Krwotok śródmózgowy

Krwotok śródmózgowy
Inne nazwy	Krwotok mózgowy, krwotok mózgowy, krwotok śródmózgowy, krwiak mózgowy, krwawienie mózgowe, krwawienie mózgowe
Tomografia komputerowa samoistnego krwawienia śródmózgowego, wyciekającego do komór bocznych
Specjalność	Neurochirurgia
Objawy	Ból głowy , jednostronne osłabienie, wymioty, drgawki, obniżony poziom świadomości , sztywność karku , gorączka
Powoduje	Urazy mózgu , tętniaki , malformacje tętniczo-żylne , guzy mózgu
Czynniki ryzyka	Wysokie ciśnienie krwi , amyloidoza , alkoholizm , niski poziom cholesterolu , leki rozrzedzające krew , używanie kokainy
Metoda diagnostyczna	tomografia komputerowa
Diagnostyka różnicowa	Udar niedokrwienny
Leczenie	ciśnienia krwi , operacja, drenaż komorowy
Rokowanie	20% dobry wynik
Częstotliwość	2,5 na 10 000 osób rocznie
Zgony	44% umiera w ciągu jednego miesiąca

Krwotok śródmózgowy ( ICH ), znany również jako krwawienie do mózgu , krwawienie śródmiąższowe i udar krwotoczny , to nagłe krwawienie do tkanek mózgu , do jego komór lub do obu. ICH to jeden rodzaj krwawienia w obrębie czaszki i jeden rodzaj udaru . Objawy mogą obejmować ból głowy , jednostronne osłabienie , wymioty, drgawki, obniżony poziom świadomości i sztywność karku . Często objawy nasilają się z czasem. Często występuje również gorączka .

Przyczyny obejmują urazy mózgu , tętniaki , malformacje tętniczo-żylne i guzy mózgu . Największymi czynnikami ryzyka spontanicznego krwawienia są wysokie ciśnienie krwi i amyloidoza . Inne czynniki ryzyka to alkoholizm , niski poziom cholesterolu , leki rozrzedzające krew i używanie kokainy . Diagnoza jest zwykle przeprowadzana na podstawie tomografii komputerowej . Inne stany, które mogą wyglądać podobnie, obejmują udar niedokrwienny .

Leczenie powinno być zazwyczaj prowadzone na oddziale intensywnej terapii . Wytyczne zalecają obniżenie ciśnienia krwi do skurczowego 140 mmHg. Jeśli to możliwe, leki rozrzedzające krew należy odwrócić, a poziom cukru we krwi utrzymywać w normalnym zakresie. Operacja umieszczenia drenażu komorowego może być stosowana w leczeniu wodogłowia , ale nie należy stosować kortykosteroidów . Operacja usunięcia krwi jest przydatna w niektórych przypadkach.

Krwawienie mózgowe dotyka rocznie około 2,5 na 10 000 osób. Częściej występuje u mężczyzn i osób starszych. Około 44% osób dotkniętych chorobą umiera w ciągu miesiąca. Dobry wynik występuje u około 20% osób dotkniętych chorobą. Krwotok śródmózgowy, rodzaj udaru krwotocznego, został po raz pierwszy odróżniony od udarów niedokrwiennych spowodowanych niedostatecznym przepływem krwi, tzw.

Symptomy i objawy

Osoby z krwawieniem śródmózgowym mają objawy odpowiadające funkcjom kontrolowanym przez obszar mózgu uszkodzony przez krwawienie. Te zlokalizowane objawy przedmiotowe i podmiotowe mogą obejmować porażenie połowicze (lub osłabienie zlokalizowane po jednej stronie ciała) i parestezje (utrata czucia), w tym utratę czucia połowiczego (jeśli jest zlokalizowana po jednej stronie ciała). Objawy te zwykle pojawiają się szybko, czasami w ciągu kilku minut, ale nie tak szybko, jak objawy udaru niedokrwiennego . Inne objawy obejmują te, które wskazują na wzrost ciśnienia wewnątrzczaszkowego spowodowane przez dużą masę (w wyniku ekspansji krwiaka) wywierającą nacisk na mózg. Objawy te obejmują bóle głowy , nudności, wymioty, obniżony poziom świadomości, otępienie i śmierć. Utrzymujący się wzrost ciśnienia wewnątrzczaszkowego i towarzyszący mu efekt masy może ostatecznie spowodować przepuklinę mózgu (gdy różne części mózgu są przemieszczone lub przesunięte do nowych obszarów w stosunku do czaszki i otaczających ją struktur podtrzymujących oponę twardą ). Przepuklina mózgu jest związana z hiperwentylacją , sztywnością prostowników , asymetrią źrenic, objawy piramidalne , śpiączka i śmierć.

Krwotok do zwojów podstawy lub wzgórza powoduje porażenie połowicze kontralateralne z powodu uszkodzenia torebki wewnętrznej . Inne możliwe objawy to wzroku lub utrata półczucia. Krwotok śródmózgowy do móżdżku może powodować ataksję , zawroty głowy , brak koordynacji kończyn i wymioty. Niektóre przypadki krwotoku móżdżku prowadzą do zablokowania czwartej komory z późniejszym upośledzeniem odpływu płynu mózgowo-rdzeniowego z mózgu. następujący wodogłowie , czyli gromadzenie się płynu w komorach mózgu, prowadzi do obniżenia poziomu świadomości i śpiączki. Krwotok z pnia mózgu najczęściej występuje w moście i jest związany z porażeniem nerwów czaszkowych , szpiczastymi (ale reaktywnymi) źrenicami, porażeniem wzroku, osłabieniem twarzy i śpiączką (jeśli występuje uszkodzenie układu aktywującego siatkówkę ).

Powoduje

Tomografia komputerowa osiowa pokazująca krwotok w dole tylnym

Krwawienia śródmózgowe są drugą najczęstszą przyczyną udaru , stanowiąc 10% przyjęć do szpitala z powodu udaru. Wysokie ciśnienie krwi zwiększa ryzyko spontanicznego krwotoku śródmózgowego od dwóch do sześciu razy. Częściej u dorosłych niż u dzieci krwawienia śródmiąższowe są zwykle spowodowane penetrującym urazem głowy , ale mogą być również spowodowane złamanymi złamaniami czaszki . Dodatkowymi przyczynami są uraz przyspieszenia-deceleracji, pęknięcie tętniaka lub malformacja tętniczo-żylna (AVM) oraz krwawienie w obrębie guza . Angiopatia amyloidowa nie jest rzadką przyczyną krwotoku śródmózgowego u pacjentów w wieku powyżej 55 lat. Bardzo mały odsetek jest spowodowany zakrzepicą zatoki żylnej mózgu .

Czynniki ryzyka ICH obejmują:

• Nadciśnienie (wysokie ciśnienie krwi)
• Cukrzyca
• Klimakterium
• Nadmierne spożycie alkoholu
• Ciężka migrena

Nadciśnienie jest najsilniejszym czynnikiem ryzyka związanym z krwotokiem śródmózgowym i wykazano, że długoterminowa kontrola podwyższonego ciśnienia krwi zmniejsza częstość krwotoków. mózgowa angiopatia amyloidowa , choroba charakteryzująca się odkładaniem się beta-peptydów amyloidu w ścianach małych naczyń krwionośnych mózgu, co prowadzi do osłabienia ścian naczyń krwionośnych i zwiększonego ryzyka krwawienia; jest również ważnym czynnikiem ryzyka rozwoju krwotoku śródmózgowego. Inne czynniki ryzyka to zaawansowany wiek (zwykle z jednoczesnym zwiększeniem ryzyka mózgowej angiopatii amyloidowej u osób w podeszłym wieku), stosowanie przeciwzakrzepowe lub przeciwpłytkowe , obecność mikrokrwawień mózgowych, przewlekła choroba nerek i niski poziom lipoprotein o małej gęstości (LDL) (zwykle poniżej 70). Uważa się , że bezpośrednie doustne antykoagulanty (DOAC), takie jak inhibitory czynnika Xa lub bezpośrednie inhibitory trombiny, mają mniejsze ryzyko krwotoku śródmózgowego w porównaniu z antagonistami witaminy K, takimi jak warfaryna .

Palenie papierosów może być czynnikiem ryzyka, ale związek jest słaby.

Urazowe krwiaki śródmózgowe dzielą się na ostre i opóźnione. Ostre krwiaki śródmózgowe pojawiają się w momencie urazu, natomiast opóźnione krwiaki śródmózgowe zgłaszano już od 6 godzin po urazie do kilku tygodni.

Diagnoza

Spontaniczny ICH z wodogłowiem na tomografii komputerowej

że zarówno angiografia tomografii komputerowej (CTA), jak i angiografia rezonansu magnetycznego (MRA) są skuteczne w rozpoznawaniu malformacji naczyniowych wewnątrzczaszkowych po ICH. Dlatego często wykonuje się angiografię CT w celu wykluczenia wtórnej przyczyny krwotoku lub wykrycia „znaku punktowego”.

Krwotok śródmiąższowy można rozpoznać na tomografii komputerowej , ponieważ krew wydaje się jaśniejsza niż inne tkanki i jest oddzielona od wewnętrznej blaszki czaszki przez tkankę mózgową. Tkanka otaczająca krwawienie jest często mniej gęsta niż reszta mózgu z powodu obrzęku , a zatem pojawia się ciemniejszy na tomografii komputerowej. Obrzęk otaczający krwotok szybko powiększał się w ciągu pierwszych 48 godzin i osiągał maksymalne rozmiary w dniu 14. Im większy rozmiar krwiaka, tym większy otaczający go obrzęk. Powstawanie obrzęku mózgu jest spowodowane rozpadem krwinek czerwonych, podczas którego uwalniana jest hemoglobina i inna zawartość krwinek czerwonych. Uwolnienie zawartości tych krwinek czerwonych powoduje toksyczne działanie na mózg i powoduje obrzęk mózgu. Poza tym do powstawania obrzęku przyczynia się również przerwanie bariery krew-mózg.

Oprócz tomografii komputerowej progresję krwiaka krwotoku śródmózgowego można monitorować za pomocą ultrasonografii przezczaszkowej. Sondę ultrasonograficzną można umieścić w płacie skroniowym, aby oszacować objętość krwiaka w mózgu, identyfikując w ten sposób te z aktywnym krwawieniem do dalszej interwencji w celu zatrzymania krwawienia. Korzystanie z ultradźwięków może również zmniejszyć ryzyko promieniowania dla pacjenta z tomografii komputerowej.

Lokalizacja

W przypadku wysokiego ciśnienia krwi krwotoki śródmózgowe zwykle występują w skorupie (50%) lub wzgórzu (15%), mózgu (10–20%), móżdżku (10–13%), moście (7–15%) lub gdzie indziej w pniu mózgu (1–6%).

Leczenie

Leczenie zależy zasadniczo od rodzaju ICH. Szybka tomografia komputerowa i inne środki diagnostyczne służą do ustalenia właściwego leczenia, które może obejmować zarówno leki, jak i operację.

• Intubacja dotchawicza jest wskazana u osób z obniżonym poziomem świadomości lub innym ryzykiem niedrożności dróg oddechowych.
• Płyny dożylne podaje się w celu utrzymania równowagi płynów , stosując raczej izotoniczne niż hipotoniczne płyny.

Leki

Szybkie obniżenie ciśnienia krwi za pomocą terapii przeciwnadciśnieniowej u osób ze stanem nagłym z nadciśnieniem tętniczym może zapewnić szybszy powrót czynnościowy po 90 dniach od krwotoku śródmózgowego w porównaniu z osobami, które przeszły inne leczenie, takie jak podawanie mannitolu, odwrócenie antykoagulacji (osoby wcześniej leczone przeciwzakrzepowo z powodu innych warunki), operację usunięcia krwiaka i standardową rehabilitację w szpitalu, wykazując jednocześnie podobny wskaźnik śmiertelności na poziomie 12%. Wczesne obniżenie ciśnienia krwi może zmniejszyć objętość krwiaka, ale może nie mieć żadnego wpływu na obrzęk otaczający krwiak. Szybkie obniżenie ciśnienia krwi nie powoduje niedokrwienie mózgu u osób z krwotokiem śródmózgowym. Wytyczne American Heart Association i American Stroke Association z 2015 roku zalecały obniżenie ciśnienia krwi do SBP 140 mmHg. Jednak późniejsze przeglądy wykazały niejasną różnicę między intensywną i mniej intensywną kontrolą ciśnienia krwi.

Podanie czynnika VIIa w ciągu 4 godzin ogranicza krwawienie i powstanie krwiaka . Jednak zwiększa to również ryzyko choroby zakrzepowo-zatorowej . Zatem ogólnie nie daje to lepszych wyników u osób bez hemofilii.

W przypadku koagulopatii można podać zamrożone osocze , witaminę K , protaminę lub transfuzje płytek krwi . Wydaje się jednak, że płytki krwi pogarszają wyniki u osób ze spontanicznym krwawieniem śródmózgowym przyjmujących leki przeciwpłytkowe.

Specyficzne środki odwracające, idarucyzumab i andeksanet alfa, mogą być stosowane w celu zatrzymania utrzymującego się krwotoku śródmózgowego u osób przyjmujących bezpośrednio doustne leki przeciwzakrzepowe (takie jak inhibitory czynnika Xa lub bezpośrednie inhibitory trombiny). Jeśli jednak te specjalistyczne leki nie są dostępne, można również zastosować koncentrat zespołu protrombiny .

Tylko 7% osób z ICH ma kliniczne cechy napadów, podczas gdy do 25% z nich ma napady subkliniczne. Napady padaczkowe nie są związane ze zwiększonym ryzykiem zgonu lub niepełnosprawności. Tymczasem podawanie leków przeciwdrgawkowych może zwiększać ryzyko zgonu. elektroencefalografii (EEG) wykazano oczywiste cechy kliniczne napadów padaczkowych lub ich aktywność .

Antagoniści H2 lub inhibitory pompy protonowej są powszechnie podawani w celu zapobiegania wrzodom stresowym , schorzeniu związanemu z ICH.

Uważano, że kortykosteroidy zmniejszają obrzęk. Jednak w dużych kontrolowanych badaniach stwierdzono, że kortykosteroidy zwiększają śmiertelność i nie są już zalecane.

Chirurgia

Operacja jest wymagana, jeśli krwiak jest większy niż 3 cm (1 cal), jeśli u młodego pacjenta występuje strukturalna zmiana naczyniowa lub krwotok płatowy .

Cewnik można wprowadzić do naczyń mózgowych w celu zamknięcia lub rozszerzenia naczyń krwionośnych , unikając inwazyjnych zabiegów chirurgicznych.

Aspirację za pomocą chirurgii stereotaktycznej lub drenażu endoskopowego można zastosować w krwotokach zwojów podstawy mózgu , chociaż doniesienia o udanych działaniach są ograniczone.

Kraniektomia obiecuje zmniejszenie śmiertelności , ale skutki długoterminowego wyniku neurologicznego pozostają kontrowersyjne.

Rokowanie

Około 8 do 33 osób z krwotokiem śródczaszkowym ma pogorszenie neurologiczne w ciągu pierwszych 24 godzin od przyjęcia do szpitala, gdzie duża część z nich ma miejsce w ciągu 6 do 12 godzin. Szybkość ekspansji krwiaka, objętość obrzęku wokół krwiaka oraz obecność gorączki mogą wpływać na ryzyko wystąpienia powikłań neurologicznych.

Ryzyko zgonu z powodu krwawienia śródmiąższowego w urazowym uszkodzeniu mózgu jest szczególnie wysokie, gdy uszkodzenie dotyczy pnia mózgu . Krwawienia śródmiąższowe w obrębie rdzenia przedłużonego są prawie zawsze śmiertelne, ponieważ powodują uszkodzenie nerwu czaszkowego X, nerwu błędnego , który odgrywa ważną rolę w krążeniu krwi i oddychaniu. Ten rodzaj krwotoku może również wystąpić w korze lub obszarach podkorowych, zwykle w płacie czołowym lub skroniowym w przypadku urazu głowy, a czasem w móżdżek . Większa objętość krwiaka przy przyjęciu do szpitala, a także większa ekspansja krwiaka podczas późniejszej oceny (zwykle występująca w ciągu 6 godzin od wystąpienia objawów) wiąże się z gorszym rokowaniem. Obrzęk okołohematomalny lub wtórny obrzęk otaczający krwiak wiąże się z wtórnym uszkodzeniem mózgu, pogorszeniem funkcji neurologicznych i wiąże się ze złymi rokowaniami. Krwotok śródkomorowy, czyli krwawienie do komór mózgu, które może wystąpić u 30-50% pacjentów, również wiąże się z długotrwałym kalectwem i złym rokowaniem. Przepuklina mózgu wiąże się ze złymi rokowaniami.

W przypadku spontanicznego krwotoku śródmózgowego widocznego w tomografii komputerowej śmiertelność ( śmiertelność ) wynosi 34–50% w ciągu 30 dni od urazu, a połowa zgonów ma miejsce w ciągu pierwszych 2 dni. Mimo że większość zgonów ma miejsce w ciągu pierwszych kilku dni po ICH, osoby, które przeżyły, mają długoterminowy nadmiar śmiertelności wynoszący 27% w porównaniu z populacją ogólną. Spośród tych, którzy przeżyli krwotok śródmózgowy, 12–39% jest niezależnych w zakresie samoopieki; inne są niepełnosprawne w różnym stopniu i wymagają opieki podtrzymującej.

Epidemiologia

Częstość występowania krwotoku śródmózgowego szacuje się na 24,6 przypadków na 100 000 osobolat, przy czym częstość występowania jest podobna u mężczyzn i kobiet. Częstość występowania jest znacznie wyższa u osób starszych, zwłaszcza w wieku 85 lat lub starszych, u których prawdopodobieństwo wystąpienia krwotoku śródmózgowego jest 9,6 razy większe niż u osób w średnim wieku. Stanowi 20% wszystkich przypadków chorób naczyniowo-mózgowych w Stanach Zjednoczonych, za zakrzepicą mózgową (40%) i zatorowością mózgową (30%).

Historia

Krwotok śródmózgowy został po raz pierwszy odróżniony od udaru spowodowanego niedostatecznym przepływem krwi, tak zwanym „przeciekiem i korkiem”, w 1823 r. Franklin D. Roosevelt , 32. prezydent Stanów Zjednoczonych , zmarł z powodu wylewu krwi do mózgu w 1945 r., podobnie jak sowiecki dyktator Joseph Stalina w 1953 roku .

Badania

Odpowiedź zapalna wywołana udarem była postrzegana jako szkodliwa we wczesnym stadium, koncentrując się na przenoszonych przez krew leukocytach, neutrofilach i makrofagach oraz rezydentnych mikrogleju i astrocytach . Badanie pośmiertne na ludziach pokazuje, że zapalenie pojawia się wcześnie i utrzymuje się przez kilka dni po ICH. Modulowanie aktywacji i polaryzacji mikrogleju może złagodzić uszkodzenie mózgu wywołane krwotokiem śródmózgowym i poprawić naprawę mózgu. Nowym obszarem zainteresowania jest rola komórek tucznych w ICH.