Ocena pielęgniarska

Ocena pielęgniarska to zbieranie informacji o stanie fizjologicznym , psychologicznym , socjologicznym i duchowym pacjenta przez licencjonowaną pielęgniarkę dyplomowaną . Ocena pielęgniarska jest pierwszym krokiem w procesie pielęgniarskim . Część oceny pielęgniarskiej może zostać powierzona certyfikowanym asystentom pielęgniarskim. Funkcje życiowe i EKG można zlecić certyfikowanym asystentom pielęgniarskim lub technikom pielęgniarskim. (Nurse Journal, 2017) Różni się od diagnozy medycznej. W niektórych przypadkach ocena pielęgniarska ma bardzo szeroki zakres, aw innych może koncentrować się na jednym układzie organizmu lub zdrowiu psychicznym . Ocena pielęgniarska służy do identyfikacji obecnych i przyszłych potrzeb w zakresie opieki nad pacjentem. Obejmuje rozpoznanie normalnej i nienormalnej fizjologii ciała. Szybkie rozpoznanie istotnych zmian wraz z umiejętnością krytycznego myślenia pozwala pielęgniarce zidentyfikować i ustalić priorytety odpowiednie interwencje. Format oceny może już być stosowany w określonych obiektach iw określonych okolicznościach.

Wywiad z klientem

Zobacz też: Proces pielęgnowania

Przed rozpoczęciem oceny pielęgniarka musi ustanowić profesjonalny i terapeutyczny sposób komunikacji. To rozwija porozumienie i kładzie podwaliny pod ufny, nieoceniający związek. Zapewni to również, że dana osoba będzie czuła się tak komfortowo, jak to tylko możliwe, ujawniając dane osobowe. Powszechną metodą inicjowania komunikacji terapeutycznej przez pielęgniarkę jest przedstawienie się przez pielęgniarkę. Rozmowa przechodzi do pytania klienta, w jaki sposób chce się do niego zwracać i jaki jest ogólny charakter tematów, które zostaną poruszone w wywiadzie.

Terapeutyczne metody komunikacji oceny pielęgniarskiej uwzględniają etap rozwojowy (niemowlę vs. osoby starsze), prywatność, rozproszenie uwagi, związane z wiekiem utrudnienia w komunikacji, takie jak deficyty sensoryczne i język, miejsce, czas, sygnały niewerbalne. Komunikacja terapeutyczna jest również ułatwiona poprzez unikanie żargonu medycznego, a zamiast tego używanie terminów powszechnie używanych przez pacjenta.

W pierwszej części wywiadu osobistego pielęgniarka przeprowadza analizę potrzeb pacjenta. W wielu przypadkach klient wymaga ukierunkowanej oceny, a nie kompleksowej oceny pielęgniarskiej całych układów organizmu. W ocenie ukierunkowanej oceniana jest główna skarga. Pielęgniarka może posługiwać się skrótami dokonując oceny:

  • STARYKOSZYK
    • Początek obaw lub dolegliwości zdrowotnych
    • Lokalizacja bólu lub innych objawów związanych z zajętym obszarem ciała
    • Czas trwania problemu zdrowotnego lub skargi
    • Charakterystyka _
    • Czynniki obciążające lub to, co pogarsza niepokój lub skargę
    • łagodzące lub co sprawia, że ​​problem lub skarga są lepsze
    • Zabiegi lub jakie zabiegi były wypróbowane w przeszłości lub w toku

Historia pacjenta i wywiad

Ciśnieniomierz aneroidowy metodą osłuchową ze stetoskopem

Historia pacjenta i wywiad są uważane za subiektywne, ale nadal mają duże znaczenie w połączeniu z obiektywnymi pomiarami. Wysokiej jakości strategie przeprowadzania wywiadów obejmują stosowanie pytań otwartych . Pytania otwarte to takie, na które nie można odpowiedzieć prostą odpowiedzią „tak” lub „nie”. Jeśli dana osoba nie jest w stanie odpowiedzieć, rodzina lub opiekunowie będą mieli możliwość udzielenia odpowiedzi na pytania.

Typowa ocena pielęgniarska w warunkach klinicznych będzie polegała na zebraniu danych dotyczących:

  • obecna skarga i charakter objawów
  • początek objawów
  • nasilenie objawów
  • klasyfikację objawów jako ostrych lub przewlekłych
  • Historia zdrowia
  • Historia rodzinna
  • historia społeczna
  • bieżąca opieka medyczna i/lub pielęgniarska
  • zrozumienie planów lekarskich i pielęgniarskich
  • postrzeganie choroby

Ponadto ocena pielęgniarska może obejmować przegląd wyników badań laboratoryjnych, takich jak badanie krwi i analiza moczu. Dokumentacja medyczna klienta pomaga określić podstawowe środki związane z jego zdrowiem.

W niektórych przypadkach ocena pielęgniarska nie obejmuje typowego wywiadu i wywiadu z pacjentem, jeśli ustalenie priorytetów wskazuje, że pilne jest podjęcie natychmiastowych działań w celu zachowania drożności dróg oddechowych, oddychania i krążenia . Jest to również znane jako segregacja i jest stosowane w izbach przyjęć i sytuacjach reagowania na katastrofy zespołu medycznego. Historia pacjenta jest dokumentowana poprzez osobistą rozmowę z klientem i/lub jego rodziną. Jeśli istnieje pilna potrzeba ukierunkowanej oceny, w pierwszej kolejności zostanie rozpatrzona najbardziej oczywista lub niepokojąca skarga. Jest to szczególnie ważne w przypadku silnego bólu.

Badanie lekarskie

Ocena ciśnienia krwi

Ocena pielęgniarska obejmuje badanie fizykalne : obserwację lub pomiar objawów , które można zaobserwować lub zmierzyć, lub objawów , takich jak nudności lub zawroty głowy , które mogą odczuwać pacjent.

Stosowane techniki mogą obejmować kontrolę, badanie palpacyjne , osłuchiwanie i opukiwanie , oprócz „oznak życiowych” temperatury , ciśnienia krwi , tętna i częstości oddechów oraz dalsze badanie układów ciała, takich jak układ sercowo-naczyniowy lub układ mięśniowo-szkieletowy .

Skoncentrowana ocena

Ocena nerwowo-naczyniowa

Pielęgniarka przeprowadza ocenę nerwowo-naczyniową w celu określenia funkcji czuciowych i mięśniowych rąk i nóg oraz krążenia obwodowego. Skoncentrowana ocena nerwowo-naczyniowa obejmuje obiektywną obserwację tętna, nawrotu naczyń włosowatych, koloru i temperatury skóry oraz czucia. Podczas oceny nerwowo-naczyniowej porównuje się pomiary między kończynami. Ocena nerwowo-naczyniowa polega na ocenie kończyn wraz z funkcjami czuciowymi, krążeniowymi i motorycznymi.

Stan psychiczny

Podczas oceny interakcje i funkcjonowanie są oceniane i dokumentowane. Te konkretne oceniane elementy obejmują:

Ból

Ból nie jest już identyfikowany jako piąty parametr życiowy ze względu na powszechne nadużywanie opioidów i przepisywanie narkotycznych środków przeciwbólowych. Jednak ocena bólu jest nadal bardzo ważna. Ocena odczuwania bólu przez pacjenta jest kluczowym elementem skutecznego leczenia bólu. Ból nie jest prostym odczuciem, które można łatwo ocenić i zmierzyć. Pielęgniarki powinny zdawać sobie sprawę z wielu czynników, które mogą wpływać na ogólne odczuwanie bólu przez pacjenta i wyrażanie go, i należy je wziąć pod uwagę podczas procesu oceny. Systematyczny proces oceny, pomiaru i ponownej oceny bólu (ponownej oceny) zwiększa zdolność zespołów opieki zdrowotnej do osiągania wyników. Ból jest oceniany pod kątem prowokacyjnych i paliatywnych skojarzeń; jakość, region/promieniowanie, dotkliwość (skala numeryczna lub obrazkowa, skala Wong-Baker Faces); i czas — początku, czasu trwania, częstotliwości i długości środków prowokacyjnych i pomocowych.

Powłoka

Przeprowadzanie badania wzroku przez pielęgniarki wojskowe
  • włosy: ilość, umiejscowienie, rozmieszczenie, tekstura
  • pazury: kształt i kolor, obecność pałeczek
  • zmiany chorobowe: rodzaj, lokalizacja, układ, kolor zmian, drenaż, głębokość, szerokość, długość
  • tekstura, wilgotność, kolor, elastyczność, turgor

Głowa

  • skóra głowy, symetria twarzy, czucie
  • oczy
    • ostrość
    • powieki
    • gruczoły łzowe
    • spojówka
    • pola widzenia
    • widzenie peryferyjne
    • twardówka
    • rozmiar, kształt, symetria, reakcje źrenic
    • ruch (nerwy czaszkowe)
  • uszy
    • struktura zewnętrzna
    • Ucho wewnętrzne
    • bębenek
    • słuch (wykryte częstotliwości dźwięku)
  • uzębienie

Ocena psychospołeczna

Badanie palpacyjne brzucha chłopca

Głównymi obszarami branymi pod uwagę w badaniu psychologicznym są zdrowie intelektualne i zdrowie emocjonalne. Ocena funkcji poznawczych, sprawdzanie pod kątem halucynacji i urojeń, mierzenie poziomu koncentracji oraz badanie zainteresowań i zainteresowań klienta stanowi ocenę stanu zdrowia intelektualnego. Zdrowie emocjonalne jest oceniane poprzez obserwację i dociekanie, jak klient się czuje i co robi w odpowiedzi na te uczucia. Badanie psychologiczne może również obejmować spostrzeżenia klienta (dlaczego uważa, że ​​jest oceniany lub skierowany, co ma nadzieję zyskać na spotkaniu). Religia i przekonania są również ważnymi obszarami do rozważenia. Potrzeba oceny stanu zdrowia fizycznego jest zawsze uwzględniona w każdym badaniu psychologicznym w celu wykluczenia uszkodzeń strukturalnych lub anomalii.

Bezpieczeństwo

  • środowisko
  • pomoce ambulatoryjne

Ocena kulturowa

Ocena kulturowa pielęgniarki pozwoli zidentyfikować czynniki, które mogą utrudniać lub ułatwiać realizację diagnozy pielęgniarskiej. Czynniki kulturowe mają duży wpływ na ocenę pielęgniarską. Niektóre z informacji uzyskanych podczas wywiadu to:

  • etniczne pochodzenie
  • podstawowy język
  • drugi język
  • potrzeba tłumacza
  • główne systemy wsparcia klienta
  • ustalenia dotyczące życia rodzinnego
  • Kto jest głównym decydentem w rodzinie? Jakie są role członków rodziny w rodzinie
  • Opisz wierzenia i praktyki religijne
  • Czy istnieją jakieś religijne wymagania/ograniczenia, które nakładają ograniczenia na opiekę nad klientem?
  • Kto w rodzinie bierze odpowiedzialność za problemy zdrowotne?
  • Opisz wszelkie specjalne przekonania i praktyki zdrowotne:
  • Od kogo rodzina zwykle szuka pomocy medycznej w potrzebie?
  • Opisz typową emocjonalną/behawioralną reakcję klienta na: Lęk: Gniew: Stratę/zmianę/porażkę: Ból: Strach:
  • Opisz tematy, które są szczególnie drażliwe lub których klient nie chce omawiać (z powodu kulturowych tabu):
  • Opisz czynności, w których klient nie chce uczestniczyć (ze względu na zwyczaje kulturowe lub tabu):
  • Jakie są osobiste odczucia klienta dotyczące dotyku?
  • Jakie są osobiste odczucia klienta dotyczące kontaktu wzrokowego?
  • Jaka jest osobista orientacja klienta na czas? (przeszłość teraźniejszość przyszłość)
  • Opisz wszelkie szczególne choroby, na które klient może być podatny biologicznie (np. nadciśnienie i anemia sierpowata u *Afroamerykanów):
  • Opisz wszelkie niedobory żywieniowe, na które klient może być podatny pod względem biokulturowym (np. nietolerancja laktozy u rdzennych i azjatyckich Amerykanów)
  • Czy są jakieś potrawy, o które klient prosi lub których odmawia ze względu na przekonania kulturowe związane z tą chorobą (np. „gorące” i „zimne” potrawy dla Amerykanów pochodzenia latynoskiego i pochodzenia azjatyckiego)?

Narzędzia oceny

Osłuchiwanie oceniające szmery płucne.

Opracowano szereg instrumentów i narzędzi, aby pomóc pielęgniarkom w ich roli oceny. Należą do nich: wskaźnik samodzielności w czynnościach życia codziennego , wskaźnik Barthel , skala oceny zachowania Crighton Royal, procedury oceny Cliftona dla osób starszych, kwestionariusz ogólnego stanu zdrowia, geriatryczny harmonogram stanu zdrowia psychicznego.

Inne narzędzia oceny mogą koncentrować się na konkretnym aspekcie opieki nad pacjentem. Na przykład skala Waterlow i skala Braden dotyczą ryzyka wystąpienia u pacjenta odleżyny (odleżyny), skala Glasgow mierzy stan świadomości osoby, a istnieją różne skale bólu do oceny „piątej funkcji życiowej” .

Używanie sprzętu medycznego jest rutynowo wykorzystywane do przeprowadzania oceny pielęgniarskiej. Należą do nich otoskop, termometr, stetoskop, latarka, sfigmomanometr , skaner pęcherza moczowego, wziernik i wykresy oczne. Oprócz procesu wywiadu, ocena pielęgniarska wykorzystuje pewne techniki zbierania informacji, takie jak obserwacja, osłuchiwanie, badanie palpacyjne i opukiwanie.

Zobacz też


Zasoby biblioteczne dotyczące oceny pielęgniarskiej

Bibliografia

  •   Ackley, Betty (2010). Podręcznik diagnozy pielęgniarskiej: oparty na dowodach przewodnik dotyczący planowania opieki. Maryland Heights, MO: Mosby. ISBN 9780323071505 .
  •   Amico, Donita (2016). Ocena zdrowia i fizyczności w pielęgniarstwie. Boston: Pearson. ISBN 978-0-13-387640-6 .
  •   Bates, Barbara (1995). Kieszonkowy przewodnik po badaniu przedmiotowym i historii. Filadelfia: Lippincott. ISBN 9780397550579 .
  • Habich, Michele i MariJo Letizia. 2015. „Ocena bólu u dzieci na oddziale ratunkowym: protokół praktyki pielęgniarskiej oparty na dowodach”. Pielęgniarstwo Pediatryczne 41, no. 4: 198–202.
  •   Henry, Norma Jean, Mendy McMichael, Janean Johnson, Agnes DiStasi, Brenda S. Ball, Honey C. Holman, Mary Jane Janowski, Marsha S. Barlow, Peggy Leehy i Terri Lemon (2016). Podstawy pielęgniarstwa, moduł przeglądowy, wydanie 9.0. Instytut Technologii Oceny. ISBN 978-1-56533-567-7 .
  •   Kozier, Barbara (2012). Podstawy pielęgniarstwa Koziera i Erba: koncepcje, proces i praktyka. Boston: Pearson. ISBN 978-0-13-802461-1 .
  •   Longe, Jacqueline (2006). Encyklopedia Gale dotycząca pielęgniarstwa i zdrowia pokrewnego. Detroit: Thomson Gale. ISBN 1-4144-0377-1 .
  •     Potter, Patricia (2013). Podstawy pielęgniarstwa. Louis, Missouri: Mosby Elsevier. ISBN 9780323079334 .* Smith, Sandra (2008). Kliniczne umiejętności pielęgniarskie: umiejętności podstawowe i zaawansowane. Upper Saddle River, NJ: Pearson Prentice Hall. ISBN 978-0-13-224355-1 .
  •   Smith, Sandra (2002). Fotoprzewodnik po umiejętnościach pielęgniarskich. Upper Saddle River, NJ: Prentice Hall. ISBN 978-0-8385-8174-2 .
  •   Taylor, Carol (2015). Podstawy pielęgniarstwa: sztuka i nauka opieki pielęgniarskiej skoncentrowanej na osobie . Filadelfia: Wolters Kluwer Zdrowie. ISBN 978-1-4511-8561-4
  •   Townsend, Maria (2015). Pielęgniarstwo psychiatryczne: ocena, plany opieki i leki. Filadelfia: FA Davis Company. ISBN 978-0-8036-4237-9 .
  •   Weber, Janet (2014). Pielęgniarski podręcznik oceny stanu zdrowia. Filadelfia: Wolters Kluwer/Lippincott Williams & Wilkins Health. ISBN 9781451142822 .

Czasopisma

  •   Schreiber, Mary L. Praktyka oparta na dowodach. Ocena nerwowo-naczyniowa: niezbędna opieka pielęgniarska. Pielęgniarstwo MEDSURG (MEDSURG NURS), styczeń/luty 2016 r.; 25(1): 55-57. ISSN 1092-0811
  •   Copeland, J.; Kelleher, M.; Keller, J. (1976). „Częściowo ustrukturyzowany wywiad kliniczny do oceny diagnozy i stanu psychicznego osób starszych: geriatryczny schemat stanu psychicznego – 1 rozwój i rzetelność”. Medycyna psychologiczna . 6 (3): 439–449. doi : 10.1017/S0033291700015889 . PMID 996204 .

Dalsza lektura

  •   Harkreader, Helen i Mary Ann Hogan. Podstawy pielęgniarstwa: opieka i ocena kliniczna. (2003) WB Saunders Co. ISBN 0-7216-0060-3

==Linki zewnętrzne==

  1. ^ Wstępna ocena pacjenta
Pobrano z „ https://en.wikipedia.org/w/index.php?title=Nursing_assessment&oldid=1068223322 ”