Lot 1248 linii Southwest Airlines

Lot 1248 linii Southwest Airlines

N471WN po przekroczeniu pasa startowego na lotnisku Chicago Midway.
Wypadek
Data	8 grudnia 2005 ( 08.12.2005 )
Streszczenie	Przekroczenie pasa startowego Podczas śnieżycy z powodu błędu pilota
Strona	Skrzyżowania W 55th Street i S Central Avenue, Chicago, Illinois , Stany Zjednoczone
Całkowita liczba ofiar śmiertelnych	1
Totalne obrażenia	12
Samolot
Typ samolotu	Boeingiem 737-700
Operator	Poludniowo-zachodnie linie lotnicze
Lot IATA nr.	WN1248
Lot ICAO nr.	SWA1248
Znak wywoławczy	POŁUDNIOWY ZACHÓD 1248
Rejestracja	N471WN (po naprawie przerejestrowana na N286WN)
Pochodzenie lotu	Międzynarodowy port lotniczy Baltimore/Waszyngton Thurgood Marshall Baltimore, Maryland
1. przystanek	Międzynarodowe lotnisko Chicago Midway Chicago , Illinois
Ostatni przystanek	Międzynarodowy port lotniczy Salt Lake City Salt Lake City , Utah
Miejsce docelowe	Międzynarodowe lotnisko McCarran w Las Vegas, Nevada
Mieszkańcy	103
Pasażerowie	98
Załoga	5
Ofiary śmiertelne	0
Kontuzje	3
Ocalali	103
Ofiary naziemne
Ofiary śmiertelne na ziemi	1
Urazy podłoża	9

Lot 1248 Southwest Airlines był rozkładowym lotem pasażerskim z Baltimore w stanie Maryland do Chicago w stanie Illinois , następnie do Salt Lake City w stanie Utah , a następnie do Las Vegas w stanie Nevada . W dniu 8 grudnia 2005 r. samolot ześlizgnął się z pasa startowego w Chicago-Midway podczas lądowania podczas burzy śnieżnej i zderzył się z ruchem samochodowym, zabijając sześcioletniego chłopca.

Samolot i załoga

Samolot, roczny Boeing 737-700 z numerem ogonowym N471WN, został dostarczony do Southwest w lipcu 2004 roku. Napędzany był dwoma silnikami turbowentylatorowymi CFM International CFM56-7B24.

Kapitanem był 59-letni Bruce Sutherland, który był pilotem Sił Powietrznych Stanów Zjednoczonych od 1969 do 1995 r. Dołączył do Southwest Airlines w sierpniu 1995 r. i wylatał 15 000 godzin, w tym 4500 na Boeingu 737. Pierwszy oficer miał 34 lata -letni Steven Oliver, który pracuje w tej linii od lutego 2003 r., wcześniej pełnił funkcję kapitana w Mesaba Airlines w latach 1997–2003. Pierwszy oficer wylatał 8500 godzin (w tym 4000 jako kapitan), a 2000 z nich na pokładzie Boeinga 737. Żaden z pilotów nie brał udziału w żadnym wypadku ani incydencie przed lotem 1248.

Kapitan Sutherland był pilotem latającym (PF), a pierwszy oficer Oliver był pilotem monitorującym (PM).

Wypadek

ILS Runway 31C dla międzynarodowego lotniska Chicago Midway , gdzie miał miejsce incydent.

W czwartek, 8 grudnia 2005 r., lot nr 1248 linii Southwest Airlines miał przybyć na międzynarodowe lotnisko Chicago Midway z międzynarodowego lotniska Thurgood Marshall w Baltimore-Waszyngton , a następnie kontynuować lot do międzynarodowego lotniska Salt Lake City , a następnie do międzynarodowego lotniska Las Vegas McCarran . Samolot kilkakrotnie okrążył niewielki obszar w północno-zachodniej Indianie , po czym podjął próbę lądowania podczas burzy śnieżnej , która ograniczyła widoczność do mniej niż jednej mili.

Około godziny 19:15 czasu środkowoeuropejskiego pilot podjął próbę lądowania przy warstwie śniegu wynoszącej prawie osiem cali. Władze lotniska stwierdziły, że przed lądowaniem pas startowy był odśnieżony. Według najnowszych danych pogodowych wiatr wiał ze wschodu na południowy wschód (090°) z prędkością 11 węzłów (20 km/h; 13 mil/h).

Wiatr południowo-wschodni zwykle sprzyja lądowaniu pod wiatr na pasie startowym 13 środkowym. Zasięg widzialności wzdłuż drogi startowej podano na wysokości 4500 stóp (1400 m), poniżej minimalnych wartości lądowania dla podejścia z systemem lądowania według wskazań przyrządów do drogi startowej 13C. Jedynym dostępnym pasem startowym z niższymi wartościami minimalnymi był kierunek przeciwny na 31°C, wybrany przez załogę, a prędkość samolotu została w konsekwencji zwiększona przez tylny wiatr.

Podczas lądowania 737 wpadł w poślizg i według świadków upadło przednie podwozie . Samolot zatrzymał się na Central Avenue, tuż na południe od skrzyżowania z 55. Ulicą, w północno-zachodnim rogu lotniska. Na skrzyżowaniu był duży ruch, a samolot uderzył w co najmniej trzy samochody, zabijając sześcioletniego Joshuę Woodsa, ciężko raniąc pięciu pasażerów jednego samochodu (dwie osoby dorosłe i troje dzieci) oraz poważnie raniąc czterech pasażerów drugiego samochodu. Wszystkich szybko przewieziono do okolicznych szpitali. Trzech pasażerów samolotu z lekkimi obrażeniami trafiło do szpitali. Po zdarzeniu do szpitali trafiło łącznie 12 osób. Jeszcze jeden samochód, który został uderzony, był zaparkowany i pusty.

Dochodzenie

Krajowa Rada Bezpieczeństwa Transportu (NTSB) zbadała wypadek. Komisarz straży pożarnej w Chicago, Cortez Trotter, powiedział, że samolot nie zostanie usunięty ze skrzyżowania, dopóki NTSB nie wyrazi na to zgody po przeprowadzeniu dochodzenia na miejscu. W sobotę 10 grudnia przód samolotu podniesiono na platformę ciągnikową z przyczepą, a 737 odholowano do hangaru w celu dalszej kontroli.

Boeing 737-700 został wyposażony w najnowocześniejszą technologię przeciwpoślizgową i hamującą. W raporcie zauważono, że Southwest dopiero niedawno zaczął faktycznie używać hamulców automatycznych i że szkolenie pilotów w zakresie prawidłowego korzystania z hamulców automatycznych było niewystarczające.

Ze wstępnego raportu NTSB wynika, że ​​samolot wylądował w strefie przyziemienia pasa startowego, na którym pozostało 4500 stóp (1400 m) z 6522 stóp (1988 m); w panujących warunkach pogodowych, wietrze, prędkości i masie samolot potrzebował 5300 stóp (1600 m) pasa startowego, aby bezpiecznie się zatrzymać. Stwierdzono, że tylny wiatr miał osiem węzłów i przekraczał wymagany limit pięciu węzłów.

Wstępne zalecenie NTSB mówi:

„Latający pilot (kapitan) stwierdził, że nie może wysunąć dźwigni rewersu ciągu z pozycji złożonej. Pierwszy oficer po kilku sekundach zauważył, że rewersery ciągu nie zostały uruchomione i bez problemu je uruchomił. Dane lotu Z informacji rejestratora wynika, że ​​odwracacze ciągu zostały uruchomione dopiero 18 sekund po przyziemieniu, kiedy to pozostało jedynie około 300 metrów nadającego się do użytku pasa startowego.

Alternatywnie załoga mogła utrzymać się w powietrzu, czekając na poprawę pogody, lub mogła skierować się na inne lotnisko, na przykład Chicago O'Hare International , które miało znacznie dłuższe pasy startowe oddalone o zaledwie 10 minut. Każda z tych opcji wiązałaby się ze znacznymi dodatkowymi wydatkami dla spółki Southwest, a także utratą połączeń i znacznymi niedogodnościami dla pasażerów lotu. NTSB uznała presję psychologiczną, wymaganą do wykonania przydzielonego zadania, za jeden z czynników wpływających na decyzję załogi o wylądowaniu w Midway pomimo niesprzyjających warunków. Rejestrator rozmów w kokpicie Z transkrypcji wynika, że ​​piloci obawiali się pogody i przed lądowaniem w żartach nawiązywali do filmu Samolot! , mówiąc: „Wybrałem zły dzień, żeby przestać wąchać klej ” .

NTSB odkryło, że kontroler ruchu lotniczego powiedział pilotom, że skuteczność hamowania w pierwszej połowie pasa startowego była dobra, a w drugiej słaba. Jednakże śledczy ustalili, że kontroler nie dostarczył pilotom wszystkich dostępnych wymaganych raportów dotyczących działań hamowania, ponieważ nie wziął pod uwagę typu statku powietrznego zawartego w każdym raporcie. Jednym z tych samolotów był mały samolot, który zgłosił złe warunki hamowania. Stwierdzono, że raporty dotyczące hamowania znacznie się różnią w zależności od typu statku powietrznego, zmieniających się warunków pogodowych, doświadczenia personelu, rodzaju używanego sprzętu i czasu sporządzenia raportu, w związku z czym nie powinny być wykorzystywane jako rozstrzygająca informacja o stanie drogi startowej.

Piloci oświadczyli, że na podstawie obliczeń wprowadzonych przez załogę do pokładowego komputera pokładowego (OPC) wierzyli, że uda im się bezpiecznie wylądować i zatrzymać się. Badacze ustalili jednak, że OPC oparł swoje marginesy zatrzymania na dwóch założeniach: że tylny wiatr będzie wolniejszy, niż się okazało w rzeczywistości oraz że podczas lądowania zostaną uruchomione odwracacze ciągu . Stwierdzono, że piloci nie byli świadomi tych założeń i że Southwest nie zapewnił im wystarczającego szkolenia okresowego. Dlatego też piloci nie używali określenia „słabe” działanie krytyczne podczas oceny skuteczności lądowania.

Polityka Southwest Airlines wymagała od pilotów uwzględniania bardziej krytycznych ocen działania hamowania, gdy otrzymują mieszane raporty dotyczące działania hamowania. Jednak piloci, którzy spowodowali wypadek, nie byli świadomi tej polityki i dlatego nie wzięli jej pod uwagę przy ocenie warunków lądowania. NTSB ustaliło również, że trzech innych pilotów firmy wylądowało przed wypadkiem z tymi samymi raportami o mieszanym działaniu hamowania. Podczas wywiadów piloci firmy ujawnili, że oni również nie przestrzegali polityki hamowania mieszanego lub nie byli tego świadomi. Southwest również nie szkolił swoich pilotów rutynowo w zakresie przestrzegania lub zrozumienia polityki raportowania mieszanego działania hamowania i nie było o tym wzmianki w instrukcjach firmy.

NTSB stwierdziła, że ​​nawet przy złych warunkach hamowania i tylnym wietrze samolot mógłby zatrzymać się na czas, gdyby piloci w porę uruchomili odwracacze ciągu. Badanie układu rewersu nie wykazało żadnych oznak nieprawidłowego działania. NTSB ustaliła, że ​​prawdopodobną przyczyną było niezastosowanie przez pilotów dostępnego ciągu wstecznego w odpowiednim czasie w celu bezpiecznego zmniejszenia prędkości lub zatrzymania się po wylądowaniu, co spowodowało przekroczenie pasa startowego. Ta awaria nastąpiła, ponieważ pierwsze doświadczenia pilotów i brak znajomości układu automatycznego hamulca samolotu odciągnęły ich od używania odwracacza ciągu podczas trudnego lądowania.

Do wypadku przyczyniły się linie Southwest Airlines: 1) niezapewnienie swoim pilotom jasnych i spójnych wskazówek oraz szkoleń dotyczących zasad i procedur firmy związanych z obliczaniem długości lądowania; 2) zaprogramowanie i zaprojektowanie pokładowego komputera osiągów, który nie przedstawił informacji o założeniach krytycznych pomimo niespójnych metod oceny wiatru tylnego i ciągu wstecznego; 3) planować wdrożenie nowych procedur automatycznego hamowania bez okresu zapoznawczego; oraz 4) nieuwzględnienie marginesu bezpieczeństwa w ocenie przylotu w celu uwzględnienia niepewności operacyjnych. Do ciężkości wypadku przyczynił się brak system ograniczający materiały inżynieryjne , który był potrzebny ze względu na ograniczoną strefę bezpieczeństwa na drodze startowej za końcem drogi startowej 31C.

Następstwa

Obecnie zaleca się, aby nowe drogi startowe były budowane z wolną przestrzenią o długości co najmniej 300 m na każdym końcu, zwaną „obszarem bezpieczeństwa drogi startowej”, aby zapewnić dodatkową przestrzeń dla statku powietrznego, który przekroczył pas startowy, aby mógł zwalniać i zatrzymywać się we względnym bezpieczeństwie. Ponieważ Midway zostało zbudowane przed wprowadzeniem w życie tych przepisów, w momencie wypadku nie posiadało strefy bezpieczeństwa. Wypadek odnowił debatę na temat potrzeby i wykonalności systemu ograniczników materiałów konstrukcyjnych lub EMAS w Chicago Midway, biorąc pod uwagę brak odpowiednich obszarów zajętych i otaczających je dzielnic mieszkaniowych. Po katastrofie miasto rozpoczęło pozyskiwanie gruntów pod strefę buforową wokół lotniska. W 2007 roku rozpoczęto montaż na zmodyfikowanych, krótkich łóżkach zatrzymujących. Jedno z nich ukończono na końcu pasa startowego 31C do lata 2007 r. Łóżka EMAS zainstalowano także na końcu pasów startowych 04R, 13C i 22L.

Do wypadku doszło dokładnie 33 lata po tym, jak samolot United Airlines Flight 553 , również Boeing 737, rozbił się podczas zbliżania się do lotniska Midway, w wyniku czego zginęło 45 osób.

Był to pierwszy wypadek Southwest Airlines w 35-letniej historii firmy, w wyniku którego zginęła osoba. Poprzedni poważny incydent miał miejsce w 2000 r., kiedy lot 1455 linii Southwest Airlines najechał na pas startowy w Burbank w Kalifornii , raniąc 43 osoby i o włos unikając katastrofy; samolot wylądował przed stacją benzynową Chevron.

Bezpośrednim skutkiem wypadku była Federalna Administracja Lotnicza Stanów Zjednoczonych , która utworzyła Komisję ds. oceny osiągów lotniczych podczas startu i lądowania (TALPA ARC). W 2016 r., w oparciu o zalecenia TALPA ARC, FAA wdrożyła nowy numeryczny kod stanu drogi startowej służący do przekazywania członkom załogi lotniczej informacji o stanie drogi startowej pomiędzy kierownictwem lotniska.

Samolot objęty postępowaniem po naprawie i powrocie do eksploatacji pod nową rejestracją.

Chociaż w wypadku w Midway zginęła osoba na ziemi, a nie pasażer czy członek załogi, Southwest przestrzegał tradycji wycofywania każdego numeru lotu, który brał udział w śmiertelnej katastrofie; loty z Baltimore do Chicago odlatujące o 15:55 lub około godziny oznaczono jako lot 1885 do czasu przeniesienia tego numeru lotu na inny lot. W lipcu 2006 r. Southwest zwrócił się również do FAA o zmianę numeru ogonowego samolotu na N286WN. Po długiej naprawie samolot opuścił hangar w Midway w Southwest jako N286WN we wrześniu 2006 roku.

Zobacz też

• Wycieczka po pasie startowym
• Wypadki i incydenty lotnicze
• System ograniczników materiałów konstrukcyjnych
• Efekt podłoża (aerodynamika)
• Strefa bezpieczeństwa pasa startowego

Wydarzenia w Midway

• Lot 553 United Airlines – 8 grudnia 1972

Przekroczenie pasa startowego

• TAP Portugal Lot 425 – 19 listopada 1977
• Lot Lufthansy 2904 – 14 września 1993
• Lot 1420 American Airlines – 1 czerwca 1999 r
• Lot Qantas 1 – 23 września 1999 r
• Lot 1455 Southwest Airlines – 5 marca 2000
• Lot Lion Air 583 – 30 listopada 2004
• Lot 358 Air France – 2 sierpnia 2005
• Garuda Indonezja Lot 200 – 7 marca 2007
• Lot 3054 TAM Airlines – 17 lipca 2007
• Lot 269 linii lotniczych One-Two-GO Airlines – 16 września 2007 r
• Lot 331 American Airlines – 22 grudnia 2009 r
• Lot 812 Air India Express – 22 maja 2010 r
• Lot 111 Allied Air – 2 czerwca 2012 r
• Lot 9268 linii lotniczych Red Wings – 29 grudnia 2012 r
• Lot towarowy Sky Lease Cargo 4854 – 7 listopada 2018 r
• Lot 1344 linii Air India Express – 7 sierpnia 2020 r

Źródła

Ten artykuł zawiera materiały należące do domeny publicznej, pochodzące ze stron internetowych lub dokumentów Krajowej Rady Bezpieczeństwa Transportu .

Bibliografia

• „Chłopiec zginął po tym, jak samolot wypadł z pasa startowego” . CNN. 8 grudnia 2005.
• „Chłopiec zabity po tym, jak samolot wypadł z pasa startowego” . Powiązana prasa. 8 grudnia 2005.
• „Podwozie samolotu zrywa się podczas katastrofy” . Trybuna Chicagowska. 8 grudnia 2005.
• „Chłopiec umiera, gdy odrzutowiec wypada z pasa startowego” . BBC. 8 grudnia 2005.
• „NTSB wzywa pilotów do zmiany obliczeń długości lądowania” . CNN. 7 grudnia 2006.
• „AKTUALIZACJA NTSB DOTYCZĄCA PRZEKROCZENIA PASÓW PASÓW LINIE SOUTHWEST AIRLINES NA LOTNIsku MIDWAY” (komunikat prasowy). NTSB . 15 grudnia 2005 . Źródło 3 stycznia 2006 .

Linki zewnętrzne

• Krajowa Rada Bezpieczeństwa Transportu
  • Raport końcowy ( Archiwum )
  • Akta śledztwa
• Informacje dotyczące lotu 1248 Southwest Airlines z dnia 11 grudnia 2005 r
• Strona śledzenia FlightAware dla lotu Southwest 1248 pokazująca trasę lotu
• na YouTube