Leukostaza

Leukostaza (zwana także objawową hiperleukocytozą) jest nagłym przypadkiem medycznym najczęściej obserwowanym u pacjentów z ostrą białaczką szpikową . Charakteryzuje się skrajnie podwyższoną komórek blastycznych i objawami zmniejszonej perfuzji tkankowej . Patofizjologia leukostazy nie jest dobrze poznana, ale jej skutkiem jest niewystarczające dostarczanie tlenu do komórek organizmu. Leukostazę rozpoznaje się, gdy w mikrokrążeniu widoczne są czopy krwinek białych . Najczęstszymi objawami są duszność i niedotlenienie , którym zwykle towarzyszą zmiany widzenia, bóle głowy, zawroty głowy, dezorientacja, senność i śpiączka. Wymagane jest natychmiastowe leczenie, ponieważ nieleczone ma bardzo wysoką śmiertelność. Leczenie ma na celu szybkie zmniejszenie liczby białych krwinek przy jednoczesnym leczeniu choroby podstawowej.

Bezobjawowa hiperleukocytoza i objawowa hiperleukocytoza (leukostaza)

Leukocyty

Objawowa hiperleukocytoza (leukostaza) jest definiowana przez niezwykle wysoką liczbę komórek blastycznych wraz z objawami zmniejszonej perfuzji tkanek . Leukostaza jest związana z chorobami kości i krwi i jest bardzo powszechna wśród osób z ostrą białaczką szpikową lub przewlekłą białaczką szpikową . Leukostaza jest rozpoznaniem patologicznym, które hamuje sprawny przepływ do mikronaczyń organizmu. Utrzymująca się i nieleczona leukostaza ma charakter oddechowy i neurologiczny niepokój jednocześnie i jest nagłym przypadkiem medycznym, ze śmiertelnością nieleczonych pacjentów sięgającą minimum 20 i maksymalnie 40 procent. Liczba krwinek białaczkowych większa niż 50 x 10^9/ L (50 000 / mikroL) lub 100 x 10^9 L / (100 000/ mikroL) oznacza hiperleukocytozę. Objawy leukostazy zaczynają się, gdy poziom leukocytów we krwi przekroczy 100 x 10^9/L (100 000/mikroL). Jak wspomniano wcześniej, liczby te są krytyczne i związane z białaczkami .

Objawy i oznaki

Kiedy pacjent ma objawową leukocytozę, szczególnie spowodowaną jakąś postacią białaczki, często stwierdza się leukostazę we wszystkich narządach. W większości przypadków pacjent umiera z powodu powikłań neurologicznych (40% pacjentów umiera z powodu schorzeń neurologicznych), a nie z powodu uszkodzenia określonego narządu. Same płuca odpowiadają za około 30 procent zgonów z powodu leukostazy. Wszystkie inne narządy łącznie odpowiadają za 30 procent zgonów, przy czym głównymi wartościami odstającymi są niewydolność neurologiczna i oddechowa odpowiadająca za 70 procent wszystkich zgonów. Uszkodzenie układu mikrokrążenia organizmu jest główną przyczyną śmierci z powodu leukostazy. Uszkodzenie mikrokrążenia w płucach ustępuje jedynie uszkodzeniom neurologicznym, ponieważ organizm już doświadcza stanów niedotlenienia, które prowadzą do uszkodzenia tkanki płucnej jako drugiej najczęstszej przyczyny zgonów.

Objawy płucne - Duszność i niedotlenienie z lub bez rozlanych nacieków śródmiąższowych lub pęcherzykowych w badaniach obrazowych.

Objawy neurologiczne - zmiany widzenia, bóle głowy, zawroty głowy, szum w uszach, niestabilność chodu, dezorientacja, senność , śpiączka.

Najczęstszym objawem jest to, że pacjent zwykle gorączkuje , co często wiąże się ze stanem zapalnym i możliwą infekcją.

Do mniej powszechnych objawów należą: niedokrwienie mięśnia sercowego /przeciążenie prawej komory , nasilenie ostrej niewydolności nerek , priapizm , ostre niedokrwienie kończyn i zawał jelita .

Przyczyny bezobjawowej/objawowej hiperleukocytozy (leukostazy)

Przyczyny leukocytozy
leukocytoza neutrofilowa ( neutrofilia )	Ostre zakażenia bakteryjne , zwłaszcza zakażenia ropne Sterylne zapalenie Martwica tkanek Zawał mięśnia sercowego Oparzenia
Leukocytoza eozynofilowa ( eozynofilia )	Zaburzenia alergiczne Astma Katar sienny Alergie na leki Alergiczne choroby skóry Pęcherzyca Opryszczkowe zapalenie skóry Infekcje pasożytnicze Niektóre postacie nowotworów złośliwych Chłoniak Hodgkina Niektóre postacie chłoniaka nieziarniczego Układowe choroby autoimmunologiczne (np. SLE ) Niektóre formy zapalenia naczyń Zator cholesterolowy (przejściowy)
Leukocytoza zasadochłonna Bazofilia	(rzadko) Choroba mieloproliferacyjna , np. przewlekła białaczka szpikowa
Monocytoza	Przewlekłe infekcje Gruźlica Bakteryjne zapalenie wsierdzia Riketsjoza Malaria Układowe choroby autoimmunologiczne , np. SLE Choroby zapalne jelit , np. wrzodziejące zapalenie jelita grubego
Limfocytoza	Przewlekłe infekcje Gruźlica Bruceloza Infekcje wirusowe Zapalenie wątroby Zakażenie wirusem cytomegalii Zakaźna mononukleoza krztusiec niektóre formy nowotworów złośliwych , takie jak białaczki limfatyczne

Hiperleukocytoza występuje bardzo często u pacjentów z ostrymi chorobami. Występuje w odpowiedzi na wiele różnych stanów, w tym wirusową , bakteryjną , grzybiczą lub pasożytniczą , raka, krwotok i ekspozycję na niektóre leki.

W przypadku chorób płuc, takich jak zapalenie płuc i gruźlica , liczba białych krwinek ma kluczowe znaczenie dla rozpoznania choroby, ponieważ zwykle występuje leukocytoza.

Specyficzne leki, w tym kortykosteroidy , lit i beta-agoniści, mogą powodować hiperleukocytozę.

Patofizjologia

Mechanizm, w którym hiperleukocytoza lub leukostaza objawia się i zakłóca homeostazę, jest silnie związany z białaczką, ale wiele innych czynników może powodować leukocytozę. Główne typy leukocytozy i ich mechanizmy zależą od rodzaju białaczki, która je powoduje. białych krwinek wzrasta albo w odrębnych poziomach białych krwinek, albo w zgodzie z innymi, pacjent może mieć neutrofilię , limfocytozę , monocytozę , eozynofilię , bazofilię lub wzrost niedojrzałych komórek blastycznych .

Ostra białaczka szpikowa - 10 do 20 procent pacjentów z nowo zdiagnozowaną białaczką tego typu ma hiperleukocytozę.

Ostra białaczka limfoblastyczna - 20 do 30 procent pacjentów z nowo zdiagnozowaną białaczką ma hiperleukocytozę.

Przewlekła białaczka limfocytowa - Dokładny odsetek osób, u których zdiagnozowano przewlekłą białaczkę limfocytową , jest nieznany, ale znaczna liczba ma również hiperleukocytozę.

Przewlekła białaczka szpikowa - Większość pacjentów z przewlekłą białaczką szpikową zwykle ma hiperleukocytozę.

Pierwotna patofizjologia leukostazy nie jest w pełni poznana, ale możliwe są dwie teorie.

Teoria 1

Zwiększona lepkość krwi spowodowana dużymi populacjami blastów białaczkowych, które są mniej odkształcalne niż dojrzałe leukocyty, może prowadzić do leukostazy. Nagromadzenie mniej plastycznych produktów blastycznych w krwioobiegu gromadzi się w mikrokrążeniu, powodując nagromadzenie zatorów prowadzących do leukostazy.

Teoria 2

Zdarzenia niedotlenienia w regionach ciała mogą zwiększać wysoką aktywność metaboliczną dzielących się komórek blastycznych i prowadzić do wzrostu produkcji cytokin . Wzrastający poziom cytokin w tkankach może spowodować uszkodzenie śródbłonka i późniejszy krwotok . Dlatego niedotlenienie, oprócz różnych nagromadzeń cytokin, działa zgodnie, aby dalej uszkadzać tkankę i przyciągać białaczkowe komórki blastyczne, tworząc triadę uszkodzeń.

Połączenie tych teorii, oprócz innych zdarzeń, może prowadzić do hiperleukocytozy.

Diagnoza

Liczba białych krwinek przekraczająca 100 x 10^9 / L (100 000 / mikroL) wskazuje na niedotlenienie tkanek i może sygnalizować możliwe zaburzenia neurologiczne i oddechowe. Trwające badania wykazały, że pacjenci doświadczyli niedotlenienia przy poziomach leukocytów poniżej 100 x 10^9 / L (100 000 / mikroL), dlatego pacjenci z białaczką wymagają regularnego monitorowania neurologicznego i oddechowego, gdy liczba leukocytów zbliża się do 100 x 10^9 / L (100 000 / microL), aby zmniejszyć ryzyko niedotlenienia tkanek.

Uzyskane biopsje są badane pod kątem uszkodzenia mikrokrążenia, co służy jako dowód niedotlenienia poprzez identyfikację blokady leukocytów w tkance. Ze względu na biopsji i ryzyko związane z zabiegiem, stosuje się ją tylko wtedy, gdy uzna się to za konieczne.

Wykazano, że pomiary tętniczego pO2 były fałszywie zaniżone u pacjentów z hiperleukocytozą z powodu zdolności białych krwinek do wykorzystywania tlenu. Pulsoksymetrię należy stosować w celu dokładniejszej oceny poziomu pO2 u pacjenta z podejrzeniem leukocytozy. Automatyczne liczniki krwinek mogą być niedokładne z powodu fragmentów komórek blastycznych , które są oznaczane w rozmazach krwi jako płytki krwi . Najdokładniejszą formą potwierdzenia liczby płytek krwi jest ręczne oznaczenie liczby płytek krwi i przegląd rozmazu krwi obwodowej. Stężenie potasu w surowicy może być również sztucznie podwyższone przez uwolnienie z blastów białaczkowych podczas in vitro , dlatego należy monitorować stężenie potasu w osoczu heparynizowanym (dodatek heparyny zapobiega krzepnięciu ) w celu uzyskania dokładnych wyników stężenia potasu. Rozsiane wykrzepianie wewnątrznaczyniowe może wystąpić u znacznej liczby pacjentów z prezentacją różnego stopnia trombiny , a następnie zmniejszenie fibrynogenu i zwiększenie fibrynolizy.

spontanicznej rozpadu guza występuje u około 10 procent pacjentów z leukostazą. Testy laboratoryjne są wykorzystywane do pomiaru potencjału podwyższonych stężeń w surowicy, takich jak kwas moczowy , potas , fosforany i hipokalcemia .

rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego i spontanicznego rozpadu guza może rozwinąć się przed i po leczeniu chemioterapią. Pacjenci poddawani tego rodzaju terapii muszą być ściśle monitorowani przed i po leczeniu, oprócz stosowania środków profilaktycznych, aby zapobiec możliwym powikłaniom.

Zapobieganie

Ponieważ leukostaza i hiperleukostaza są związane z białaczką, po rozpoznaniu podejmuje się leczenie zapobiegawcze.

Pacjenci z hiperleukocytozą związaną z białaczką są zawsze uważani za kandydatów do profilaktyki zespołu rozpadu guza, oprócz agresywnego dożylnego nawodnienia allopurynolem lub rasburykazą w celu zmniejszenia stężenia kwasu moczowego w surowicy.

Leczenie

Leczenie obejmuje stosowanie metod profilaktycznych , jeśli u pacjenta rozpoznano hiperleukocytozę. Jest to zwykle w połączeniu z innymi metodami leczenia, które są zależne od rodzaju białaczki. Specyficzne metody leczenia obejmują leczenie zespołu lizy oprócz agresywnego dożylnego nawodnienia allopurynolem lub rasburykazą w celu obniżenia poziomu kwasu moczowego w surowicy.

Przeszczepy komórek krwiotwórczych mają kluczowe znaczenie dla skorygowania leukostazy i białaczki. Cytoredukcja jest również krytycznym przebiegiem leczenia w celu szybkiego zmniejszenia liczby białych krwinek. Dwadzieścia do czterdziestu procent pacjentów, u których zdiagnozowano hiperleukocytozę, umiera w ciągu pierwszego tygodnia od wystąpienia objawów. Pacjenci z najlepszym wynikiem nie mają żadnych lub mają ograniczone objawy niewydolności oddechowej lub neurologicznej. Nagromadzenie tych objawów prowadzi do obniżenia poziomu przeżycia statystycznego w porównaniu z pacjentami, u których zdiagnozowano samą bezobjawową hiperleukocytozę. Metody cytoredukcji obejmują chemioterapię z wykorzystaniem leku hydroksymocznik (Hydroksymocznik jest zwykle stosowany w bezobjawowej hiperleukocytozie) oraz mniej powszechna procedura leukaferezy . Ta procedura jest często stosowana u pacjentów z bezobjawową hiperleukocytozą, u których chemioterapia indukcyjna została przełożona z powodu czynników specyficznych dla pacjenta.

Warianty chemioterapii , w tym chemioterapię indukcyjną , stosuje się w leczeniu zarówno podwyższonej liczby białych krwinek, jak i jednocześnie celując w komórki białaczkowe w szpiku kostnym .

Rokowanie

Rokowanie pacjentów z hiperleukocytozą zależy od przyczyny i rodzaju białaczki, na którą cierpi pacjent. Pacjenci z rozpoznaną bezobjawową hiperleukocytozą mają znacznie lepsze wskaźniki przeżycia niż objawowa hiperleukocytoza (leukostaza). Środki zapobiegawcze i kontrowersyjne monitorowanie pacjentów z rozpoznaniem białaczki ma kluczowe znaczenie dla jak najwcześniejszego leczenia w celu zapobiegania i leczenia hiperleukocytozy.

Najnowsze badania

Niedawne i kontynuowane badania wykazały, że pacjenci mieli niedotlenienie przy poziomie leukocytów poniżej 100 x 10^9 / L (100 000 / mikroL), dlatego pacjenci z białaczką wymagają regularnego monitorowania neurologicznego i oddechowego, gdy liczba leukocytów zbliża się do 100 x 10^9 / L (100 000 / mikroL), aby zmniejszyć ryzyko niedotlenienia.

Uważa się, że białaczka i typy populacji są również związane z możliwymi objawami i mogą wymagać zmiany leczenia.

Skutki lizy guza/konsumpcji koagulopatii u pacjentów z ostrą białaczką występuje znacznie częściej niż u pacjentów z przewlekłymi złośliwymi chorobami hematologicznymi.

• Dane pobrane w celach informacyjnych to rok 2017

Leukostaza , znana również jako objawowa hiperleukocytoza , jest zagrażającym życiu powikłaniem różnych białaczek charakteryzujących się nadmiarem białych krwinek we krwi. Hiperleukocytozę arbitralnie definiuje się jako większą niż 100 000 białych krwinek na mikrolitr krwi. Stan ten charakteryzuje się nieprawidłową agregacją i zlepianiem się białych krwinek w naczyniach krwionośnych, co powoduje upośledzenie przepływu krwi i dostarczania tlenu do komórek organizmu. Mózg i płuca _ to dwa najczęściej dotknięte narządy. Leukostaza występuje najczęściej w przypadku ostrej białaczki szpikowej .

Hiperleukocytoza/leukostaza występuje częściej i przy niższej liczbie białych krwinek (WBC) w ostrej białaczce szpikowej niż w ostrej białaczce limfocytowej , ponieważ komórki ostrej białaczki szpikowej mają większą objętość krwinek (komórek) niż komórki ostrej białaczki limfocytowej, a komórki ostrej białaczki szpikowej mają więcej cząsteczek adhezji powierzchniowej niż komórki ostrej białaczki limfocytowej (tj. komórki nowotworowe w AML są „bardziej lepkie”).

Symptomy i objawy

Osoby dotknięte leukostazą mogą wykazywać objawy ze strony układu oddechowego, takie jak kaszel , trudności w oddychaniu , zbyt szybkie oddychanie lub niewystarczający poziom tlenu we krwi, co wymaga wsparcia mechanicznego respiratora . Mogą wystąpić objawy neurologiczne, takie jak chwilowe splątanie , niewyraźne widzenie, zawroty głowy, dzwonienie w uszach , ataksja , otępienie, senność , bóle głowy i śpiączka . Objawy neurologiczne, np drgawki , ogniskowe deficyty neurologiczne (np. osłabienie jednej ręki lub nogi), obrzęk siatkówki , krwawienie z siatkówki i rozszerzone naczynia krwionośne widoczne w tylnej części oka . Rzadkie powikłania leukostazy obejmują zakrzepicę żył nerkowych , priapizm i ostre niedokrwienie kończyn dolnych.

Patofizjologia

Patofizjologia leukostazy nie jest dobrze poznana. Uważa się, że głównym nieprawidłowym skutkiem leukostazy jest niedostateczne dostarczanie tlenu do komórek organizmu . Proponowane mechanizmy tego obejmują zwiększoną lepkość krwi z powodu dużej liczby białych krwinek krążących we krwi oraz wyższy odsetek komórek o większej średniej objętości krwinek (większe komórki) o zmniejszonej odkształcalności zajmujących naczynia krwionośne. Jednak niektóre badania wykazały, że lepkość krwi osób dotkniętych chorobą nie zwiększa się z powodu kompensacyjnego zmniejszenia liczby czerwonych krwinek czasami prowadzi do niedokrwistości i obniżonego hematokrytu .

Diagnoza

Kliniczne objawy przedmiotowe i podmiotowe leukostazy są niespecyficzne, ale należy je podejrzewać u podatnych osób z białaczką, dużą liczbą białych krwinek (np. ponad 100 000) i nowymi objawami neurologicznymi lub oddechowymi. Podczas osłuchiwania płuc stetoskopem można usłyszeć rzężenia .

Rentgen klatki piersiowej może być prawidłowy u osób z leukostazą lub może wykazywać pęcherzykowy wzór nacieków. Obrazowanie mózgu za pomocą tomografii komputerowej (CT) lub rezonansu magnetycznego (MRI) jest przydatne i może wykazać obszary krwawienia, udar niedokrwienny lub masy.

Nieprawidłowości laboratoryjne obserwowane u osób z leukostazą obejmują znacznie podwyższoną liczbę białych krwinek (hiperleukocytozę) i nieprawidłowości elektrolitowe obserwowane w zespole rozpadu guza, takie jak wysokie stężenie potasu , fosforu i kwasu moczowego we krwi oraz niski poziom wapnia we krwi (ze względu na wiązanie przez duże ilości krążącego fosforu).

Kierownictwo

Jest to ostry zespół wymagający agresywnych metod cytoredukcyjnych , w tym chemioterapii i/lub leukaferezy , zarówno w celu zmniejszenia liczby krążących leukocytów, jak i rozbicia wszelkich już utworzonych agregatów. Tak szybka i masywna liza tkanki stwarza ryzyko powikłań ( zespół rozpadu guza ), ale konieczne jest uniknięcie udaru mózgu .

Leukostaza różni się od nacieku białaczkowego, który jest procesem nowotworowym , w którym komórki białaczkowe atakują narządy.

Rokowanie

Leukostaza jest stanem wysokiego ryzyka i może prowadzić do poważnych powikłań wynikających z niedrożności naczyń krwionośnych, w tym przemijających napadów niedokrwiennych i udarów mózgu .

Epidemiologia

Częstość występowania i rozpowszechnienie hiperleukocytozy i leukostazy różni się w zależności od postaci białaczki. Hiperleukocytoza jest powszechna w przewlekłej białaczce szpikowej i przewlekłej białaczce limfatycznej , ale leukostaza występuje rzadko. Podobnie częstość występowania hiperleukocytozy u osób z ostrą białaczką limfoblastyczną wynosi od 10 do 30%, ale rzadko prowadzi do objawowej leukostazy. Częstość występowania hiperleukocytozy w ostrej białaczce szpikowej (AML) waha się między 5-20%, ale leukostaza jest mniej powszechna niż hiperleukocytoza w tej populacji; leukostaza występuje częściej u osób z AML z cechami monocytowymi.