Rak kory nadnerczy
| Rak kory nadnerczy | |
|---|---|
| Inne nazwy | Rak kory nadnerczy , rak kory nadnerczy , rak kory nadnerczy , rak kory nadnerczy |
 | |
| Mikrofotografia raka kory nadnerczy (po lewej stronie obrazu – ciemnoniebieski) i kory nadnerczy, z której wyrósł (prawy górny róg obrazu – różowy/jasnoniebieski). Obecny łagodny rdzeń nadnerczy (prawa środkowa część obrazu – kolor szary/niebieski). Plama H&E . | |
| Specjalność | Onkologia |
Rak kory nadnerczy (ACC) to agresywny nowotwór wywodzący się z kory nadnerczy ( tkanki produkującej hormony steroidowe ) .
Rak kory nadnerczy jest niezwykły ze względu na wiele zespołów hormonalnych , które mogą wystąpić u pacjentów z guzami produkującymi hormony steroidowe („funkcjonalne”), w tym zespół Cushinga , zespół Conna , wirylizację i feminizację . Rak kory nadnerczy często atakował pobliskie tkanki lub dawał przerzuty do odległych narządów w momencie rozpoznania, a ogólny 5-letni wskaźnik przeżycia wynosi około 50%.
Rak kory nadnerczy jest rzadkim nowotworem, występującym u jednego do dwóch osób na milion mieszkańców rocznie. Ma bimodalny rozkład według wieku, z przypadkami skupiającymi się u dzieci poniżej 5 roku życia iu dorosłych w wieku 30–40 lat. Szeroko stosowana linia komórkowa H295R wytwarzająca steroid reagujący na angiotensynę II została pierwotnie wyizolowana z guza zdiagnozowanego jako rak kory nadnerczy.
Symptomy i objawy
Rak kory nadnerczy może objawiać się inaczej u dzieci i dorosłych. Większość guzów u dzieci ma charakter czynnościowy, a wirylizacja jest zdecydowanie najczęstszym objawem (objawami), a następnie zespół Cushinga i przedwczesne dojrzewanie płciowe . Wśród dorosłych z zespołami hormonalnymi najczęściej występuje sam zespół Cushinga, następnie mieszany zespół Cushinga i wirylizacja ( nadprodukcja glukokortykoidów i androgenów ). Feminizacja i zespół Conna ( nadmiar mineralokortykoidów ) występują w mniej niż 10% przypadków. Rzadko obserwowano hipersekrecję katecholamin podobną do guza chromochłonnego w raku kory nadnerczy. Guzy niefunkcjonalne (około 40%, różne autorytety) zwykle objawiają się bólem brzucha lub boku, żylakami powrózka nasiennego i zakrzepicą żył nerkowych lub mogą być bezobjawowe i wykrywane przypadkowo.
Wszystkich pacjentów z podejrzeniem ACC należy dokładnie zbadać pod kątem objawów przedmiotowych i podmiotowych zespołów hormonalnych. W przypadku zespołu Cushinga (nadmiar glukokortykoidów) obejmują one przyrost masy ciała , zanik mięśni , fioletowe linie na brzuchu, tłusty „ bawoli garb ” na szyi, „księżycową” twarz i przerzedzenie, delikatną skórę. Wirylizm (nadmiar androgenów) jest najbardziej widoczny u kobiet i może powodować nadmierne owłosienie twarzy i ciała , trądzik , powiększenie łechtaczki , pogłębienie głosu, zgrubienie rysów twarzy, ustanie menstruacji . Zespół Conna (nadmiar mineralokortykoidów) charakteryzuje się wysokim ciśnieniem krwi , które może powodować ból głowy i hipokaliemię (niski poziom potasu w surowicy, co z kolei może powodować osłabienie mięśni, dezorientację i kołatanie serca), niską aktywność reninową osocza i wysoki poziom aldosteronu w surowicy . Feminizacja ( estrogenów ) jest najczęściej obserwowana u mężczyzn i obejmuje powiększenie piersi , spadek libido i impotencję .
Patofizjologia
Główny czynnik etiologiczny ACC jest nieznany, chociaż rodziny z zespołem Li-Fraumeni , spowodowanym odziedziczoną mutacją inaktywacyjną w TP53 , mają zwiększone ryzyko. Wykazano, że kilka genów podlega powtarzającym się mutacjom, w tym TP53 , CTNNB1 , MEN1 , PRKAR1A , RPL22 i DAXX . Gen telomerazy TERT jest często amplifikowany, podczas gdy ZNRF3 i CDKN2A są często homozygotycznie usuwane. Geny h19 , insulinopodobny czynnik wzrostu II ( IGF-II ) i p57 kip2 są ważne dla wzrostu i rozwoju płodu. Znajdują się na chromosomie 11p. Ekspresja h19 jest znacznie zmniejszona zarówno w nieczynnych, jak i czynnych rakach kory nadnerczy, zwłaszcza w nowotworach wytwarzających kortyzol i aldosteron . Dochodzi również do utraty aktywności produktu p57 kip2 w gruczolakach wirylizujących i rakach kory nadnerczy. W przeciwieństwie do tego wykazano, że ekspresja genu IGF-II jest wysoka w raku kory nadnerczy. Wreszcie, ekspresja genu c-myc jest stosunkowo wysoka w nowotworach i często wiąże się ze złym rokowaniem.
Obustronne guzy kory nadnerczy są mniej powszechne niż jednostronne. Większość guzów obustronnych można rozróżnić na podstawie wielkości i wyglądu guzków: pierwotna barwnikowa guzkowa choroba kory nadnerczy , która może występować sporadycznie lub stanowić część kompleksu Carneya , oraz pierwotny obustronny makroguzkowy przerost nadnerczy. [ potrzebne źródło ] Przerzuty występują najczęściej w wątrobie i płucach .
Diagnoza
Wyniki badań laboratoryjnych
Zespoły hormonalne należy potwierdzić badaniami laboratoryjnymi. Wyniki badań laboratoryjnych zespołu Cushinga obejmują zwiększenie stężenia glukozy w surowicy (cukru we krwi) i zwiększenie stężenia kortyzolu w moczu . Wirylizm nadnerczy potwierdza stwierdzenie nadmiaru androstendionu i dehydroepiandrosteronu w surowicy . Wyniki w zespole Conna obejmują niski poziom potasu w surowicy , niską aktywność reninową osocza i wysoki poziom aldosteronu w surowicy. Feminizację potwierdza stwierdzenie nadmiaru estrogenu w surowicy. [ potrzebne źródło ]
Obrazowanie
Badania radiologiczne jamy brzusznej , takie jak tomografia komputerowa i rezonans magnetyczny, są przydatne do identyfikacji miejsca guza, różnicowania go z innymi chorobami, takimi jak gruczolak kory nadnerczy , oraz określania stopnia naciekania guza do otaczających narządów i tkanek. W tomografii komputerowej wykazuje niejednorodny wygląd z powodu martwicy, zwapnień i krwotoków. Po wstrzyknięciu kontrastu widoczne jest wzmocnienie obwodowe. Często dochodzi również do naciekania sąsiednich struktur, takich jak nerka, żyła główna, wątroba i węzły chłonne zaotrzewnowe.
W MRI wykazuje niską intensywność na obrazach T1-zależnych i wysoki sygnał T2 z silnym heterogenicznym wzmocnieniem kontrastu i powolnym wymywaniem. Obszary krwotoczne mogą wykazywać wysoki sygnał T1.
Patologia
Guzy nadnerczy często nie są poddawane biopsji przed operacją, więc rozpoznanie jest potwierdzane na podstawie badania materiału chirurgicznego przez patologa . Ogólnie rzecz biorąc, ACC są często duże, z jasnożółtą powierzchnią cięcia oraz obszarami krwotoku i martwicy . W badaniu mikroskopowym guz zwykle zawiera płaty nietypowych komórek, które w pewnym stopniu przypominają komórki normalnej kory nadnerczy . Obecność inwazji i aktywności mitotycznej pomaga odróżnić małe nowotwory od gruczolaków kory nadnerczy . Kilka stosunkowo rzadkich wariantów ACC obejmuje: [ potrzebne źródło ]
- Onkocytarny rak kory nadnerczy
- Śluzowaty rak kory nadnerczy
- mięsak rakowy
- Gruczolakowaty rak kory nadnerczy
- Rak jasnokomórkowy kory nadnerczy
Diagnostyka różnicowa
Diagnostyka różnicowa obejmuje: [ potrzebne źródło ]
Raki kory nadnerczy są najczęściej odróżniane od gruczolaków kory nadnerczy (ich łagodnych odpowiedników) za pomocą systemu Weissa w następujący sposób:
| Charakterystyka | Wynik |
|---|---|
| Wysoki stopień jądrowy (powiększony, owalny do klapowanego, z chromatyną gruboziarnistą do hiperchromatycznej i łatwo dostrzegalnymi, wydatnymi jąderkami) | 1 |
| Więcej mitoz niż 5/50 pól o dużej mocy | 1 |
| Nietypowe mitozy | 1 |
| Cytoplazma eozynofilowa w >75% komórek nowotworowych | 1 |
| Rozproszona architektura >33% guza | 1 |
| Martwica | 1 |
| Inwazja żylna | 1 |
| Inwazja sinusoidalna (brak mięśni gładkich w ścianie) | 1 |
| Inwazja kapsułkowa | 1 |
Wynik całkowity wskazuje:
- 0-2: Gruczolak kory nadnerczy
- 3: Nieokreślony
- 4-9: Rak kory nadnerczy
Leczenie
Jedynym sposobem leczenia jest całkowite chirurgiczne wycięcie guza, które można wykonać nawet w przypadku naciekania dużych naczyń krwionośnych, takich jak żyła nerkowa czy żyła główna dolna . 5-letni wskaźnik przeżycia po udanej operacji wynosi 50–60%, ale niestety wielu pacjentów nie jest kandydatami do operacji. Przegląd systematyczny z 2018 r. sugeruje, że laparoskopowa adrenalektomia zaotrzewnowa wydaje się zmniejszać późną chorobowość, czas do przyjmowania płynów ustnych lub doustnych oraz czas do chodzenia w porównaniu z laparoskopową adrenalektomią przezotrzewnową, jednak nie ma pewności co do tych skutków ze względu na bardzo niską jakość danych. W przypadku wyników, takich jak śmiertelność z jakiejkolwiek przyczyny, wczesna zachorowalność, skutki społeczno-ekonomiczne oraz parametry operacyjne i pooperacyjne, dowody nie są pewne co do wpływu jednej interwencji na drugą.
Radioterapię i ablację prądem o częstotliwości radiowej można stosować w leczeniu paliatywnym u pacjentów, którzy nie są kandydatami do operacji. Minimalnie inwazyjne techniki chirurgiczne pozostają kontrowersyjne ze względu na brak danych długoterminowych, ze szczególnym uwzględnieniem częstości nawrotów i raka otrzewnej. [ potrzebne źródło ]
chemioterapii zazwyczaj obejmują lek mitotan , inhibitor syntezy steroidów, który jest toksyczny dla komórek kory nadnerczy , a także standardowe leki cytotoksyczne. Analiza retrospektywna wykazała korzyści w zakresie przeżycia po zastosowaniu mitotanu jako dodatku do zabiegu chirurgicznego w porównaniu z samym zabiegiem chirurgicznym.
Dwa najczęstsze schematy to cisplatyna , doksorubicyna , etopozyd (EDP) + mitotan i streptozotocyna + mitotan. Badanie FIRM-ACT wykazało wyższy odsetek odpowiedzi i dłuższe przeżycie wolne od progresji przy EDP + mitotan niż przy streptozotocynie + mitotan.
Rokowanie
ACC ogólnie wiąże się ze złymi rokowaniami, z całkowitym 5-letnim wskaźnikiem przeżycia wynoszącym około 50%. Pięcioletnie przeżycie wolne od choroby po całkowitej resekcji stopnia I – III wynosi około 30%. Najważniejszymi czynnikami prognostycznymi są wiek chorego i stopień zaawansowania nowotworu. Złe czynniki prognostyczne obejmują aktywność mitotyczną, inwazję żylną, masę ciała co najmniej 50 g, średnicę co najmniej 6,5 cm, wskaźnik znakowania Ki-67/MIB1 co najmniej 4% i dodatni p53. [ potrzebne źródło ]
W swojej złośliwości rak kory nadnerczy różni się od większości guzów kory nadnerczy, które są łagodne ( gruczolaki ) i tylko sporadycznie powodują zespół Cushinga . [ potrzebne źródło ]