Aetna Health Inc. przeciwko Davila

Aetna Health Inc. przeciwko Davila
Supreme Court of the United States

Argumentowano 23 marca 2004 r . Decyzja 21 czerwca 2004 r.
Pełna nazwa sprawy Aetna Health Inc., wcześniej Aetna US Healthcare Inc. et al. przeciwko Davila; CIGNA Healthcare of Texas, Inc. przeciwko Ruby R. Calad i in.
Cytaty 542 US 200 ( więcej )
124 S. Ct. 2488; 159 L. wyd. 2d 312
Historia przypadku
Wcześniejszy Roark były rel. Estate of Roark przeciwko Humana, Inc. , 307 F.3d 298 ( 5. cyrk. 2002); certyfikat . przyznane, 540 US 981 (2003).
Członkostwo w sądzie
Prezes Sądu Najwyższego
William Rehnquist
Sędziowie pomocniczy
 
 
 
  John P. Stevens · Sandra Day O'Connor Antonin Scalia · Anthony Kennedy David Souter · Clarence Thomas Ruth Bader Ginsburg · Stephen Breyer
Opinie o sprawach
Większość Tomasza, jednomyślnie
Zbieżność Ginsburg, do którego dołączył Breyer

Aetna Health Inc. przeciwko Davila , 542 US 200 (2004), była sprawą Sądu Najwyższego Stanów Zjednoczonych, w której sąd ograniczył zakres ustawy Texas Healthcare Liability Act (THCLA). Efektywnym skutkiem tej decyzji było to, że THCLA, która nałożyła decyzje dotyczące zarządzania sprawami i przeglądu wykorzystania przez podmioty zarządzane, takie jak CIGNA i Aetna, jako prawny obowiązek zachowania ostrożności zgodnie z prawem stanu Teksas, nie mogła być egzekwowana w przypadku Plany świadczeń zdrowotnych zapewniane przez prywatnych pracodawców, ponieważ ustawa Teksasu zezwalała na odszkodowania kompensacyjne lub karne w celu naprawienia strat lub powstrzymania przyszłych wykroczeń, które nie były dostępne na mocy § 1132 ERISA. Orzeczenie nadal zezwala stanowi Teksas na egzekwowanie THCLA w przypadku Sponsorowane przez rząd (Medicare, Medicaid, federalne, stanowe, komunalne itp., sponsorowane przez Kościół lub indywidualne polisy zdrowotne (indywidualne polisy z wysokimi odliczeniami, samopłacenie, wszelkie ubezpieczenia niesubsydiowane przez prywatnego pracodawcę), które są uratowane przed pierwokupem przez ERISA Historia, która pozwala na zachowanie tych ubezpieczeń prywatnych i opłacanych na własny rachunek, pochodzi z uprawnień „handlu międzystanowego”, które zostały nadane rządowi federalnemu przez Sąd Najwyższy. ERISA, uchwalona w 1974 r., polegała na zasadzie „handlu międzystanowego”, aby zezwolić na federalną jurysdykcję nad prywatnymi pracodawcami, w oparciu o potrzebę przestrzegania przez prywatnych pracodawców jednego zestawu dokumentów i zasad dotyczących emerytur i innych programów świadczeń pracowniczych, w których pracodawcy zatrudniali pracowników w wiele stanów. Z wyjątkiem planów prywatnych pracodawców, ubezpieczenia mogą być regulowane przez poszczególne stany, a podmioty Managed Care podejmujące decyzje medyczne mogą zostać pociągnięte do odpowiedzialności za te decyzje, jeśli w grę wchodzi zaniedbanie, zgodnie z ustawą o odpowiedzialności w zakresie opieki zdrowotnej w Teksasie .

Cigna Healthcare of Texas, Inc. przeciwko Calad

CIGNA Healthcare of Texas przeciwko Calad
Supreme Court of the United States

Argumentowano 23 marca 2004 r . Decyzja 21 czerwca 2004 r.
Pełna nazwa sprawy CIGNA HealthCare of Texas, Inc., dba CIGNA Corporation, składający petycję przeciwko Ruby R. Calad i in.
numer aktu 03-83
Członkostwo w sądzie
Prezes Sądu Najwyższego
William Rehnquist
Sędziowie zastępczy
 
 
 
  John P. Stevens · Sandra Day O'Connor Antonin Scalia · Anthony Kennedy David Souter · Clarence Thomas Ruth Bader Ginsburg · Stephen Breyer

CIGNA przeciwko Calad była apelacją i orzeczeniem Sądu Najwyższego Stanów Zjednoczonych , w którym CIGNA Healthcare, Inc. zakwestionowała orzeczenie Sądu Apelacyjnego Stanów Zjednoczonych dla Piątego Okręgu na korzyść pani Ruby Calad, która była ubezpieczona pod własnym mężem pracodawca finansowany plan ubezpieczenia medycznego w stanie Teksas . To była przełomowa sprawa Sądu Najwyższego.

Fakty, które zostały ustalone i znajdowały się w aktach dla celów decyzji Sądu Najwyższego, były takie, że pani Calad miała histerektomię w szpitalu zatwierdzonym przez CIGNA, a jako administrator planu zdrowotnego pracodawcy pana Calada, pielęgniarka CIGNA wstępnie zatwierdziła 1 noc pobytu w szpitalu w celu wykonania zabiegu. Pani Calad została wypisana do domu następnego dnia po operacji, pomimo faktu, że chirurg, który ją przeprowadził, uznał, że pani Calad potrzebuje więcej czasu w szpitalu na rekonwalescencję po operacji. Pani Calad po wypisie ze szpitala miała powikłania pooperacyjne, z powodu których musiała zostać ponownie przyjęta do szpitala w trybie pilnym. Pani Calad pozwała CIGNA o odszkodowanie. Sędzia Sądu Rejonowego (w którym należy sądzić sprawy ERISA ) orzekł przeciwko Caladowi na podstawie sędziego ERISA, będąc zobowiązanym do decyzji Sądu Wyższego, nie przyznając odszkodowania pieniężnego, ponieważ odszkodowanie pieniężne nie jest jednym z 3 tzw. zwane „Sprawiedliwymi środkami zaradczymi” dozwolone przez ERISA w celu zadośćuczynienia za straty wynikające z zaniedbań medycznych, gdy ubezpieczenie jest w jakiś sposób gwarantowane przez prywatnego pracodawcę, zgodnie z planem pana Calada.

Firmowy plan medyczny pana Calada był finansowany przez jego prywatnego pracodawcę, ale „administrowany” przez CIGNA, w opcji typu „HMO”, która na pierwszy rzut oka była jednym z najkorzystniejszych z kilku planów oferowanych przez pracodawcę pana Calada, z najniższe składki miesięczne i najniższe współpłacenie za usługi medyczne.

Pani Calad odwołała się od orzeczenia Sądu Okręgowego Stanów Zjednoczonych do Sądu Apelacyjnego Stanów Zjednoczonych dla Piątego Okręgu , który rozpatrywał sprawę i uchylił orzeczenie sądu niższej instancji oraz przekazał sprawę z powrotem do Sądu Stanowego Teksasu w celu rozpatrzenia sprawy, gdzie mogła zostać rozpatrzona w w świetle orzeczenia i interpretacji Sądu Apelacyjnego Stanów Zjednoczonych, a sędzia lub ława przysięgłych będzie mogła określić „odszkodowanie dodatkowe”, tj. nagrodę pieniężną, zadośćuczynienie, którego można dochodzić w sądzie, ale nie w sądzie słuszności .

Decyzja o tymczasowym aresztowaniu została podyktowana faktem, że Teksas właśnie uchwalił ustawę zezwalającą na przegląd decyzji zarządzanej opieki przez stronę trzecią w celu ustalenia, czy decyzja była zaniedbaniem , a także analizę przeprowadzoną przez 5. powiązanych orzeczeń, które sięgają orzeczenia Landmark Supreme Court ERISA w sprawie Pilot Life Ins. Co przeciwko Dedeaux .

Ze względu na ich podobieństwo, zarówno apelacja CIGNA, jak i apelacja Aetna były rozpatrywane razem przed Sądem Najwyższym, określając zasięg, jaki Pilot v. Life może mieć w sprawie HMO, przy czym 5th Circuit Court prawdopodobnie uchylił wcześniejsze decyzje Sądu Najwyższego USA związane z ERISA . Argumenty przed sądem obejmowały prawników CIGNA i Aetna, prawnika argumentującego w imieniu stanu Teksas oraz niektórych argumentów „przyjaciela sądu”.

Opinia Sądu

Trybunał orzekł, że przyczyna powództwa pana Davili i pani Calad (pozwanych) w obu przypadkach dotyczyła decyzji o przeglądzie wykorzystania wydanych przez podmioty Managed Care (w tym przypadku CIGNA i Aetna), które miały rzekomo niekorzystnie wpłynąć na opiekę nad pacjentem, gdzie w obu przypadkach decyzje dotyczące przeglądu wykorzystania były sprzeczne z radami osobistych lekarzy pozwanych), podlegały przepisom ERISA § 1132(a)(1)(B). W związku z tym Trybunał orzekł, że te skargi zostały całkowicie wykluczone przez ERISA § 1132 i Removable do Federalnego Sądu Okręgowego, przyznając w ten sposób jurysdykcję sądowi federalnemu w zakresie rozpatrywania skarg i definiując ERISA jako prawo, którego należy przestrzegać, zastępując obowiązującą ustawę Teksasu ( THCLS ). W związku z tym ograniczone tak zwane „godziwe środki zaradcze” dostępne na mocy § 1132 ERISA muszą być wyłącznymi środkami dostępnymi w celu naprawienia szkód, które rzekomo poniesiono w wyniku tych decyzji dotyczących przeglądu wykorzystania usług zarządzanej opieki zdrowotnej.

Decyzja Sądu Najwyższego uchyliła decyzję Sądu Apelacyjnego Stanów Zjednoczonych dla 5. Okręgu, zgodnie z którą ERISA nie uprzedziła stanowych podstaw powództwa i może zostać przekazana do sądu stanu Teksas w celu sądzenia tam zgodnie z prawem Teksasu.

Analiza

Orzeczenie było w dużej mierze oparte na precedensie sądowym ERISA (wydanym przez sędziego lub prawie zwyczajowym ), ustalonym na wczesnym etapie historii sądownictwa ERISA, zwłaszcza Pilot Life przeciwko Dedeaux, 1987. W tym drugim przypadku język ERISA i inne dowody Kongresu zamiar, w tym historia legislacyjna ERISA ; ekspansywna interpretacja klauzuli pierwokupu ERISA (tj. ERISA zastępuje prawa stanowe, które „dotyczą” prywatnych planów świadczeń sponsorowanych przez pracodawców, bez konkretnych wskazówek w brzmieniu klauzuli co do tego, jak Kongres zamierzał interpretować „dotyczą”); w połączeniu z systemem egzekucyjnym ERISA, który obejmuje godziwe środki prawne , ale nie środki prawne , doprowadziło do wniosku, że prawo stanowe Podstawy powództwa dotyczące środków prawnych na mocy prawa zwyczajowego stanu Mississippi w przypadku odmowy roszczeń ubezpieczeniowych w złej wierze , w tym odszkodowań odszkodowawczych i karnych , nie były dozwolone przez ERISA.

Ponieważ firma Pilot Life zakwestionowała odmowę roszczenia z tytułu ubezpieczenia rentowego, sprawiedliwe środki prawne zapewniane przez ERISA mogły nadal być dostępne dla pana Dedeaux pomimo tego orzeczenia, ponieważ ERISA zapewnia kilka sprawiedliwych środków prawnych w celu zakwestionowania odmowy roszczeń o świadczenia, takich jak nakazanie, że bezprawnie odmówiono świadczenia.

Największym czynnikiem wyróżniającym Pilot Life w sprawie „CIGNA v. Calad” był fakt, że było już za późno, aby potężne środki prawne ERISA w postaci nakazu sądowego przyniosły korzyści pozwanym, którzy już ponieśli szkody, za które godziwe zadośćuczynienie nie mogło zrekompensować im ich strata lub cierpienie.

skargom pozwanych status znany jako „Niezgłoszenie roszczenia, na podstawie którego można było przyznać ulgę” i musiała zostać odrzucona na ich oczach. Fakty sprawy nigdy nie zostały wyjaśnione ani przez odkrycie , ani przez proces , ale sprawy zostały oddalone na wniosek , zgodnie z prawem, przez co nawet zbadanie faktów w najkorzystniejszym świetle na korzyść pozwanych, zadośćuczynienie, którego szukali, mogło nie być przyznane.

Na przykład, jeśli pielęgniarka przeprowadzająca przegląd Utilization niedbale zastosowała protokół wypisu dla hemoroidektomii zamiast całkowitej histerektomii brzusznej i jeśli Calad zmarła z powodu komplikacji wynikających z decyzji o leczeniu ambulatoryjnym z zaleceniami wypisu już po 1 dniu hospitalizacji, sprawa i tak musiałaby zostać oddalona; prawo nie uznaje odszkodowań pieniężnych za zaniedbania w „zarządzaniu” Planami Świadczeń Medycznych Pracodawcy, ale uznaje, że stanowe przepisy dotyczące błędów w sztuce mają zastosowanie do lekarzy podejmujących decyzje lub zarządzających przebiegiem opieki nad pacjentem.

Zarówno CIGNA, jak i Aetna wskazały w ustnych argumentach coś, co w historii sądownictwa ERISA określano jako „zestaw ” środków zaradczych, na które Calad i Davila mogli się powoływać w ramach ERISA, aby zapobiec poniesionej szkodzie, w tym odwołania od niekorzystnych decyzji, nakaz sądowy aby zmusić Przegląd Utylizacji do zatwierdzenia leczenia oraz nowe prawo Teksasu, które zezwalało na niezależny arbitraż w sprawie decyzji Przeglądu Utylizacji Zarządzanej Opieki w oparciu o konieczność medyczną .

Zgodnie z koncepcjami czynów niedozwolonych w anglo - amerykańskim prawie zwyczajowym punkty te można najlepiej opisać jako obronę zaniedbania przyczynienia się . Innymi słowy, pani Calad i pan Davila mogliby zapobiec szkodzie, za którą nie przysługuje im odszkodowanie pieniężne w sądzie, gdyby odpowiednio wyegzekwowali swoje prawa ERISA lub THCLA przeciwko CIGNA i Aetna, aby zapobiec wystąpieniu szkody. Jednak fakt, że ERISA nie zapobiegła szkodzie, oraz fakt, że Sąd Najwyższy orzekł, że ani CIGNA, ani Aetna nie mogą być winne odszkodowania pieniężnego za swój udział w wyrządzonej szkodzie, pokazuje, że istnieje potrzeba zmiany, albo w samej ERISA przez Kongres, albo przez prawo zwyczajowe Sądu Najwyższego.

Oczekiwanie na coś

Być może przyszłe prawo decyzyjne po tym orzeczeniu Sądu Najwyższego mogłoby stanowić podstawę przyszłych przepisów, aby zapewnić, że pacjenci nie tylko „mają” prawa w ramach ERISA do kwestionowania decyzji dotyczących przeglądu wykorzystania usług zarządzanej opieki , ale także aby nałożyć ciężar na same podmioty zarządzanej opieki, aby upewnić się, że pacjenci są być ich świadomi i mieć możliwość odwołania się do nich, zanim zagrażające życiu, bezpieczeństwu lub zdrowiu wybory leczenia regulowane przez Managed Care mogą spowodować nieodwracalne szkody lub śmierć, na które ERISA nie zapewnia środków zaradczych . Takim prawem może kierować się brzmieniem statutu, zgodnie z którym pacjentowi należy „stworzyć” możliwość pełnego i sprawiedliwego przeglądu decyzji o odmowie przyznania świadczeń lub niekorzystnych decyzji w sprawie przeglądu wykorzystania.

Podobnie jak w „Mirandzie”, która dotyczy podobnej kwestii konstytucyjnej zawartej w Piątej Poprawce , polegającej na pozbawieniu życia, wolności lub mienia bez należytego procesu prawnego, „przyznanie możliwości” odwołania może być egzekwowane nie tylko przez istnienie takich ustawowych praw ale poprzez zapewnienie, że pacjenci są informowani o tych prawach i mają rozsądną możliwość powołania się na nie.

Przepisy dotyczące procedury składania wniosków ERISA wyszczególnione przez Sekretarza Pracy (29 CFR 2560.503-1) wymagają pisemnego powiadomienia o wszelkich „niekorzystnych ustaleniach”, takich jak decyzja o przeglądzie wykorzystania, aby nie przedłużać zatwierdzonego przebiegu leczenia, i muszą zapewniać rozsądną możliwość podjęcia wnioskodawcy lub przedstawicielowi (w przypadku Calad, jej lekarzowi prowadzącemu) możliwość odwołania się od decyzji w terminie odpowiednim do pilności sytuacji – w przypadku Calad, przed jej wypisem. Przepisy te wymagają również, aby postępowanie roszczeniowe „nie zawierało żadnego przepisu i nie było stosowane w sposób nadmiernie hamujący lub utrudniający wszczęcie lub rozpatrywanie wniosków o świadczenia; przepis lub praktyka wymagająca uiszczenia opłaty lub kosztów jako warunku do złożenia wniosku lub odwołania się od niekorzystnego orzeczenia o korzyściach byłoby uważane za nieuzasadnione wstrzymywanie wszczynania i rozpatrywania wniosków o świadczenia”. Na przykład wymaganie od pacjenta zgody na zapłacenie z góry z własnej kieszeni za potencjalnie kosztowne leczenie w celu zachowania prawa do późniejszego zakwestionowania niekorzystnej decyzji w sądzie, bez gwarancji, że odwołanie zakończy się sukcesem i z wysokim ryzykiem pociągające za sobą wysokie koszty prawne, z oczywistych powodów zostałyby uznane za „utrudniające wszczynanie lub rozpatrywanie wniosków o świadczenia”.

Niestety, przepisy dotyczące procedury dochodzenia roszczeń nie zawsze są przestrzegane, po części dlatego, że jedynym środkiem odwoławczym przewidzianym przez te przepisy w przypadku niezapewnienia takiego procesu odwoławczego jest prawo pacjenta do uznania procesu odwoławczego za wyczerpany i wniesienia powództwa cywilnego na mocy art . ERISA. Takie działanie mogłoby teoretycznie zostać zastosowane w przypadku pacjentów takich jak Calad, gdyby pacjent miał adwokata przygotowanego do złożenia ex parte wniosku o wydanie tymczasowego zakazu zbliżania się do Sądu Okręgowego Stanów Zjednoczonych , być może nawet telefonicznie do Magistratu , aby zmusić pielęgniarkę dokonującą przeglądu wykorzystania zatwierdzenie leczenia w celu ochrony pacjenta przed bezpośrednim zagrożeniem życia lub zdrowia, które może wyniknąć z wypisu pacjenta wbrew zaleceniom lekarskim .

Ponieważ sądy niższych instancji są związane precedensami sądów wyższych instancji, podobnie jak Sąd Najwyższy związany jest w dużej mierze swoimi własnymi precedensami, sądy były bardzo sfrustrowane pozwami wniesionymi przez powodów, którzy zgodnie ze stanowym prawem zwyczajowym byliby uprawnieni do zadośćuczynienia pieniężnego za szkody lub śmierć poniesioną w wyniku naruszenia przez pielęgniarki obowiązku opieki lub prawa praktyki lekarskiej poprzez przepisanie planu leczenia dla diagnozy , jak w przypadku Calada, tak złożonej jak „stan po całkowitej histerektomii brzusznej z pochwą , naprawa pęcherza moczowego i jelit”, przypuszczalnie jeszcze przed wykonaniem operacji, jako 1 dzień opieki szpitalnej z 8 tygodniami opieki ambulatoryjnej, na podstawie protokołu wypisu, którego należy przestrzegać, który nie zależy od oceny klinicznej lekarza który wykonał operację, ale jedno pytanie: „czy były jakieś komplikacje po zabiegu?”

Tę frustrację dobrze wyraził sędzia Becker z Sądu Apelacyjnego Stanów Zjednoczonych dla Trzeciego Okręgu w swojej opinii w sprawie Defelice przeciwko Aetna i in., frustrację zwięźle podsumował jego cytat z poprzedniej decyzji w sprawie „ Andrews-Clarke przeciwko. Travellers Ins. Co., „( skarga wdowy z powodu śmierci jej męża w wyniku decyzji o przeglądzie Managed Care Utilization, która skróciła zalecany przez lekarza jej męża plan leczenia szpitalnego) w następujący sposób:

Zgodnie z tradycyjnym pojęciem sprawiedliwości zarzucane szkody – jeśli są prawdziwe – powinny uprawniać [powoda] do skorzystania z jakiegoś środka prawnego w imieniu własnym i jej dzieci przeciwko Travellers i Greenspring. Rozważmy tylko jeden z jej zarzutów — naruszenie umowy . Ta podstawa powództwa — że obietnice umowne mogą być egzekwowane w sądzie — poprzedza Magna Carta . Jest to podstawa naszego pojęcia indywidualnej autonomii i praw własności. Była to jedna z pierwszych zasad prawa zwyczajowego, która została uznana w sądach Rzeczypospolitej i od tego dnia do dziś jest gorliwie strzeżona przez sądownictwo państwowe . Od tego zależy cała nasza kapitalistyczna struktura.

Niemniej jednak sąd ten nie miał innego wyboru, jak tylko wycofać sprawę [powoda] z sądu stanowego , w którym szukała zadośćuczynienia (i gdzie dostępne jest zadośćuczynienie innym stronom sporu), a następnie, na żądanie Travellers i Greenspring, zatrzasnąć drzwi sądu jej w twarz i pozostawić ją bez lekarstwa.

Również Sędzia Sądu Najwyższego Ginsburg w swojej zgodnej opinii w sprawach Aetna i CIGNA, et. al , do którego przyłączył się sędzia Breyer , wyraził opinię wielu, że Kongres lub sądy ponownie przyjrzą się prawu, jakie jest obecnie egzekwowane przez ustawę i precedens:

W dniu dzisiejszym Trybunał orzekł, że roszczenia pozwanych na mocy prawa stanu Teksas są całkowicie wyłączone na mocy §502(a) Ustawy o zabezpieczeniu dochodów emerytalnych pracowników z 1974 r. (ERISA lub ustawa), 29 USC §1132(a). Decyzja ta jest zgodna z naszym obowiązującym orzecznictwem dotyczącym zakresu prewencyjnego ERISA. Dlatego przyłączam się do opinii Trybunału. Ale z większym entuzjazmem, na co wskazuje moja opinia odrębna w Great-West Life & Annuity Ins. Co. v. Knudson , 534 US 204 (2002), przyłączam się również do „wzrastającego chóru sądowego wzywającego Kongres i Trybunał do ponownego zbadania niesprawiedliwego i coraz bardziej zagmatwanego reżimu ERISA”. DiFelice przeciwko AETNA US Healthcare , 346 F. 3d 442, 453 (CA3 2003) (Becker, J., zgoda).

Linki zewnętrzne

Pobrano z „ https://en.wikipedia.org/w/index.php?title=Aetna_Health_Inc._v._Davila&oldid=1049143158 ”