególnie w potrzebie.
Lot 213 był wówczas jedynym samolotem w okolicy i kontroler poświęcił mu pełną uwagę. Podczas fazy podejścia załoga poprosiła o zezwolenie na zboczenie z kursu, aby przebić się przez niewielką szczelinę przez grupę chmur cumulonimbus . Ponieważ radar kontrolera był mniej dokładny niż ten używany przez pilotów w samolocie, kontroler nie był w stanie wykryć żadnych aktywnych komórek pogodowych na radarze, dlatego załogę zapytano, czy obszar wokół nich aż do południowego wschodu Islamabadu w odległości od 10 do 15 mil morskich (12 do 17 mil; 19 do 28 km) były wolne od trudnych warunków pogodowych. Załoga stwierdziła później, że pogoda była bezchmurna do około 40 mil morskich (46 mil; 74 km), a kontroler radarowy ostatecznie zapewnił wektorowanie radarowe dla pasa startowego ILS 30 lotniska. Na podstawie dostępnych dowodów śledczy doszli do wniosku, że kontrolerzy właściwie wykonywali swoje obowiązki. . Kontroler poradził załodze, aby obrała nowy kurs, ale załoga odrzuciła tę sugestię.
Decyzja o kontynuacji lotu do Islamabadu należy zatem do załogi lotu nr 213. Według CVR jedynym powodem kontynuacji lotu w kierunku Islamabadu, pomimo pogarszających się warunków pogodowych w okolicy, był fakt, że konkretny lot, wieczorny lot z Karaczi do Islamabadu, był pierwszym lotem Bhoja Air w tym sektorze od 12 lat. Linie Bhoja Air zostały wcześniej zawieszone z powodu trudności finansowych na początku XXI wieku i niedawno wznowione w marcu 2012 r., zaledwie miesiąc wcześniej. Ponieważ lot był lotem inauguracyjnym dla sektora Karaczi-Islamabad, kapitan Afridi doszedł do wniosku, że samolot musi wylądować w Islamabadzie, niezależnie od warunków pogodowych. Pierwszy oficer Malik poradził kapitanowi Afridiemu, aby zmienił kierunek lotu, jednak kapitan Afridi nalegał na kontynuowanie lotu. Uznano to za krytyczny moment, ponieważ jedyny powód kontynuowania lotu ostatecznie doprowadził do wypadku.
Błąd załogi
Na rejestratorach zarejestrowano wiele naruszeń i błędów załogi. Było wiele przypadków, w których załoga celowo zdecydowała się nie postępować zgodnie z zatwierdzonymi procedurami. Decyzję załogi o kontynuowaniu lotu do Islamabadu uznano za pierwsze naruszenie takich procedur. Później popełnili dalsze odchylenia i błędy, które ostatecznie spowodowały awarię samolotu. Podczas fazy podejścia śledczy zauważyli, że załoga nie przeprowadziła formalnej odprawy podejścia. Pomimo widocznej trudnej pogody na ich radarze, nie uzyskali również usługi informacyjnej terminalu lotniska (ATIS) dla lotniska w Islamabadzie. Następnie w samolot uderzyły silne prądy wstępujące i zstępujące, co ostatecznie spowodowało wahania różnych parametrów lotu.
Kiedy w samolot uderzył pierwszy prąd zstępujący, załoga nie wykonała prawidłowej procedury. Autopilot i automatyczna przepustnica nie były wyłączone, a skrzydła nie były wypoziomowane. W instrukcji obsługi lotu Boeinga stwierdzono, że załoga lotnicza powinna była natychmiast odłączyć zarówno autopilota, jak i automatyczną przepustnicę. Następnie załoga powinna była zwiększyć ciąg do maksimum, wypoziomować oba skrzydła i ustawić dziób samolotu na początkowe nachylenie 20 stopni. W chwili zdarzenia samolot leciał po ścieżce schodzenia, którą wcześniej zarejestrował autopilot. Siła prądu zstępującego spowodowała następnie podniesienie dziobu samolotu i zepchnięcie go na niższą wysokość. Komputer, który był zasilany danymi wejściowymi dotyczącymi lotu od pilotów, próbował następnie zrekompensować ten stan. Autopilot próbował utrzymać samolot na odpowiednim ścieżce schodzenia. Automatyczna przepustnica zwiększyła ciąg, ale zatrzymała się przed maksymalnym ciągiem, gdy próbowała przyspieszyć z powrotem do wybranej prędkości ustawionej przez pilotów. Te błędy ostatecznie spowodowały spadek prędkości.
Podczas zamieszania słychać było, jak kapitan Afridi krzyczy w skrajnym niepokoju, podczas gdy pierwszy oficer Malik, zamiast pomagać kapitanowi, postanowił krzyknąć do kapitana o odejście na drugi krąg. Powinien przejąć stery od kapitana. Według śledztwa obaj piloci prawdopodobnie nie byli pewni zachowania samolotu w trybie automatyzacji. Prąd zstępujący później szybko się rozproszył. Załoga była wstrząśnięta faktem, że przez 6 do 8 sekund na samolocie nie zarejestrowano żadnych czynności kontrolnych. Samolot ostatecznie zboczył poniżej ścieżki schodzenia, a jego wysokość spadła. Załoga zdecydowała się wyłączyć autopilota, aby sterować samolotem ręcznie, jednak automatyczna przepustnica była nadal włączona.
W następnych sekundach zdezorientowana załoga nieumyślnie zagroziła bezpieczeństwu lotu. Ze względu na spadek wysokości alarm TAWS ostrzegł załogę o zbliżającym się terenie. Załoga lotnicza, która była zaabsorbowana trudną sytuacją pogodową, zignorowała alarm i nie podjęła działań naprawczych. Pierwszy oficer Malik został zauważony jako „ignorant” w zakresie alarmów, ponieważ był zajęty komunikacją między lotem 213 a kontrolerem, zamiast pomagać kapitanowi, który był poważnie zaabsorbowany niebezpiecznymi warunkami pogodowymi od dłuższego czasu.
Gdy załodze lotniczej udało się ustabilizować samolot, automatyczna przepustnica zaczęła zmniejszać ciąg, aby utrzymać prędkość. Nos był pochylony do 0 stopni. Jednak drugi, silniejszy prąd zstępujący później uderzył w samolot. Siła prądu zstępującego spowodowała szybkie opadanie samolotu. Załoga nadal nie przeprowadziła prawidłowej procedury wyprowadzania. Automatyczna przepustnica była nadal włączona, a samolot nadal znajdował się w konfiguracji do lądowania. Włączona automatyczna przepustnica ograniczyłaby ustawienie ciągu, podczas gdy konfiguracja do lądowania zagroziłaby aerodynamice samolotu. Następnie rozległ się alarm „Whoop whoop pull up” i kapitan próbował podnieść dziób samolotu. Ponieważ automatyczna przepustnica nie została wyłączona, ciąg nadal spadał.
Prąd zstępujący nagle rozproszył się w szybki sposób, powodując gwałtowne podniesienie samolotu. Ograniczone ustawienie ciągu, konfiguracja samolotu do lądowania i szybkie wznoszenie się spowodowały następnie aktywację ostrzeżenia o przeciągnięciu. Zaalarmowany ostrzeżeniem kapitan Afridi natychmiast skierował się w dół, osiągając nawet 12 stopni. Automatyczna przepustnica nadal nie została dezaktywowana przez załogę, dlatego ciąg pozostał na niskim poziomie, ale prędkość zaczęła rosnąć z powodu stromego nurkowania. Samolot znajdował się już na wyjątkowo małej wysokości, a decyzja kapitana o ustawieniu nosa w stromej pozycji spowodowała włączenie sygnału GPWS.
Następnie w kokpicie zabrzmiał kolejny alarm. Tym razem ostrzeżenie o uskoku wiatru zaczęło brzmieć jednocześnie z alarmem „Whoop whoop pull up”. Przytłoczony kapitan Afridi gorączkowo próbował uciszyć ostrzeżenie, naciskając wyłącznik autopilota na jarzmie. Następnie ponownie podniósł nos, ale ostrzeżenie o przeciągnięciu zaczęło brzmieć ponownie, gdy wejście kapitana Afridi spowodowało, że nos przekroczył krytyczny kąt natarcia . Kij wibracyjny ostrzegł załogę o zbliżającym się przeciągnięciu. Słychać było wtedy, jak pierwszy oficer Malik krzyczał do kapitana, aby wyszedł z sytuacji przeciągnięcia, ale on nie przejął sterów od kapitana, ani też nie podjął działań naprawczych.
Podczas całej chaotycznej sytuacji nikt z załogi nie podjął działań naprawczych w celu odzyskania samolotu. Krytyczny błąd załogi został zauważony przez śledczych, zgodnie z raportem:
Załoga kokpitu była obserwowana aż do zderzenia samolotu z ziemią, szukając pewnego rodzaju schronienia w automatyce, zakładając, że automatyzacja może ją wydostać z tych niebezpiecznych / panujących niesprzyjających warunków pogodowych.
Awaria zarządzania zasobami kokpitu i załoga, która nie była zaznajomiona ze swoim samolotem, ostatecznie spowodowały awarię samolotu.
Awaria CRM
Sytuację w kokpicie odnotowano jako chaotyczną. Po drugim prądzie zstępującym zarządzanie zasobami kokpitu natychmiast się załamało. Pierwszy oficer Malik był szczególnie znany z bycia „ignorantem” i nieprzydatnym w rozwijającej się sytuacji. W kilku przypadkach można było usłyszeć, jak udzielał rad swojemu kapitanowi zamiast przejmować od niego kontrolę.
Według śledczych, jego działania były spowodowane głównie jego związkiem z kapitanem Afridim. Obaj piloci spotkali się po raz pierwszy w pakistańskiej Akademii Sił Powietrznych, z kapitanem Afridim jako instruktorem lotu i pierwszym oficerem Malikiem jako kadetem. Pierwszy oficer Malik był związany z kapitanem od czasu ich zatrudnienia w Shaheen Air International. Podczas zatrudnienia pierwszego oficera Malika w liniach lotniczych opiekował się nim kapitan Afridi. Kiedy kapitan Afridi zdecydował się odejść i dołączyć do Bhoja Air, pierwszy oficer Malik również poszedł za nim, ponieważ czuł się niepewnie i niepewnie po odejściu kapitana Afridi. Dziennik lotów wykazał, że z 23 wykonanych przez niego lotów łącznie 16 odbyło się z kapitanem.
Dochodzenie wykazało, że kapitan Afridi był postrzegany jako postać ojca pierwszego oficera Malika. Obaj w końcu stali się ze sobą zbyt pogodni, uniemożliwiając pierwszemu oficerowi Malikowi wytykanie błędów kapitana. Odstępstwa od standardowych procedur często nie były korygowane, a pierwszy oficer był również mniej skłonny do przejęcia kontroli od kapitana, ponieważ zdecydował się polegać i ufać działaniom kapitana.
Błąd nadzoru
Boeing 737-200 i Boeing 737-200 Advanced były zupełnie różnymi wariantami. Pierwszy był wyposażony w częściowo zautomatyzowaną kabinę pilota, drugi zaś był w pełni zautomatyzowany. Urząd Lotnictwa Cywilnego zwrócił się do Bhoja Air o przedstawienie programu szkolenia naziemnego dla załogi kokpitu Boeinga 737-200. Bhoja Air Management twierdziło, że wszyscy ich piloci przeszli wymagane szkolenie. Bhoja Air nie wiedział o różnicy między wariantami, dopóki załoga nie została wysłana za granicę na okresowe szkolenie. Program szkolenia naziemnego nie obejmował szkolenia z automatyzacji pokładu samolotu Boeing 737-236A.
Kapitan Afridi przeszedł okresowe szkolenie na symulatorze w obiekcie British Airways Comair w Afryce Południowej w styczniu 2012 r. Instruktor lotu zauważył, że kapitan powinien przejść dalsze szkolenie w zakresie systemu automatyki samolotu, ponieważ system ten został uznany przez kapitana za stosunkowo nowy. Kilka aspektów oceniono jako „słabe wyniki” i konieczne było dalsze szkolenie. Instruktor z RPA zalecił również Bhoja Air włączenie nowych procedur zalecanych przez Boeinga dla zautomatyzowanego statku powietrznego. Przed dołączeniem do Bhoja Air nie miał doświadczenia ani kontaktu z automatyczną kabiną pilota. Podczas jego szkolenia na samolot Boeing 737-200A, który był wyposażony w pełni zautomatyzowaną kabinę załogi, procedury uskoku wiatru i TAWS nie zostały uwzględnione w szkoleniu przez Bhoja Air, a tym samym nie został przeszkolony w zakresie prawidłowych procedur wyprowadzania w obu warunkach uskoku wiatru lub aktywacja TAWS.
Pierwszy oficer Malik nie odbył półrocznego szkolenia na symulatorze, które zaplanowano na luty 2012 r. na zautomatyzowaną kabinę załogi. Program szkoleniowy został ostatecznie „przedłużony” przez Bhoja Air o kolejne 2 miesiące, a ich wniosek został uwzględniony przez CAA. W związku z tym nie był również zaznajomiony z prawidłową procedurą odzyskiwania zautomatyzowanej kabiny załogi.
Ponieważ zarówno kapitan, jak i pierwszy oficer nie byli przeszkoleni w zakresie zautomatyzowanej kabiny załogi Boeinga 737-236A oraz procedur wyprowadzania ze stanu uskoku wiatru i aktywacji TAWS na tym samolocie, załoga ostatecznie popełniła „fatalne błędy proceduralne”. Ze względu na brak takich szkoleń kapitan szukał schronienia w automatyce samolotu, aby zapewnić mu rozwiązanie, gdy powinien był postępować zgodnie z zalecanymi przez Boeinga procedurami.
Wykryto wiele błędów ze strony kierownictwa Bhoja Air, a także urzędników CAA. Kilka błędów w systemie monitorowania i programie szkoleniowym Bhoja Air potencjalnie umożliwiło katastrofę. Bhoja Air nie dostarczył instrukcji obsługi Boeinga 737-200A, nie wdrożył żadnych zaleceń instruktora lotu z RPA ani nie ustanowił systemu monitorowania w celu śledzenia wyników załogi kokpitu na poziomie organizacyjnym.
Inspektor CAA, który był odpowiedzialny za Bhoja Air, był wykwalifikowany, ale nie miał żadnego doświadczenia na Boeingach 737-200, w związku z czym nie mógł prowadzić obserwacji szkolenia w zautomatyzowanej kabinie załogi. Trening na symulatorze w Afryce Południowej nie był monitorowany przez wspomnianego urzędnika CAA. W regulaminie wykryto kolejne błędy. Zgodnie z okólnikiem licencyjnym wydanym przez CAA w 2000 r., CAA nie nakazał szkolenia na zautomatyzowaną kabinę pilota Boeinga 737-236A.
Wniosek
W dniu 21 stycznia 2015 r. Urząd Lotnictwa Cywilnego opublikował 78-stronicowy raport z dochodzenia. W raporcie stwierdzono, że głównymi przyczynami wypadku były nieefektywne zarządzanie przez załogę kokpitu podstawowymi parametrami lotu, takimi jak prędkość, wysokość, prędkość zniżania, położenie, a także zarządzanie ciągiem. W raporcie stwierdzono również, że przyczyną wypadku było nieefektywne zautomatyzowane zarządzanie kabiną załogi w ekstremalnie niesprzyjających warunkach pogodowych przez załogę kokpitu.
Dochodzenie wykazało, że przyczyną wypadku było nieefektywne zarządzanie kabiną załogi przez pilotów w niesprzyjających warunkach pogodowych. Piloci mieli niewystarczające doświadczenie w locie, wyszkolenie i poziom kompetencji na samolocie. Niezdolność CAA do zapewnienia zautomatyzowanego szkolenia w zakresie wariancji w kabinie załogi i wymogów monitorowania, głównie z powodu nieprawidłowych informacji dostarczonych przez Bhoja Air, została wymieniona jako jeden z czynników przyczyniających się do katastrofy.
Zobacz też
Notatki
- ^ METAR obowiązujący w czasie wypadku brzmiał „OPRN 201300Z 23020KT 4000 TS FEW025CB SCT030 BKN100 25/15 Q1009.3/29.80” . To tłumaczy się jako „METAR dla międzynarodowego lotniska Benazir Bhutto, wydany 20 dnia miesiąca o godzinie 13:00 czasu Zulu . Wiatr od 230 ° z prędkością 20 węzłów (37 km / h; 23 mil / h). Widoczność 4000 metrów (13 000 stóp), burza z piorunami na stacji Nieliczne chmury na wysokości 2500 stóp (760 m), obecne chmury cumulonimbus Rozproszone chmury na wysokości 3000 stóp (910 m) Połamane chmury na wysokości 10 000 stóp (3000 m) Temperatura 25 ° C (77 ° F), punkt rosy 15°C (59°F). Ustawienie wysokościomierza 1009,3 hPa / 29,80 inHg ".
