Wypadek Loganaira Islandera w 2005 roku

Wypadek Loganaira Islandera w 2005 roku

Britten Norman Islander w barwach Loganair .
Wypadek
Data	15 marca 2005 ( 15.03.2005 )
Streszczenie	Kontrolowany lot w teren z powodu zmęczenia i możliwej dezorientacji przestrzennej
Strona	7,7 NMI (14,3 km) na zachód-północny-zachód od Campbeltown, Argyll, Szkocja
Samolot
Typ samolotu	Pilatus Britten-Norman BN2B-26 Wyspiarz
Operator	Loganair (dla szkockiego pogotowia ratunkowego )
Rejestracja	G-BOMG
Początek lotu	Lotnisko Glasgow
Miejsce docelowe	Lotnisko Campbeltown
Pasażerowie	1 (ratownik medyczny)
Załoga	1 (pilota)
Ofiary śmiertelne	2
Ocaleni	0

15 marca 2005 roku lotnicza karetka pogotowia Britten-Norman Islander , obsługiwana przez Loganair , rozbiła się u wybrzeży Szkocji, zabijając obie osoby na pokładzie.

Samolot leciał na lotnisko Campbeltown w Argyll w Szkocji , aby odebrać dziesięcioletniego chłopca z ostrym bólem brzucha, podejrzewanym o zapalenie wyrostka robaczkowego . Po locie, który zawierał wiele nieprawidłowości nawigacyjnych, pilot wykonywał normalne podejście, które wyprowadziło samolot w morze przed zawróceniem w kierunku lotniska. Pilot poinformował kontrolerów, że wykonał zakręt i była to ostatnia otrzymana transmisja z samolotu. Śledczy doszli do wniosku, że samolot uderzył w wodę kilka sekund po tej transmisji. Obaj pasażerowie samolotu, pilot i sanitariusz siedzący na swoim stanowisku za pilotem, zginęli. Późniejsze dochodzenie wykazało, że pilot pozwolił samolotowi lecieć zbyt nisko i bez kontroli spadł do morza. Pilot był również zmęczony, przepracowany, nie miał ostatnio praktyki w lataniu i mógł cierpieć z powodu nieokreślonego wpływu, takiego jak dezorientacja , rozproszenie uwagi lub subtelna niezdolność do pracy, o czym świadczy kilka błędów nawigacyjnych, nieporozumienia i niewłaściwe zarządzanie jego instrumentami. Chociaż pogoda mogła uniemożliwić bezpieczne lądowanie w Campbeltown, pogoda nie była przyczyną wypadku. Pacjent został ostatecznie przewieziony drogą lądową do szpitala w Glasgow, gdzie leczono go z powodu pęknięcia wyrostka robaczkowego .

Ciało sanitariusza zostało znalezione przypięte do jego siedzenia z poważnym, prawdopodobnie śmiertelnym urazem głowy w wyniku uderzenia w oparcie fotela pilota przed nim. Pomimo śmierci obu pasażerów samolotu, brytyjski oddział badania wypadków lotniczych (AAIB) uznał uderzenie za możliwe do przeżycia przez pilota. Gdyby ratownik miał na sobie uprząż , AAIB doszedł do wniosku, że prawdopodobnie przeżyłby zderzenie z wodą z niewielkimi lub żadnymi obrażeniami, chociaż możliwe jest, że uległby wtedy zimnej wodzie. Pilot, którego nieuszkodzone ciało znaleziono dziewięć miesięcy po wypadku i który miał na sobie szelki naramienne, najprawdopodobniej przeżył wypadek i uciekł z samolotu, tylko po to, by umrzeć z powodu hipotermii w zimnej wodzie . W wyniku tego wypadku w 2015 roku Unia Europejska (UE) wydała przepisy, które wymagają, aby wszystkie statki powietrzne podobnej wielkości, które służą do przewozu pasażerów, były wyposażone w uprząż barkową, czyli „układ przytrzymujący górną część tułowia” (system UTR ), dla każdego siedzenia pasażera.

Dwa kolejne zalecenia śledczych AAIB dotyczące tego wypadku były rozważane (stan na koniec 2015 r.) przez organy regulacyjne UE. Zalecenia te wymagałyby dwóch pilotów do wszystkich lotów ambulansem lotniczym i wysokościomierza radarowego lub „innego niezależnego urządzenia ostrzegającego o małej wysokości” (takiego jak GPWS ) we wszystkich lotach transportem publicznym z załogą jednoosobową wykonywanych w warunkach ograniczonej widoczności (tj. loty pasażerskie IFR ) .

Tło

Loganair i Szkockie Pogotowie Ratunkowe

W 1967 roku Loganair zaczął obsługiwać karetki lotnicze dla Scottish Ambulance Service (SAS). W 2005 roku używali trzech dedykowanych Britten Norman Islander , w tym samolotu, który uległ wypadkowi, do transportu pacjentów z trudno dostępnych miejsc w szkockich górach i okolicznych wyspach, wykonując około 2000 lotów karetką rocznie. W lutym 2005 r. (Miesiąc przed tym wypadkiem) SAS ogłosił, że zakończy kontrakt z Loganair w październiku 2006 r. I zastąpi go Gama Aviation, który dostarczy dwa stałopłaty i dwa helikoptery.

wypadek z 1996 roku

Loganair miał jeden poprzedni wypadek karetki lotniczej, również z udziałem Britten Norman Islander, w dniu 19 maja 1996 r., W którym zginął pilot, a dwóch pasażerów, lekarz i pielęgniarka lotnicza, zostało rannych . (W 1996 roku loty były zazwyczaj wykonywane z pielęgniarką, a czasami z lekarzem, jeśli to konieczne. Kabina pasażerska Islandera miała ograniczone rozmiary, a typowe dla samolotów sanitarnych warunki pracy mogły być dość ciasne przy większej liczbie personelu). wypadek nosił podobieństwa do wypadku z 2005 roku. Miało to miejsce w nocy, gdy pojedynczy zmęczony i słabo wypoczęty pilot podchodził do lądowania w trudnych warunkach pogodowych, chociaż w tym przypadku głównym wyzwaniem meteorologicznym był raczej silny i porywisty boczny wiatr niż słaba widoczność.

Po pomyślnym przetransportowaniu pacjenta z lotniska Tingwall na Szetlandach na lotnisko w Inverness , pilot, pielęgniarka i lekarz wracali do swojej bazy w Tingwall. Na pasie startowym wiał silny i porywisty prawy boczny wiatr. Procedura podejścia pilota wymagała od niego skrętu w prawo, aby wyrównać się z pasem startowym. Jednak te skręty w prawo zasłaniały pilotowi widok pasa startowego, a kiedy pilot wykonał swój ostatni skręt w prawo, samolot został wysadzony w lewo od pasa startowego, zbyt daleko, aby bezpiecznie wylądować. Pilot wykonał procedurę odejścia na drugi krąg i podjął próbę innego podejścia. Ponownie samolot został wysadzony daleko na lewo od linii środkowej pasa startowego, a podczas ostatniego zakrętu podejścia samolot stracił znaczną wysokość, uderzając w ziemię 1,5 km przed pasem startowym i około 0,3 km na lewo od pasa startowego linia środkowa AAIB ustalił, że nocna widoczność otoczenia lotniska była niewystarczająca, zwłaszcza przy odpowiednich warunkach bocznego wiatru, i zalecił, aby lotnisko Tingwall dodało dodatkowe oświetlenie naziemne, aby pomóc pilotom w zdobywaniu pasa startowego podczas nocnych podejść.

Samolot

Schemat kabiny pogotowia lotniczego Loganair Britten-Norman Islander.

Samolot był zbudowanym w Wielkiej Brytanii BN2B-26 Islander wyprodukowanym przez firmę Pilatus Britten-Norman w 1989 roku, rejestracja G-BOMG. Był to górnopłat z dwoma zamontowanymi na skrzydłach Lycoming O-540 -E4C5, z których każdy dostarczał znamionową moc 260 koni mechanicznych do dwułopatowego śmigła o zmiennym skoku . Miał stałe podwozie trójkołowe , z dwoma głównymi wózkami podwozia (po dwa koła każdy) zamontowanymi na nogach, które wystają ze skrzydła, tuż za silnikami. Swój pierwszy lot wykonał 20 marca tego roku. Został dostarczony do pierwotnego klienta w Niemczech, FLN Frisia Luftverkehr , 25 maja i ponownie zarejestrowany w Niemczech jako D-IBNF. W dniu 14 sierpnia 2002 r. Loganair nabył samolot od FLN i zarejestrował go w Zjednoczonym Królestwie jako G-BOMG. Dyrektor generalny Loganair, Jim Cameron, opisał wyspiarza jako „solidnego” i „dobrze przystosowanego do kaprysów szkockiej pogody”. Podsumowując opinię eksperta Islandera, Alastair Dalton z The Scotsman powiedział, że samolot „miał dobre wyniki w zakresie bezpieczeństwa i okazał się wszechstronny w operowaniu z najkrótszych i najtrudniejszych pasów startowych w regionie Highland”.

Loganair przekształcił samolot w karetkę po zakupie od FLN. Miał jedno nosze, siedzenie sanitariusza za pilotem, dwa siedzenia z tyłu kabiny i dwa siedzenia w kokpicie. Samolot miał troje drzwi, chociaż dostęp do prawych drzwi kabiny był utrudniony, ponieważ były zablokowane przez nosze. Samolot był wyposażony w autopilota i dopuszczony do lotu w załodze jednoosobowej.

Samolot był wyposażony w ukośne szelki naramienne dla każdego z ośmiu miejsc pasażerskich, kiedy został dostarczony jako nowy do FLN. Jednak kiedy Loganair przekształcił samolot do użytku w karetce pogotowia, zainstalowali te same siedzenia i pasy bezpieczeństwa, których używali w pozostałej części swojej floty wyspiarskiej. Uprzęże barkowe zostały zaprojektowane tak, aby można je było przymocować do określonego rodzaju pasa biodrowego, który różnił się od pasów biodrowych używanych przez firmę Loganair. W chwili wypadku pasy naramienne nie były wymagane dla pasażerów, a Loganair nie doposażał pasów bezpieczeństwa ani uprzęży naramiennych, aby były ze sobą kompatybilne.

Samolot nie był wyposażony w rejestrator głosu w kokpicie (CVR) ani rejestrator danych lotu (FDR), ani nie było to wymagane.

Personel

Pilot, 40-letni Guy Henderson z Broxburn w Szkocji, miał łącznie 3553 godziny lotu, w tym 205 na Islanderze. Jego licencja na transport lotniczy i orzeczenie lekarskie klasy I były aktualne. Ze względu na rozkład lotów i rodzinne wakacje nie latał przez 32 dni przed wypadkiem. W dniu wypadku Henderson obudził się o godzinie 06:45 po ośmiu godzinach snu. Miał rozpocząć dyżur w domu tego wieczoru, trwający noc, o godzinie 23:00. (Dyżur w miejscu zamieszkania oznacza, że ​​pilot musi być w stanie być na lotnisku gotowy do służby w ciągu jednej godziny.) Został wezwany wcześnie, o godzinie 21:36, a stawił się do służby na lotnisku o godzinie 22:20. Nic nie wskazywało na to, by pilot próbował spać w ciągu dnia.

Loganair wymagał, aby pilot latał w ciągu ostatnich 28 dni, zanim będzie mógł przewozić pasażerów. Dlatego po przybyciu na lotnisko w Glasgow Henderson musiał jeden raz wystartować i wylądować samolotem ( lot walutowy ), zanim pozwolił sanitariuszowi wejść na pokład karetki. (Ponieważ sanitariusz nie brał udziału w operacjach lotniczych, zgodnie z prawem był uważany za pasażera). Pilot wykonał swój lot walutowy, okrążając lotnisko i wracając na płytę lotniska Loganair, aby odebrać ratownika medycznego. Podczas tego lotu padał ulewny deszcz, ale poza tym przebiegł bez przygód.

Jedynym pasażerem wypadku był ratownik medyczny John Keith McCreanor, lat 35, z Paisley w Szkocji . Przez cały czas lotu siedział na fotelu ratownika medycznego, za pilotem. McCreanor był ratownikiem medycznym od dwunastu lat i pracownikiem SAS od dziewięciu lat i dziesięciu miesięcy. Przybył na lot o 23:00, ale przed wejściem na pokład musiał zaczekać, aż Henderson zakończy lot z walutą.

Misja

Oficer operacyjny w Loganair w Glasgow otrzymał telefon o godzinie 21:33 od SAS z prośbą o lot ambulansem powietrznym w celu odebrania dziesięcioletniego chłopca o imieniu Craig McKillop z lotniska Campbeltown , który cierpiał na silny ból brzucha i podejrzenie zapalenia wyrostka robaczkowego , i poleciał go do Glasgow na leczenie. Ojciec chłopca miał lecieć do Glasgow z synem i ratownikiem medycznym. Żądany maksymalny czas transferu wynosił trzy godziny.

Lot

Wyjazd i nawigacja

Trasa lotu – wypadek lotu Loganair Islander w 2005 roku

Lot wykorzystywał znak wywoławczy LOGAN AMBULANCE ONE i otrzymał zezwolenie ATC na lot bezpośrednio do Campbeltown. Z nieznanych powodów pilot poprosił o zmienione zezwolenie na lot kursem, który prowadził na zachód, a następnie na południowy zachód w kierunku Campbeltown, unikając przelotu nad wyspą Arran , co dodatkowo opóźniło ich oczekiwany czas przylotu. Samolot wzbił się w powietrze o godzinie 23:33, pozostała jedna godzina wymaganego czasu transportu pacjenta.

Samolot wzniósł się na wyznaczoną wysokość przelotową 6000 stóp (1829 m) i opuścił kontrolowaną przestrzeń powietrzną . Pilot utrzymywał kontakt z ATC w celu udzielania informacji i udzielania porad. O godzinie 2359 kontroler zauważył, że samolot nie wykonał zaplanowanego skrętu w lewo w kierunku Campbeltown. Kontroler poprosił pilota o potwierdzenie trasy i poinformował pilota, że ​​jest już na zachód od zamierzonego kursu. Następnie pilot wykonał ostry skręt w lewo na południowy wschód, a następnie kolejny na południowy zachód, w kierunku Campbeltown. Gdy samolot schodził w kierunku Campbeltown, nie znajdował się na zatwierdzonym kursie, odkąd opuścił bezpośrednie sąsiedztwo Glasgow.

Dojazd do Campbeltown

Ostatni ślad radarowy wypadku samolotu Loganair Islander z 2005 roku

Kiedy samolot znajdował się 6,5 mil morskich (12,0 km) na północ od VOR Machrihanish (MAC) (rodzaj radiolatarni nawigacyjnej w pobliżu lotniska Campbeltown ), pilot poprosił o zezwolenie na zniżanie. Kontroler zezwolił dronowi na zejście na wysokość 3900 stóp (1189 m) o godzinie 00:03, co stanowiło minimalną bezpieczną wysokość sektorową (SSA), najniższą wysokość, która może zagwarantować bezpieczną separację od terenu i innych przeszkód w okolicy. Kiedy samolot znajdował się 4 mil morskich (7 km) od MAC VOR, opadł poniżej SSA na wysokość 3000 stóp (914 m). Była to wysokość potrzebna do wejścia w schemat lądowania lotniska, ale zejście nie było wymagane, dopóki samolot nie znalazł się nad MAC VOR. To wczesne zejście poniżej SSA zostało opisane przez śledczych z Oddziału Badania Wypadków Lotniczych (AAIB) jako „sprzeczne z bezpieczną praktyką oraz procedurami operatora”.

Procedura podejścia zastosowana podczas tego lotu przy niskich chmurach i słabej widoczności tej nocy wymagała od pilota przelotu nad MAC VOR na wysokości 3900 stóp (1189 m), a następnie skrętu z zachodu na północny zachód, aby wylecieć nad wodą, zejść do 1540 ft (469 m) i wyrównać w promieniu dziewięciu mil, a następnie skręcić w lewą bazę , aby polecieć na wschód, z powrotem w kierunku lotniska (zakręt w procedurze łezki ) i zejść w celu końcowego podejścia z wykorzystaniem MAC VOR. Pilotowi nie pozwolono zejść poniżej 1540 stóp (469 m) do zakończenia zakrętu, a następnie nie poniżej 1045 stóp (319 m), chyba że miał w zasięgu wzroku pas startowy. Gdy pilot będzie mógł zobaczyć lotnisko z tej wysokości, będzie mógł okrążyć i wylądować na wybranym przez siebie pasie startowym. Nazywa się to manewrem z okręgu do lądu lub czasami procedurą przełamania chmury . Pilot zdecydował się na próbę podejścia z okrążenia, aby wylądować na pasie startowym 29 zamiast lądowania prosto na pasie startowym 11, chociaż zgłoszone wówczas chmury uniemożliwiłyby podejście z okrążeniem na minimalnej wysokości 1045 stóp (319 m).

Gdy samolot zbliżał się do MAC VOR od północy, pilot skręcił w prawo, kierując się w morze, 1,0 do 1,5 mil morskich (1,9 do 2,8 km) przed osiągnięciem MAC VOR. Utrudniało to ustawienie samolotu na właściwym kursie odlotowym, chociaż ostatecznie to zrobiono. Samolot rozpoczął opadanie na tym odlocie, ale nie udało mu się wyrównać na minimalnej wysokości 1540 stóp (469 m). O godzinie 0016:22 zarejestrowano ostatni kontakt radarowy ze statkiem powietrznym znajdującym się 200 stóp (61 m) poniżej tej wysokości, wciąż w powietrzu i nadal opadającym z prędkością 1050 stóp (320 m) na minutę. O godzinie 0018 (około 100 sekund po ostatnim powrocie radaru) pilot wykonał swój ostatni telefon do kontrolera (który nie miał radaru), mówiąc, że zakończył swój zawrót do bazy. Śledczy uważają, że samolot uderzył w wodę bardzo szybko po tej transmisji.

Utrata kontaktu, poszukiwania i lokalizacji wraku

Szkic pola szczątków przedstawiający położenie niektórych wraków z G-BOMG u wybrzeży Machrihanish w Szkocji.

Pięć minut po ostatniej transmisji samolot nie przybył na lotnisko. Kontroler kilka razy próbował skontaktować się z pilotem śmigłowca Lotniczego Pogotowia Ratunkowego, ale żadnemu się to nie udało. Inny personel systemu kontroli ruchu lotniczego poprosił inny komercyjny samolot w okolicy o próbę nawiązania kontaktu radiowego z Islanderem. Kontrolerzy zadzwonili do biur Loganair i SAS, prosząc ich o wezwanie pilota i ratownika medycznego na ich telefony komórkowe. O godzinie 0031, czyli minutę po ostatnim czasie, w którym samolot mógł wylądować, kontrolerzy weszli w „fazę niebezpieczeństwa”, wzywając personel poszukiwawczy i ratowniczy.

Trzy łodzie ratunkowe zostały wysłane z Islay, Campbeltown i Portrush do obszaru, w którym samolot był ostatnio widziany na radarze, wraz z dwoma helikopterami z Prestwick i Anglesey oraz jednym z policji Strathclyde (w ciągu dnia) i HMS Penzance , trałowiec Royal Navy który prowadził operacje szkoleniowe w odległości 35 mil morskich (65 km). Zespoły ratownicze straży przybrzeżnej prowadziły poszukiwania wzdłuż linii brzegowej przez całą noc i następny dzień wraz z funkcjonariuszami Departamentu Policji Strathclyde. Na miejsce wysłano również dwóch śledczych z AAIB. Szybko znaleziono część wraku samolotu unoszącego się na wodzie (wszystkie troje drzwi, torba ratownika medycznego, lewa goleń podwozia głównego i inne lekkie materiały), przy czym główny wrak zanurzył się na dnie morskim. Wrak znajdował się 7,7 mil morskich (14,3 km) na zachód-północny zachód od lotniska Campbeltown. Kadłub podzielił się na trzy główne sekcje: przednią, środkową i tylną. Część środkowa obejmowała skrzydło. Silniki i śmigła zostały wyrwane ze skrzydeł podczas uderzenia. Ciało sanitariusza znaleziono przypięte do jego siedzenia. Ciała pilota nie znaleziono w pobliżu pola szczątków.

Kiedy stało się jasne, że karetka powietrzna nie przybędzie, pacjent, który miał zostać przewieziony do Glasgow samolotem G-BOMG, został zamiast tego przetransportowany drogą lądową do Royal Hospital for Sick Children w Yorkhill, gdzie przeszedł operację leczenia pękniętego wyrostka robaczkowego .

Dochodzenie

Wrak G-BOMG został odzyskany i zebrany w hangarze AAIB w RAF Machrihanish do analizy.

Wrak

HSI z G-BOMG. Zwróć uwagę, że selektor kursu (żółta strzałka) wskazuje 103°, a czerwony błąd kursu jest ustawiony na 157°.

Pływające szczątki zostały zebrane we wczesnych godzinach porannych po wypadku. Dwa dni po wypadku urzędnicy ustanowili jednomilową strefę zamkniętą dla połowów w pobliżu miejsca wypadku, a AAIB zażądało specjalistycznego sprzętu do odzyskiwania głębokowodnego w celu wydobycia wraku i, jak mieli nadzieję, ciał pilota i ratownika medycznego. Sześć dni później na miejsce wypadku przybył statek wsparcia nurków Seaway Osprey ze zdalnie sterowanymi pojazdami (ROV) i nurkami nasyconymi zdolnymi do ręcznego wydobywania szczątków. W ciągu dwunastu godzin wszystkie główne elementy samolotu zostały odzyskane, z wyjątkiem końcówki lewego skrzydła, którą odkryto 2 maja 2005 r. W trawlera , około 2,5 mil morskich (4,6 km) od pola szczątków. Wrak został przewieziony do hangaru AAIB w RAF Machrihanish (na którym znajdowało się lotnisko Campbeltown w czasie wypadku) w celu analizy.

Cała podstawowa struktura została wydobyta z dna morskiego. Kontrole zostały przycięte w pobliżu pozycji neutralnej. Klapy znajdowały się w położeniu „GÓRA” (tj. schowane). Śledczy nie znaleźli dowodów na to, że kontrole się zacięły. Lewa goleń podwozia głównego oddzieliła się podczas uderzenia, a prawa goleń podwozia została wygięta do tyłu. Przednie koło zębate było wygięte do tyłu iw prawo. Oba śmigła zostały odzyskane i wykazywały podobne uszkodzenia. Oba silniki zostały rozebrane i sprawdzone. Okazało się, że są w podobnym stanie, z zaworami i innymi ruchomymi częściami w dobrym stanie. Oba silniki można było obracać po wykręceniu świec zapłonowych. Oba silniki z dołączonymi śmigłami znaleziono na północnym krańcu rumowiska.

Obszar kokpitu Islandera nie został poważnie uszkodzony, a pilot miał wystarczająco dużo miejsca, aby przeżyć. Pas bezpieczeństwa i uprząż naramienna pilota zostały znalezione nieuszkodzone i niezapięte, z nienaruszonymi wszystkimi szwami i klamrą nadal działającą. Nie było żadnych śladów uderzenia na kontrolkach ani na desce rozdzielczej. Oba zbiorniki paliwa zawierały znaczną ilość paliwa, którą badacze obliczyli na około 100 galonów amerykańskich w każdym z dwóch zbiorników skrzydłowych, a zawór selektora paliwa znajdował się we właściwej pozycji. Kilka instrumentów zostało uszkodzonych w wyniku uderzenia lub ciśnienia i korozji spowodowanej siedzeniem na dnie morskim przez sześć dni. Poziomy wskaźnik sytuacji statku powietrznego lub HSI (instrument nawigacyjny służący do kierowania pilota do lub z naziemnych pomocy nawigacyjnych, w tym MAC VOR), nie został ustawiony prawidłowo dla podejścia. Selektor kursu instrumentu został ustawiony na 103 °, chociaż podejście wymagało ustawienia 115 °. Drugie urządzenie w HSI, zwane „błądem kursu”, jest widocznym znacznikiem, który pilot może ustawić na żądany kurs, tak aby podczas lotu w tym kierunku błąd znajdował się u góry wyświetlacza instrumentu i był wyrównany z pionowa biała linia. Błąd kursu na HSI został ustawiony na 157 °. Drugi instrument umieszczony poniżej HSI i zdolny do tej samej nawigacji VOR, zwany wskaźnikiem namiaru dookólnego (OBI), również został nieprawidłowo ustawiony na 309°, podczas gdy powinien był być ustawiony na 115°.

Analiza

Końcówki śmigieł samolotu Islander G-BOMG firmy Loganair po wypadku. Zwróć uwagę na podobne uszkodzenia krawędzi natarcia zarówno prawego, jak i lewego śmigła.

Wszystkie wraki znaleziono wzdłuż 209-metrowej długości i 50-metrowej szerokości sekcji dna morskiego na głębokości 78 metrów. Śledczy nie znaleźli dowodów na awarię konstrukcji podczas lotu. Uszkodzenia samolotu były mniej więcej symetryczne od lewej do prawej, co wskazuje, że samolot był bliski lotu na poziomie skrzydeł w momencie uderzenia. Oddzielenie lewej goleni podwozia w porównaniu do wygięcia prawej goleni sugerowało badaczom, że zderzenie z wodą nastąpiło przy lewym skrzydle nieco niżej niż prawe, gdyż lewe podwozie było bardziej zniszczone, a przez to poddane większej sile przeciw wodzie. Kiedy końcówka lewego skrzydła dotknęła wody, badacze doszli do wniosku, że samolot wykonał obrót, spuszczając prawe skrzydło do wody z dużą siłą, co, jak twierdzą, jest zgodne z wygięciem przedniego koła zębatego zarówno w prawo, jak i do tyłu. Wzór uszkodzeń nosa i dolnej części kadłuba sugeruje, że samolot był lekko pochylony dziobem do dołu, jak podczas normalnego zniżania. Prawie neutralne ustawienia trymowania wskazywały, że pilot nie próbował skompensować jakichś nienormalnych warunków lotu, takich jak awaria silnika lub problemy ze sterowaniem lotem. Trymer nachylenia ustawiono na lekki dziób w dół, co według obliczeń producenta samolotu wskazywało na stabilny lot przy prędkości 110–120 węzłów. Jest to zgodne z obliczeniami śledczych opartymi na uszkodzeniach samolotu, które poruszały się z prędkością 90–130 węzłów w momencie uderzenia. Uszkodzenie łopat śmigła jest zgodne z tym, że oba z nich obracają się i dostarczana jest do nich podobna moc silnika. Nie można było określić ilości mocy dostarczanej do śmigieł. Dlatego pozostaje możliwe, że w gaźnikach nagromadził się lód i zmniejszył moc silnika. Chociaż warunki meteorologiczne sprzyjały oblodzeniu gaźnika , a dźwignie ogrzewania gaźnika były w pozycji „OFF”, utrata mocy silnika nie jest zgodna z prędkością i płytkim kątem uderzenia obliczonym na podstawie wraku. Analiza silników potwierdziła, że ​​ciepło gaźnika nie było wykorzystywane w czasie wypadku. AAIB zakończył analizę wraku następującym stwierdzeniem:

Podsumowując, wydaje się, że samolot uderzył w morze w kontrolowanym położeniu lotu z symetryczną mocą i nie znaleziono żadnych dowodów usterki technicznej, która mogłaby wyjaśnić lot do morza.

Pogoda i środowisko

Chociaż chmury sięgały od 300 do 400 stóp (91 do 122 m) nad powierzchnię morza, a widoczność na powierzchni spadła do 1500–2500 metrów na lotnisku Campeltown, wiatr wiał z zachodu z prędkością 12 węzłów, a samolot znajdował się poniżej poziom zamarzania (zgłoszony na 6500 stóp (1981 m)). Warunki panujące w czasie wypadku umożliwiały tworzenie się lodu w gaźnikach, a ciepło gaźnika nie było stosowane w celu przeciwdziałania tej możliwości, ale nie było oznak pogorszenia pracy silnika. Przełączniki ogrzewania sondy Pitota i ostrzegania o przeciągnięciu oraz odladzania śmigła były włączone. Przełączniki odladzania płatowca, podgrzewanej szyby przedniej i lampki kontrolnej oblodzenia zostały ustawione w pozycji OFF.

Analiza

Niskie chmury, pogarszająca się widoczność i wiatry sprzyjające pasowi startowemu 29 w Campbeltown, który nie posiadał procedury podejścia według wskazań przyrządów niezbędnej do lądowania w warunkach przewidywanych dla przewidywanego czasu przylotu, stanowiły poważne wyzwanie dla bezpiecznego lądowania w Campbeltown. Gdy G-BOMG zbliżał się do celu, warunki się pogarszały. Pilot zdecydował się wykonać procedurę podejścia według wskazań przyrządów dla pasa startowego 11, dopóki nie zobaczy lotniska, po czym okrąży lotnisko, aby wylądować na pasie startowym 29. Aby wykonać ten manewr, pilotowi nie pozwolono zejść poniżej wysokości 1045 stóp (319m). Jednak raporty pogodowe, które pilot otrzymał podczas odlotu, i inne, które otrzymał podczas lotu, pokazują, że podstawa chmur spadła do 400 stóp (122 m) („przerwana” warstwa chmur). Było to dopuszczalne w przypadku podejścia do pasa startowego 11, ale nie w przypadku manewru z okrążeniem do pasa startowego 29. W tym samym czasie wiatr w Campbeltown wzrósł z 8 węzłów do 15 węzłów, co utrudnia lądowanie na pasie startowym 11, ze znacznym wiatrem bocznym i elementy tylnego wiatru . Cztery minuty przed wypadkiem kontroler w Campbeltown poinformował pilota, że ​​na wysokości 300 stóp (91 m) jest teraz „kilka” chmur, a także pęknięta warstwa na wysokości 400 stóp (122 m). Podczas lotu pilot prawdopodobnie miał bardzo mały kontakt wzrokowy z ziemią z powodu przebywania w chmurach lub nad chmurami lub nad wodą przy słabej widoczności. Gdy samolot schodził przez podstawę chmur, pilot prawdopodobnie nie miał wizualnej wskazówki, że znajduje się pod chmurami, ponieważ samolot znajdował się około 7 mil morskich (13 km) od morza, a widoczność wynosiła 1500 m (4921 stóp). Pilot helikoptera poszukiwawczo-ratowniczego skomentował później, że powierzchnia morza tej nocy dostarczyłaby pilotowi niewielkich lub żadnych wizualnych wskazówek na temat niebezpiecznie małej wysokości samolotu.

Czynniki ludzkie

Pilot obudził się o 6:45 w dniu wypadku. Wiedząc, że był na dyżurze nocnym, najwyraźniej nie odpoczywał w ciągu dnia ani wieczora. AAIB przyznaje, że dobrze wypoczętej osobie może być trudno spać w ciągu dnia i zauważają, że spokojny odpoczynek to najlepsze, co niektórzy mogą osiągnąć, ale zwracają również uwagę, że 16–17 godzin ciągłego czuwania wiąże się ze zmniejszoną wydajnością. Operacje IFR z załogą jednoosobową stanowią duże obciążenie dla pilota. To obciążenie pracą wzrasta, gdy pilot rozpoczyna fazę podejścia do lotu. W fazie podejścia pilot ogłosił zamiar lądowania na pasie 25, chociaż wiedział, że pas startowy to 29. Analiza czynnika ludzkiego przeprowadzona przez AAIB sugeruje, że ten konkretny rodzaj błędu może być istotnym wskaźnikiem, że poziom stresu pilota wzrósł do poziomu punktu, w którym zaczęło to jeszcze bardziej zmniejszać jego zdolność do radzenia sobie z dużym obciążeniem pracą. Wymieniają kilka potencjalnych, ale nieznanych przyczyn wzrostu stresu, takich jak dezorientacja lub niezgłoszony stan wyjątkowy. Jeśli chodzi o osiągi pilota, AAIB podsumowuje:

Połączone skutki zmęczenia, możliwego przeciążenia i braku niedawnej praktyki lotniczej spowodowałyby, że osiągi pilota stałyby się bardziej zmienne, zwłaszcza w zadaniach wymagających ciągłej uwagi, takich jak precyzyjne latanie według wskazań przyrządów ... Jeśli, co jest prawdopodobne, Ostatnia transmisja została przeprowadzona bardzo krótko przed wypadkiem, co wskazuje, że świadomość sytuacyjna pilota mogła ulec poważnemu pogorszeniu, ponieważ nie był on świadomy bardzo małej wysokości samolotu... Chociaż występują oznaki przeciążenia i zmęczenia, jest mało prawdopodobne, aby pilot był tak skoncentrowany na jednym aspekcie latania samolotem, że zaniedbał monitorowanie wysokości samolotu przez dłuższy czas. Jest zatem możliwe, że pewną rolę mógł odegrać dodatkowy czynnik, taki jak rozproszenie uwagi lub dezorientacja.

Badania pośmiertne

Ciało pilota zostało znalezione dziewięć miesięcy po wypadku przez statek rybacki cztery mile od wybrzeża w Machrihanish Bay. Nie można było wykryć żadnych widocznych obrażeń wewnętrznych ani zewnętrznych, nie było też żadnych złamań kości . Ze względu na stan ciała w chwili wydobycia nie udało się ustalić przyczyny śmierci. Ciało ratownika medycznego zostało wydobyte, wciąż przypięte w fotelu nieuszkodzonym pasem biodrowym, podczas akcji poszukiwawczo-ratowniczej sześć dni po wypadku. Sanitariusz doznał poważnego urazu głowy w wyniku zderzenia czołowego z tyłem fotela pilota. Sanitariusz „prawie na pewno” natychmiast stracił przytomność, a uraz głowy był potencjalnie śmiertelny, ale zmiany w płucach wskazywały, że przyczyną śmierci było utonięcie.

Testowanie

Pas ratownika medycznego

Aby ustalić prawdopodobną przyczynę urazu głowy ratownika medycznego, AAIB zażądał, aby Loganair miał mężczyznę tego samego wzrostu co ratownik medyczny, który usiadł na fotelu ratownika innego z ich karetek powietrznych Islander, zapiął pas bezpieczeństwa i pochylił się całkowicie do przodu, aby zobaczyć jakie przeszkody można napotkać. Głowa badanego zbliżyła się do oparcia fotela pilota, ale nie dotknęła go. Jednak przy gwałtownym zwalnianiu lub gdyby pas bezpieczeństwa był nieco luźniejszy, jego głowa dotknęłaby tylnej części siedzenia pilota.

Nawigacja po trasie

Mapy nawigacyjne używane przez pilotów w okolicy ostrzegają, że ze względu na ukształtowanie terenu MAC VOR jest zawodny dla samolotów poniżej 9000 stóp (2743 m) lub dalej niż 20 mil morskich (37 km) w kierunku, z którego G-BOMG nawigował w kierunku Campbeltown . AAIB przeprowadził lot testowy na podobnym samolocie Islander na tej samej trasie, którą leciał G-BOMG. Pomimo ostrzeżeń na mapach nawigacyjnych samolot testowy był w stanie nawigować za pomocą MAC VOR podczas całego lotu. Jednak MAC VOR jest również wyposażony w sprzęt do pomiaru odległości lub DME, który umożliwia pilotom poznanie odległości między ich samolotem a stacją VOR/DME. Podczas lotu testowego sygnał DME został odebrany dopiero wtedy, gdy samolot znajdował się 22 mil morskich (41 km) od MAC VOR.

Podejście do zasięgu radaru

Po zakończeniu lotu testowego z nawigacją po trasie, pilot testowy AAIB wykonał kilka podejść do lotniska Campbeltown tym samym samolotem, podczas gdy śledczy monitorowali jego pozycję na sprzęcie radarowym, który był używany w noc wypadku. Kiedy samolot testowy wykonał podejście wskazane na mapie nawigacyjnej, którą znaleziono przypiętą do kierownicy pilota, w zasięgu radaru pojawiła się niewielka przerwa, gdy samolot znajdował się w najbardziej oddalonym punkcie od lotniska, zaczynając od 10,1 mil morskich (18,7 km) i kończąc na odcinku powrotnym na 9,4 nm (17,4 km) od MAC VOR. Inne próby przeprowadzono na niższych wysokościach iw tych próbach luka w pokryciu znacznie się poszerzyła. Badacze próbowali podejść na niskich i malejących wysokościach, obejmując bardziej stromy skręt w lewo do 157 ° (gdzie błąd kursu został ustawiony na HSI), a następnie lecąc tym kursem, aż do przechwycenia prawidłowego kursu do MAC VOR. Kiedy ten tor leciał na wysokości 1400 stóp (427 m), ostatni kontakt radarowy miał miejsce 7,9 mil morskich (14,6 km) od MAC VOR. Ostatni kontakt radarowy z lotem wypadkowym miał miejsce 8,1 mil morskich (15 km) od MAC VOR, na wysokości 1340 stóp (408 m). Lecąc tym torem ze znanym i przewidywanym profilem zniżania lotu, w którym doszło do wypadku, samolot testowy znalazł się w odległości 0,2 mil morskich (0,4 km) od miejsca katastrofy na wysokości 200 stóp (61 m), co mieściło się w marginesie błędu dla różnic w wiatru w dniu wypadku iw dniu lotu próbnego.

Wnioski z badania AAIB

Wybrane ustalenia

AAIB opublikowało 47 oddzielnych ustaleń opartych na ich dochodzeniu. Poniżej przedstawiamy niektóre z ustaleń, które mają większe znaczenie historyczne, ponieważ dotyczą bezpośrednio przyczyn wypadku lub przyczyn śmierci pilota i ratownika medycznego, bądź też stały się podstawą zmian w branży transportu lotniczego.

• „Nie znaleziono żadnych dowodów na usterkę techniczną, która mogłaby wyjaśnić wypadek, chociaż nie można było całkowicie wykluczyć awarii wpływającej na krytyczne przyrządy pokładowe”.
• Chociaż bezpieczne lądowanie w Campbeltown było wątpliwe, pilot został upoważniony do wykonania podejścia. Pogoda na jego dwóch wyznaczonych alternatywnych lotniskach do lądowania (Glasgow i Prestwick) była dobra na wypadek, gdyby samolot musiał zmienić kierunek.
• „Obecność drugiego pilota mogła zapobiec wypadkowi”.
• „Gdyby samolot był wyposażony w radiowysokościomierz lub inne elektroniczne urządzenie ostrzegające o małej wysokości, które zostało prawidłowo ustawione w celu ostrzegania o sytuacji na małej wysokości, wypadek mógłby nie mieć miejsca”.
• „Prawdopodobne jest, że pilot cierpiał, przynajmniej w pewnym stopniu, z powodu zmęczenia”.
• „Pilot mógł działać w warunkach dużego obciążenia, a nawet przeciążenia na późniejszych etapach lotu, co mogło pogorszyć jego świadomość sytuacyjną”.
• „Sanitariusz prawdopodobnie stracił przytomność w wyniku zderzenia, gdy jego głowa uderzyła w przedni fotel pilota z powodu braku zabezpieczenia górnej części tułowia”.
• „Średni czas przeżycia w morzu, w temperaturze 9°C, wynosiłby nie więcej niż godzinę”.

Czynniki przyczynowe

AAIB określił następujące trzy czynniki przyczynowe, które są cytowane bezpośrednio z ich raportu.

1. „Pilot pozwolił samolotowi zejść poniżej minimalnej wysokości dla pozycji samolotu w procedurze podejścia i to zejście prawdopodobnie trwało bez kontroli, aż samolot wleciał do morza”.
2. „Połączenie zmęczenia, obciążenia pracą i braku niedawnej praktyki lotniczej prawdopodobnie przyczyniło się do zmniejszenia osiągów pilota”.
3. „Pilot mógł podlegać nieokreślonym wpływom, takim jak dezorientacja, rozproszenie uwagi lub subtelna niezdolność do pracy, co wpłynęło na zdolność pilota do bezpiecznego kontrolowania toru lotu samolotu”.

Zalecenia dotyczące bezpieczeństwa

AAIB wydał trzy zalecenia dotyczące bezpieczeństwa brytyjskim i europejskim organom regulacyjnym w oparciu o ustalenia ich dochodzenia w sprawie tego wypadku. Są one cytowane poniżej.

2006-101: „ Europejska Agencja Bezpieczeństwa Lotniczego i Wspólne Władze Lotnicze powinny dokonać przeglądu propozycji Urzędu Lotnictwa Cywilnego Wielkiej Brytanii, aby nakazać montaż górnych ograniczeń tułowia na wszystkich siedzeniach istniejących samolotów kategorii transportowej (pasażerskiej) poniżej 5700 kg używanych w transporcie publicznym, i rozważyć stworzenie rozporządzenia w celu realizacji intencji wniosku”.

2006-102: „Biorąc pod uwagę wyjątkowe okoliczności lotów sanitarnych, Urząd Lotnictwa Cywilnego we współpracy z Zjednoczonymi Władzami Lotniczymi powinien dokonać przeglądu okoliczności, w których wymagany jest drugi pilot do lotów transportem publicznym obsługującym lotnicze pogotowie ratunkowe”.

2006-103: „Urząd Lotnictwa Cywilnego we współpracy ze Zrzeszeniem Władz Lotniczych powinien rozważyć wprowadzenie obowiązku posiadania radiowysokościomierza lub innego niezależnego urządzenia ostrzegającego o małej wysokości w przypadku lotów IFR transportem publicznym wykonywanych z jednym pilotem”.

Następstwa

Operacje Loganaira

Po tym wypadku firma Loganair zainstalowała szelki naramienne i kompatybilne pasy biodrowe w jednej z dwóch pozostałych karetek pogotowia lotniczego na prośbę SAS, chociaż umowa Loganair z SAS zbliżała się do wygaśnięcia i nie miała zostać przedłużona, jak ogłoszono wcześniej Wypadek. Od stycznia 2016 r. Loganair nadal obsługiwał w swojej flocie dwóch mieszkańców wysp Britten-Norman, wymienialnych na usługi pasażerskie lub towarowe.

Potwierdzenia zaleceń dotyczących bezpieczeństwa

Narzeczona pilota Guya Hendersona, Lorne Blyth, zdecydowanie poparła dwa zalecenia AAIB, kiedy opublikowano raport z wypadku, mówiąc: „Jestem bardzo przekonany, że należy zrobić wszystko, co możliwe, aby zapobiec przyszłym tragediom, dlatego wzywam Sekretarza Transportu Douglasa Alexandra do wdrożenia zaleceń zawartych w raporcie AAIB.” Blyth dodał: „Gdyby na pokładzie samolotu znajdował się drugi pilot lub gdyby samolot był wyposażony w radiowysokościomierz lub inne urządzenie ostrzegające o małej wysokości, wypadek mógłby się nie wydarzyć”. Blyth zaapelowała również o osobiste latarnie lokalizacyjne dla załóg samolotów podczas takich lotów, co mogło doprowadzić do szybszego odzyskania ciała jej narzeczonego. „Są niedrogie, ale bardzo skuteczne. Taki sprzęt może nie uratował Guyowi życia, ale prawie na pewno doprowadziłby do odzyskania jego ciała w ciągu dni, a nie miesięcy” – powiedział Blyth.

Sekretarz generalny Stowarzyszenia Pilotów Brytyjskich Linii Lotniczych (BALPA), Jim McAuslan, powiedział o zaleceniach AAIB: „Gdyby był drugi pilot, prawie na pewno zapobiegłby zejściu samolotu do morza, a osoby na pokładzie nie żyj dzisiaj”. Przedstawiając stanowisko związku w tej sprawie, McAuslan powiedział: „Domagamy się, aby karetki lotnicze miały zawsze dwóch pilotów, a nie jednego”. Dodał: „Sześć lat temu, po podobnym wypadku, AAIB zalecił przegląd okoliczności, w których wymagany jest drugi pilot do lotów ambulansem lotniczym. Ale nie podjęto żadnych działań”. Poparł również zmianę przepisów, które sprawiłyby, że szelki naramienne byłyby obowiązkowe.

Uprzęże na ramię

Brytyjski Urząd Lotnictwa Cywilnego (CAA) przeprowadził badanie dotyczące korzyści płynących z wymogu stosowania pasów bezpieczeństwa górnej części tułowia (UTR, tj. Wypadek w 1999 roku z udziałem Cessny Titan w pobliżu Glasgow. W wyniku tego badania CAA zmienił swoje przepisy, aby wymagać pasów naramiennych dla pasażerów we wszystkich samolotach zarejestrowanych po 1 lutego 1989 r., Jeśli ten samolot ma maksymalną masę startową 5700 lub mniej i 9 miejsc pasażerskich lub mniej. CAA przekazał również zalecenie Zjednoczonym Władzom Lotniczym (JAA), zalecając europejskim organom regulacyjnym przyjęcie podobnego standardu. Jednak w czasie wypadku Loganair JAA nie zastosowała się do zalecenia. Chociaż przepisy brytyjskie obejmowały wypadek samolotu (pierwszy certyfikat uzyskał w maju 1989 r.), Loganair uzyskał zwolnienie od CAA w tej sprawie.

W wyniku tego wypadku AAIB wydał zalecenie bezpieczeństwa 2006-101 (dotyczące uprzęży barkowych) oraz kopię swojego wcześniejszego badania do JAA i Europejskiej Agencji Bezpieczeństwa Lotniczego ( EASA ), które przejmą obowiązki JAA jako główny europejski organ regulacyjny przez okres kilku lat, począwszy od wypadku. Rozważając to zalecenie, EASA podjęła tymczasową decyzję, wydając własny Biuletyn Informacji o Bezpieczeństwie (SIB 2008–24), w którym informowano społeczność transportu lotniczego o wcześniejszych badaniach CAA i korzyściach płynących z uprzęży naramiennych. W 2011 roku EASA opublikowała opinię, że wymóg zalecany przez AAIB po wypadku w Loganair, zgodnie z którym pasy naramienne powinny być obowiązkowe dla każdego siedzenia pasażera we wszystkich samolotach pasażerskiego transportu lotniczego o masie poniżej 5700 kg, niezależnie od tego, kiedy statek powietrzny został po raz pierwszy zarejestrowany. Komisja Europejska zaakceptowała opinię EASA, a nowe przepisy wymagające uprzęży naramiennych, opisane w zaleceniu bezpieczeństwa AAIB 2006-101, stały się prawem dla operatorów komercyjnego transportu lotniczego w Europie.

Wymaga dwóch pilotów i automatycznych ostrzeżeń o wysokości

Pozostałe dwa zalecenia dotyczące bezpieczeństwa (2006-102 i 2006-103, wymagające obecności dwóch pilotów na wszystkich lotach ambulansem lotniczym i wymagające stosowania wysokościomierzy radarowych lub innych urządzeń wykrywających wysokość w samolotach transportowych z załogą jednoosobową) były skierowane wyłącznie do CAA i JAA . JAA odpowiedziała w 2007 r. pismem, w którym stwierdziła, że ​​JAA „nie jest już w stanie podejmować żadnych prac w tych tematach, a odpowiedzialność musi teraz spoczywać na EASA”. Później w tym samym roku AAIB napisał do EASA z prośbą o rozważenie również zaleceń dotyczących bezpieczeństwa 2006-102 i 2006-103. (Zalecenie dotyczące bezpieczeństwa 2006-101 zostało już skierowane do EASA, więc dalsze działania nie były wymagane). EASA odpowiedziała w 2009 r., że przyjęła oba zalecenia do swojego 4-letniego programu stanowienia przepisów. Jednak zalecenia były przekazywane z jednego 4-letniego programu stanowienia prawa do drugiego. Ze sprawozdania EASA na lata 2013–2016 dotyczącego jej czteroletniego programu stanowienia przepisów wynika, że ​​spodziewają się wydania opinii w sprawie programu 2006-102 (wymagającego dwóch pilotów podczas lotów ratownictwa lotniczego) do 2019 r. i decyzji do 2020 r. Opinia w sprawie programu 2006-103 (wymagającego automatycznych urządzeń wykrywających wysokość) ma zostać wydana do 2018 r., a decyzja zostanie podjęta do 2019 r.