Wstrzyknięcie doszklistkowe

Schemat anatomiczny ludzkiego oka przedstawiający ciało szkliste w komorze ciała szklistego.

Wstrzyknięcie doszklistkowe to metoda podawania leków do oka poprzez wstrzyknięcie cienką igłą. Lek zostanie podany bezpośrednio do ciała szklistego . Jest stosowany w leczeniu różnych chorób oczu, takich jak zwyrodnienie plamki żółtej związane z wiekiem (AMD) , retinopatia cukrzycowa i infekcje wewnątrz oka, takie jak zapalenie wnętrza gałki ocznej . W porównaniu z podawaniem miejscowym metoda ta jest korzystna dla bardziej zlokalizowanego dostarczania leków do miejsca docelowego, ponieważ igła może bezpośrednio przechodzić przez anatomiczną barierę oka (np. rogówkę, spojówkę i soczewkę) oraz barierę dynamiczną (np. łzy i ciecz wodnista). Może to również zminimalizować niekorzystny wpływ leku na inne tkanki ciała poprzez krążenie ogólnoustrojowe, co może stanowić potencjalne ryzyko w przypadku dożylnego wstrzyknięcia leków. Chociaż istnieje ryzyko infekcji lub innych powikłań, przy zachowaniu odpowiednich środków ostrożności podczas całego procesu wstrzykiwania, szanse na te powikłania mogą zostać zmniejszone. [ potrzebne źródło ]

Historia

Pierwsza wzmianka o wstrzyknięciu doszklistkowym pojawiła się w badaniu z 1911 r., w którym wstrzyknięcie powietrza zastosowano do naprawy odklejonej siatkówki. W latach czterdziestych XX wieku przeprowadzono również badania oceniające wstrzyknięcie antybiotyków do ciała szklistego przy użyciu sulfanilamidu i penicyliny w leczeniu zapalenia wnętrza gałki ocznej, jednak ze względu na niespójność wyników i obawy dotyczące bezpieczeństwa ta forma podawania leków była przeznaczona wyłącznie do użytku eksperymentalnego i nie była stosowana u pacjentów . Dopiero w 1998 roku fomivirsen (Vitravene™) , pierwszy lek podawany do ciała szklistego, został zatwierdzony przez amerykańską Agencję ds. Żywności i Leków (FDA).

W 2004 roku, kiedy Aiello i in. opublikował pierwsze wytyczne dotyczące iniekcji do ciała szklistego w czasopiśmie „Retina”, fomivirsen był nadal jedynym lekiem zarejestrowanym przez FDA do iniekcji do ciała szklistego. Pod koniec roku, 17 grudnia, pierwszy doszklistkowy lek anty-VEGF, pegaptanib (Macugen), został również zarejestrowany przez FDA do leczenia wysiękowego zwyrodnienia plamki żółtej związanego z wiekiem (mokre AMD).

Wstrzyknięcia doszklistkowe stały się wówczas bardziej powszechne i można było zaobserwować gwałtowny wzrost liczby wykonywanych wstrzyknięć. Sześć dodatkowych leków, a mianowicie acetonid triamcynolonu , ranibizumab (Lucentis) , aflibercept (Eylea / Zaltrap) , deksametazon , okryplazmina i acetonid fluocinolonu, zostało zatwierdzonych do tego wstrzyknięcia do końca 2014 r. Coraz częściej stosuje się również bewacyzumab poza wskazaniami (Avastin) do leczenia różnych chorób okulistycznych, takich jak AMD, niedrożność żył siatkówki i cukrzycowy obrzęk plamki. Co więcej, liczba wstrzyknięć do ciała szklistego wzrosła z mniej niż 3000 rocznie w 1999 r. do około 6 milionów w 2016 r.

Aplikacje

Iniekcja doszklistkowa służy do wstrzyknięcia leku do oka w celu zmniejszenia stanu zapalnego ( przeciwzapalnego ), zahamowania wzrostu i rozwoju nowych naczyń krwionośnych ( angiostatyczny ) lub zmniejszenia przepuszczalności naczyń krwionośnych (anty-przepuszczalność), z kolei wyleczenia różnych choroby oczu.

Zaburzenia/choroby, które można leczyć za pomocą wstrzyknięcia doszklistkowego obejmują:

w ramach rutynowej operacji usunięcia zaćmy podaje się doszklistkowe wstrzyknięcie antybiotyków i steroidów . Pozwala to uniknąć konieczności stosowania kropli po zabiegu.

Typowe leki stosowane w zastrzykach

Środki przeciwdrobnoustrojowe

Środki przeciwdrobnoustrojowe są wstrzykiwane do ciała szklistego w celu leczenia infekcji oka, takich jak zapalenie wnętrza gałki ocznej i zapalenie siatkówki . Zastosowany lek zależy od patogenu odpowiedzialnego za chorobę.

Antybiotyki

Ten rodzaj leków celuje w infekcję bakteryjną. Pierwsze zastosowanie antybiotyków doszklistkowych datuje się na eksperymenty z lat czterdziestych XX wieku, w których penicylinę i sulfonamidy stosowano do leczenia modeli zapalenia wnętrza gałki ocznej u królików. W późniejszych badaniach wykazano korzystny wpływ antybiotyków podawanych doszklistkowo na ostre pooperacyjne zapalenie wnętrza gałki ocznej. W latach 70. opublikowano badania Peymana dotyczące sugerowanych dawek leków. Antybiotyki podawane do ciała szklistego stopniowo stały się głównym sposobem leczenia bakteryjnego zapalenia wnętrza gałki ocznej. Niektóre powszechnie stosowane obecnie antybiotyki to wankomycyna (dla bakterii Gram-dodatnich ) i ceftazydymu (dla bakterii Gram-ujemnych ).

Dawka antybiotyków wstrzykiwanych do ciała szklistego jest zwykle niska, aby uniknąć możliwej toksyczności dla siatkówki. Przetestowano również niektóre alternatywne antybiotyki w celu zastąpienia tych, które mają większe ryzyko powodowania toksyczności dla plamki żółtej (np. aminoglikozydy ). W związku z częstym występowaniem antybiotykooporności leki należy dobierać i oceniać na podstawie wyników posiewów bakteryjnych i testów wrażliwości na antybiotyki . Czasami do leczenia zakażeń wielobakteryjnych (zakażeń wywoływanych przez więcej niż jeden rodzaj mikroorganizmów) może być potrzebne połączenie różnych antybiotyków lub jako leczenie empiryczne .

Antybiotyki, takie jak moksyfloksacyna , wankomycyna itp., są stosowane w okresie okołooperacyjnym i pooperacyjnym jako powszechna metoda zapobiegania zapaleniu wnętrza gałki ocznej w chirurgii zaćmy. Badania pokazują, że takie wstrzykiwanie antybiotyków jest bardziej przydatne w zapobieganiu zakażeniom w porównaniu z chemioprofilaktyką (chemoprewencją) podawaną miejscowo. Jednak ostatnio kontrowersje budzi to, czy ma wystarczającą skuteczność w profilaktyce zapalenia wnętrza gałki ocznej i czy poprawia skuteczność w zapobieganiu zapaleniu wnętrza gałki ocznej przez okołooperacyjny powidon-jod, gdy jest stosowany w połączeniu z antyseptykiem.

Leki przeciwgrzybicze

Jeśli podejrzewa się, że zapalenie wnętrza gałki ocznej jest infekcją grzybiczą, w celu leczenia choroby można wstrzyknąć do ciała szklistego leki przeciwgrzybicze , takie jak amfoterycyna B i worykonazol . Chociaż amfoterycyna B ma szerokie spektrum działania, obecnie częściej stosuje się worykonazol, który ma wyższą skuteczność i mniejszą toksyczność.

Leki przeciwwirusowe

Od lat 90. doszklistkowe leki przeciwwirusowe są stosowane w leczeniu cytomegalowirusowego zapalenia siatkówki (CMV retinitis) u pacjentów z niedoborem odporności, takich jak pacjenci z AIDS. Niektóre leki, które można zastosować, obejmują gancyklowir , foskarnet i cydofowir . Ilość i częstotliwość wstrzykiwania środka do ciała szklistego różni się w zależności od wybranego leku: na przykład foskarnet należy podawać częściej niż gancyklowir, ponieważ ma on krótszy okres półtrwania w ciele szklistym. Jeśli tradycyjna terapia przeciwwirusowa zawiedzie, można wstrzyknąć kombinację tych dwóch leków. Z drugiej strony leki przeciwwirusowe można również podawać pacjentom z ostrą martwicą siatkówki spowodowaną zapaleniem siatkówki wywołanym wirusem ospy wietrznej i półpaśca .

Leki anty-VEGF

Czynnik wzrostu śródbłonka naczyniowego (VEGF) to rodzaj białka wytwarzanego przez komórki organizmu w celu stymulacji wzrostu nowych naczyń krwionośnych. Środki anty-VEGF to substancje chemiczne, które mogą hamować te czynniki wzrostu w celu zmniejszenia lub zapobiegania nieprawidłowemu wzrostowi naczyń krwionośnych, co może prowadzić do uszkodzenia oka i wzroku.

Leki anty-VEGF są często wstrzykiwane w celu zmniejszenia obrzęku lub krwawienia siatkówki, co może być stosowane w leczeniu wysiękowego zwyrodnienia plamki żółtej związanego z wiekiem (AMD), obrzęku plamki (który może być cukrzycowy), retinopatii cukrzycowej, niedrożności żyły siatkówki itp. .

Niektóre popularne leki anty-VEGF to bevacizumab (Avastin) , ranibizumab (Lucentis) i aflibercept (Eylea/Zaltrap) .

Kortykosteroidy

Głównym zastosowaniem kortykosteroidów jest zmniejszenie stanu zapalnego poprzez hamowanie cytokin zapalnych . Może być stosowany w leczeniu wielu chorób oczu, takich jak retinopatia cukrzycowa i niedrożność żyły siatkówki.

Poniżej znajduje się kilka przykładów tego rodzaju leków:

Acetonid triamcynolonu

Acetonid triamcynolonu jest jednym z najczęściej stosowanych środków steroidowych w leczeniu kilku schorzeń siatkówki. Lek jest często postrzegany jako ester w lekach komercyjnych i pojawia się jako krystaliczny proszek w kolorze od białego do kremowego. Jest znacznie lepiej rozpuszczalny w alkoholu niż w wodzie, co może być przyczyną jego dłuższego czasu działania (około 3 miesięcy po wstrzyknięciu leku doszklistkowo w dawce 4 mg). Lek jest również 5 razy silniejszy niż hydrokortyzon , a jednocześnie ma tylko jedną dziesiątą swojej siły zatrzymywania sodu.

Udowodniono, że jest skuteczny w leczeniu zaburzeń związanych z nieprawidłową proliferacją komórek śródbłonka oraz gromadzeniem się płynu śródsiatkówkowego i podsiatkówkowego.

Deksametazon

Deksametazon jest silnym inhibitorem cytokin naturalnie uwalnianym z ludzkich perycytów . Wykazano, że jest w stanie znacznie obniżyć cząsteczki adhezji międzykomórkowej-1 , a tym samym zmniejszyć leukostazę i pomóc w utrzymaniu bariery krew-siatkówka . Jego siła działania jest 5 razy większa niż acetonid triamcynolonu. Ze względu na stosunkowo krótki okres półtrwania lek jest często podawany jako implant doszklistkowy w celu ciągłego i stabilnego uwalniania do miejsca docelowego. Niektóre nowo opracowane implanty z deksametazonem, takie jak Ozurdex, są wykonane z materiałów biodegradowalnych, które można raczej wstrzykiwać do ciała szklistego niż wszczepiać chirurgicznie.

Ten kortykosteroid jest zwykle stosowany w leczeniu zaburzeń i chorób, w tym obrzęku plamki wtórnego do niedrożności żyły siatkówki , pseudofakijnego torbielowatego obrzęku plamki , obrzęku plamki wtórnego do zapalenia błony naczyniowej oka , cukrzycowego obrzęku plamki i związanego z wiekiem zwyrodnienia plamki żółtej .

acetonid fluocinolonu

Acetonid fluocynolonu jest syntetycznym kortykosteroidem o takiej samej sile działania jak deksametazon, ale o znacznie mniejszej rozpuszczalności w wodzie, co można tłumaczyć przedłużonym okresem uwalniania z wstrzykniętego implantu doszklistkowego. Udowodniono również, że ma miejscowe działanie w tylnym odcinku oka i nie jest wchłaniany do krążenia ogólnoustrojowego, w związku z czym istnieje mniejsze prawdopodobieństwo wystąpienia ogólnoustrojowych działań niepożądanych.

Lek może być stosowany w leczeniu niezakaźnego zapalenia tylnego odcinka błony naczyniowej oka i cukrzycowego obrzęku plamki, podczas gdy zastosowania w leczeniu innych chorób oczu są nadal przedmiotem badań.

Miejsce wstrzyknięcia

Zdjęcie prawego oka podzielonego na 4 ćwiartki: nadskroniową, nadnosową, dolnoskroniową i dolno-nosową.

Wstrzyknięcie wykonuje się zwykle w kwadrancie dolnoskroniowym (tj. w dolnym kwadrancie oddalonym od nosa) oka poddawanego zabiegowi, ponieważ jest ono zwykle łatwiej dostępne. Jednak w zależności od stanu oka, preferencji pacjenta i okulisty można zastosować również inne okolice.

Pacjent z bezsoczewką (bez soczewki z powodu operacji zaćmy) lub pseudofakią (z wszczepioną soczewką po usunięciu naturalnej soczewki) powinien otrzymać iniekcję 3,0-3,5 mm za rąbkiem , natomiast iniekcję do oka fakijnego (z soczewką naturalną) wykonuje się wykonane 3,5-4,0 mm za rąbkiem.

Schemat anatomiczny przedstawiający rąbek oka.

Procedury

Lokalizacja

Podobnie jak wiele zastrzyków, zastrzyk doszklistkowy jest powszechnie wykonywany w warunkach biurowych. Sala operacyjna może być lepszym rozwiązaniem, aby zapewnić bardziej sterylne środowisko do zabiegu, aby zmniejszyć ryzyko infekcji, ale jednocześnie zwiększy koszty. Ponieważ częstość występowania poważnych infekcji po wstrzyknięciu (np. zapalenia wnętrza gałki ocznej ) jest niewielka, preferowane jest wstrzyknięcie do ciała szklistego w gabinecie.

Kroki

Dokładne procedury i techniki wstrzyknięcia do ciała szklistego różnią się w zależności od różnych wytycznych i mogą zależeć od praktyk osoby wykonującej wstrzyknięcie. Poniżej przedstawiono przykładowe etapy wstrzyknięcia:

Pacjent zwykle odchyla się do tyłu na krześle (w pozycji leżącej ), w której zagłówek jest stabilny, a pacjentowi jest wygodnie. Sterylna serweta jest czasami używana do zakrycia twarzy pacjenta i pokazywania tylko oka do wstrzyknięcia.

Specjalista najpierw aplikuje środki znieczulające na oko i powiekę, aby znieczulić okolicę, tak aby pacjent nie odczuwał bólu podczas zabiegu. Rodzaj użytego środka znieczulającego zależy od praktyki lekarza i historii pacjenta. Niektóre powszechnie stosowane formy znieczulenia to krople do oczu (np. tetrakaina / proparakaina ) lub żel (np. lidokaina 2% lub 4% galaretka), który stosuje się miejscowo . Inne opcje znieczulenia obejmują użycie płatka nasączonego lidokainą (mały płatek bawełniany lub wełniany) oraz wstrzyknięcie podspojówkowe (wstrzyknięcie pod spojówki ) środków znieczulających. Jednak ta ostatnia może powodować zwiększone ryzyko krwotoku podspojówkowego . Czasami w przypadku zapalenia oka można zastosować blokadę pozagałkową , ale zwykle wystarczające jest znieczulenie miejscowe lub podspojówkowe. Znieczulenie wymaga czasu, aby pokazać efekt odrętwienia, w zakresie od 1 do 5 minut, w zależności od wybranej substancji chemicznej.

Specjalista następnie sterylizuje oko i okolicę, często roztworem powidonu jodu (PVP-I), aby zapobiec infekcji w miejscu wstrzyknięcia. Zamiast tego stosuje się wodną chlorheksydynę w przypadku działań niepożądanych powidonu-jodu.

Następnie zakładany jest wziernik powiekowy , który odsuwa powieki i tym samym utrzymuje oko otwarte. Pomaga zapobiegać zanieczyszczeniu igły i miejsca wstrzyknięcia powieką lub rzęsami. Roztwór powidonu z jodem nakłada się na spojówkę w miejscu wstrzyknięcia. Na powierzchnię spojówki można ponownie podać kolejną dawkę środka miejscowo znieczulającego (np. poprzez nałożenie wacika nasączonego roztworem środka znieczulającego na obszar docelowy), po czym ponownie zastosować roztwór PVP-I.

Miejsce wstrzyknięcia jest mierzone i oznaczane suwmiarką lub innymi urządzeniami. Następnie mówi się pacjentowi, aby odwrócił wzrok od miejsca wstrzyknięcia, aby pokazać kwadrant, który ma zostać wstrzyknięty, a lekarz wprowadza igłę w miejscu docelowym jednym ruchem do jamy ciała szklistego. Gdy igła znajdzie się w jamie szklistej, lekarz naciska tłok, aby uwolnić lek do jamy. Następnie igła jest usuwana, a miejsce wstrzyknięcia jest natychmiast przykrywane wacikiem, aby uniknąć refluksu ciała szklistego (cofania się płynu z jamy ciała szklistego). Nadmiar roztworu PVP-I spłukuje się.

Na koniec lekarz sprawdza wzrok pacjenta i ciśnienie wewnątrzgałkowe (IOP) oka. Wstrzyknięcie niektórych leków, takich jak acetonid triamcynolonu (Kenalog lub Triesence), może spowodować nagły wzrost IOP i pacjent powinien być monitorowany do czasu powrotu ciśnienia do normalnego poziomu. W przypadku wstrzyknięcia dużej objętości leku może być wymagana paracenteza .

Możliwe zagrożenia i komplikacje

Skutki uboczne wstrzyknięcia do ciała szklistego można podzielić na dwie kategorie: działania niepożądane związane z lekiem i działania niepożądane związane z wstrzyknięciem. Na przykład w przypadku doszklistkowego wstrzyknięcia steroidu powikłania można podzielić na działania niepożądane związane ze steroidami i działania niepożądane związane z wstrzyknięciem, przy czym te pierwsze najczęściej obejmują powstawanie zaćmy i wzrost ciśnienia wewnątrzgałkowego (IOP).

Inne przykłady potencjalnych działań niepożądanych wymieniono w następujący sposób:

  • Dyskomfort i ból w miejscach wstrzyknięć
  • Krwawienie (np. krwotok podspojówkowy, do ciała szklistego lub siatkówki )
  • Refluks ciała szklistego (refluks płynu z jamy ciała szklistego, który zawiera mieszaninę ciała szklistego i podawanego leku)
  • Męty (czarne/szare plamy, małe kształty lub sznurek w polu widzenia)
  • Zakaźne zapalenie wnętrza gałki ocznej
  • Rzekome zapalenie wnętrza gałki ocznej
  • Nadciśnienie oczne, tj. wzrost ciśnienia wewnątrzgałkowego (IOP)
  • Zaćma (kiedy igła przypadkowo uderza w soczewkę) lub inne uszkodzenie soczewki
  • Przedarciowe odwarstwienie siatkówki
  • Toksyczne działanie leków

Operacja może być wymagana w leczeniu niektórych poważnych powikłań. Niektóre z powyższych powikłań mogą również prowadzić do ślepoty, a nawet utraty oka (w przypadku ciężkiej infekcji).

Środki ostrożności

Należy zachować środki ostrożności przed, w trakcie i po wstrzyknięciu, aby zmniejszyć ryzyko powikłań:

Obróbka wstępna

  • Miejscowy środek antyseptyczny jest ważny, aby zapobiec potencjalnej infekcji bakteryjnej. Powszechnie stosowane środki antyseptyczne to powidon-jod (zmniejszający ryzyko zapalenia wnętrza gałki ocznej) i chlorheksydyna (głównie w celu przeciwdziałania niekorzystnym skutkom powodowanym przez powidon-jod w postaci wodnej).
  • Można podać antybiotyki przed wstrzyknięciem , aby zapobiec potencjalnemu zakażeniu bakteryjnemu.
  • Sterylizacja rąk w celu wyeliminowania mikroorganizmów na rękach lekarza przed wstrzyknięciem.
  • Należy używać sterylnych rękawiczek.
  • Zbieranie wyczerpujących informacji pacjenta na temat problemów zdrowotnych, alergii, tendencji do krwawień oraz przyjmowanych leków (w tym leków dostępnych bez recepty) w celu uniknięcia związanych z tym powikłań.

Podczas wstrzyknięcia

  • Maski, zasłony i cisza (tj. obaj okuliści nie powinni rozmawiać), aby zminimalizować aerozol przez kropelki oddechowe.

Po leczeniu

  • Można podać antybiotyki po wstrzyknięciu, aby zapobiec potencjalnej infekcji bakteryjnej, ale nie jest to uwzględnione w standardowych procedurach wstrzyknięcia doszklistkowego. Niektóre badania pokazują, że nie ma statystycznie istotnej korzyści w zapobieganiu zapaleniu wnętrza gałki ocznej, podczas gdy inne badania wskazują, że może zwiększać oporność bakterii spojówki.
  • Przez kilka dni po wstrzyknięciu doszklistkowym należy unikać tarcia oczu i pływania.
  • Ból oka lub dyskomfort, zaczerwienienie, wrażliwość na światło i zmiany w widzeniu należy zgłaszać lekarzom wykonującym wstrzyknięcia doszklistkowe.

Zobacz też

Pobrano z „ https://en.wikipedia.org/w/index.php?title=Intravitreal_injection&oldid=1137355333 ”