China Airlines lot 140

China Airlines lot 140
	B-1816, samolot biorący udział w wypadku, widziany na międzynarodowym lotnisku Nagoya Komaki , na którym doszło do wypadku, 13 kwietnia 1993 r.
Wypadek
Data	26 kwietnia 1994
Streszczenie	Przypadkowe włączenie ciągu Go-Around i błąd pilota prowadzący do przeciągnięcia
Strona	; Lotnisko Nagoya , Nagoya , Japonia Współrzędne :
Samolot
Typ samolotu	Airbusa A300 B4-622R
Operator	chińskie linie lotnicze
Nr lotu IATA	CI140
Nr lotu ICAO	CAL140
Znak wywoławczy	DYNASTY 140
Rejestracja	B-1816
Początek lotu	Międzynarodowy port lotniczy Czang Kaj-szek (obecnie Międzynarodowy port lotniczy Tajwan Taoyuan )
Miejsce docelowe	Lotnisko w Nagoi
mieszkańcy	271
Pasażerowie	256
Załoga	15
Ofiary śmiertelne	264 (początkowo 261)
Urazy	7 (początkowo 10)
Ocaleni	7 (początkowo 10)

China Airlines Flight 140 był regularnym lotem pasażerskim z międzynarodowego lotniska Czang Kaj-szeka (obsługującego Tajpej na Tajwanie ) do lotniska Nagoya w Nagoi w Japonii.

26 kwietnia 1994 r. Airbus A300 B4-622R kończył rutynowy lot i podejście, kiedy na kilka sekund przed lądowaniem na lotnisku w Nagoi przypadkowo uruchomiono ustawienie startu / odejścia na drugi krąg (TO / GA). Piloci próbowali obniżyć samolot, podczas gdy autopilot, który nie był wyłączony, podnosił samolot. Samolot ostatecznie utknął w martwym punkcie i uderzył w ziemię, zabijając 264 z 271 osób na pokładzie.

Do tej pory wypadek pozostaje najbardziej śmiertelnym wypadkiem w historii China Airlines i drugim najbardziej śmiertelnym wypadkiem lotniczym na japońskiej ziemi, po Japan Airlines Flight 123 . Jest to również trzeci najbardziej śmiertelny wypadek lub incydent lotniczy z udziałem Airbusa A300, po Iran Air Flight 655 , a później American Airlines Flight 587 .

Wypadek

Mapa miejsc lotu 140

Samolot wystartował z międzynarodowego lotniska Czang Kaj-szeka o godzinie 16:53 standardowego czasu tajwańskiego i leciał na lotnisko w Nagoi . Za sterami siedzieli kapitan Wang Lo-chi ( chiński : 王樂琦 ; pinyin : Wáng Lèqí ), lat 42, i pierwszy oficer Chuang Meng-jung ( 莊孟容 ; Zhuāng Mèngróng ), lat 26. Lot na trasie przebiegał spokojnie; zejście rozpoczęło się o 19:47, a samolot minął zewnętrzny znacznik o 20:12. Zaledwie 3 mile morskie (3,5 mil; 5,6 km) od progu pasa startowego na wysokości 1000 stóp (300 m) nad poziomem gruntu (AGL), pierwszy oficer (drugi pilot) nieumyślnie wybrał ustawienie startu / odejścia na drugi krąg (znane również jako a TO/GA), który mówi autopilotowi , aby zwiększył przepustnice w celu wystartowania/odejścia na drugi krąg.

Miejsce katastrofy lotu 140.

Załoga próbowała naprawić sytuację, ręcznie zmniejszając przepustnice i przesuwając jarzmo do przodu. Jednak nie odłączyli autopilota, który nadal działał zgodnie z otrzymanym nieumyślnym poleceniem odejścia na drugi krąg, więc zwiększył własne wysiłki, aby przezwyciężyć działanie pilota. Autopilot postępował zgodnie z procedurami i przesunął statecznik poziomy do pozycji całkowicie skierowanej dziobem do góry. Piloci, zdając sobie sprawę, że lądowanie musi zostać przerwane i nie rozumiejąc, że TO/GA jest nadal włączone, następnie świadomie wykonali ręczne odejście na drugi krąg, odciągając jarzmo i dodając do pozycji dziobem do góry, którą autopilot już próbował. wykonać. Samolot wyrównał się przez około 15 sekund i kontynuował opadanie do około 500 stóp (150 m), gdzie nastąpiły dwa serie ciągu zastosowane w krótkich odstępach czasu, a samolot był dziobem do góry podczas stromego wznoszenia. Wynikająca z tego ekstremalna postawa dziobu do góry, połączona ze zmniejszającą się względną prędkością lotu z powodu niewystarczającego ciągu, spowodowała przeciągnięcie aerodynamiczne . Prędkość lotu szybko spadła, samolot utknął i uderzył w ziemię o 20:15:45. 31-letni Noriyasu Shirai, który przeżył, powiedział, że steward ogłosił, że samolot się rozbije po tym, jak utknął. Sylvanie Detonio, jedyna ocalała osoba, z którą można było porozmawiać 27 kwietnia, powiedziała, że pasażerowie nie otrzymali żadnego ostrzeżenia przed katastrofą.

Rozbity kokpit wśród szczątków.

Z 271 osób na pokładzie (15 członków załogi i 256 pasażerów) przeżyło tylko siedmiu pasażerów. Wszyscy, którzy przeżyli, siedzieli w rzędach od 7 do 15. 27 kwietnia 1994 r. Urzędnicy poinformowali, że przeżyło 10 osób (w tym trzylatek) oraz że przeżył Filipińczyk, dwóch Tajwańczyków i siedmiu Japończyków. Do 6 maja przy życiu pozostało tylko siedem osób, w tym troje dzieci.

Pasażerowie

Wśród pasażerów było 153 Japończyków i 18 Filipińczyków. Tajwańczycy stanowili dużą część pozostałej części.

Narodowość	Pasażerowie	Załoga	Całkowity
Tajwan	63 ^{[ potrzebne źródło ]}	14	77
Japonia	153	1	154
Filipiny	18	0	18
Chiny	39 ^{[ potrzebne źródło ]}	0	39 ^{[ potrzebne źródło ]}
Całkowity	256	15	271

Dochodzenie

Katastrofa, która zniszczyła samolot (dostarczony mniej niż trzy lata wcześniej w 1991 r.), Przypisano głównie błędowi załogi polegającemu na niepoprawieniu sterów oraz prędkości. Dziewięć miesięcy wcześniej Airbus poradził swoim klientom, aby zmodyfikowali system lotu powietrznego, tak aby całkowicie wyłączał autopilota „po zastosowaniu pewnych ręcznych elementów sterujących na kole sterującym w trybie GO-AROUND”, co obejmowałoby ruch jarzma do przodu piloci wykonali ten wypadek. Samolot, który uległ wypadkowi, miał otrzymać aktualizację dopiero następnym razem, gdy będzie wymagał poważniejszej przerwy w obsłudze, ponieważ „China Airlines uznały, że modyfikacje nie były pilne”. Czynniki te uznano za przyczyniające się do incydentów katastrofy, po pierwotnym niepowodzeniu pilotów w przejęciu kontroli nad sytuacją po jej rozpoczęciu.

Dochodzenie ujawniło również, że pilot został przeszkolony na A300 na symulatorze lotu w Bangkoku , który nie został zaprogramowany na problematyczne zachowanie GO-AROUND. Dlatego jego przekonanie, że naciśnięcie jarzma zastąpi automatyczne sterowanie, było odpowiednie dla konfiguracji, na której trenował, a także dla samolotu Boeing 747 , na którym latał przez większość swojej kariery.

Postępowanie sądowe

Japońscy prokuratorzy odmówili wniesienia oskarżenia o zaniedbania zawodowe wobec kierownictwa linii lotniczej, ponieważ „trudno było zakwestionować odpowiedzialność karną tych czterech osób, ponieważ poziomy umiejętności osiągnięte dzięki szkoleniu u przewoźnika były podobne do tych w innych liniach lotniczych”. Piloci nie mogli być ścigani, ponieważ zginęli w wypadku.

Złożono pozew zbiorowy przeciwko China Airlines i Airbus Industries o odszkodowanie. W grudniu 2003 roku Sąd Okręgowy w Nagoi nakazał China Airlines zapłacić łącznie 5 miliardów jenów 232 osobom, ale oczyścił Airbusa z odpowiedzialności. Niektórzy z pogrążonych w żałobie i ocalałych uważali, że odszkodowanie było niewystarczające i złożono kolejny pozew zbiorowy, który ostatecznie rozstrzygnięto w kwietniu 2007 r., Kiedy linia lotnicza przeprosiła za wypadek i zapewniła dodatkowe odszkodowanie.

Aktualizacja oprogramowania

Wcześniej zdarzały się „incydenty poza wyposażeniem” Airbusa A300-600R. Airbus zlecił firmie, która wykonała komputer sterujący lotem, modyfikację systemu lotu powietrznego, która wyłączałaby autopilota „po zastosowaniu pewnych ręcznych elementów sterujących na kole sterującym w trybie GO-AROUND”. Ta modyfikacja była po raz pierwszy dostępna we wrześniu 1993 roku, a samolot, który się rozbił, miał otrzymać aktualizację. Samolot nie otrzymał aktualizacji w momencie katastrofy, ponieważ „China Airlines uznały, że modyfikacje nie były pilne”.

Następstwa

W dniu 3 maja 1994 r. Administracja Lotnictwa Cywilnego (CAA) Republiki Chińskiej (Tajwan) nakazała China Airlines zmodyfikowanie komputerów sterowania lotem po powiadomieniu Airbusa o modyfikacji. W dniu 7 maja 1994 r. CAA nakazał China Airlines zapewnienie dodatkowego szkolenia i ponownej oceny umiejętności wszystkim pilotom A300-600R.

Po katastrofie China Airlines zdecydowały się wycofać swój lot CI140 na tej trasie i zmieniły go na CI150 po katastrofie. China Airlines obsługuje teraz tę trasę samolotem Airbus A330-300 , a A300 został już wycofany.

W dniu 26 kwietnia 2014 r. 300 żałobników zebrało się w Kasugai w prefekturze Aichi, aby upamiętnić katastrofę w 20. rocznicę katastrofy.

Dramatyzacja

Katastrofa została przedstawiona w dziewiątym odcinku 18 sezonu Mayday (Air Crash Investigations). Odcinek nosi tytuł „Deadly Go-Around”.

Zobacz też

Aeroflot Flight 593 , katastrofa, która miała miejsce w poprzednim miesiącu i była częściowo spowodowana przez pilotów, którzy nie rozumieli systemów samolotu.
Delta Air Lines Flight 723 , katastrofa spowodowana nieumyślnym przełączeniem samolotu w tryb odejścia na drugi krąg przy końcowym podejściu.
Atlas Air Flight 3591 , katastrofa polegająca na nieumyślnej aktywacji trybu odejścia na drugi krąg.
China Airlines Flight 676 , kolejna katastrofa Airbusa A300 China Airlines , która była spowodowana prawie identycznymi okolicznościami podczas podejścia do międzynarodowego lotniska Czang Kaj-szek (dzisiejsze międzynarodowe lotnisko Taoyuan) w 1998 r. W trybie odejścia na drugi krąg.