Rozstęp spojenia łonowego

Rozstęp spojenia łonowego.
Rozstęp spojenia łonowego po urazie
Specjalność	Ortopedyczny

Rozstęp spojenia łonowego (znany również jako rozstęp spojenia łonowego ) to oddzielenie normalnie połączonych kości łonowych , jak w przypadku zwichnięcia kości, bez złamania, które radiologicznie mierzy więcej niż 10 mm. Oddzielenie spojenia łonowego jest rzadką patologią związaną z porodem i występuje z częstością od 1 na 300 do 1 na 30 000 urodzeń. Zwykle jest zauważalny po porodzie, ale można go zaobserwować do sześciu miesięcy po porodzie. Czynniki ryzyka związane z tym urazem obejmują dysproporcję głowowo-miedniczną , szybki drugi etap porodu, znieczulenie zewnątrzoponowe, ciężkie odwiedzenie ud podczas porodu lub wcześniejszy uraz miednicy. Typowe objawy przedmiotowe i podmiotowe obejmują ból spojenia łonowego, nasilany przez obciążenie i chodzenie, kaczkowaty chód, tkliwość łonową i wyczuwalną szczelinę międzyłonową. Leczenie rozstępu spojenia łonowego jest w dużej mierze zachowawcze i obejmuje metody leczenia obejmujące stabilizację miednicy, leżenie w łóżku, analgezję, fizjoterapię, a w niektórych ciężkich przypadkach operację.

Mechanizm

Dotychczas badacze nie zidentyfikowali konkretnej przyczyny rozdzielenia spojenia łonowego podczas ciąży i porodu. Zbadano poglądy na temat hormonu relaksyny i jego wpływu na wiotkość więzadeł podczas ciąży, ale nie zidentyfikowano bezpośredniej przyczyny tego hormonu w rozstępie spojenia łonowego. Relaksyna w połączeniu z progesteronem może powodować fizjologiczne oddzielenie spojenia łonowego w czasie ciąży, które zwykle mierzy 3–5 mm i jest najbardziej widoczne w pierwszym trymestrze ciąży i powraca do normalnych rozmiarów w ciągu pięciu miesięcy po porodzie.

Zidentyfikowano czynniki ryzyka związane z tą chorobą i obejmują dysproporcję głowowo-miedniczkową, duże płody, znieczulenie zewnątrzoponowe, użycie kleszczy, ciążę mnogą, ciąże mnogie, wcześniejsze trudne porody, takie jak dystocja barkowa, oraz wcześniejsze istniejące urazy lub patologie miednicy. Czynniki ryzyka można dalej stratyfikować według przyczyn, w tym przyczyn enzymatycznych, takich jak zaburzenia syntezy kolagenu, przyczyn endokrynologicznych związanych z hormonami wytwarzanymi w ciąży, takimi jak progesteron, estrogen i relaksyna, procesami zapalnymi, zaburzeniami metabolicznymi w produkcji witaminy D i wapnia oraz niestabilnością miednicy takie jak wady wrodzone i nadmierna lordoza lędźwiowa.

Ponadto poza ciążą i stanami poporodowymi w przypadku urazu można zaobserwować oddzielenie spojenia łonowego. Przypadki te dotyczą obrażeń odniesionych w wyniku urazów spowodowanych dużą prędkością, takich jak wypadki samochodowe, upadki z dużych wysokości, upadek z konia i urazy zmiażdżeniowe.

Symptomy i objawy

Objawy mogą pojawiać się u pacjentek przed, w trakcie lub po porodzie, a objawy mogą pojawiać się od 1. dnia po porodzie do sześciu miesięcy po porodzie. Często pacjenci zgłaszają się z bólem wkrótce po ustaniu działania znieczulenia zewnątrzoponowego i podczas chodzenia. Ból często lokalizuje się w przedniej części miednicy i może promieniować w dół uda, biodra, brzucha i dolnej części pleców. Pacjenci często wykazują tkliwość przy palpacji spojenia łonowego, a objawy nasilają się podczas wykonywania określonych ruchów, takich jak przechodzenie z pozycji leżącej do siedzenia i stania, wchodzenie po schodach lub podnoszenie ciężkich ciężarów. Pacjenci często nie są w stanie stanąć na jednej nodze i mogą wykazywać „kaczkowaty” chód.

Diagnoza

Rozpoznanie rozstępu spojenia łonowego jest diagnozą kliniczną ustalaną na podstawie wywiadu i wyników badania fizykalnego w połączeniu z wynikami badań radiologicznych.

Historia i badanie fizykalne

Pacjenci często zgłaszają się do lekarza z wyżej wymienionymi objawami. Ponadto usługodawcy mogą zadawać pacjentom ukierunkowane pytania, aby uzyskać dodatkowe informacje na temat bólu miednicy. Pytania związane z określonymi ruchami, takimi jak wchodzenie po schodach, obracanie się w łóżku, zmiany chodu i długości kroku, ból związany z noszeniem jakiegokolwiek ciężaru lub trudności w oddawaniu moczu lub kału, należy omówić podczas zbierania wywiadu na temat obecnej choroby od tych pacjentów.

Można również zastosować test ręczny przeprowadzony przez pracownika służby zdrowia. Pacjenta układa się w różnych pozycjach, a nacisk wywiera się w taki sposób, aby wywołać ból i ewentualnie ruch w okolicy łonowej. Do specjalnych testów badania fizykalnego zalicza się tkliwość punktową przy palpacji spojenia łonowego, dodatni Trendelenburga i dodatni wynik testu Patricksa Fabera. Praktycy mogą również zauważyć wyczuwalną przerwę podczas badania wzgórka łonowego. Inne obserwacje mogą również obejmować rumień i obrzęk okolicy.

Diagnostyka różnicowa

Inne rozpoznania, które mogą przypominać rozstęp spojenia łonowego i które należy wykluczyć przed postawieniem diagnozy, obejmują mechaniczny ból krzyża, rany szarpane krocza , rwę kulszową, infekcje dróg moczowych, zakrzepicę żył miednicy i kończyn dolnych, procesy nowotworowe, septyczne zapalenie stawów, zapalenie kości i szpiku, zapalenie kości łonowych. osteoliza i zapalenie kości łonowej .

Badania laboratoryjne, takie jak pełna morfologia krwi w poszukiwaniu podwyższonych wartości białych krwinek, markerów stanu zapalnego, takich jak mleczany, CRP i OB, a także analiza moczu, mogą pomóc wykluczyć procesy zakaźne, które mogą powodować ból w miednicy podobny do rozstępu spojenia łonowego.

Obrazowanie

Tę nienormalnie szeroką szczelinę można zdiagnozować za pomocą badań radiologicznych , takich jak prześwietlenie , ultrasonografia , rezonans magnetyczny , tomografia komputerowa lub scyntygrafia kości . Chociaż zdjęcie rentgenowskie jest złotym standardem w wykrywaniu oddzielenia spojenia łonowego, należy podjąć decyzję dotyczącą metody obrazowania, którą zastosować, w zależności od pacjenta i konkretnego przypadku.

Rentgen

Oddzielenie spojenia łonowego (rozstęp)

Film rentgenowski uzyskany w projekcji AP wlotu i wylotu miednicy uwidoczni wyraźną szczelinę pomiędzy kośćmi łonowymi. W normalnej miednicy będzie widoczna szczelina wynosząca 4–5 mm. Jednak w czasie ciąży hormonów powoduje rozluźnienie więzadeł łączących i kości oddzielają się nawet o 9 mm. Szczelina większa niż 10 mm wskazuje na proces patologiczny.

Dodatkowo można uzyskać widok w „pozycji flaminga” w celu wykazania niestabilności stawu. Pozycja ta polega na tym, że pacjent stoi z ciężarem na jednej nodze, a drugą zgiętą. Pionowe przemieszczenie większe niż 1 cm jest wskaźnikiem niestabilności spojenia łonowego. Przemieszczenie większe niż 2 cm zwykle wskazuje na zajęcie stawów krzyżowo-biodrowych.

Ograniczeniem tego badania obrazowego jest to, że promieniowanie rentgenowskie indukuje promieniowanie, dlatego należy go unikać w czasie ciąży.

Ultradźwięk

Niedawno zbadano wykorzystanie ultradźwięków do identyfikacji patologicznego poszerzenia spojenia łonowego i uznano je za opłacalny sposób obrazowania spojenia łonowego, szczególnie u kobiet w ciąży, gdzie należy unikać napromieniania.

Tomografia komputerowa i MRI

Obie maszyny diagnostyczne mogą wykonać szczegółowe przekroje obszaru miednicy. Obrazy pokażą stopień uszkodzenia tkanek miękkich, zapalenie okolicy podchrzęstnej i szpiku kostnego oraz wszelkie nieprawidłowe ustawienie stawów miednicy. MRI pozwala uzyskać bardziej szczegółowy obraz uszkodzeń tkanek miękkich, które mogą być związane z rozstępem spojenia łonowego i nie wymaga promieniowania, dzięki czemu ta metoda obrazowania jest idealna dla pacjentek w ciąży.

Kierownictwo

Początkowo opcją leczenia oferowaną pacjentom jest konserwatywne podejście do leczenia. Leczenie zachowawcze obejmuje leżenie w łóżku, podawanie leków przeciwbólowych zawierających środki przeciwzapalne, fizjoterapię oraz ortezę miednicy zapewniającą wsparcie i stabilność. Pacjenci poddawani uleżeniu w łóżku zazwyczaj mają założoną ortezę miednicy i są umieszczani w pozycji leżącej na boku z aplikacją zewnętrznego ciepła lub okładów z lodu. Próby opanowania bólu również powinny być częścią planu leczenia. Acetaminofen jest lekiem z wyboru w czasie ciąży, a NLPZ są zwykle podawane po porodzie. Ponadto wykazano, że dosympatyczne zastrzyki steroidowe zapewniają odpowiednią kontrolę bólu.

Zaobserwowano również, że fizjoterapia pomaga złagodzić objawy rozstępu spojenia łonowego. Metody fizjoterapii skupiające się na wzmacnianiu mięśni głębokich miednicy i rdzenia obejmują mobilizację, stabilizację, wzmacnianie i ćwiczenia dna miednicy. Wykazano, że najlepsze wyniki daje wczesne wdrożenie fizjoterapii do planu leczenia wkrótce po wystąpieniu objawów.

Leczenie operacyjne klasycznie było zarezerwowane dla szczególnych przypadków rozstępu spojenia łonowego, w przypadku których rozstaw spojenia łonowego jest większy niż 4 cm i które nie uległy poprawie pomimo leczenia zachowawczego, nawrotu rozejścia po usunięciu ortezy miednicy lub powikłań, w tym ucisku nerwu, uraz układu moczowo-płciowego lub masywne krwawienie. Uważa się, że pacjentka w okresie okołoporodowym jest obarczona wysokim ryzykiem zabiegu chirurgicznego, ponieważ pacjentki w tym stanie mają nadkrzepliwość i jeśli pozostawi się je w długotrwałym stanie wyniszczającym, będą miały problemy z opieką nad noworodkiem. Dlatego też chirurgiczne leczenie rozstępu spojenia łonowego w dużej mierze początkowo leczy się zachowawczo.

Rokowanie i kolejne ciąże

Poprawę bólu i objawów rozstępu spojenia łonowego często obserwuje się stopniowo w ciągu sześciu tygodni, przy czym u pacjentów poddawanych leczeniu zachowawczemu istnieje ryzyko utrzymywania się bólu do sześciu miesięcy. Zamknięcie szczeliny spojeniowej można stwierdzić całkowicie w badaniu obrazowym w ciągu trzech miesięcy. Ryzyko nawrotu spojenia łonowego u pacjentek w ciąży, które przechodzą rozstęp spojenia łonowego w przypadku porodu drogą pochwową, wynosi 33%. Pracownicy służby zdrowia często proponują pacjentom cesarskie cięcie, jeśli odległość między nimi jest większa niż 15 mm, aby uniknąć dalszych urazów miednicy i kości krzyżowo-biodrowych.