Syndrom przedziału

Fasciotomyforearm.jpg
Zespół ciasnoty
przedramienia po pilnej operacji z powodu ostrego zespołu ciasnoty
Specjalność Ortopedia
Objawy Ból, drętwienie, bladość, zmniejszona zdolność poruszania dotkniętą kończyną
Komplikacje Ostre : przykurcz Volkmanna
typy Ostry, przewlekły
Powoduje
Metoda diagnostyczna W oparciu o objawy, ciśnienie w przedziale
Diagnostyka różnicowa Zapalenie tkanki łącznej , zapalenie ścięgien , zakrzepica żył głębokich , niewydolność żylna
Leczenie

Zespół ciasnoty to stan, w którym zwiększone ciśnienie w jednym z przedziałów anatomicznych ciała powoduje niedostateczne ukrwienie tkanki w tej przestrzeni. Istnieją dwa główne typy: ostry i przewlekły . Najczęściej zajęte są przedziały nogi lub ramienia.

Objawy zespołu ostrego przedziału czasowego (ACS) mogą obejmować silny ból, słabe tętno, zmniejszoną zdolność poruszania się, drętwienie lub blady kolor dotkniętej chorobą kończyny. Najczęściej jest to spowodowane urazem fizycznym , takim jak złamanie kości (do 75% przypadków) lub zmiażdżenie , ale może być również spowodowane ostrym wysiłkiem podczas uprawiania sportu. Może również wystąpić po powrocie przepływu krwi po okresie słabego przepływu krwi . Diagnoza jest generalnie oparta na objawach danej osoby i może być poparta pomiarem ciśnienia wewnątrzkomorowego przed, w trakcie i po aktywności. Normalne ciśnienie w przedziale powinno mieścić się w granicach 12-18 mmHg; wszystko większe niż to jest uważane za nienormalne i wymagałoby leczenia. Leczenie polega na chirurgicznym otwarciu przedziału , zakończonym w odpowiednim czasie. Jeśli nie podejmie się leczenia w ciągu sześciu godzin, może dojść do trwałego uszkodzenia mięśni lub nerwów.

W zespole ciasnoty przewlekłej (znanej również jako zespół przewlekłych ciasnoty wysiłkowej) na ogół występuje ból podczas ćwiczeń, ale ból ustępuje po ustaniu aktywności. Inne objawy mogą obejmować drętwienie. Objawy zwykle ustępują po odpoczynku. Typowe czynności wywołujące zespół przewlekłego przedziału obejmują bieganie i jazdę na rowerze. Ogólnie rzecz biorąc, stan ten nie powoduje trwałego uszkodzenia. Inne stany, które mogą wyglądać podobnie, obejmują złamania stresowe i zapalenie ścięgien . Leczenie może obejmować fizjoterapię lub – jeśli nie jest to skuteczne – zabieg chirurgiczny.

Zespół ostrego przedziału czaszkowego występuje u około 3% osób ze złamaniem trzonu środkowego przedramienia. Wskaźniki w innych obszarach ciała oraz w przypadkach przewlekłych nie są znane. Stan występuje częściej u mężczyzn i osób w wieku poniżej 35 lat, zgodnie z występowaniem urazu. Zespół ciasnoty powięziowej został po raz pierwszy opisany w 1881 roku przez niemieckiego chirurga Richarda von Volkmanna . Nieleczony zespół ostrego przedziału międzykręgowego może prowadzić do przykurczu Volkmanna .

Symptomy i objawy

Zespół przedziału ciasnego zwykle pojawia się w ciągu kilku godzin od zdarzenia wywołującego, ale może wystąpić w dowolnym momencie do 48 godzin później. Kończyna dotknięta zespołem ciasnoty często wiąże się z twardym, drewnianym odczuciem lub głębokim badaniem palpacyjnym i jest zwykle opisywana jako uczucie napięcia. Może również wystąpić zmniejszenie tętna w kończynie wraz z towarzyszącymi parestezjami . Zwykle bólu nie można złagodzić za pomocą NLPZ . Zakres ruchu może być ograniczony, gdy ciśnienie w komorze jest wysokie. W zespole ostrego przedziału ból nie ustępuje po odpoczynku. W przewlekłym zespole przedziału wysiłkowego ból ustępuje wraz z odpoczynkiem.

Ostry

Zespół ostrego ciasnoty z tworzeniem się pęcherzy na ramieniu dziecka

Istnieje pięć charakterystycznych oznak i objawów związanych z zespołem ostrego ciasnoty międzykręgowej: ból, parestezje (zmniejszenie czucia), porażenie, bladość i brak tętna. Ból i parestezje są wczesnymi objawami zespołu ciasnoty.

Wspólny
  • Ból – osoba może odczuwać ból nieproporcjonalny do wyników badania fizykalnego. Tego bólu nie można złagodzić silnymi lekami przeciwbólowymi . Ból jest pogarszany przez bierne rozciąganie grupy mięśni w przedziale. Jednak taki ból może ustąpić w późnych stadiach zespołu ciasnoty. roli znieczulenia miejscowego w opóźnianiu rozpoznania zespołu ciasnoty międzykręgowej.
  • Parestezje (zmienione czucie) - Osoba może skarżyć się na „mrowienie”, drętwienie i mrowienie. Może to prowadzić do utraty czucia ( znieczulenia ), jeśli nie zostanie podjęta żadna interwencja.
Niezwykły
  • Paraliż – Paraliż kończyny jest rzadkim, późnym odkryciem. Może wskazywać zarówno na uszkodzenie nerwu, jak i mięśnia.
  • Bladość i brak tętna – Brak tętna rzadko występuje u pacjentów, ponieważ ciśnienia powodujące zespół ciasnoty są często znacznie niższe od ciśnienia tętniczego. Brak tętna występuje tylko w przypadku uszkodzenia tętnicy lub w późnych stadiach zespołu ciasnoty międzykomorowej, kiedy ciśnienie w komorze jest bardzo wysokie. Bladość może również wynikać z niedrożności tętnicy.

Chroniczny

Objawy zespołu przewlekłego przedziału wysiłkowego, CECS, mogą obejmować ból, ucisk, skurcze, osłabienie i zmniejszone czucie. Ból ten może występować przez miesiące, aw niektórych przypadkach przez lata i może ustąpić po odpoczynku. Można również zaobserwować umiarkowane osłabienie w dotkniętym regionie. Objawy te są wywoływane przez ćwiczenia i składają się z uczucia skrajnego napięcia w dotkniętych mięśniach, po którym następuje bolesne pieczenie, jeśli ćwiczenia są kontynuowane. Po zaprzestaniu ćwiczeń ciśnienie w przedziale obniży się w ciągu kilku minut, łagodząc bolesne objawy. Objawy pojawią się przy pewnym progu wysiłku, który różni się w zależności od osoby, ale jest raczej spójny dla danej osoby. Próg ten może wynosić od 30 sekund biegu do 2-3 mil biegu. CECS najczęściej występuje w dolnej części nogi, przy czym przedział przedni jest najczęściej dotkniętym przedziałem. Opadanie stopy jest częstym objawem CECS.

Komplikacje

Brak zmniejszenia ciśnienia może spowodować śmierć tkanek ( martwicę ) w dotkniętym przedziale anatomicznym, ponieważ zmniejszy się zdolność krwi do wnikania do najmniejszych naczyń w przedziale (ciśnienie perfuzji w naczyniach włosowatych). To z kolei prowadzi do stopniowego narastania niedotlenienia tkanek zależnych od tego ukrwienia. Bez wystarczającej ilości tlenu tkanka umrze. Na dużą skalę może to spowodować przykurcz Volkmanna w dotkniętych chorobą kończynach, proces stały i nieodwracalny. Inne zgłaszane powikłania obejmują deficyty neurologiczne chorej kończyny, zgorzel i zespół przewlekłego bólu regionalnego . Możliwe powikłania to również rabdomioliza i późniejsza niewydolność nerek . W niektórych seriach przypadków rabdomioliza jest zgłaszana u 23% pacjentów z OZW.

Powoduje

Ostry

Zespół ostrego przedziału czasowego (ACS) to nagły wypadek medyczny, który może rozwinąć się po urazach, takich jak wypadki samochodowe lub dynamiczne zajęcia sportowe - na przykład poważne zmiażdżenie lub otwarte lub zamknięte złamanie kończyny. Rzadko ACS może rozwinąć się po stosunkowo niewielkim urazie lub z powodu innego problemu medycznego. Dolne części nóg i przedramiona są najczęstszymi miejscami dotkniętymi zespołem ciasnoty. Może to również dotyczyć innych obszarów ciała, takich jak uda, pośladki, dłonie, brzuch i stopy. Najczęstszą przyczyną zespołu ostrego ciasnoty jest złamanie kości, najczęściej kości piszczelowej. Nie ma różnicy między zespołem ostrego ciasnoty wywodzącym się ze złamania otwartego lub zamkniętego. Zespół przedziału podudzia występuje w 2% do 9% piszczelowej . Jest to silnie związane ze złamaniami obejmującymi trzon kości piszczelowej, jak również inne odcinki kości piszczelowej. Bezpośrednie uszkodzenie naczyń krwionośnych może prowadzić do zespołu ciasnoty międzykręgowej poprzez zmniejszenie dopływu krwi do tkanek miękkich. To zmniejszenie dopływu krwi może powodować szereg reakcji zapalnych, które sprzyjają obrzękowi tkanek miękkich. Takie zapalenie może ulec dalszemu pogorszeniu w wyniku terapii reperfuzyjnej . Ponieważ powięzi , która definiuje przedział kończyn, nie rozciąga się, niewielka ilość krwawienia do przedziału lub obrzęk mięśni w obrębie przedziału może spowodować znaczny wzrost ciśnienia. Dożylne wstrzyknięcie leku , opatrunek gipsowy , przedłużony ucisk kończyny, urazy zmiażdżenia , stosowanie sterydów anabolicznych, intensywne ćwiczenia i strupy z oparzeń również mogą powodować zespół ciasnoty. Pacjenci stosujący przeciwzakrzepowe mają zwiększone ryzyko krwawienia do przedziału zamkniętego.

Zespół przedziału brzusznego występuje, gdy ciśnienie w jamie brzusznej przekracza 20 mmHg, a ciśnienie perfuzji jamy brzusznej jest mniejsze niż 60 mmHg. Ten proces chorobowy jest związany z dysfunkcją narządów i niewydolnością wielonarządową. Istnieje wiele przyczyn, które można ogólnie podzielić na trzy mechanizmy: pierwotny (wewnętrzne krwawienie i obrzęk); wtórne (energiczne uzupełnianie płynów jako niezamierzone powikłanie postępowania resuscytacyjnego prowadzące do powstania ostrego wodobrzusza i wzrostu ciśnienia w jamie brzusznej); i nawracający (zespół ciasnoty ciasnoty, który powrócił po początkowym leczeniu zespołu ciasnoty wtórnej).

Zespół przedziału po ukąszeniu węża jest rzadki. Jego częstość waha się od 0,2 do 1,36%, jak odnotowano w opisach przypadków . Zespół przedziału jest bardziej powszechny u dzieci, prawdopodobnie z powodu niewystarczającej objętości płynu ustrojowego do rozcieńczenia jadu węża. Zwiększona liczba białych krwinek powyżej 1650/μl i transaminazy asparaginianowej (AST) powyżej 33,5 U/l może zwiększać ryzyko rozwoju zespołu ciasnoty międzykręgowej. W przeciwnym razie osoby ukąszone przez jadowitego węża należy obserwować przez 48 godzin, aby wykluczyć możliwość wystąpienia zespołu ciasnoty.

Zespół ostrego przedziału czaszkowego spowodowany ciężką/niekontrolowaną niedoczynnością tarczycy występuje rzadko.

Chroniczny

Kiedy zespół ciasnoty jest spowodowany powtarzającym się używaniem mięśni, jest znany jako zespół ciasnoty przewlekłej (CCS). Zwykle nie jest to stan nagły, ale utrata krążenia może spowodować tymczasowe lub trwałe uszkodzenie pobliskich nerwów i mięśni.

Podgrupą zespołu ciasnoty przewlekłej jest przewlekły zespół ciasnoty wysiłkowej (CECS), często nazywany zespołem ciasnoty wysiłkowej (EICS). Często CECS jest diagnozą wykluczenia . CECS nogi to stan wywołany wysiłkiem fizycznym, który powoduje wzrost ciśnienia tkankowego w obrębie przedziału anatomicznego na skutek gwałtownego wzrostu objętości mięśni – nawet o 20% jest możliwe podczas ćwiczeń. Kiedy tak się dzieje, w tkankach i mięśniach narasta ciśnienie, powodując niedokrwienie tkanek . Wzrost masy mięśni zmniejszy objętość przedziału otaczających granic powięziowych i spowoduje wzrost ciśnienia przedziału. Wzrost ciśnienia w tkance może spowodować wyciek płynu do przestrzeni śródmiąższowej ( płyn zewnątrzkomórkowy ), co prowadzi do zakłócenia mikrokrążenia w nodze. Ten stan występuje powszechnie w dolnej części nogi i różnych innych miejscach ciała, takich jak stopa lub przedramię. CECS można zaobserwować u sportowców, którzy rygorystycznie trenują w czynnościach, które obejmują ciągłe powtarzanie czynności lub ruchów.

Patofizjologia

W normalnym ludzkim ciele przepływ krwi z układu tętniczego (wyższe ciśnienie) do układu żylnego (niższe ciśnienie) wymaga gradientu ciśnienia. Kiedy ten gradient ciśnienia jest zmniejszony, zmniejsza się przepływ krwi z tętnicy do żyły. Powoduje to wyciek krwi i nadmiaru płynu ze ściany naczyń włosowatych do przestrzeni między komórkami tkanek miękkich, powodując obrzęk przestrzeni pozakomórkowej i wzrost ciśnienia wewnątrzkomorowego. Ten obrzęk tkanek miękkich otaczających naczynia krwionośne dodatkowo ściska naczynia krwionośne i limfatyczne, powodując przedostawanie się większej ilości płynu do przestrzeni pozakomórkowych, co prowadzi do dodatkowego ucisku. Ciśnienie nadal rośnie z powodu niezgodnego charakteru powięzi zawierającej przedział. Ten pogarszający się cykl może ostatecznie doprowadzić do braku wystarczającej ilości tlenu w tkankach miękkich ( niedokrwienie tkanki ) i śmierci tkanki ( martwica ). Mrowienie i nieprawidłowe czucie ( parestezje ) mogą rozpocząć się już po 30 minutach od początku niedokrwienia tkanki, a trwałe uszkodzenie może wystąpić już po 12 godzinach od wystąpienia urazu.

Diagnoza

Zespół ciasnoty to diagnoza kliniczna, co oznacza, że ​​diagnozę zwykle stawia badanie lekarza i historia pacjenta. Oprócz typowych objawów przedmiotowych i podmiotowych, pomiar ciśnienia wewnątrzkomorowego może być również ważny dla rozpoznania. Zastosowanie kombinacji diagnostyki klinicznej i seryjnych pomiarów ciśnienia wewnątrzprzedziałowego zwiększa zarówno czułość, jak i swoistość diagnozowania zespołu ciasnoty międzykomorowej. Głowicę połączoną z cewnikiem wprowadza się na głębokość 5 cm w strefę urazu. Ciśnienie w przedziale nie mniejsze niż 30 mmHg ciśnienia rozkurczowego u osoby przytomnej lub nieprzytomnej wiąże się z zespołem ciasnoty. W takim przypadku wskazana jest fasciotomia. U pacjentów z niskim ciśnieniem krwi ( niedociśnienie ) ciśnienie o 20 mmHg wyższe niż ciśnienie wewnątrzkomorowe jest związane z zespołem kompartmentowym. Nieinwazyjne metody diagnostyczne, takie jak spektroskopia w bliskiej podczerwieni ( NIRS ), która wykorzystuje czujniki na skórze, są obiecujące w kontrolowanych warunkach. Jednak przy ograniczonych danych uzyskanych w warunkach niekontrolowanych obraz kliniczny i ciśnienie wewnątrzkomorowe pozostają złotym standardem w diagnostyce.

Przewlekły zespół ciasnoty wysiłkowej jest zwykle rozpoznaniem z wykluczenia, którego cechą charakterystyczną jest brak objawów w spoczynku. Najbardziej użytecznym testem jest pomiar ciśnień wewnątrzkomorowych podczas reprodukcji objawów (zwykle bezpośrednio po biegu). Badania obrazowe (RTG, CT, MRI) mogą być przydatne w wykluczaniu innych, bardziej powszechnych rozpoznań zamiast potwierdzania rozpoznania zespołu ciasnoty międzykręgowej. Ponadto wykazano, że MRI jest skuteczne w diagnozowaniu zespołu przewlekłego przedziału wysiłkowego. Średni czas trwania objawów przed postawieniem diagnozy wynosi 28 miesięcy.

Leczenie

Ostry

Zastosowanie przeszczepu skóry do zamknięcia rany po fasciotomii.

Wszelkie uciski zewnętrzne (opaska uciskowa, opatrunek ortopedyczny lub opatrunek założony na kończynę dotkniętą chorobą) należy usunąć. Cięcie opatrunku zmniejszy ciśnienie wewnątrzkomorowe o 65%, a następnie zmniejszenie ciśnienia o 10 do 20% po przecięciu wyściółki. Po zdjęciu zewnętrznego ucisku kończynę należy ułożyć na wysokości serca. Należy ściśle monitorować parametry życiowe pacjenta. W przypadku braku poprawy stanu klinicznego fasciotomia w celu odbarczenia przedziałów. Konieczne jest nacięcie wystarczająco duże, aby rozprężyć wszystkie przedziały. Ten zabieg chirurgiczny wykonywany jest w sali operacyjnej w znieczuleniu ogólnym lub miejscowym. Dyskutuje się o czasie zamknięcia rany po fasciotomii. Niektórzy chirurdzy sugerują, że zamknięcie rany powinno nastąpić siedem dni po fasciotomii. Istnieje wiele technik zamykania miejsca operacji, w tym wspomaganie próżniowe i sznurowadło. Obie techniki są dopuszczalnymi metodami zamykania, ale technika wspomagana próżnią doprowadziła do dłuższego czasu hospitalizacji. Może być wymagany przeszczep skóry w celu zamknięcia rany, co skomplikowałoby leczenie znacznie dłuższym pobytem w szpitalu.

Chroniczny

Leczenie przewlekłego zespołu ciasnoty wysiłkowej może obejmować zmniejszanie lub zmniejszanie wysiłku fizycznego i/lub zaostrzanie czynności, masaż, niesteroidowe leki przeciwzapalne i fizjoterapię. Przewlekły zespół ciasnoty podudzia można leczyć zachowawczo lub chirurgicznie. Leczenie zachowawcze obejmuje odpoczynek, leki przeciwzapalne i ręczną dekompresję. Ogrzanie dotkniętego obszaru za pomocą poduszki grzewczej może pomóc w rozluźnieniu powięzi przed ćwiczeniami. Oblodzenie tego obszaru może skutkować dalszym zwężeniem powięzi i nie jest zalecane przed ćwiczeniami. Należy unikać stosowania urządzeń wywierających zewnętrzny nacisk na dany obszar, takich jak szyny, odlewy i ciasne opatrunki na rany. Jeśli objawy utrzymują się po leczeniu zachowawczym lub jeśli dana osoba nie chce zrezygnować z aktywności fizycznej, która wywołuje objawy, zespół ciasnoty można leczyć za pomocą operacji zwanej fasciotomią .

Amerykańskie badanie wojskowe przeprowadzone w 2012 roku wykazało, że nauczenie osób z zespołem przewlekłego przedziału wysiłkowego kończyn dolnych zmiany stylu biegania na technikę biegania przodostopiem zmniejszyło objawy u osób z objawami ograniczonymi do przedziału przedniego. Bieganie z uderzeniem przodostopiem ogranicza użycie piszczelowego przedniego , co może wyjaśniać złagodzenie objawów u osób z zespołem przedziału przedniego.

Hiperbaryczna terapia tlenowa została zasugerowana w opisach przypadków - choć od 2011 r. Nie zostało to udowodnione w randomizowanych badaniach kontrolnych - jako skuteczna terapia wspomagająca w urazach zmiażdżeniowych, zespole ciasnoty powięziowej i innych ostrych urazowych niedokrwieniach, poprzez poprawę gojenia się ran i zmniejszenie potrzeby powtarzania chirurgia.

Rokowanie

Zgłoszono śmiertelność 47% w przypadku zespołu ostrego ciasnoty uda. Według jednego z badań odsetek fasciotomii w przypadku zespołu ostrego ciasnoty wahał się od 2% do 24%. Wynika to z niepewności i różnic w określaniu stanu jako zespołu ostrego ciasnoty. Najważniejszym czynnikiem prognostycznym u osób z zespołem ostrego przedziału czaszkowego jest czas do rozpoznania i późniejszej fasciotomii. U osób z pominiętą lub późną diagnozą zespołu ostrego przedziału czasowego amputacja kończyny może być konieczna do przeżycia. Po fasciotomii niektóre objawy mogą być trwałe w zależności od czynników, takich jak przedział, czas do fasciotomii i martwica mięśni. W niektórych badaniach martwica mięśni może wystąpić szybko, w ciągu 3 godzin od pierwotnego urazu. Fasciotomia przedziału bocznego nogi może prowadzić do objawów związanych z nerwami i mięśniami w tym przedziale. Mogą to być opadanie stopy, drętwienie wzdłuż nogi, drętwienie dużego palca, ból i utrata wywinięcia stopy.

Epidemiologia

W jednej serii przypadków obejmującej 164 osoby z zespołem ostrego przedziału międzykręgowego, 69% przypadków miało powiązane złamanie. Autorzy tego artykułu obliczyli również roczną częstość występowania zespołu ostrego ciasnoty między 1 a 7,3 na 100 000. Istnieją znaczne różnice w częstości występowania zespołu ostrego przedziału czasowego w zależności od wieku i płci w miejscu urazu. Mężczyźni są dziesięć razy bardziej narażeni na rozwój OZW niż kobiety. Średni wiek występowania OZW u mężczyzn wynosi 30 lat, a u kobiet 44 lata. Zespół ostrego ciasnoty może występować częściej u osób poniżej 35 roku życia z powodu zwiększonej masy mięśniowej w obrębie ciasnoty. Przedział przedni nogi jest najczęstszą lokalizacją OZW.

Zobacz też

Linki zewnętrzne

Pobrano z „ https://en.wikipedia.org/w/index.php?title=Compartment_syndrome&oldid=1136105898 ”