Purpura piorunująca
| Purpura piorunująca | |
|---|---|
| Inne nazwy | plamica zgorzelinowa |
| Specjalność |
Hematologia 
|
Purpura piorunująca to ostra, często śmiertelna choroba zakrzepowa , która objawia się plamami krwi, siniakami i przebarwieniami skóry wynikającymi z krzepnięcia małych naczyń krwionośnych w skórze i szybko prowadzi do martwicy skóry i rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego .
Powoduje
Purpura piorunująca jest spowodowana defektami szlaku antykoagulacyjnego białka C. Identyfikacja przyczyny plamicy piorunującej często zależy od wieku pacjenta i okoliczności jej wystąpienia.
Wrodzony niedobór białka C
Wrodzone (dziedziczne) defekty aktywności białka C mają charakter autosomalny dominujący i mogą objawiać się częściową lub poważną utratą funkcji. Zidentyfikowano setki naturalnych mutacji genu białka C (PROC).
Nabyty niedobór białka C
Nabyty niedobór białka C jest spowodowany albo wyczerpaniem się dostępnego białka C w osoczu, albo zmniejszoną syntezą białka C (spowodowaną podawaniem antagonistów witaminy K , ciężką niewydolnością wątroby lub powikłaniami wcześniactwa).
Ciężka, ostra sepsa
Purpura fulminans jest objawem ciężkiej ostrej posocznicy, takiej jak Neisseria meningitidis , Streptococcus pneumoniae , Streptococci grupy A i B , a rzadziej infekcji Haemophilus influenzae , Staphylococcus aureus lub Plasmodium falciparum (malaria), szczególnie u osób z asplenią .
Połączenie sepsy i częściowej wady wrodzonej
W niektórych przypadkach połączenie posocznicy i częściowego wrodzonego defektu szlaku antykoagulantu białka C inicjuje plamicę piorunującą.
Nieznany
W rzadkich przypadkach plamica piorunująca jest manifestacją autoimmunologiczną przeciwko białku C lub białku S po zwykle łagodnych infekcjach, takich jak ospa wietrzna . Czasami plamica piorunująca ma nieznaną przyczynę.
Patofizjologia
Niezależnie od przyczyny plamicy piorunującej mechanizm choroby jest podobny i objawia się niedoborem stężenia białka C lub spadkiem aktywności białka C, które sprzyja krzepnięciu krwi ( zakrzepicy ).
W przypadku ciężkiej sepsy następuje powszechna aktywacja ostrej ogólnoustrojowej odpowiedzi zapalnej , w tym aktywacja szlaków krzepnięcia i dopełniacza , a także dysfunkcja śródbłonka . Aktywowane białko C pomaga regulować ogólnoustrojową reakcję zapalną. Podczas sepsy sygnalizacja przez cytokiny zapalne , interleukinę-1 i czynnik martwicy nowotworu pośredniczy w zmienionej transkrypcji białek w ogólnoustrojowej odpowiedzi zapalnej, co skutkuje zmniejszoną syntezą białek regulatorowych antytrombina , białko C i białko S, ze zwiększoną syntezą białek prozakrzepowych, czynnikiem VIII , czynnikiem von Willebranda i fibrynogenem . Aktywowane białko C wiąże się z receptorem śródbłonkowego białka C, a następnie rozszczepia receptor-1 aktywowany proteazą komórek śródbłonka, nie tylko zmieniając profile krzepnięcia, ale także regulując w dół mediatory prozapalne i proapoptotyczne, zwiększając ekspresję działania przeciwzapalnego i przeciwapoptotycznego szlaków komunikacyjnych i stabilizacja funkcji bariery komórek śródbłonka.
Ogólnoustrojowa aktywacja krzepnięcia może prowadzić do wyczerpania krążących czynników krzepnięcia i płytek krwi , co w konsekwencji prowadzi do krwawienia. We wczesnej plamicy piorunującej postęp zmian koreluje z histologicznym pojawieniem się niedrożności małych naczyń krwionośnych skóry przez skrzepy krwi, powodujące włosowatych i przekrwienie czerwonych krwinek. W późniejszych stadiach zmian dochodzi do nieodwracalnego niedokrwiennego uszkodzenia śródbłonka z wynaczynieniem komórek krwi do skóry właściwej i martwicą zgorzelinową, czasami z wtórną infekcją.
Wyczerpanie białek przeciwzakrzepowych i przeciwzapalnych, w szczególności białka C i jego kofaktora, białka S , może również sprzyjać tworzeniu się skrzeplin , hamować fibrynolizę i prowadzić do dalszej aktywacji szlaków zapalnych.
Diagnoza
Wczesne zmiany w postaci plamicy piorunującej wyglądają podobnie do pourazowych krwawień skórnych lub wysypek plamicowych , takich jak immunologiczna plamica małopłytkowa lub zakrzepowa plamica małopłytkowa; jednakże plamica piorunująca szybko przechodzi w martwicę, podczas gdy inne wysypki plamicowe nie. W większości przypadków rozpoznanie różnicowe można odróżnić od plamicy piorunującej na podstawie innych wyników klinicznych i laboratoryjnych.
Początkowy wygląd zmian plamicowych piorunujących to dobrze odgraniczone zmiany rumieniowate , które szybko postępują, tworząc nieregularne centralne obszary niebiesko-czarnej martwicy krwotocznej. Zaawansowane obszary martwicy są często otoczone cienką obwódką rumienia, która przechodzi w sąsiadującą, nienaruszoną skórę. Krwawienie do martwiczej skóry powoduje, że zmiany w postaci plamicy piorunującej stają się bolesne, ciemne i uniesione, czasami z tworzeniem się pęcherzyków lub pęcherzy.
Rozmieszczenie zmian plamicowych piorunujących może być różne w zależności od podstawowej patogenezy. Purpura piorunująca w ciężkiej posocznicy zwykle rozwija się w dystalnych częściach kończyn i postępuje proksymalnie lub pojawia się jako uogólniona lub rozproszona wysypka obejmująca całą powierzchnię ciała. W przypadku ciężkiego dziedzicznego niedoboru białka C, plamica piorunująca z rozsianym wykrzepianiem wewnątrznaczyniowym objawia się w ciągu kilku godzin lub dni po urodzeniu.
Badania laboratoryjne
Podstawowe cechy badań plamicy są takie same jak w przypadku rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego: wydłużony czas krzepnięcia osocza, małopłytkowość , zmniejszone stężenie fibrynogenu w osoczu, zwiększone produkty degradacji fibryny w osoczu i czasami hemoliza mikroangiopatyczna.
Zapobieganie
Dla osób z ciężkim wrodzonym niedoborem białka C dostępne są terapie zastępcze białkiem C, które są wskazane i zatwierdzone do stosowania w Stanach Zjednoczonych i Europie w zapobieganiu plamicy piorunującej. Zastąpienie białka C często łączy się z terapią przeciwzakrzepową za pomocą heparyny drobnocząsteczkowej do wstrzykiwań lub doustnej warfaryny . Przed rozpoczęciem leczenia warfaryną można zastosować terapeutyczną heparynę przez kilka dni, aby zapobiec martwicy warfaryny i innym postępującym lub nawracającym powikłaniom zakrzepowym.
Powikłania profilaktyki
Ilość świeżo mrożonego osocza wymagana do odwrócenia rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego związanego z plamicą piorunującą może prowadzić do powikłań związanych z przeciążeniem płynami i śmiercią, szczególnie u noworodków, takich jak ostre uszkodzenie płuc spowodowane transfuzją . Narażenie na kontakt z wieloma dawcami osocza z biegiem czasu zwiększa skumulowane ryzyko infekcji wirusowej związanej z transfuzją i reakcji alergicznej na białka dawcy występujące w świeżo mrożonym osoczu.
Reakcje alergiczne i powstawanie aloprzeciwciał są również potencjalnymi powikłaniami, jak w przypadku każdej terapii zastępczej białkiem.
Jednoczesne leczenie warfaryną u pacjentów z wrodzonym niedoborem białka C wiąże się ze zwiększonym ryzykiem martwicy skóry warfaryną.
Leczenie
Plamica piorunująca związana z posocznicą we wczesnym stadium może być odwracalna po szybkiej interwencji terapeutycznej. Leczenie polega głównie na usunięciu przyczyny i stopnia zaburzeń krzepnięcia oraz leczeniu wspomagającym (antybiotyki, zwiększenie objętości, dotlenienie tkanek itp.). Zatem leczenie obejmuje agresywne leczenie stanu septycznego. [ potrzebne źródło ]
Purpurę piorunującą z rozsianym wykrzepianiem wewnątrznaczyniowym należy pilnie leczyć świeżo mrożonym osoczem (10–20 ml/kg co 8–12 godzin) i/lub koncentratem białka C w celu zastąpienia prokoagulacyjnych i antykoagulacyjnych białek osocza, które zostały wyczerpane przez rozsiane wykrzepianie wewnątrznaczyniowe. proces koagulacji.
Okres półtrwania białka C w osoczu w stanie stacjonarnym wynosi od 6 do 10 godzin, dlatego też pacjentów z ciężkim niedoborem białka C i u których występuje plamica piorunująca można leczyć doraźnie początkowym bolusem koncentratu białka C w dawce 100 jm/kg, a następnie o 50 j.m./kg co 6 godzin. Łącznie 1 j.m./kg koncentratu białka C lub 1 ml/kg świeżo mrożonego osocza zwiększy stężenie białka C w osoczu o 1 j.m./dl. Przypadki współistniejącego krwawienia patologicznego mogą wymagać dodatkowych transfuzji koncentratu płytek krwi (10–15 ml/kg) lub krioprecypitatu (5 ml/kg).
Ustalona martwica tkanek miękkich może wymagać chirurgicznego usunięcia martwej tkanki, fasciotomii , amputacji lub operacji rekonstrukcyjnej.
Rokowanie
Zmiany plamicowe piorunujące po rozpoznaniu często postępują w ciągu 24–48 godzin i prowadzą do martwicy skóry pełnej grubości lub martwicy tkanek miękkich. Gdy zmiany plamicowe piorunujące przejdą w martwicę skóry na całej grubości, gojenie trwa od 4 do 8 tygodni i pozostawia duże blizny.
Bez leczenia martwicza tkanka miękka może przekształcić się w gangrenę, prowadząc do utraty kończyn. Plamicy piorunującej często towarzyszy zakrzepica mikronaczyniowa i zawał krwotoczny w innych tkankach, takich jak płuca , nerki , ośrodkowy układ nerwowy i nadnercza , co prowadzi do niewydolności wielonarządowej i powoduje początkową wysoką śmiertelność i długoterminową chorobowość u osób, które przeżyją. Purpura piorunująca może również prowadzić do ciężkiej zakrzepicy żylnej dużych naczyń , jeśli nie jest leczona we wczesnym stadium.
Purpura piorunująca wtórna do ciężkiej infekcji ustępuje samoistnie. W przypadku homozygotycznego niedoboru białka C nawracające są epizody plamicy piorunującej i innych zdarzeń zakrzepowych. Co więcej, przeżycie noworodków dzięki podtrzymującej terapii zastępczej często wiąże się z niepełnosprawnością intelektualną lub wadą wzroku. W przypadku plamicy piorunującej po zakażeniu nowe zmiany pojawią się w przypadku obecności autoprzeciwciał neutralizujących (1–2 tygodnie po wystąpieniu).
Do rehabilitacji po plamicy piorunującej zwykle potrzebny jest wielodyscyplinarny zespół opiekuńczy.
Epidemiologia
Purpura piorunująca występuje rzadko i najczęściej występuje u niemowląt i małych dzieci, ale może być również rzadką manifestacją u dorosłych, gdy jest związana z ciężkimi infekcjami. Na przykład posocznicę meningokokową powikłaną plamicą piorunującą występuje w 10–20% przypadków u dzieci. Purpura piorunująca związana z wrodzonym (dziedzicznym) niedoborem białka C występuje z częstością 1:500 000–1 000 000 żywych urodzeń.
Badania
Ze względu na rzadkość występowania plamicy piorunującej i jej występowanie u szczególnie wrażliwych grup pacjentów, takich jak dzieci, badania na temat tej choroby są bardzo ograniczone, a wiedza oparta na dowodach niewielka. [ potrzebne źródło ]
Historia
Purpura piorunująca została po raz pierwszy opisana przez Guelliota w 1884 roku.