Kalcyfilaksja

Kalcyfilaksja
Inne nazwy Arteriolopatia wapniowo-mocznicowa (CUA)
Calciphylaxis.png
Kalcyfilaksja na brzuchu pacjenta ze schyłkową niewydolnością nerek. Oznaczenia są w cm.
Specjalność Nefrologia
Objawy Bolesne martwicze zmiany skórne
Komplikacje Infekcja, sepsa
Czynniki ryzyka Płeć żeńska, otyłość, stosowanie warfaryny, niedobór białka C lub S, hipoalbuminemia , cukrzyca , stosowanie pochodnych witaminy D (kalcytriol, steroidy ogólnoustrojowe)
Metoda diagnostyczna Kliniczna biopsja skóry może pomóc w postawieniu diagnozy
Leczenie Dializy, leki przeciwbólowe, chirurgiczne oczyszczanie ran, paratyroidektomia
Lek Tiosiarczan sodu
Rokowanie Roczna śmiertelność wynosi 45-80%
Częstotliwość 1-4% wszystkich dializowanych pacjentów w USA

Kalcyfilaksja , znana również jako arteriolopatia wapniowo-mocznicowa ( CUA ) lub „łuska szarości”, jest rzadkim zespołem charakteryzującym się bolesnymi zmianami skórnymi. Patogeneza kalcyfilaksji jest niejasna , ale uważa się, że obejmuje zwapnienie małych naczyń krwionośnych zlokalizowanych w tkance tłuszczowej i głębszych warstwach skóry , zakrzepy krwi i ewentualną śmierć komórek skóry z powodu braku przepływu krwi . Występuje głównie u osób ze schyłkową niewydolnością nerek, ale może wystąpić we wcześniejszych stadiach przewlekłej choroby nerek i rzadko u osób z prawidłowo funkcjonującymi nerkami . Kalcyfilaksja jest rzadką, ale poważną chorobą, która dotyka 1-4% wszystkich dializowanych pacjentów. Powoduje przewlekłe niegojące się rany i wskazuje na złe rokowanie, z typową oczekiwaną długością życia poniżej jednego roku.

Kalcyfilaksja jest jednym z rodzajów zwapnień pozaszkieletowych . Podobne zwapnienia pozaszkieletowe obserwuje się u niektórych osób z wysokim poziomem wapnia we krwi , w tym u osób z zespołem mleczno-alkalicznym , sarkoidozą , pierwotną nadczynnością przytarczyc i hiperwitaminozą D. W rzadkich przypadkach niektóre leki, takie jak warfaryna , mogą również powodować kalcyfilaksję.

Symptomy i objawy

Pierwsze zmiany skórne w kalcyfilaksji to plamistość skóry i stwardnienie w układzie siateczkowatej żyły . Gdy dochodzi do zakrzepicy i zawału tkanki, w owrzodzeniu rozwija się czarny, skórzasty strup z przylegającą czarną martwicą. Wokół owrzodzeń zwykle znajduje się płytkowaty obszar stwardniałej skóry. Zmiany te są zawsze niezwykle bolesne i najczęściej występują na kończynach dolnych, brzuchu, pośladkach i penisie. Zmiany są również często mnogie i obustronne. Ponieważ tkanka uległa zawałowi, gojenie się ran jest rzadkie, a wrzody częściej ulegają wtórnemu zakażeniu. Wiele przypadków kalcyfilaksji prowadzi do ogólnoustrojowej infekcji bakteryjnej i śmierci.

Kalcyfilaksja charakteryzuje się następującymi wynikami histologicznymi:

  1. ogólnoustrojowe przyśrodkowe zwapnienie tętnic, tj. zwapnienie błony środkowej . W przeciwieństwie do innych form zwapnień naczyniowych (np. błony wewnętrznej, przyśrodkowej, zastawek), kalcyfilaksja charakteryzuje się również
  2. zwapnienia ścian małych naczyń ze zwłóknieniem wewnątrznaczyniowym lub bez, zwapnienia pozanaczyniowe i zakrzepica naczyń, prowadzące do niedokrwienia tkanek (w tym niedokrwienia skóry, a zatem martwicy skóry ).

Serce z kamienia

Ciężkie formy kalcyfilaksji mogą powodować rozkurczową niewydolność serca spowodowaną zwapnieniem serca, zwaną sercem z kamienia . W mięśniu sercowym dochodzi do rozległych zwapnień wewnątrznaczyniowych typowych dla zmian wapniowych, które uniemożliwiają prawidłowe rozkurczowe napełnianie komór.

Przyczyna

Przyczyna kalcyfilaksji jest nieznana. Kalcyfilaksja nie jest nadwrażliwości (tj. reakcją alergiczną) prowadzącą do nagłego miejscowego zwapnienia. Choroba jest również znana jako arteriolopatia wapniowo-mocznicowa; jednak choroba nie ogranicza się do pacjentów z niewydolnością nerek. Obecnie uważa się, że w schyłkowej fazie choroby nerek nieprawidłowa homeostaza wapnia i fosforanów powoduje odkładanie się wapnia w naczyniach, znane również jako zwapnienie przerzutowe . Po osadzeniu się wapnia w świetle tych naczyń dochodzi do zakrzepicy, co prowadzi do zamknięcia naczynia i późniejszego zawału tkanki. Nie są znane specyficzne czynniki wyzwalające zdarzenia zakrzepowe lub niedokrwienne. Wykazano, że adipocyty zwapniają komórki mięśni gładkich naczyń pod wpływem wysokiego poziomu fosforanów in vitro, w którym pośredniczy czynnik wzrostu śródbłonka naczyniowego A (VEGF-A) i leptyna uwalniana przez adipocyty . Biorąc pod uwagę, że kalcyfilaksja ma tendencję do wpływania na tkankę tłuszczową, może to być pomocne wyjaśnienie. Zaproponowano inną hipotezę, że witaminy K przyczynia się do rozwoju kalcyfilaksji. Witamina K działa jako inhibitor zwapnienia w ścianach naczyń poprzez aktywację białka macierzy Gla (MGP), co z kolei hamuje zwapnienie. Pacjenci ze schyłkową niewydolnością nerek są bardziej narażeni na niedobór witaminy K ze względu na ograniczenia dietetyczne mające na celu ograniczenie potasu i sodu. Wielu pacjentów ze schyłkową niewydolnością nerek przyjmuje również lek o nazwie warfaryna , antagonista witaminy K, który ogranicza recykling witaminy K w organizmie.

Zgłaszane czynniki ryzyka obejmują płeć żeńską, otyłość , podwyższone stężenie wapnia i fosforanów, leki, takie jak warfaryna , pochodne witaminy D (np. kalcytriol, substancje wiążące na bazie wapnia lub steroidy ogólnoustrojowe), niedobór białka C lub S , niski poziom albumin we krwi i cukrzyca mellitus . Pacjenci, którzy wymagają lub przeszli jakiekolwiek procedury naczyniowe, są również narażeni na zwiększone ryzyko złych wyników.

Diagnoza

Nie ma testu diagnostycznego na kalcyfilaksję. Diagnoza jest kliniczna. Charakterystycznymi zmianami są niedokrwienne zmiany skórne (najczęściej z obszarami martwicy skóry). Martwicze zmiany skórne (tj. umierające lub już martwe obszary skóry) zwykle pojawiają się jako fioletowe (ciemnoniebieskawo-purpurowe) zmiany i/lub całkowicie czarne skórzaste zmiany. Mogą być rozległe i występować w wielokrotnościach. Podejrzenie rozpoznania może być poparte biopsją skóry, zwykle biopsją punktową, która wykazuje zwapnienie i niedrożność tętnic przy braku zapalenia naczyń . Biopsji wycinającej nie należy wykonywać ze względu na zwiększone ryzyko dalszego owrzodzenia i martwicy. Scyntygrafię kości można wykonać w przypadkach, gdy biopsja skóry jest przeciwwskazana. Wyniki badań wskazują na zwiększoną akumulację znacznika w tkankach miękkich. U niektórych pacjentów oznaczenie przeciwciał przeciwjądrowych może odgrywać rolę w diagnostyce kalcyfilaksji. Zwykła radiografia i mammografia mogą również wykazywać zwapnienia, ale te testy są mniej czułe. Badania laboratoryjne, takie jak poziom fosforanów, poziom wapnia i poziom przytarczyc, są niespecyficzne i nieprzydatne w diagnostyce kalcyfilaksji.

Leczenie

Leczenie kalcyfilaksji wymaga wielodyscyplinarnego podejścia, wykorzystującego wiedzę nefrologów, chirurgów plastycznych, dermatologów i specjalistów zajmujących się leczeniem ran, współpracujących w celu opanowania choroby i jej skutków. Kluczem do leczenia kalcyfilaksji jest profilaktyka poprzez rygorystyczną kontrolę bilansu fosforanowo-wapniowego oraz zarządzanie czynnikami ryzyka u pacjentów, u których istnieje zwiększone ryzyko rozwoju kalcyfilaksji. Nie ma specyficznego leczenia. W większości zaleceń dotyczących leczenia brakuje istotnych danych, a żadne z nich nie jest uznane na szczeblu międzynarodowym za standard opieki . Powszechnie przyjmuje się wielokierunkowe podejście do każdego pacjenta. [ potrzebne źródło ]

Analgezja i leczenie ran

Leczenie bólu i wybór środka przeciwbólowego to trudne zadanie w leczeniu kalcyfilaksji. Ból jest jednym z najcięższych i najbardziej rozpowszechnionych objawów choroby i może nie reagować na duże dawki opioidów. Fentanyl i metadon są preferowanymi lekami przeciwbólowymi w porównaniu z morfiną, ponieważ w wyniku rozkładu morfiny powstają aktywne metabolity, które gromadzą się w organizmie pacjentów z niewydolnością nerek. Leki wspomagające, takie jak gabapentyna i ketamina, mogą być również stosowane do znieczulenia. W przypadkach opornych na leczenie można zastosować znieczulenie rdzeniowe (blokady nerwowe) w celu bardziej kompleksowego złagodzenia bólu. Pielęgnacja rany w przypadku zmian kalcyfilaktycznych obejmuje stosowanie odpowiednich opatrunków, oczyszczanie rany (usuwanie martwej tkanki) oraz zapobieganie zakażeniom. Infekcje ran prowadzą do sepsy , która jest jedną z głównych przyczyn śmierci pacjentów z kalcyfilaksją. Chirurgiczne oczyszczenie rany wiąże się ze zwiększonym ryzykiem infekcji, dlatego powinno być rozważane jako terapia tylko wtedy, gdy korzyść w zakresie przeżycia przewyższa szanse na dalsze gojenie się rany i ból. Można również rozważyć tlenoterapię hiperbaryczną . Istnieje kilka mniejszych badań retrospektywnych, które pokazują zastosowanie tlenu hiperbarycznego w poprawie dostarczania tlenu do ran, co poprawia przepływ krwi i pomaga w gojeniu się ran.

Ograniczanie czynników ryzyka

Większość pacjentów z kalcyfilaksją jest już poddawana hemodializie lub po prostu dializie, ale długość lub częstotliwość sesji może zostać zwiększona. Większość pacjentów dializowanych ma 4-godzinny schemat trzy razy w tygodniu. Wskazania do wydłużenia lub zwiększenia częstotliwości sesji dializy obejmują zaburzenia elektrolitowe i mineralne, takie jak hiperfosfatemia , hiperkalcemia i nadczynność przytarczyc , z których wszystkie są również czynnikami ryzyka rozwoju kalcyfilaksji. Pacjenci poddawani dializie otrzewnowej również powinni przejść na hemodializę, ponieważ tylko hemodializa niesie ze sobą dodatkową korzyść w postaci lepszej kontroli fosforanów i wapnia. Chirurgiczne usunięcie przytarczyc jest również zalecane dla osób, które mają trudności z utrzymaniem równowagi fosforanów i wapnia. Jednak ryzyko obejmuje rozwój pooperacyjnego zespołu głodnych kości (HBS), stanu chorobowego, który powoduje niski poziom wapnia i wymaga stosowania suplementacji wapnia i kalcytriolu , czego należy unikać u pacjentów ze schyłkową niewydolnością nerek i kalcyfilaksją.

Farmakoterapia

Tiosiarczan sodu jest powszechnie przepisywany w leczeniu pacjentów z kalcyfilaksją. Rzeczywisty mechanizm leku jest nieznany, ale zaproponowano kilka wyjaśnień, w tym chelatację wapnia, rozszerzenie naczyń krwionośnych, właściwości przeciwutleniające i przywrócenie funkcji śródbłonka. Działania niepożądane tiosiarczanu sodu obejmują kwasicę metaboliczną z dużą luką anionową i wysokie stężenie sodu ( hipernatremia ). Bisfosfoniany są popularnym wyborem w leczeniu osteoporozy , ale były również stosowane w leczeniu kalcyfilaksji, chociaż dokładny mechanizm wapnicy nie jest znany. Są najbardziej korzystne u pacjentów z genetycznym ENPP1 i wykazano, że spowalniają rozwój zmian kalcyfilaktycznych w małym prospektywnym badaniu . Cynakalcet (leki do paratyroidektomii) to doustny lek, który można stosować w celu zahamowania przytarczyc u pacjentów, którzy mogą nie być w stanie poddać się chirurgicznemu wycięciu przytarczyc. Wykazano również, że suplementacja witaminy K spowalnia rozwój zwapnień w tętnicach wieńcowych i zastawce aortalnej u starszych pacjentów. Zdolność suplementacji witaminy K do spowalniania zwapnienia naczyń krwionośnych w kalcyfilaksji nie jest dobrze zbadana. Jeśli to możliwe, należy odstawić warfarynę, omówionego powyżej antagonistę witaminy K.

Inne akceptowalne metody leczenia mogą obejmować jedną lub więcej z następujących czynności:

  • Środki rozpuszczające skrzepy ( tkankowy aktywator plazminogenu )
  • Oczyszczanie larw robaków
  • Korekta podstawowych zaburzeń wapnia i fosforu w osoczu (obniżenie iloczynu Ca x P poniżej 55 mg2/dL2)
  • Unikanie dalszych miejscowych urazów tkanek (w tym unikanie wszystkich wstrzyknięć podskórnych oraz wszystkich niekoniecznych wlewów i transfuzji)
  • Pacjenci, którzy otrzymali przeszczep nerki, również otrzymują immunosupresję . Rozważenie zmniejszenia dawki lub przerwania stosowania leków immunosupresyjnych u osób, które otrzymały przeszczep nerki i nadal mają trwałe lub postępujące kalcyfilaktyczne zmiany skórne, może przyczynić się do akceptowalnego leczenia kalcyfilaksji.
  • Grupa w 2013 roku zgłosiła skuteczność wymiany osocza i zaproponowała marker surowicy i być może mechanistyczny mediator (kalcyproteina)

Rokowanie

Ogólnie rzecz biorąc, kliniczne rokowanie w przypadku kalcyfilaksji jest złe. Roczna śmiertelność pacjentów ze schyłkową niewydolnością nerek wynosi 45-80%. Mediana przeżycia u pacjentów bez schyłkowej niewydolności nerek wynosi 4,2 miesiąca. Odpowiedź na leczenie nie jest gwarantowana. Najczęstszą przyczyną śmierci pacjentów z kalcyfilaksją jest posocznica , ciężka infekcja wywodząca się z niegojącego się wrzodu.

Epidemiologia

Kalcyfilaksja najczęściej występuje u pacjentów ze schyłkową niewydolnością nerek, którzy są poddawani hemodializie lub którzy niedawno otrzymali przeszczep nerki. W przypadkach zgłaszanych u pacjentów bez schyłkowej niewydolności nerek (takich jak we wcześniejszych stadiach przewlekłej choroby nerek lub z prawidłową czynnością nerek) Nigwekar i wsp. nazywają to wapnieniem niemocznicowym. Kalcyfilaksję niemocznicową obserwowano u pacjentów z pierwotną nadczynnością przytarczyc , rakiem piersi (leczonych chemioterapią), marskością wątroby (spowodowaną ryzykownym spożywaniem alkoholu), rakiem dróg żółciowych , chorobą Leśniowskiego-Crohna , reumatoidalnym zapaleniem stawów (RZS) i toczniem rumieniowatym układowym (SLE). Kalcyfilaksję, niezależnie od etiologii, zgłaszano z częstością 35 na 10 000 pacjentów dializowanych rocznie w Stanach Zjednoczonych, 4 na 10 000 pacjentów w Niemczech i mniej niż 1 na 10 000 pacjentów w Japonii. Nie wiadomo, czy wyższa zapadalność w Stanach Zjednoczonych jest spowodowana rzeczywiście wyższą zapadalnością, czy też zaniżoną liczbą zgłoszeń w innych krajach. Nieznana jest również roczna częstość występowania u pacjentów po przeszczepieniu nerki oraz u pacjentów z kalcyfilaksją bez mocznicy. Mediana wieku pacjentów w chwili rozpoznania kalcyfilaksji wynosi 60 lat, a większość z nich to kobiety (60-70%). Lokalizacja zmian, centralna (zlokalizowana na tułowiu) lub obwodowa (zlokalizowana na kończynach), jest uzależniona od kilku czynników ryzyka. Zmiany centralne są związane z młodszymi pacjentami, pacjentami z wyższym wskaźnikiem masy ciała i wyższym ryzykiem zgonu niż ci, którzy mają tylko zmiany obwodowe.

Dalsza lektura

Linki zewnętrzne

Pobrane z „ https://en.wikipedia.org/w/index.php?title=Calciphylaxis&oldid=1142020001 ”