Lot United Airlines 585

Lot United Airlines 585

Boeing 737-200 United Airlines, podobny do tego, który brał udział w
wypadku
Data	3 marca 1991 ( 3 marca 1991 )
Streszczenie	Utrata kontroli z powodu stwardnienia steru
Strona	Widefield Park , hrabstwo El Paso w pobliżu lotniska miejskiego Colorado Springs , Colorado Springs , Kolorado , Stany Zjednoczone
Całkowita liczba ofiar śmiertelnych	25
Całkowite obrażenia	1
Samolot
Typ samolotu	Boeinga 737-291
Operator	Zjednoczone linie lotnicze
Nr lotu IATA	UA585
Nr lotu ICAO	UAL585
Znak wywoławczy	ZJEDNOCZONE 585
Rejestracja	N999UA
Początek lotu	Port lotniczy Greater Peoria
Przerwa w podróży	Międzynarodowe lotnisko Quad City
Ostatni przystanek	Międzynarodowe lotnisko Stapleton
Miejsce docelowe	Port lotniczy Colorado Springs
mieszkańcy	25
Pasażerowie	20
Załoga	5
Ofiary śmiertelne	25
Ofiary
naziemne	0
Urazy ziemi	1

United Airlines Flight 585 był regularnym lotem pasażerskim 3 marca 1991 r. Z Denver do Colorado Springs w Kolorado, przewożąc na pokładzie 20 pasażerów i 5 członków załogi. Podczas końcowego podejścia do pasa startowego 35 na miejskim lotnisku w Colorado Springs samolot napotkał skręcenie steru , co spowodowało przewrócenie się samolotu i wejście w niekontrolowane nurkowanie. Wszystkie 25 osób na pokładzie zginęło.

NTSB początkowo nie była w stanie ustalić przyczyny katastrofy, ale po podobnych wypadkach i incydentach z udziałem samolotów Boeing 737 ustalono, że przyczyną katastrofy była wada konstrukcyjna jednostki sterującej mocą steru 737.

Samoloty i załogi lotnicze

Lot 585 był obsługiwany przez Boeinga 737-291 o numerze rejestracyjnym N999UA. 737 był pierwotnie produkowany dla „starych” Frontier Airlines w 1982 roku i został przejęty przez United Airlines w 1986 roku, kiedy ten pierwszy zbankrutował ( 8 lat później powstała nowa linia lotnicza o tej samej nazwie ). W dniu wypadku samolot zgromadził około 26 000 godzin lotu.

Załoga lotnicza składała się z kapitana Harolda Leona Greena (51), pierwszego oficera Patricii Karen Eidson (42) i 3 stewardów, w tym Lisy Laraine Newland-Church (21). Kapitan, który miał za sobą ponad 10 000 godzin jako pilot United Airlines (w tym 1732 godziny na Boeingu 737), był uważany przez kolegów za konserwatywnego pilota, który zawsze przestrzegał standardowych procedur operacyjnych. Pierwszy oficer zgromadził ponad 4000 godzin lotu (w tym 1077 godzin na Boeingu 737) i został uznany przez kapitana Greena za bardzo kompetentnego pilota.

25 lutego 1991 roku samolot leciał na wysokości 10 000 stóp (3000 m), kiedy ster gwałtownie wychylił się o 10 stopni w prawo. Załoga na pokładzie zmniejszyła moc i samolot powrócił do normalnego lotu. Podobne zdarzenie miało miejsce dwa dni później. Cztery dni później samolot rozbił się.

Wypadek

Lot 585 był regularnym lotem United Airlines, startującym z międzynarodowego lotniska General Wayne A. Downing Peoria w Peorii w stanie Illinois do Colorado Springs w stanie Kolorado, z międzylądowaniami w międzynarodowym porcie lotniczym Quad City w Moline w stanie Illinois z docelowym miejscem docelowym obecnie wycofany z użytku międzynarodowy port lotniczy Stapleton w Denver w Kolorado o godzinie 09:46 czasu górskiego (16:46 UTC). W dniu 3 marca 1991 roku lot odbył się bez incydentów z Peorii do Denver.

O godzinie 09:23 (16:23 UTC) lot 585 wyleciał z Denver z 20 pasażerami i 5 członkami załogi na pokładzie. O godzinie 09:30:37 (16:30:37 UTC) samolot otrzymał informacje usługi informacji o automatycznym terminalu , wersję „Lima”, która miała około 40 minut, stwierdzającą: „Wiatr trzy jeden zero przy jednym trzy podmuch trzy pięć; niski Obowiązują zalecenia dotyczące uskoku wiatru na poziomie, lokalne ostrzeżenie przed wiatrem w lotnictwie wzywa do wiatru z północno-zachodniego podmuchu do 40 węzłów (74 km / h; 46 mil / h) i więcej. ” Na podstawie tych informacji załoga lotnicza dodała 20 węzłów (37 km / h; 23 mil / h) do swojej docelowej prędkości odniesienia do lądowania.

O 09:32:35 pierwszy oficer Eidson zgłosił kontroli zbliżania Colorado Springs, że ich wysokość wynosiła 11 000 stóp (3400 m),

O 09:37:32 (16:37:32 UTC) wieża Colorado Springs zezwoliła lotowi 585 na wizualne podejście do pasa startowego 35, powiadamiając lot, że wiatr miał 320 stopni przy 16 węzłach (30 km / h; 18 mil / h) z podmuchami do 29 węzłów (54 km / h; 33 mph). W tym momencie samolot znajdował się na wysokości 8000 stóp (2400 m). Pierwszy oficer Eidson zapytał o raporty z innych samolotów o zmianach prędkości, ao 09:38:29 (16:38:29 UTC) wieża odpowiedziała, że ​​kolejny 737 zgłosił utratę 15 węzłów (28 km / h; 17 mil / h) przy 500 stóp (150 m), zysk 15 węzłów (28 km / h; 17 mil / h) na 400 stóp (120 m) i wzrost 20 węzłów (37 km / h; 23 mil / h) na 150 stóp (46 m), około 09:20 (16:20 UTC), 17 minut wcześniej. Eidson odpowiedział: „Brzmi żądny przygód… United pięć osiemdziesiąt pięć, dziękuję”.

O godzinie 09:40:07 (16:40:07 UTC) lot 585 został poinformowany o ruchu w postaci Cessny o godzinie jedenastej, 5 mil (8,0 km) w kierunku północno-zachodnim, lądując na pasie startowym 30. Załoga nie była w stanie zlokalizować ruchu, ale 37 sekund po zgłoszeniu wieża poinformowała lot, że ruch jest już za nimi . Ta Cessna znajdowała się około 4 mil (6,4 km) na północny wschód od wypadku, kiedy do niego doszło, a także zgłosił lekkie, sporadyczne, umiarkowane ścięcie na wysokości 7000 stóp (2100 m). Pilot Cessny zauważył również wskazane wahania prędkości między 65 węzłami (120 km / h; 75 mil / h) a 105 węzłami (194 km / h; 121 mil / h) ze wskazaniami prędkości pionowej około 500 stóp (150 m) na minutę.

O godzinie 09:41:23 (16:41:23 UTC) kontrola ruchu lotniczego poleciła lotowi 585 wstrzymanie się przed pasem startowym 30 ze względu na odlatujący ruch. Eidson odpowiedział: „Będzie nam brakować trzech zero, United pięć osiemdziesiąt pięć”. Była to ostatnia transmisja otrzymana z lotu.

W ostatniej minucie lotu normalne przyspieszenie wahało się między 0,6-1,3 g, przy prędkości 155 węzłów (287 km / h; 178 mil / h) z skokami od 2 do 10 węzłów.

O godzinie 09:42 (16:42 UTC), około 20 sekund przed katastrofą, samolot wszedł w kontrolowany 20-stopniowy przechył i skręcił w celu wyrównania z pasem startowym. Cztery sekundy później pierwszy oficer Eidson poinformował kapitana Greena, że ​​znajdują się na wysokości 1000 stóp (300 m).

W ciągu następnych czterech sekund, o godzinie 09:43:33 (16:43:33 UTC), samolot nagle przechylił się w prawo, w wyniku czego prędkość kursu wzrosła do około 5 stopni na sekundę, czyli prawie dwa razy więcej niż standardowa. obrócić się i pochylić nos. Oficer lotu Eidson stwierdził „O Boże, [odwróć]!” Iw tym samym momencie kapitan Green wezwał klapy o 15 stopni przy jednoczesnym zwiększeniu ciągu, próbując zainicjować odejście na drugi krąg. Wysokość gwałtownie spadła, a przyspieszenie wzrosło do ponad 4G, aż o 09:43:41 (16:43:41 UTC) samolot rozbił się pod kątem 80 stopni dziobem w dół, odchylony o 4 stopnie w prawo, w Widefield Park , mniej niż cztery mile (6 km) od progu drogi startowej, z prędkością 245 mil na godzinę (215 węzłów; 395 km / h). Samolot został zniszczony w wyniku uderzenia i pożaru po zderzeniu. Według raportu z wypadku, katastrofa wyrzeźbiła krater o wymiarach 39 na 24 stopy (12 mx 7,3 m) i głębokości 15 stóp (5 m). Segmenty 737 zostały zakopane głęboko w tym kraterze, co wymagało wykopalisk. Wszyscy na pokładzie zginęli natychmiast. Samolot ledwo minął rząd mieszkań, a mała dziewczynka stojąca w drzwiach jednego z tych mieszkań została odrzucona do tyłu przez siłę eksplozji, uderzając ją w głowę, ale została zwolniona z miejscowego szpitala bez dalszych problemów po leczeniu .

Dochodzenie

Wstępne dochodzenie

Krajowa Rada Bezpieczeństwa Transportu (NTSB) rozpoczęła dochodzenie, które trwało 21 miesięcy.

Chociaż zewnętrzna obudowa ochronna rejestratora parametrów lotu (FDR) została uszkodzona, taśma z danymi w środku była nienaruszona i wszystkie dane można było odzyskać. Rejestrator FDR zarejestrował pięć parametrów: kierunek , wysokość , prędkość lotu , przyspieszenie normalne ( obciążenia G ) i kluczowanie mikrofonu. FDR nie zarejestrował steru , lotek ani spojlera , które mogłyby pomóc NTSB w rekonstrukcji ostatnich chwil samolotu. Dostępne dane okazały się niewystarczające, aby ustalić, dlaczego samolot nagle wpadł w śmiertelne nurkowanie. NTSB rozważała możliwości awarii jednostki sterującej mocą steru serwo (które mogło spowodować odwrócenie steru) i wpływ, jaki mogły mieć potężne wiatry wirnika z pobliskich Gór Skalistych , ale nie było wystarczających dowodów na potwierdzenie którejkolwiek z hipotez.

Rejestrator rozmów w kokpicie (CVR) również został uszkodzony, ale taśma z danymi w środku również była nienaruszona. Jednak taśma z danymi miała zagniecenia, co skutkowało niską jakością odtwarzania. CVR ustalił, że piloci wykonali słowną (i prawdopodobnie fizyczną) reakcję na utratę kontroli.

Poniżej znajduje się fragment ostatnich dwóch minut lotu 585 CVR, rozpoczynający się dwie minuty przed uderzeniem (pełne nagranie CVR rozpoczęło się przed startem lotu 585 ze Stapleton):

Transkrypcja ostatnich dwóch minut rejestratora rozmów w kokpicie United Airlines Flight 585 (czasy wyrażono w MST)
# = usunięto przekleństwa; * = Niezrozumiałe słowo; () = Wątpliwy tekst; [] = Komentarz; - = przerwa w ciągłości; Zacienienie = komunikacja radiowa
Czas	Źródło	Treść
09:41:20	Kapitan	Dwadzieścia pięć klap.
09:41:23	Colorado Springs sterowanie wieżą	United pięć osiemdziesiąt pięć, po wylądowaniu zatrzymaj się przed pasem trzy zero dla odlatującego ruchu na pasie… trzy zero.
09:41:25	[Dźwięk podobny do wzrostu mocy silnika]
09:41:30	Kapitan	Zaczynając w dół.
09:41:31	Pierwszy oficer (do wieży Colorado Springs)	Brakuje nam trzech zero, United pięć osiemdziesiąt pięć.
09:41:33	Pierwszy oficer	To aż do końca naszego pasa startowego nie * nic nie znaczy.
09:41:39	Kapitan	Bez problemu.
09:42:05	[Dźwięk „CO” ident na drugim kanale radiowym]
09:42:08	Pierwszy oficer	Znacznik został zidentyfikowany, teraz jest naprawdę słaby.
09:42:11	Kapitan	Bez problemu.
09:42:29	Pierwszy oficer	(Mieliśmy tutaj) dziesięć węzłów reszty.
09:42:31	Kapitan	Tak, wiem… strasznie dużo mocy, żeby utrzymać taką… prędkość lotu.
09:42:38	Pierwszy oficer	Pas startowy ma jedenaście tysięcy stóp długości
09:42:42	Kapitan	Dobra.
09:43:01	Pierwszy oficer	Kolejne dziesięć węzłów zysku.
09:43:03	Kapitan	Trzydzieści klap.
09:43:03	[Dźwięk podobny do uruchamiania dźwigni klapy]
09:43:08	Pierwszy oficer	Wow.
09:43:09	[Dźwięk podobny do redukcji mocy silnika]
09:43:28	Pierwszy oficer	Jesteśmy na tysiącu stóp.
09:43:32	Pierwszy oficer	O Boże (odwróć)-
09:43:33	Kapitan	Piętnaście klap.
09:43:34	Pierwszy oficer	Piętnaście.
09:43:34,4	Pierwszy oficer	Oh.
09:43:34,7	Kapitan	Oh! [Wykrzyknął głośno]
09:43:35,4	Pierwszy oficer	#.
09:43:35,5	[Dźwięk kliknięcia podobny do uruchamiania dźwigni klapy]
09:43:35.7	Kapitan	#.
09:43:36.1	[Dźwięk kliknięcia podobny do uruchamiania dźwigni klapy]
09:43:36,5	Kapitan	NIE! [Bardzo głośno]
09:43:37,4	[Dźwięk kliknięcia podobny do uruchamiania dźwigni klapy]
09:43:37,5	Pierwszy oficer	Oh #.
09:43:38.2	Kapitan	Oh #.
09:43:38,4	Pierwszy oficer	O mój boże... [niezidentyfikowany dźwięk kliknięcia] o mój boże! [Krzyk]
09:43:40,5	Kapitan	O nie (#). [Wykrzyknął głośno]
09:43:41,5	[Dźwięk uderzenia - koniec taśmy]

Tak więc pierwszy raport NTSB (wydany 8 grudnia 1992 r.) nie zawierał zwykłej „prawdopodobnej przyczyny”. Zamiast tego stwierdził:

Krajowa Rada Bezpieczeństwa Transportu, po wyczerpującym dochodzeniu, nie była w stanie zidentyfikować rozstrzygających dowodów wyjaśniających utratę lotu United Airlines Flight 585.

Wydarzenia pośrednie

Główny artykuł: problemy ze sterem Boeinga 737

Po niepowodzeniu w ustaleniu przyczyny katastrofy lotu 585, w bardzo podobnych okolicznościach doszło do kolejnej katastrofy Boeinga 737, kiedy USAir Flight 427 rozbił się podczas próby lądowania w Pensylwanii w 1994 roku.

Ponowne dochodzenie i prawdopodobna przyczyna

NTSB wznowiła dochodzenie w sprawie lotu 585 równolegle z dochodzeniem w sprawie lotu USAir 427 , ze względu na podobny charakter okoliczności.

Podczas ponownego dochodzenia NTSB ustalono, że katastrofa lotu 585 (i późniejszej katastrofy lotu 427) była wynikiem nagłej awarii jednostki sterującej mocą steru samolotu. Innym incydentem (bez ofiar śmiertelnych), który przyczynił się do wniosku, był incydent Eastwind Airlines Flight 517 , który miał podobny problem podczas podejścia do Richmond 9 czerwca 1996 r. 27 marca 2001 r. NTSB wydało poprawiony raport końcowy dla lotu 585, który stwierdził, że piloci stracili kontrolę nad samolotem z powodu awarii mechanicznej. Ponowne dochodzenie zakończyło się „prawdopodobną przyczyną”, w której stwierdzono:

Krajowa Rada Bezpieczeństwa Transportu ustaliła, że ​​prawdopodobną przyczyną wypadku lotu 585 United Airlines była utrata kontroli nad samolotem w wyniku przesunięcia powierzchni steru do granicy przedmuchu . Powierzchnia steru najprawdopodobniej odchyliła się w kierunku przeciwnym do zadanego przez pilotów w wyniku zakleszczenia suwaka wtórnego serwozaworu zespołu sterującego steru głównego do przesuniętej z położenia neutralnego obudowy serwozaworu i przekroczenia zakresu suwaka głównego.

W kulturze popularnej

Serial telewizyjny Discovery Channel Canada / National Geographic Mayday przedstawił katastrofę lotu 585 i późniejsze dochodzenie w sprawie steru 737 w odcinku z 2007 roku zatytułowanym Hidden Danger .

Katastrofa jest przedstawiona w odcinku „Fatal Flaws” w Why Planes Crash .

Zobacz też

• Problemy ze sterem Boeinga 737
• Lot 517 Eastwind Airlines
• lot USAAir 427
• Lot 261 Alaska Airlines
• Lot American Airlines 1
• Lot 85 Northwest Airlines

Ten artykuł zawiera materiały należące do domeny publicznej ze stron internetowych lub dokumentów Krajowej Rady Bezpieczeństwa Transportu .

Linki zewnętrzne

• Tablica pamiątkowa na miejscu katastrofy w Colorado Springs
• Raport specjalny AirDisaster.com: United Airlines Flight 585 ^{[Uzurpowany!]} ( Archiwum )
• Opis wypadku w Sieci Bezpieczeństwa Lotniczego
• Wada konstrukcyjna steru Boeinga 737 zarchiwizowana 7 lipca 2011 r. W Wayback Machine
• Airliners.net Zdjęcia sprzed katastrofy
• Nagranie transmisji kontroli ruchu lotniczego między samolotem a Colorado Springs