Zespół mleczno-alkaliczny

Zespół mleczno-alkaliczny
Inne nazwy	Zespół wapniowo-alkaliczny
Objawy	Zawroty głowy, splątanie, apatia, nudności i wymioty, anoreksja, drżenie, psychoza, bóle mięśni, wielomocz, zwapnienia nerek i świąd.
Komplikacje	Niewydolność nerek, śmierć.
Powoduje	Spożycie dużych ilości wapnia i wchłanialnych zasad.
Czynniki ryzyka	Starszy wiek; ostra i przewlekła niewydolność nerek; bulimia; stosowanie niektórych leków, takich jak tiazydy, NLPZ i inhibitory ACE.
Metoda diagnostyczna	Na podstawie objawów fizycznych, wyników badań laboratoryjnych, EKG i zdjęcia rentgenowskiego (w celu wykluczenia innych przyczyn hiperkalcemii).
Diagnostyka różnicowa	Inne zaburzenia, które mogą powodować hiperkalcemię, takie jak: nadczynność przytarczyc, nowotwory złośliwe, nadczynność tarczycy, sarkoidoza i inne nowotwory złośliwe.
Zapobieganie	Zmniejsz spożycie wapnia (1,2-1,5 g dziennie dla osób z czynnikami ryzyka MAS).
Leczenie	Odstawienie czynnika szkodliwego, nawodnienie, hemodializa (w skrajnych przypadkach).

Zespół mleczno-alkaliczny (MAS), zwany także zespołem wapniowo-alkalicznym, jest trzecią najczęstszą przyczyną hiperkalcemii . Zespół mleczno-alkaliczny charakteryzuje się podwyższonym poziomem wapnia we krwi , zasadowicą metaboliczną i ostrym uszkodzeniem nerek .

Zespół mleczno-alkaliczny może być spowodowany nadmiernym spożyciem wapnia i wchłanialnych zasad . Źródłami wapnia i zasad są suplementy diety stosowane w profilaktyce osteoporozy lub nadczynności przytarczyc oraz leki zobojętniające sok żołądkowy przyjmowane w chorobie wrzodowej . Typowe ostre objawy zespołu mleczno-alkalicznego obejmują nudności i wymioty, suchość w ustach, splątanie, letarg i niechęć do mleka. Nieleczony zespół mleczno-alkaliczny może prowadzić do niewydolności nerek , a nawet śmierci.

Symptomy i objawy

Objawy przedmiotowe i podmiotowe zespołu mleczno-alkalicznego mogą rozwinąć się już po kilku dniach, a nawet po kilku miesiącach od początkowego spożycia wchłanialnego wapnia i zasad. Jednak nasilenie objawów przedmiotowych i podmiotowych zespołu mleczno-alkalicznego w dużej mierze zależy od czasu trwania i ilości spożytego wapnia i zasad.

Ostry zespół mleczno-alkaliczny charakteryzuje się kilkoma zmianami biochemicznymi, głównie zasadowicą , hipochloremią , hipokaliemią i hiperkalcemią . W ostrej fazie zespołu mleczno-alkalicznego (zespół Cope'a) pierwszymi objawami zatrucia są nudności, wymioty, jadłowstręt, ból głowy, zawroty głowy, zawroty głowy, apatia, osłabienie, dezorientacja , drażliwość , suchość w ustach i wstręt do mleka. U osób z przewlekłym zespołem mleczno-alkalicznym (zespół Burnett) objawy mogą obejmować bóle mięśni, psychozę , drżenie, wielomocz (wytwarzanie dużej ilości rozcieńczonego moczu), polidypsja (silne pragnienie), świąd (uczucie swędzenia na skórze), keratopatia pasmowa i nieprawidłowe zwapnienia . Te nieprawidłowe złogi wapnia często gromadzą się w organizmie w postaci przerzutów, w tym w tkance okołostawowej, tkance podskórnej, ośrodkowym układzie nerwowym, wątrobie, nerkach, nadnerczach, kościach i płucach. Jeśli przyjmowanie wapnia i zasad jest kontynuowane, objawy neurologiczne, takie jak utrata pamięci, zmiany osobowości, letarg , otępienie i śpiączka będzie stale rozwijać się w czasie w wyniku skrajnej hiperkalcemii i zaburzeń równowagi elektrolitowej .

Osoby z zespołem mleczno-alkalicznym często wykazują oznaki dysfunkcji nerek , charakterystyczny objaw zespołu mleczno-alkalicznego, we wczesnych stadiach postępu choroby. Kilka wyników badań laboratoryjnych, takich jak podwyższony poziom azotu mocznikowego we krwi (BUN) i podwyższony poziom kreatyniny , ilustruje azotemię i upośledzenie czynności nerek. Histologicznie wykazano, że nerki osób z zespołem mleczno-alkalicznym mają „całkowitą kłębuszków nerkowych , pogrubienie torebki Bowmana , zanik kanalików , zmiany naczyniowe i rozlany naciek limfocytarny”.

Inne testy laboratoryjne, takie jak pomiar stężenia wodorowęglanów w surowicy , pH , 1,25-OH witaminy D i hormonu przytarczyc (PTH) mogą wykazywać objawy zespołu mleczno-alkalicznego. Konkretnie, wodorowęglany i pH byłyby podwyższone, podczas gdy 1,25-OH witamina D i PTH byłyby stłumione.

Powoduje

Zespół mleczno-alkaliczny jest spowodowany przyjmowaniem nadmiernych ilości zarówno wapnia (zwykle w postaci suplementów diety , takich jak węglan wapnia , który jest powszechnie przyjmowany w celu zapobiegania lub leczenia osteoporozy ), jak i wchłanialnych zasad (które znajdują się w lekach zobojętniających kwas).

Obecnie spożywanie bardzo dużych ilości węglanu wapnia zastąpiło nadmierne spożycie produktów mlecznych lub mleka i wodorowęglanów jako najbardziej widocznej przyczyny MAS. Nadmierne spożycie wapnia ogólnie oznacza przyjmowanie więcej niż 4 do 5 g węglanu wapnia dziennie. Można to przypisać większej dostępności dostępnych bez recepty suplementów węglanu wapnia w leczeniu osteoporozy i niestrawności, a także rosnącej świadomości konsumentów na temat potencjalnych korzyści zdrowotnych wynikających z przyjmowania wapnia. Węglan wapnia jest również często przepisywany osobom z przewlekłą chorobą nerek w celu zapobiegania wtórna nadczynność przytarczyc oraz osoby otrzymujące długotrwałą terapię kortykosteroidami, która może prowadzić do utraty masy kostnej, zwiększając ryzyko nadmiernego spożycia wapnia i rozwoju MAS.

Inne leki, o których wiadomo, że są związane z rozwojem MAS, obejmują diuretyki tiazydowe , które powodują zwiększone wchłanianie zwrotne wapnia w nerkach i hipowolemię, która prowadzi do zasadowicy skurczowej. Inhibitory enzymu konwertującego angiotensynę (ACE) i niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ) są również lekami związanymi z MAS, ponieważ zmniejszają współczynnik filtracji kłębuszkowej (GFR), a tym samym zmniejszają wydalanie wapnia. Przyjmowanie leków, takich jak wodorotlenek glinu i wodorotlenek magnezu , które są wchłanialnymi alkaliami, mogą również przyczyniać się do MAS u osób, które już spożywają duże ilości wapnia.

Osoby w ciąży mają zwiększone ryzyko rozwoju MAS z powodu niepowściągliwych wymiotów (które mogą powodować hipowolemię) i zwiększonego wchłaniania wapnia z przewodu pokarmowego w wyniku wyższych poziomów sygnalizacji prolaktyny lub laktozy łożyskowej (co prowadzi do hiperkalcemii). Węglan wapnia jest również powszechnie stosowany u kobiet w ciąży w leczeniu refluksu żołądkowego , dodatkowo narażając je na nadmierne spożycie wapnia i rozwój MAS.

Mechanizm

Mechanizm rozwoju zespołu mleczno-alkalicznego w wyniku spożycia zbyt dużej ilości wapnia i wchłanialnych zasad jest nadal niejasny. Jednak dobrze wiadomo, że MAS zwykle wiąże się z triadą objawów, do których należą hiperkalcemia , zasadowica i ostre uszkodzenie nerek . Ogólnie rzecz biorąc, zespół mleczno-alkaliczny zaczyna się od nadmiernego poziomu wapnia w organizmie (hiperkalcemia), co powoduje wzrost pH organizmu (staje się bardziej zasadowy), co prowadzi do zasadowicy metabolicznej i ostatecznie przyczynia się do pogorszenia czynności nerek.

Czynnikami zaangażowanymi w rozwój hiperkalcemii są: nadmierne wchłanianie wapnia z jelit, wysycenie pojemności buforowej kości dla wapnia, zmniejszone wydalanie przez nerki i nieprawidłowy metabolizm witaminy D. Podstawowa choroba nerek jest czynnikiem ryzyka MAS, ale nawet osoby ze zdrowymi nerkami mogą rozwinąć ten zespół.

U zdrowej osoby, jeśli poziom wapnia jest wysoki, nerki zmniejszają produkcję kalcytriolu ( aktywna witamina D ) poprzez zmniejszenie hydroksylacji kalcydiolu (nieaktywna witamina D); niższy poziom kalcytriolu oznacza mniejszą szybkość wchłaniania wapnia w jelicie cienkim, co ostatecznie równoważy podwyższony poziom wapnia. Jednak zgłaszano, że nadmierne spożycie wapnia w ilości większej niż 10-15 g dziennie powoduje, że poziom wapnia jest zbyt wysoki, aby zahamować hamowanie kalcytriolu w nerkach, co skutkuje wchłanianiem netto wapnia, co ostatecznie powoduje hiperkalcemię.

Hiperkalcemia wpływa na nerki na wiele sposobów, co łącznie przyczynia się do hipowolemii . Przedłużająca się hiperkalcemia może zmniejszać współczynnik przesączania kłębuszkowego (GFR) poprzez zwężenie naczyń, zmniejszać klirens kreatyniny i ostatecznie powodować niewydolność nerek . Hiperkalcemia powoduje również natriurezę poprzez blokowanie kotransportera Na-K-Cl (NKCC) w rdzeniowej grubej części wstępującej ramienia pętli Henlego , co prowadzi do zwiększonego wydalania sodu, a następnie do wydalania wody, co prowadzi do hipowolemii. Ponadto hiperkalcemia może zmniejszać wchłanianie zwrotne wody w przewodach zbiorczych nerki poprzez hamowanie receptorów hormonu antydiuretycznego (ADH) , przyczyniając się do większej hipowolemii. Hiperkalcemia powoduje również obniżenie parathormonu (PTH) poprzez pętlę ujemnego sprzężenia zwrotnego , w której receptory wyczuwające wapń w gruczole PTH są aktywowane przez podwyższony poziom wapnia w celu zahamowania produkcji PTH, zmniejszając w ten sposób wchłanianie zwrotne wapnia przez nerki.

Hipowolemia prowadzi następnie do zasadowicy metabolicznej (wzrostu pH krwi) poprzez stymulację ponownego wchłaniania wodorowęglanów w celu utrzymania objętości pozakomórkowej . Podsumowując, objawy zasadowicy są wynikiem netto nadmiernego spożycia wchłanialnych zasad, hipowolemii wywołanej hiperkalcemią i upośledzonej filtracji kłębuszkowej. Alkaloza z kolei zwiększa wchłanianie zwrotne wapnia z kanalików dystalnych nefronu, zaostrzając w ten sposób hiperkalcemię i hipowolemię.

W sumie powoduje to cykl hiperkalcemii, zasadowicy i uszkodzenia nerek charakterystyczny dla MAS.

Diagnoza

Przed oficjalnym rozpoznaniem zespołu mleczno-alkalicznego należy wykluczyć inne przyczyny hiperkalcemii . Inne przyczyny hiperkalcemii mogą obejmować podwyższony poziom witaminy D, nadczynność tarczycy i nadczynność przytarczyc .

Badanie lekarskie:

U ludzi można było zaobserwować takie objawy, jak zawroty głowy , dezorientacja , apatia , nudności i wymioty , jadłowstręt , drżenie , psychozy , bóle mięśni , wielomocz , nieprawidłowe zwapnienia , takie jak zwapnienia nerek i świąd .

Praca laboratoryjna:

Aby zdiagnozować zespół mleczno-alkaliczny, należy wykonać pracę laboratoryjną. Badania laboratoryjne obejmują poziomy wapnia w surowicy, hormonu przytarczyc (PTH), fosforu, kreatyniny, azotu mocznikowego we krwi (BUN), magnezu i witaminy D. Należy wykluczyć pierwotną nadczynność przytarczyc. Diagnozę stawia się na podstawie przeszłej historii medycznej i badań laboratoryjnych.

1. Stężenie wapnia w surowicy: wysokie stężenie wapnia w surowicy.
2. PTH: niski poziom PTH w surowicy wskazuje na MAS. Niski poziom PTH w surowicy również wyklucza pierwotną nadczynność tarczycy.
3. Fosfor: niski poziom fosforu w surowicy z powodu niskiego poziomu PTH.
4. Kreatynina i BUN: wysokie poziomy mogą wskazywać na ciężkość uszkodzenia nerek.
5. Magnez: poziom magnezu w surowicy jest niski, ponieważ hiperkalcemia hamuje reabsorpcję mg^2+ w kanalikach nerkowych.
6. Poziomy witaminy D: stwierdzono niski poziom witaminy D. Normalny poziom witaminy D eliminuje pierwotną hiperkalcemię.

Odstępy EKG

Elektrokardiogramy ( EKG ):

EKG można również wykorzystać do zdiagnozowania MAS. W zapisie EKG mogą pojawić się następujące objawy związane z hiperkalcemią:

1. Krótki odstęp QT: najczęściej postrzegany jako krótkie zmiany OoT lub OaT.
2. Wydłużenie odstępów PR i QRS.
3. Zwiększona amplituda zespołu QRS.
4. Fala Osborna
5. Krótki odcinek ST.

Radiologia :

Rentgen klatki piersiowej może pomóc w wykluczeniu jakiegokolwiek nowotworu złośliwego lub sarkoidozy podczas oceny pod kątem hiperkalcemii .

Zapobieganie

Zwiększenie edukacji zarówno osób, jak i klinicystów związanych z zespołem mleczno-alkalicznym może pomóc w zapobieganiu chorobie. W ostatnich latach ludzie stali się bardziej świadomi korzyści płynących z wapnia i tego, jak uzyskać do niego dostęp, co w konsekwencji doprowadziło do wzrostu liczby przypadków zespołu mleczno-alkalicznego. Bardzo ważne jest, aby pracownicy służby zdrowia pouczali ludzi o tym, jak hiperkalcemia i jakie charakterystyczne objawy należy monitorować. Często nieznany danej osobie, wapń może pochodzić z wielu różnych źródeł dietetycznych, oprócz samodzielnej lub przepisanej suplementacji. Niestety może to prowadzić do przyjmowania ilości wapnia przekraczających zalecane dawki, powodując szkodliwe skutki. Szczególnie u osób z dowolnym stopniem choroby nerek , suplementacja wapnia może łatwiej doprowadzić do śmiertelnej hiperkalcemii i zasadowicy . Ogólnie rzecz biorąc, dzienne spożycie mniej niż 2 gramy wapnia jest uważane za bezpieczne. Przed rozpoczęciem jakiejkolwiek suplementacji wapnia zaleca się omówienie indywidualnego zapotrzebowania na wapń danej osoby. Jeśli dana osoba rozpoczyna schemat suplementacji wapnia, powinna zostać poinformowana o typowych oznakach i objawach hiperkalcemii i zespołu mleczno-alkalicznego, a także o tym, jak odwrócić ten zespół poprzez odstawienie czynnika szkodliwego i zwrócenie się o pomoc lekarską.

Leczenie

W łagodnych przypadkach MAS jedyną potrzebną interwencją jest odstawienie czynnika sprawczego. Dzięki temu, że osoba przestaje przyjmować jakiekolwiek suplementy wapnia i inne środki alkaliczne, które przyjmowała, szybko koryguje hiperkalcemię i zasadowicę w MAS.

W ciężkich przypadkach może być wymagana hospitalizacja w celu opanowania tego zespołu. Wstrzymanie wapnia i rozpoczęcie podawania płynów dożylnych, takich jak sól fizjologiczna, w celu wyrównania hipowolemii . Początkowa szybkość infuzji wynosi na ogół około 200-300 ml/h u osób, u których nie występują obrzęki , następnie dostosowuje się ją tak, aby utrzymać wydalanie moczu na poziomie 100-150 ml/h. Jednak częstość jest zmienna w zależności od wieku danej osoby, stanu nerek, chorób współistniejących i nasilenia hiperkalcemii.

Furosemid może być stosowany w leczeniu hiperkalcemii, ponieważ indukuje kaliurezę (wydalanie wapnia z moczem). Aby uniknąć zasadowicy i niewydolności nerek, należy stosować standardowe praktyki w zakresie odpowiedniego nawodnienia i monitorowania elektrolitów .

Jeśli niewydolność nerek jest zaawansowana, konieczne jest leczenie, a mianowicie przewlekła dializa .

Konieczne mogą być środki kalcymimetyczne , np. cynakalcet .

Wyniki

W łagodnych przypadkach zespołu mleczno-alkalicznego oczekuje się pełnego powrotu do zdrowia, a pogorszenie czynności nerek jest odwracalne. Jednak w ciężkich przypadkach, które są przewlekłe, może dojść do trwałej niewydolności nerek lub śmierci. Długotrwałe spożywanie dużych ilości suplementacji wapnia związane z zespołem mleczno-alkalicznym również zostało powiązane z niekorzystnymi skutkami sercowo-naczyniowymi. Stwierdzono, że nadmierna suplementacja wapnia może prowadzić do zwiększonego ryzyka zawału mięśnia sercowego i zwapnienia naczyń.

Epidemiologia

W pierwszych latach po odkryciu zespołu mleczno-alkalicznego częstość występowania choroby wśród osób leczonych metodą Sippy wahała się od 2% do 18%. Szeroki zakres przypisywano różnym ilościom zasad wchłanianych przez ludzi. W XX wieku śmiertelność osób z zespołem mleczno-alkalicznym wynosiła 4,4%.

Stosowanie mleka i zasad w leczeniu wrzodów żołądka znacznie przyczyniło się do rozwoju zespołu mleczno-alkalicznego u ludzi, ale częstość występowania zespołu mleczno-alkalicznego znacznie się zmniejszyła, gdy zidentyfikowano prawdziwą przyczynę większości wrzodów żołądka i opracowano leki inne niż leki zobojętniające sok żołądkowy, aby leczyć zgagę , stosując leki zmniejszające wydzielanie kwasu solnego , takie jak _antagoniści receptora H2 lub inhibitory pompy protonowej . Te nowe leki zastąpiły dietę Sippy'ego w leczeniu wrzodów trawiennych. Jednak częstość występowania zespołu mleczno-alkalicznego ponownie wzrosła od lat 90. XX wieku z powodu zwiększonej świadomości osteoporozy i profilaktycznego rutynowego stosowania suplementów wapnia. Spożywanie suplementacji wapnia w dzisiejszym społeczeństwie, głównie w celu zapobiegania osteoporozie, pomogło w odrodzeniu się zespołu mleczno-alkalicznego i wywołało dyskusję o zmianie nazwy zespołu mleczno-alkalicznego na zespół alkaliczno-wapniowy, ponieważ dokładniej odzwierciedla przyczynę tego zespół. Obecnie zespół mleczno-alkaliczny jest trzecią najczęstszą przyczyną hospitalizacji osób wysoki poziom wapnia we krwi , po nadczynności przytarczyc i raku .

Jeśli chodzi o zagrożone populacje, z biegiem czasu nastąpiła zmiana demograficzna stanu. Wcześniej zespół mleka alkalicznego obserwowano głównie u mężczyzn z wrzodami. Wraz z pojawieniem się nowych metod leczenia wrzodów trawiennych nastąpiła zmiana przyczyn hiperkalcemii. Obecnie osoby, które są bardziej narażone na rozwój zespołu mleczno-alkalicznego, to osoby w ciąży lub po menopauzie oraz osoby starsze.

Historia

Zespół mleczno-alkaliczny to choroba charakteryzująca się hiperkalcemią , uszkodzeniem nerek i zasadowicą metaboliczną . Zespół ten został odkryty na początku XX wieku, kiedy ludzie zaczęli doświadczać niepożądanych skutków leczenia wrzodów żołądka Bertranda Sippy'ego, składającego się z mleka i zasad. Sippy przepisał pacjentom na wrzody mleko i zasady, opierając się na teorii, że wrzody były spowodowane nadmiernym wydzielaniem kwasu żołądkowego . Dalsze badania przeprowadzone przez Cuthberta Cope'a i Charlesa H. Burnetta ujawniły różne stopnie zespołu mleczno-alkalicznego. Cope zidentyfikował ostrą fazę, którą nazwano zespołem Cope'a, podczas gdy Burnett opisał cięższą postać przewlekłą, którą nazwano zespołem Burnetta. Jednak zarówno ostra, jak i przewlekła postać tej choroby wiąże się z zaburzeniami czynności nerek, co jest kluczowym czynnikiem przyczyniającym się do hiperkalcemii obserwowanej u osób z MAS. Cope i Burnett uważają, że uszkodzenie nerek spowodowane przyjmowaniem dużych ilości wapnia i zasad występuje najpierw, co następnie utrudnia usuwanie wapnia z organizmu.