Katastrofa Zahro Express

Katastrofa MV Zahro Express

MV Zahro Express
Data	1 stycznia 2017 ( 01.01.2017 )
Czas	Około 08:30 do 10:24 WIB
Lokalizacja	5,6 km (3,5 mil) od Muara Angke , Dżakarta , Indonezja .
Współrzędne
Przyczyna	Nieopanowany pożar na pokładzie i awaria zarządzania załogą
Zgony	24
Obrażenia nieśmiertelne	48
Na pokładzie	221
Ocaleni	197

Katastrofa Zahro Express pływający miała miejsce rankiem 1 stycznia 2017 r., kiedy drewniany statek pasażerski pod indonezyjską banderą zapalił się na wodach regencji Tysiąca Wysp u wybrzeży Dżakarty . Podróżowała z Muara Angke w Dżakarcie na wyspę Tidung , popularną wśród turystów. Prom o nazwie MV Zahro Express przewoził 216 pasażerów i 5 członków załogi. Spośród 221 pasażerów i członków załogi 24 osoby na pokładzie straciły życie.

Prom płynący na wyspę Tidung był pełen turystów, gdy generator na głównym pokładzie wytworzył iskry. Generator przegrzał się i spowodował pożar, który rozprzestrzenił się po statku. Zatłoczenie, pogarszane przez brak wyjść awaryjnych, złe zarządzanie zasobami załogi i brak planu ewakuacji, spowodowało spiętrzenie w pobliżu głównego wejścia na statek, utrudniając proces ewakuacji. Utrudniony proces ewakuacji spowodował wielokrotne wdychanie dymu i śmierć.

Incydent był najbardziej śmiertelną katastrofą promową w Dżakarcie od czasu katastrofy MV Levina 1 w 2007 roku . Liczne naruszenia proceduralne zostały później odkryte przez indonezyjską policję . W związku z tym kilku funkcjonariuszy zostało wezwanych i zatrzymanych przez policję. Kapitan został oskarżony o zaniedbanie z powodu „oczywistych rozbieżności”, podczas gdy właściciel promu otrzymał jedynie notę ​​dyscyplinarną od indonezyjskiego Ministerstwa Transportu .

Informacje o statku

Schemat układu promu. Zielone kółka wskazują główne wejście promu.

MV Zahro Express był prywatnym, tradycyjnie produkowanym drewnianym promem pasażerskim, zbudowanym w regionie Tysiąca Wysp w 2013 roku. Został zbudowany konwencjonalnie przez lokalnych stoczniowców. Faza projektowania i produkcji opierała się wyłącznie na doświadczeniu stoczniowców i nie opierała się na zasadach, których miał przestrzegać lokalny stoczniowiec. Statek został zaprojektowany do przewozu łącznie 285 pasażerów i 5 członków załogi. Na statku znajdowały się 2 pokłady, pokład główny i pokład górny, z mostkiem umieszczonym z przodu pokładu górnego. Oba pokłady połączone były schodami umieszczonymi z tyłu iz przodu jednostki. Komora silnika znajdowała się w dolnej części rufy. Silnik główny, agregat prądotwórczy, zbiornik paliwa i zbiornik wody znajdowały się w komorze silnika. Siedzenia na obu pokładach zostały wykonane z tworzywa sztucznego wzmocnionego włóknem. Nadbudowę wykonano z różnych gatunków drewna przemysłowego.

Na promie były cztery główne wejścia. Dostęp do głównego pokładu znajdował się z przodu iz tyłu, przy czym dostęp dziobowy miał szerokość 77 centymetrów (30 cali). Górny pokład miał trzy główne wejścia, z których dwa znajdowały się na dziobie, a jedno wejście, połączone bezpośrednio z pokładem głównym, znajdowało się na rufie. Wejście dziobowe na pokład główny i dwa wejścia na pokład górny ostatecznie doprowadziłyby pasażerów na pokład dziobowy.

Statek nie był wyposażony w drogę ewakuacyjną ani nie został sklasyfikowany na rządowej tablicy klasyfikacyjnej.

Wydarzenie

Przed katastrofą

Pasażerowie zaczęli wsiadać do MV Zahro Express już o godzinie 05:00 czasu lokalnego. Członkowie załogi poprosili następnie władze lokalne o pozwolenie na odlot z Muara Angke, które zostało później przyznane. W manifeście, który załoga przekazała władzom, wymieniono łącznie 100 pasażerów i 5 członków załogi na pokładzie promu. Rzeczywista liczba pasażerów na pokładzie wynosiła jednak ponad 200 osób.

O godzinie 07:30 główny mechanik promu włączył silnik główny promu. Zdał sobie sprawę, że z komory silnika wydobywa się dym . Kierując się w stronę komory silnika, włączył wentylatory wylotowe i odkrył, że dym wydobywa się z nieszczelnej rury wydechowej generatora promu. Następnie główny inżynier rozwiązał problem, zakrywając przeciekającą rurę tkaniną azbestową.

MV Zahro Express wystartował z Muara Angke o godzinie 08:15 z prędkością 10 węzłów (19 km / h; 12 mil / h) i skierował się na wyspę Tidung. Widoczność była doskonała, a pogoda dopisała.

Katastrofa

Prom właśnie odpłynął z Muara Angke na 15 minut, kiedy członkowie załogi zauważyli dym wydobywający się z lewej dolnej komory silnika, która znajdowała się wokół generatora elektrycznego . Następnie członkowie załogi udali się do komory silnika, aby sprawdzić źródło dymu. Załoga zdała sobie wówczas sprawę, że wokół generatora rozwinęły się płomienie. Następnie główny mechanik poinformował kapitana o sytuacji. Silnik został zatrzymany i ogłoszono rozkaz ewakuacji.

Chaos natychmiast ogarnął cały prom, gdy dym zgęstniał, słychać było krzyki i płacz. Pasażerowie na głównym pokładzie wspominali, że widoczność gwałtownie się pogorszyła, a główny pokład został opisany jako czarny jak smoła. Członkowie załogi nie mogli powstrzymać tłumu, gdy spanikowani pasażerowie rzucili się do wyjścia. Ponieważ pożar znajdował się na rufie, większość pasażerów na pokładzie głównym zdecydowała się na ewakuację przez dostęp do dziobu pokładu. Pasażerowie na górnym pokładzie, którzy zauważyli, że z rufy wydobywa się dym, natychmiast pobiegli do dwóch głównych wejść znajdujących się na dziobie. Główny pokład i dostęp do dziobowego pokładu górnego ostatecznie doprowadziłyby pasażerów na pokład dziobowy. Pasażerowie z górnego pokładu wylewali się następnie na pokład dziobowy, z których wielu wahało się, czy wskoczyć do morza. Spowodowało to spiętrzenie na obu pokładach, znacznie gorsze na głównym pokładzie. Ci, którzy przeżyli, wspominają, że ogień był bardzo szybki i słychać było kilka eksplozji. Ponieważ członkowie załogi byli zajęci ratowaniem siebie, pożar nie został opanowany i powiększył się. Wielu pasażerów nie założyło kamizelek ratunkowych i od razu wskoczyło do morza.

Akcja ratownicza przebiegła szybko, ponieważ w okolicy panował duży ruch. Ze względu na bliskość MV Zahro Express do pobliskich statków wielu pasażerów zostało natychmiast uratowanych. Gdy pasażerowie zostali uratowani, ogień nasilił się i rozprzestrzenił na górny pokład. Pięć minut po tym, jak ogień właśnie zaczął się na dolnym pokładzie, MV Zahro Express był całkowicie pochłonięty przez płomienie.

Powrót do zdrowia

Natychmiast po ugaszeniu pożaru ratownicy odholowali spalony wrak MV Zahro Express do Muara Angke. Przybyła do Muara Angke o godzinie 12:30. Personel poszukiwawczo-ratowniczy natychmiast rozpoczął pracę w celu odzyskania wszelkich szczątków na statku. W sumie ze statku natychmiast wydobyto 20 zwęglonych ciał. Personel ratowniczy wydobył również cztery ciała z morza, zwiększając liczbę ofiar śmiertelnych do 24. Było wiele doniesień, że 17 pasażerów wciąż jest zaginionych. W związku z tym personel ratowniczy wysłał nurków i więcej sprzętu do obszaru, w którym prom się zapalił.

Działania poszukiwawczo-ratownicze prowadzono od 1 stycznia do 8 stycznia. Indonezyjska Narodowa Agencja Poszukiwań i Ratownictwa (BASARNAS) przeszukała w sumie 151 mil kwadratowych (390 km ² ) mórz w poszukiwaniu ocalałych lub szczątków. W operacji brały udział tysiące personelu, w tym 5 statków i 15 nurków. Ponieważ z morza nie wydobyto żadnych ludzkich szczątków, BASARNAS zakończył akcję poszukiwawczo-ratowniczą 8 stycznia.

Ofiary wypadku

Płonący wrak MV Zahro Express (zaczerpnięte z raportu NTSC)

Ponieważ katastrofa wydarzyła się w okresie wakacyjnym, większość pasażerów stanowili zwiedzający, którzy podróżowali na wyspę Tidung na wakacje. Trasa była popularna wśród turystów i często wykorzystywana przez biura podróży. Według NTSC statek obsługujący tę trasę, MV Zahro Express , przewoził 216 pasażerów i 5 członków załogi. Początkowo istniały pewne rozbieżności co do dokładnej liczby pasażerów i członków załogi na statku, ponieważ kapitan przyznał, że członkowie załogi nie liczyli liczby pasażerów na pokładzie. W manifeście pasażerskim podano, że na pokładzie było co najmniej 100 pasażerów. W rzeczywistości było ich jednak ponad 200. Rozbieżności w liczbie pasażerów i członków załogi utrudniały poszukiwania i ratownictwo.

Indonezyjska Krajowa Rada ds. Zarządzania Katastrofami (BNPB) stwierdziła, że ​​wewnątrz statku znaleziono co najmniej 20 ciał, 4 ciała wydobyto z morza, a 17 innych pasażerów nadal uważa się za zaginionych. Urzędnicy poinformowali, że zaginieni pasażerowie mogli zostać uwzględnieni w odzyskanych ciałach. Później ostateczna liczba ofiar wyniosła 24 zgony i okazało się, że nie było zaginionego pasażera. W sumie 48 rannych pasażerów trafiło do szpitala. Wszystkie ofiary były pasażerami i żaden członek załogi nie zginął w incydencie. Do 6 stycznia policja zidentyfikowała wszystkie 24 ofiary.

Dochodzenie

Przyczyna pożaru

Przyczyną pożaru był przegrzany generator w komorze silnika statku. Zostało to oparte na relacjach naocznych świadków i ustaleniach dotyczących spalonego generatora. Oględziny generatora wykazały ślady spalenizny na stojana generatora. Stwierdzono, że kilka części stojana było znacznie ciemniejszych niż inne, co sugeruje, że mogło dojść do przegrzania generatora. Przegrzanie mogło być spowodowane zwarciem między stojanem a wirnikiem . Wirnik, który nie miał ocierać o stojan, przesunął się z pierwotnego położenia z powodu uszkodzenia łożyska. Były też ślady iskier elektrycznych na dwóch elektrodach generatora.

Czynniki środowiskowe

Dochodzenie wykazało kilka czynników przyczyniających się do ciężkości pożaru na pokładzie promu, w tym drewniany materiał promu, materiał siedzeń oraz liczne wady konstrukcyjne komory silnika i nadbudówki promu. Ogień szybko rozprzestrzenił się na główny i górny pokład promu.

Komora silnika składała się ze zbiornika na wodę, generatora, agregatu prądotwórczego oraz przewodów paliwowych umieszczonych nad generatorem. Wewnątrz umieszczono drewniane łożysko, pełniące funkcję filtra i chłodnicy wody morskiej. Aby zapobiec przedostawaniu się wody morskiej do przedziału, na rurze rufowej generatora umieszczono dławnicę. Jednak trochę wody morskiej przelało się przez barierę. Dolna część komory silnika zebrała ją następnie, tworząc zanieczyszczoną wodę morską. Podczas tankowania kapała część paliwa, tworząc oleistą wodę zęzową. Prom został wyposażony w pompę do zasysania pozostałej w przedziale wody morskiej. Jednak wyraźna gęstość paliwa i wody morskiej spowodowała, że ​​pozostałe paliwo przykleiło się i przedostało do podłóg w komorze silnika.

Brak wentylacji w komorze silnika spowodował wzrost temperatury. Spowodowało to odparowanie niektórych cząstek paliwa. Przewód powietrzny w komorze, znajdujący się bezpośrednio nad zbiornikiem paliwa, dodatkowo pogarszał stan. Rura powietrzna wewnątrz komory silnika spowodowałaby zmieszanie parującego paliwa z tlenem, tworząc palne powietrze. Ponieważ generator zapalił się, hermetyczna przegroda powinna była zapobiec rozprzestrzenianiu się ognia. Przegroda nie została umieszczona prawidłowo, przez co ogień się rozprzestrzenił. Pożar można było również natychmiast opanować wewnątrz przedziału, gdyby załoga zainstalowała zawór szybkozamykający na agregacie. Jednak nie został zainstalowany.

Gęsty dym unoszący się z komory silnika następnie rozprzestrzenił się na główny pokład, powodując wzrost temperatury. Ponieważ prom został wykonany z drewna przemysłowego, ogień płonął szybko. Pogorszyło to wzmocnione włóknem tworzywo sztuczne siedzeń i wnętrza promu. Brak sprzętu przeciwpożarowego na promie spowodował, że pożar się powiększył.

Błąd ewakuacji

Rekonstrukcja procesu ewakuacji podczas katastrofy

Pożar rozpoczął się w komorze silnika, która znajdowała się w dolnej części rufy, bezpośrednio pod pokładem głównym. Komora silnika była połączona bezpośrednio z pokładem głównym. Gdy generator zawiódł i stanął w płomieniach, główny pokład natychmiast wypełniły gęste dymy. To natychmiast wywołało panikę wśród pasażerów na głównym pokładzie. NTSC oszacowało, że w czasie katastrofy na głównym pokładzie znajdowało się około 130 pasażerów. Za pomocą Pathfindera śledczy zrekonstruowali ewakuację pasażerów podczas katastrofy.

Ewakuacja rozpoczęła się około godziny 08:35 czasu lokalnego, kiedy pasażerowie zaczęli zauważać gęsty dym wydobywający się z komory silnika. Gęstość dymu natychmiast wywołała panikę wśród pasażerów. Przedział silnikowy znajdował się z tyłu głównego pokładu, a pożar uniemożliwił pasażerom ewakuację tylnymi drzwiami. To spowodowało, że pasażerowie na głównym pokładzie ewakuowali się przez jedyne wejście na dziobie, które miało zaledwie 77 cm szerokości. Wąski dojazd spowodował spiętrzenie w pobliżu wyjścia.

Gdy pasażerowie na głównym pokładzie zaczęli się ewakuować, pasażerowie na górnym pokładzie również zauważyli, że z głównego pokładu wydobywały się dymy. Gdy dymy wydobywały się z tyłu pokładu, pasażerowie górnego pokładu zaczęli się ewakuować przez dwa główne wejścia na pokład z przodu. Liczba wyjść awaryjnych na pokładzie górnym sprawiła, że ​​ewakuacja pasażerów na pokładzie górnym była o wiele łatwiejsza niż na pokładzie głównym. Gdy dziobowy dostęp do głównego pokładu i górnego pokładu prowadził pasażerów na pokład dziobowy, pasażerowie zebrali się na pokładzie, większość z górnego pokładu.

Wielu pasażerów na pokładzie dziobówki nie wskoczyło od razu do morza, co spowodowało spiętrzenie zarówno na pokładzie głównym, jak i na pokładzie górnym. Jednak wielu ze 130 pasażerów na głównym pokładzie jeszcze się z niego nie ewakuowało. To jeszcze bardziej pogorszyło sytuację, ponieważ pasażerowie zaczęli krzyczeć i popychać się nawzajem. Gęsty dym rozprzestrzenił się następnie na cały główny pokład, powodując pogorszenie widoczności i obrażenia spowodowane wdychaniem dymu.

Kapitan MV Zahro Express twierdził, że nakazał swoim załogom ugasić płomienie. Jednak wiele załóg natychmiast opuściło prom i nie opanowało paniki. Prom nie był również wyposażony w plan ewakuacji, trasę ewakuacji, plan kierowania ogniem ani wydrukowaną procedurę bezpieczeństwa i postępowania awaryjnego.

Słabe szkolenie i awaria zarządzania

Ostre słowa krytyki zostały skierowane pod adresem ocalałych członków załogi MV Zahro Express . Jeden z ocalałych poinformował, że jeden z członków załogi statku, który zauważył dymy wydobywające się z generatora i miał pomóc pasażerom w ewakuacji, natychmiast się ewakuował i niewłaściwie poradził sobie z kryzysem. Kapitan statku natychmiast porzucił płonący prom, gdy na głównym pokładzie zaczęły się rozwijać płomienie. Spanikowani pasażerowie zostali pozostawieni sami sobie z kryzysem.

Dochodzenie NTSC wykazało, że załogi nie posiadały żadnych odpowiednich uprawnień do prowadzenia statku pasażerskiego, nawet świadectwa kompetencji. Cała 5-osobowa załoga nie posiadała również podstawowego przeszkolenia w zakresie bezpieczeństwa. Załogi nigdy nie były przeszkolone w zakresie postępowania w przypadku pożaru. Lokalne władze w Muara Angke twierdziły, że nie zostały poinformowane o wypłynięciu promu i twierdziły, że prom był „nielegalnym statkiem”, chociaż NTSC obaliło później to twierdzenie.

Odpowiedź

Katastrofa zszokowała opinię publiczną i zwróciła uwagę na słabe wyniki w zakresie bezpieczeństwa transportu w Indonezji. Ujawniło to słaby nadzór nad eksploatacją promów i dodatkowo ujawniło luki w zakresie bezpieczeństwa. W związku z tym pojawiły się wezwania do poprawy bezpieczeństwa transportu publicznego. Katastrofa spotkała się z krytyką ze strony polityków i spowodowała tymczasowe wprowadzenie surowszych przepisów dotyczących obsługi promów w Muara Angke.

Gdy zaczęły pojawiać się doniesienia o kilku naruszeniach procedur, indonezyjska policja postanowiła zatrzymać kilku członków załogi w celu dalszego przesłuchania, w tym władze lokalne, które zezwoliły na wypłynięcie promu z Muara Angke. Kapitan portu Muara Angke został natychmiast zwolniony przez indonezyjskie Ministerstwo Transportu. W odpowiedzi na katastrofę indonezyjskie Ministerstwo Transportu zagroziło kapitanowi i członkom załogi surowymi sankcjami. Nota dyscyplinarna została wysłana zarówno do Kapitana, jak i do właściciela promu. 3 stycznia kapitan promu M. Nali został uznany za podejrzanego o spowodowanie katastrofy.

Bezpośrednio po katastrofie kilku polityków odwiedziło ocalałych i wezwało lokalne władze do wprowadzenia surowszych przepisów i nadzoru nad eksploatacją promów. W odpowiedzi kilka dni po katastrofie natychmiast wprowadzono surowsze przepisy.

Zobacz też

• Zatonięcie MV Sinar Bangun , katastrofy promowej na jeziorze Toba w 2018 r., Spowodowanej przeciążeniem i rozbieżnościami w manifestach pasażerów
• Tampomas II , jeden z najbardziej śmiercionośnych pożarów promów w Indonezji