Złamanie oczodołu

Złamanie wydmuchowe
Inne nazwy	Złamanie dna oczodołu
Oczodołowe pęknięcie dna lewego oczodołu.
Specjalność	Chirurgia jamy ustnej i szczękowo-twarzowa, laryngologia, chirurgia plastyczna, okulistyka
Objawy	Podwójne widzenie, zwłaszcza podczas patrzenia w górę, drętwienie bocznej części skóry nosa, policzka pod powieką i górnej wargi, krwawienie z nosa, boczny krwotok podspojówkowy (jasnoczerwona krew na twardówce (białko oka))
Powoduje	Bezpośredni uraz oczodołu.

Złamanie oczodołu przez wydmuchanie jest urazową deformacją dna oczodołu lub ściany przyśrodkowej, która zazwyczaj wynika z uderzenia tępym przedmiotem większym niż otwór oczodołu lub oczodół. Najczęściej powoduje to przepuklinę zawartości oczodołu przez pęknięcia oczodołu. Bliskość zatoki szczękowej i sitowej zwiększa podatność dna i ściany przyśrodkowej na pęknięcie oczodołu w tych miejscach anatomicznych. Najczęściej dolna ściana oczodołu lub podłoga prawdopodobnie się zawali, ponieważ kości dachu i ścian bocznych są solidne. Chociaż kość tworząca ścianę przyśrodkową jest najcieńsza, jest wzmocniona przez kość oddzielającą sitowe komórki powietrzne. Stosunkowo cienka kość dna oczodołu i stropu zatoki szczękowej nie ma podparcia, więc dolna ściana w większości zapada się. Dlatego pęknięcia wydmuchowe ściany przyśrodkowej są drugim co do częstości występowania, a pęknięcia wydmuchowe ściany górnej lub dachu i ściany bocznej są odpowiednio rzadkie i rzadkie. . Charakteryzują się podwójne widzenie , zapadnięte gałki oczne i utrata czucia w policzku i dziąsłach górnych w wyniku uszkodzenia nerwu podoczodołowego .

Dwie szerokie kategorie pęknięć wydmuchowych to złamania otwartych drzwi i zapadni. Złamania otwartych drzwi są duże, przemieszczone i rozdrobnione, a pęknięcia zapadni są liniowe, zawiasowe i minimalnie przemieszczone. Złamanie oczodołu na zawiasach to złamanie z krawędzią złamanej kości przyczepioną po obu stronach.

W czystych złamaniach oczodołu brzeg oczodołu (najbardziej wysunięty do przodu brzeg kostny oczodołu) jest zachowany, ale w przypadku nieczystych złamań brzeg oczodołu jest również uszkodzony. W wariancie z zapadnią występuje duża częstotliwość uwięzienia mięśni zewnątrzgałkowych pomimo minimalnych oznak urazu zewnętrznego, zjawisko to określa się jako pęknięcie oczodołu „białookim”. Złamania mogą dotyczyć samej podłogi, samej ściany przyśrodkowej lub kombinacji dna i ściany przyśrodkowej. Mogą wystąpić przy innych urazach, takich jak złamania przeztwarzowe typu Le Fort lub złamania kompleksu jarzmowo-szczękowego . Najczęstszymi przyczynami są napady i wypadki samochodowe. U dzieci podtyp zapadni jest bardziej powszechny. Mniejsze złamania wiążą się z większym ryzykiem uwięzienia nerwu i dlatego często mniejsze złamania są poważniejszymi obrażeniami. Duże złamania dna oczodołu mają mniejsze ryzyko zeza restrykcyjnego z powodu uwięzienia nerwu, ale większe prawdopodobieństwo wystąpienia enopthalmus

Leczenie złamań oczodołu budzi wiele kontrowersji. debata kontrowersyjna na temat czasu operacji, wskazań do operacji i zastosowanego podejścia chirurgicznego. Może być wymagana interwencja chirurgiczna, aby zapobiec podwójnemu widzeniu i enophtalmos . Pacjenci, u których nie występuje enoftalmos lub podwójne widzenie i mają dobrą ruchomość pozagałkową, mogą być ściśle monitorowani przez okulistę bez operacji.

Symptomy i objawy

Niektóre obserwowane klinicznie oznaki i objawy obejmują:

• Ból oczodołu
• Oczy przesunięte do tyłu do oczodołów ( enophtalmos )
• Ograniczenie ruchu gałek ocznych (restrykcyjny zez)
• Utrata czucia ( niedoczulica ) wzdłuż nerwu trójdzielnego (V2).
• Podwójne widzenie, gdy patrzy się w górę lub w dół (dwoje widzenie w pionie )
• Rozedma podskórna oczodołów i powiek , szczególnie podczas wydmuchiwania nosa lub kichania
• Nudności i bradykardia z powodu odruchu oczno-sercowego
• Niemożność uniesienia gałki ocznej i przesunięcia gałki ocznej w dół z powodu uwięzienia mięśnia prostego dolnego
• Siniaki / wybroczyny
• Zmniejszona ruchliwość oczu
• Porażenia nerwów czaszkowych (III, IV, VI)
• Krwotok podścieliskowy

Powoduje

Typowe medyczne przyczyny złamania wydmuchowego mogą obejmować:

• Bezpośredni tępy uraz oczodołu
• Uraz sportowy (piłka do squasha, piłka tenisowa itp.)
• Wypadki samochodowe
• Spada
• Napaść
• Sporty
• urazy związane z pracą
• Jakiekolwiek źródło bezpośredniej siły

Mechanizm

Istnieją dwie dominujące teorie wyjaśniające, w jaki sposób dochodzi do pęknięć oczodołu. Pierwsza teoria to teoria hydrauliczna. Teoria hydrauliczna głosi, że na kulę ziemską działa siła, która powoduje równikowe rozszerzanie się kuli ziemskiej w wyniku wzrostu ciśnienia hydrostatycznego. Ciśnienie jest ostatecznie uwalniane w słabszym punkcie orbity (przyśrodkowa i dolna ściana). Teoretycznie mechanizm ten powinien prowadzić do większej liczby złamań ściany przyśrodkowej niż dna, ponieważ ściana przyśrodkowa jest nieco cieńsza (0,25 mm vs 0,50 mm). Wiadomo jednak, że czyste pęknięcia wydmuchowe najczęściej dotyczą dna oczodołu. Można to przypisać strukturze plastra miodu licznych przegród kostnych zatoki sitowe , które podtrzymują blaszkę brodawkowatą, dzięki czemu może wytrzymać nagły wzrost ciśnienia hydraulicznego wewnątrz oczodołu lepiej niż dno oczodołu.

Druga dominująca teoria jest znana jako teoria wyboczenia. Teoria wyboczenia głosi, że siła jest przenoszona bezpośrednio na szkielet twarzy, a następnie efekt falowania jest przenoszony na orbitę i powoduje wyboczenie w najsłabszych punktach, jak opisano powyżej.

U dzieci elastyczność aktywnie rozwijającego się dna oczodołu załamuje się w liniowy wzór, który cofa się. Jest to powszechnie określane jako zapadni . Zapadnia może uwięzić zawartość tkanek miękkich, powodując w ten sposób trwałe zmiany strukturalne, które wymagają interwencji chirurgicznej.

pęknięcie oczodołu, wykazujące enophthalmos

Diagnoza

Rozpoznanie opiera się na dowodach klinicznych i radiologicznych. Siniaki okołooczodołowe i krwotok podspojówkowy są pośrednimi objawami możliwego złamania.

Anatomia

Anatomia kostna oczodołu składa się z 7 kości: szczękowej, jarzmowej, czołowej, łzowej, klinowej, podniebiennej i sitowej. Dno oczodołu to dach zatoki szczękowej. Przyśrodkowa ściana oczodołu jest boczną ścianą zatoki sitowej. Ściana środkowa jest również znana jako blaszka papyrcea, co oznacza „warstwa papieru”. Świadczy to o szczupłości, która jest związana ze zwiększoną liczbą złamań. Klinicznie ważne struktury otaczające oczodół obejmują nerw wzrokowy na szczycie oczodołu, a także górną szczelinę oczodołową, która zawiera nerwy czaszkowe 3, 4 i 6, kontrolując w ten sposób mięśnie gałek ocznych podczas ruchu gałek ocznych. Niższy od orbity jest nerw podoczodołowy, który jest czysto czuciowy. Pięć nerwów czaszkowych (wzrokowy, okoruchowy, bloczkowy, trójdzielny i odwodzący) oraz kilka wiązek naczyniowych przechodzi przez oczodoł.

Obrazowanie

Cienkie cięcie (2-3 mm) tomografia komputerowa z widokiem osiowym i czołowym jest optymalnym badaniem z wyboru w przypadku złamań oczodołu.

Z drugiej strony zwykłe zdjęcia rentgenowskie nie mają wrażliwych wychwytów pęknięć typu „blowout”. Na rentgenowskim Watersa można zaobserwować polipoidalną masę zwisającą z podłogi do jamy szczękowej, klasycznie znaną jako znak łzy , ponieważ zwykle ma kształt łzy. Ta polipowata masa składa się z przepuklinowej zawartości oczodołu, tłuszczu okołooczodołowego i mięśnia prostego dolnego. Zajęta zatoka jest częściowo zmętniała na zdjęciu rentgenowskim. Poziom płynu powietrzno-płynowego w zatoce szczękowej może czasami być widoczny z powodu obecności krwi. Jasność oczodołów (na radiogramie) zwykle wskazuje na rozedmę oczodołu.

Leczenie

Wstępne zarządzanie

Wszyscy pacjenci powinni zgłosić się do okulisty w ciągu 1 tygodnia od złamania. Aby zapobiec rozedmie oczodołu, pacjentom zaleca się unikanie wydmuchiwania nosa. Powszechnie stosowane są leki zmniejszające przekrwienie błony śluzowej nosa. Powszechną praktyką jest również profilaktyczne podawanie antybiotyków, gdy złamanie wchodzi do zatoki, chociaż ta praktyka jest w dużej mierze anegdotyczna. Najczęściej stosuje się klawulanian amoksycyliny i azytromycynę. Doustne kortykosteroidy są stosowane w celu zmniejszenia obrzęku.

Chirurgia

obrazowanie gałki ocznej jest większe niż 2 mm, podwójne widzenie w spojrzeniu głównym lub dolnym , uwięzienie mięśni zewnątrzgałkowych lub złamanie obejmuje więcej niż 50% dna oczodołu. Większość złamań wydmuchowych, które nie są naprawiane chirurgicznie, goi się samoistnie bez znaczących konsekwencji.

Chirurgiczna naprawa „wybuchu” rzadko jest podejmowana natychmiast; w razie potrzeby można go bezpiecznie odłożyć na okres do dwóch tygodni, aby opuchlizna ustąpiła. Operacja leczenia złamania na ogół pozostawia niewiele blizn lub nie pozostawia ich wcale, a okres rekonwalescencji jest zwykle krótki. Idealnie, operacja zapewni trwałe wyleczenie, ale czasami zapewnia tylko częściową ulgę w przypadku podwójnego widzenia lub zapadniętego oka. Rekonstrukcję zwykle wykonuje się tytanową lub porowatym polietylenem przez nacięcie przezspojówkowe lub podrzęskowe . Ostatnio odniósł sukces m.in endoskopowe lub małoinwazyjne.

Podejścia chirurgiczne

1. Przezskórna Chirurgia przezskórna może być wykonywana z różnych nacięć chirurgicznych. Pierwszy znany jest jako nacięcie podrzędne. To nacięcie ma tę zaletę, że blizna jest ledwo zauważalna, ale wadą jest to, że po naprawie występuje wyższy wskaźnik ektropii. Kolejne nacięcie można wykonać w załamaniu dolnej powieki, zwanym także podskokiem. Tworzy to bardziej widoczną bliznę, ale ma mniejsze ryzyko ektropii. Ostateczna opcja nacięcia jest podoczodołowa, co umożliwia najłatwiejszy dostęp do orbity, ale powoduje najbardziej widoczną bliznę.

2. Przezspojówkowo Zaletą tego podejścia jest bezpośredni dostęp do oczodołu i brak nacięcia skóry. Wadą tego jest rzekomo zmniejszony widok orbity, który można zrównoważyć za pomocą kantotomii, aby zwiększyć widok orbity.

3. Dostępy endosocpiczne W endoskopii zastosowano dostęp przeznosowy i przezantralny do nastawienia i podparcia złamanych ścian przyśrodkowej i dolnej, odpowiednio enophthalmos został poprawiony u 89% grupy endoskopowej i 76% grupy zewnętrznej (NS). Grupa endoskopowa nie miała istotnych powikłań. Grupa zewnętrzna miała ektropiony, znaczne blizny na twarzy, wypchnięcie wprowadzonego Medporu i krwiak śródoczodołowy. Wadą jest praca w kierunku kuli ziemskiej, a nie z dala od instrumentów.

Materiały do ​​implantów

- Nylonowy suprafoil - Siatka tytanowa - Przeszczep kości - Porowate arkusze polietylenowe - Materiały rezerwowe - Wstępnie uformowany implant oczodołowy

Epidemiologia

Ogólnie złamania oczodołu występują częściej u mężczyzn niż u kobiet. W jednym badaniu z udziałem dzieci 81% przypadków stanowili chłopcy (średni wiek 12,5 roku). W innym badaniu z udziałem dorosłych mężczyźni stanowili 72% złamań oczodołu (średnia wieku 81 lat). W literaturze wykazano również, że złamania środkowej ściany oczodołu są częstsze u Afroamerykanów ze względu na zwiększoną gęstość ich minerałów kostnych w porównaniu z innymi grupami etnicznymi. Jednak blaszka papyrcea jest taka sama we wszystkich grupach etnicznych, więc jest to częściej łamane u Afroamerykanów

Historia

Złamania dna oczodołu zostały zbadane i opisane przez MacKenziego w Paryżu w 1844 r., a termin pęknięcie wydmuchowe został ukuty w 1957 r. przez Smitha i Regana, którzy badali urazy oczodołu i wynikające z tego uwięzienie mięśnia prostego dolnego , umieszczając miotaną piłkę na orbitach ze zwłok i uderzając go młotkiem. W latach 70-tych XX wieku chirurg okuplastyczny Putterman opisał pierwsze zalecenia dotyczące operacji. W latach 70-tych Putterman opowiadał się za naprawą praktycznie żadnych pęknięć dna oczodołu i zamiast tego promował uważne czekanie przez okres do sześciu tygodni. W tym samym czasie chirurdzy plastyczni wydali literaturę zalecającą naprawę każdego złamania dna oczodołu. Teraz nastąpiło złagodzenie z obu stron i porozumienie pośrodku.

Linki zewnętrzne

• Skany CT złamania wydmuchowego z MedPix