Lot SilkAir 185

Lot SilkAir 185
SilkAir 9V-TRF.jpg
9V-TRF, samolot biorący udział w katastrofie.
Występowanie
Data 19 grudnia 1997 ( 19.12.1997 )
Streszczenie Przyczyna sporna:
Strona
Musi River , Palembang , Indonezja Współrzędne :
Samolot
Typ samolotu Boeinga 737-36N
Operator SilkAir
Nr lotu IATA MI185
Nr lotu ICAO SLK185
Znak wywoławczy JEDWAB AIR 185
Rejestracja 9V-TRF
Początek lotu Port lotniczy Soekarno–Hatta Int'l , Dżakarta , Indonezja
Miejsce docelowe Lotnisko Singapur-Changi , Singapur
mieszkańcy 104
Pasażerowie 97
Załoga 7
Ofiary śmiertelne 104
Ocaleni 0

SilkAir Flight 185 był regularnym międzynarodowym lotem pasażerskim obsługiwanym przez Boeinga 737-300 z międzynarodowego lotniska Soekarno-Hatta w Dżakarcie w Indonezji do lotniska Changi w Singapurze, który rozbił się w rzece Musi w pobliżu Palembang na Sumatrze 19 grudnia 1997 r., zabijając wszystkich 97 pasażerów i siedmiu członków załogi na pokładzie.

Przyczyna katastrofy została niezależnie zbadana przez dwie agencje w dwóch krajach: amerykańską Narodową Radę Bezpieczeństwa Transportu (NTSB) i Indonezyjski Narodowy Komitet Bezpieczeństwa Transportu (NTSC). NTSB, którego jurysdykcja opierała się na produkcji samolotu przez Boeinga w USA, zbadała katastrofę pod kierownictwem głównego śledczego Grega Feitha . Dochodzenie wykazało, że katastrofa była wynikiem celowych działań sterujących lotem „najprawdopodobniej ze strony kapitana”. Podczas gdy indonezyjscy śledczy NTSC nie znaleźli „żadnych konkretnych dowodów” na poparcie samobójstwa pilota , a wcześniej podejrzewana jednostka sterowania zasilaniem hydraulicznym Parker-Hannifin (PCU) została już uznana przez producenta za wolną od wad, końcowe oświadczenie z NTSC polegało na tym, że nie byli w stanie ustalić przyczyny katastrofy, a zatem było to niejednoznaczne.

Niezależnie od ustaleń nadal uważa się, że PCU firmy Parker-Hannifin, która sterowała sterem samolotu, mogła być uszkodzona i tym samym doprowadziła do katastrofy. Przyczyną niektórych poprzednich awarii 737, takich jak United Airlines Flight 585 i USAir Flight 427 , przypisywano problemom ze sterem 737 . Chociaż producent NTSB i PCU, Parker-Hannifin, ustalił już, że PCU działa prawidłowo, a zatem nie jest przyczyną katastrofy, prywatne i niezależne dochodzenie w sprawie katastrofy przez pozew cywilny rozpatrywany przez ławę przysięgłych w sądzie okręgowym hrabstwa Los Angeles , któremu nie pozwolono wysłuchać ani rozważyć wniosków NTSB i Parker-Hannifin, zdecydował, że awaria była spowodowana wadliwym serwozaworem wewnątrz PCU na podstawie ustaleń kryminalistycznych z mikroskopu elektronowego , który ustalił, że drobne usterki w PCU spowodowały twardość steru, a następnie niekontrolowany lot i awarię. Producent sterów steru samolotu i rodziny osiągnęły później ugodę pozasądową.

Samolot

Samolotem obsługującym lot 185 był Boeing 737-300 o numerze seryjnym producenta 28556, zarejestrowany jako 9V-TRF i był napędzany dwoma silnikami CFM56-3B2 . Po dziewiczym locie 27 stycznia 1997 r. Samolot został dostarczony do SilkAir 14 lutego, 10 miesięcy przed katastrofą. W chwili wypadku był to najnowszy samolot we flocie SilkAir, który wylatał ponad 2200 godzin w 1300 cyklach. To pierwsza i jedyna śmiertelna utrata kadłuba dla SilkAir w historii linii lotniczej.

Incydent

Przewożąc 97 pasażerów i siedmioosobową załogę, Boeing 737 opuścił pas startowy 25R międzynarodowego lotniska Soekarno-Hatta w Dżakarcie o godzinie 15:37 czasu lokalnego (08:37 UTC ) na planowany 80-minutowy lot na lotnisko Changi w Singapurze z kapitanem Tsu Way Ming ( chiński : 朱卫民 ; pinyin : Zhū Wèimín ), 41 lat, Singapur, były pilot A-4 Skyhawk , za sterami, wraz z pierwszym oficerem Duncanem Wardem, 23 lata, z Nowej Zelandii. Ogólnie na trasie spodziewano się dobrej pogody, z wyjątkiem niektórych burz w pobliżu Wyspa Singkep , 120 km (75 mil; 65 mil morskich) na południe od Singapuru.

Samolot otrzymał zezwolenie na wzniesienie się na poziom lotu 350 (FL350), około 35 000 stóp (11 000 m) i skierowanie się bezpośrednio do Palembang . O godzinie 15:47:06, podczas wznoszenia się na wysokość 24 500 stóp (7468 m), załoga poprosiła o zezwolenie na bezpośredni lot do punktu PARDI ( ) . O godzinie 15:53 ​​załoga zgłosiła osiągnięcie wysokości przelotowej FL350 i otrzymała zgodę na bezpośredni lot do PARDI i zgłoszenie się na trawersie Palembang. Rejestrator rozmów w kokpicie (CVR) przerwał nagrywanie o godzinie 16:05. Dokumentalny serial telewizyjny Mayday twierdzi, że kapitan Tsu mógł wykorzystać okazję do opuszczenia kokpitu w celu wyzwolenia wyłącznika automatycznego CVR w celu wyłączenia CVR. O godzinie 16:10 kontrolerzy ruchu lotniczego poinformowali lot, że był to trawers Palembang i poinstruowali samolot, aby utrzymywał FL350 i skontaktował się z kontrolą Singapuru po dotarciu do PARDI. Pierwszy oficer Ward potwierdził to wezwanie. O 16:11, prawie 6 minut po zaprzestaniu nagrywania przez CVR, rejestrator parametrów lotu (FDR) również przestał nagrywać. majówka pokazuje, że uważa się, że Tsu wymyślił pretekst, aby wyciągnąć Warda z kokpitu. Po wykonaniu tej czynności pilot przystąpił następnie do zablokowania drugiego pilota poza kabiną załogi przed wyłączeniem FDR; Przypuszcza się, że Tsu zrobił to, aby upewnić się, że nie zostanie sporządzony żaden zapis tego, co zamierzał zrobić dalej.

Lot 185 utrzymywał się na poziomie FL350, dopóki nie rozpoczął szybkiego i prawie pionowego nurkowania około 16:12. Podczas opadania na wysokość 12 000 stóp (3700 m) części samolotu, w tym znaczna część części ogonowej, zaczęły oddzielać się od kadłuba samolotu z powodu dużych sił powstających podczas nurkowania z prędkością prawie naddźwiękową. Kilka sekund później samolot uderzył w rzekę Musi w pobliżu Palembang na Sumatrze, zabijając wszystkie 104 osoby na pokładzie. Czas potrzebny samolotowi na zejście z wysokości przelotowej do rzeki wynosił mniej niż minutę. Samolot leciał szybciej niż prędkość dźwięku na kilka sekund przed uderzeniem. Części wraku zostały osadzone na głębokości 15 stóp (4,6 m) w korycie rzeki.

Samolot rozpadł się na kawałki przed uderzeniem, a szczątki rozprzestrzeniły się na dużym obszarze, chociaż większość wraku była skoncentrowana na jednym obszarze o wymiarach 60 metrów (200 stóp) na 80 metrów (260 stóp) na dnie rzeki. Nie znaleziono całego ciała, części ciała ani kończyny, ponieważ cały samolot i pasażerowie rozpadli się po uderzeniu. Z nielicznych odzyskanych szczątków ludzkich uzyskano później tylko sześć pozytywnych identyfikacji.

Pasażerowie i załoga

SilkAir wydał komunikat prasowy w dniu 19 grudnia 1997 r. Z liczbą pasażerów według narodowości, a następnego dnia ze szczegółami załogi i pełną listą pasażerów.

Narodowości ofiar
Narodowość Pasażerowie Załoga Całkowity
Singapur 40 6 46
Indonezja 23 - 23
Malezja 10 - 10
Stany Zjednoczone 5 - 5
Francja 5 - 5
Niemcy 4 - 4
Zjednoczone Królestwo 3 - 3
Japonia 2 - 2
Bośnia i Hercegowina 1 - 1
Austria 1 - 1
Indie 1 - 1
Tajwan 1 - 1
Australia 1 - 1
Nowa Zelandia - 1 1
Całkowity 97 7 104

Wśród zabitych w katastrofie była singapurska modelka i pisarka Bonny Hicks .

Śledztwo i raport końcowy

Części wraku 9V-TRF wydobyte z indonezyjskiej rzeki Musi

Wypadek był badany przez indonezyjski NTSC, któremu pomagały grupy ekspertów z USA, Singapuru i Australii.

Około 73% wraku (wagowo) zostało odzyskanych, częściowo zrekonstruowanych i zbadanych. Oba rejestratory lotnicze, CVR i FDR, zostały wydobyte z rzeki, a ich dane zostały wyodrębnione i przeanalizowane.

Badacze przetestowali 20 różnych symulacji dla różnych scenariuszy awarii sprzętu i stwierdzili, że jedynym scenariuszem, który pasował do rzeczywistej trajektorii radaru podczas opadania i katastrofy lotu, było szybkie nurkowanie pod kątem stromego lotu, dowodzone przez jednego z pilotów. Co więcej, badacze znaleźli śrubę trymującą statecznika poziomego, co ujawniło, że sygnały wejściowe jednego z pilotów przesunęły stabilizator z lotu poziomego do pełnego opadania dziobem w dół.

Początkowo spekulowano, że pierwszy oficer Duncan Ward celowo rozbił samolot, ponieważ był jedyną osobą w kokpicie, kiedy CVR przestał nagrywać, ale szybko to wykluczono, ponieważ przyjaciele, rodzina i współpracownicy Warda powiedzieli, że miał nie wykazywał żadnych oznak depresji ani myśli samobójczych podczas swojej kariery w SilkAir i był w dobrym nastroju rano w dniu wypadku.

O godzinie 16:00 CVR pokazał, że kapitan Tsu opuścił kokpit; pięć minut później CVR przestał nagrywać. Testy wykazały, że kliknięcie byłoby słyszalne w nagraniu CVR, gdyby wyłącznik automatyczny CVR zadziałał normalnie, ale nie, gdyby został wyciągnięty ręcznie. Ponieważ nie było kliknięcia, kapitan Tsu prawdopodobnie wyciągnął wyłącznik CVR podczas opuszczania kokpitu. Śledczy NTSC i NTSB uważali, że jeśli kapitan Tsu był odpowiedzialny za katastrofę, musiał wymyślić jakąś wymówkę, aby skłonić pierwszego oficera do opuszczenia kabiny załogi przed wyłączeniem FDR (co natychmiast wywołałoby główną ostrożność obu pilotów) panele kontrolne), aby jego działania nie zostały zauważone. Kilka minut później, jak zarejestrował indonezyjski radar naziemny, samolot zaczął gwałtownie opadać, rozpadł się i uderzył w rzekę Musi.

14 grudnia 2000 r., po trzech latach śledztwa, indonezyjski NTSC wydał raport końcowy. Przewodniczący NTSC unieważnił ustalenia swoich śledczych - że katastrofa została spowodowana celowo przez pilota - tak więc w raporcie stwierdzono, że dowody są niejednoznaczne i że nie można ustalić przyczyny wypadku.

Amerykańska NTSB, która również uczestniczyła w dochodzeniu, stwierdziła, że ​​dowody były zgodne z celową manipulacją przy sterowaniu lotem, najprawdopodobniej przez kapitana.

W liście do NTSC z dnia 11 grudnia 2000 r. NTSB napisał:

Badanie wszystkich dowodów faktycznych jest zgodne z wnioskami, że:

1) żadne mechaniczne niesprawności lub awarie związane z samolotem nie spowodowały lub nie przyczyniły się do wypadku, oraz

2) wypadek można wytłumaczyć celowym działaniem pilota. Konkretnie,

a) profil lotu samolotu, który uległ wypadkowi, jest zgodny z ciągłymi ręcznymi poleceniami sterowania lotem z opuszczonym dziobem;

b) dowody sugerują, że rejestrator rozmów w kabinie (CVR) został celowo odłączony;

c) odzyskanie samolotu było możliwe, ale nie podjęto próby; I

d) bardziej prawdopodobne jest, że komendy sterowania lotem z opuszczonym dziobem zostały wykonane przez kapitana niż przez pierwszego oficera.

Geoffrey Thomas z The Sydney Morning Herald powiedział: „tajny raport potwierdził, że władze indonezyjskie nie wydają publicznego werdyktu, ponieważ obawiają się, że ich własny lud będzie zbyt przestraszony, by latać”. Santoso Sayogo, śledczy NTSC, który pracował nad sprawą SilkAir 185, powiedział, że opinię NTSB podzielali niektórzy indonezyjscy śledczy, którzy zostali odrzuceni przez swojego szefa.

Potencjalne motywy

W następstwie katastrofy zasugerowano kilka potencjalnych motywów rzekomego samobójstwa i zabójstwa kapitana, w tym niedawne straty finansowe w wysokości 1,2 miliona dolarów (jego obrót akcjami wykazał ponad milion akcji, a jego przywileje w zakresie obrotu papierami wartościowymi zostały zawieszone 10 dni przed wypadkiem z powodu niepłacenia), wyrobienie w poprzednim tygodniu polisy na życie w wysokości 600 000 dolarów, która miała wejść w życie w dniu wypadku (choć później okazało się, że była to rutynowa polisa zawarta w ramach kredyt hipoteczny), otrzymanie kilku niedawnych postępowań dyscyplinarnych ze strony linii lotniczej (w tym jednej związanej z niewłaściwą manipulacją wyłącznikiem CVR) oraz utrata czterech kolegów z eskadry podczas wojskowego szkolenia lotniczego, 18 lat wcześniej na dokładna data katastrofy. Miał też kilka konfliktów z Wardem i innymi drugimi pilotami, którzy kwestionowali jego przydatność dowodzenia. Późniejsze dochodzenia ujawniły, że jego łączne aktywa były większe niż jego zobowiązania, chociaż jego płynne aktywa nie mogły pokryć jego bezpośrednich długów; jego miesięczny dochód był niższy niż miesięczne wydatki jego rodziny; i miał kilka niespłaconych długów na kartach kredytowych.

Oficjalne dochodzenie przeprowadzone przez policję Singapuru w sprawie dowodów popełnienia przestępstwa prowadzącego do katastrofy nie wykazało „żadnych dowodów na to, że pilot, drugi pilot lub jakikolwiek członek załogi miał skłonności samobójcze lub motyw, by celowo spowodować katastrofę [samolotu]”.

Tsu był wcześniej pilotem Sił Powietrznych Republiki Singapuru i miał ponad 20 lat doświadczenia w lataniu na starszych T/ A-4S Skyhawks , jak również na nowszych T/ A-4SU Super Skyhawks . Jego ostatnią nominacją był pilot-instruktor eskadry Skyhawk. [ potrzebne źródło ]

Dezaktywacja CVR i FDR

CVR i FDR przestały rejestrować kilka minut przed nagłym zejściem, ale nie w tym samym czasie. CVR przestał działać około 6 minut przed nurkowaniem, gdy kapitan opuszczał kokpit na krótką przerwę. FDR został dezaktywowany 5 minut później, około 1 minuty przed nurkowaniem. Testy przeciążeniowe i zwarciowe wykazały, że po zadziałaniu wyłącznika CVR rejestrowany jest charakterystyczny dźwięk o częstotliwości 400 Hz. Śledczy nie mogli znaleźć tego dźwięku w CVR lotu 185, co doprowadziło ich do wniosku, że wyłącznik automatyczny CVR został wyciągnięty ręcznie. Radio dalej działało po awarii CVR, co wskazuje, że przyczyną nie była awaria zasilania. Kolejne śledztwa, m.in National Geographic Channel ujawnił, że ten FDR wcześniej zawodził, przez okresy trwające od 10 sekund do 10 minut. Testowanie urządzenia przez NTSC nie wykazało, że usterka lub awaria spowodowała zatrzymanie nagrywania danych przez którykolwiek z rejestratorów.

Problem z serwozaworem

Główny artykuł: problemy ze sterem Boeinga 737

Począwszy od 1991 roku, kilka wypadków i incydentów z udziałem Boeinga 737 było wynikiem niekontrolowanego ruchu ich sterów. W dniu 3 marca 1991 roku United Airlines Flight 585 , samolot 737-200, rozbił się w Colorado Springs w stanie Kolorado , zabijając 25 osób. 8 września 1994 roku samolot USAir Flight 427 , samolot 737-300, rozbił się w pobliżu Pittsburgha w Pensylwanii, zabijając 132 osoby. Doszło do czterech kolejnych incydentów , w których podejrzewano awarię PCU steru 737.

The Seattle Times poświęcił serię 37 artykułów awariom związanym z utratą kontroli nad Boeingiem 737. Wypadek miał miejsce w trakcie kontrowersji wokół roli NTSB w wypadkach spowodowanych przez jednostkę sterującą sterem.

Podczas dochodzenia w sprawie lotu 427 NTSB odkryło, że podwójny serwozawór PCU również może się zaciąć i odchylić ster w kierunku przeciwnym do sygnału wejściowego pilotów, z powodu szoku termicznego, spowodowanego wtryskiem zimnego PCU z gorącą hydrauliką płyn. W wyniku tego odkrycia FAA nakazała wymianę serwozaworów i opracowanie nowego protokołu szkoleniowego dla pilotów w zakresie obsługi nieoczekiwanego ruchu elementów sterujących lotem. FAA zamówiła modernizację wszystkich systemów sterowania sterami Boeinga 737 do 12 listopada 2002 r.

Według serii Mayday problem ze sterem został naprawiony przed rozpoczęciem budowy samolotu, który uległ wypadkowi. Niemniej jednak teoria nieprawidłowego działania steru została zbadana z możliwością korozji i / lub utknięcia gruzu w PCU i została obalona.

Następstwa

Pozwy sądowe

Firma SilkAir wypłaciła 10 000 USD odszkodowania każdej rodzinie ofiary, co stanowi maksymalną kwotę wynikającą z Konwencji Warszawskiej . Boeing wypłacił również nieujawnioną kwotę odszkodowania. W 2001 roku sześć rodzin, które pozwały SilkAir o odszkodowanie w oparciu o zarzut, że katastrofa była spowodowana przez pilota, zostało odrzuconych przez sędziego Sądu Najwyższego w Singapurze, który orzekł, że „obowiązek udowodnienia, że ​​lot MI185 rozbił się umyślnie, nie został rozładowany."

Chociaż NTSB i Parker-Hannifin już wykluczyły możliwość awarii mechanicznej jako przyczyny katastrofy lotu 185 z powodu wadliwego zespołu serwozaworu PCU (wyprodukowanego przez Parker-Hannifin), niezależne i prywatne dochodzenie skupiło się ponownie na i dokładniej zbadał odzyskane urządzenie PCU których nieprawidłowe działanie zostało wykazane w innych nagłych wypadkach Boeinga 737. Zapisy producenta dotyczące tej konkretnej jednostki ujawniły, że nie przeszła ona niektórych rutynowych testów, ale twierdzili, że rozwiązali te problemy. Ekspert od metali na podstawie zdjęć ze skaningowego mikroskopu elektronowego doszedł do wniosku, że serwozawór miał „odpryski” i liczne zadziory, „które z łatwością mogły zakłócać płynne działanie zaworu”. Po zakończeniu tego dochodzenia w 2004 r. ława przysięgłych Sądu Najwyższego Los Angeles w Stanach Zjednoczonych, której nie pozwolono wysłuchać ani rozważyć wniosków NTSB dotyczących wypadku, stwierdziła, że ​​przyczyną katastrofy był wadliwy serwozawór w sterze samolotu . Producent hydraulicznych urządzeń PCU, firma Parker-Hannifin, została zobowiązana do zapłaty trzem rodzinom ofiar zaangażowanych w tę sprawę w wysokości 43,6 mln USD. Po groźbie odwołania się od wyroku, Parker-Hannifin wypłacił później odszkodowanie wszystkim zaangażowanym rodzinom (chociaż nie przyjął odpowiedzialności).

Rzecznik Parker-Hannifin, Lorrie Paul Crum, stwierdził, że prawo federalne zabrania im wykorzystywania raportu końcowego NTSB jako dowodu na korzyść firmy podczas procesu. Adwokat reprezentujący powodów, Walter Lack, stwierdził, że prawo zabrania jedynie korzystania z wniosków i sugestii raportu NTSB, podczas gdy stwierdzenia faktyczne są dopuszczalne. USC §1154. Odnalezienie i wykorzystanie nagrań i stenogramów z kokpitu i pojazdów nawodnych stwierdza: „Żadna część raportu Komisji, związana z wypadkiem lub dochodzeniem w sprawie wypadku, nie może być dopuszczona jako dowód ani wykorzystana w postępowaniu cywilnym o odszkodowanie wynikające z sprawa, o której mowa w raporcie”.

Pamiętnik

W miejscu pochówku, które znajduje się na terenie Ogrodu Botanicznego w pobliżu Palembang, wzniesiono pomnik upamiętniający ofiary. Kolejny pomnik znajduje się na cmentarzu Choa Chu Kang w Singapurze.

Dramatyzacja

Serial telewizyjny Discovery Channel Canada / National Geographic Mayday (zwany także Air Crash Investigation lub Air Disasters ) przedstawił dramat wypadku w odcinku z 2012 roku zatytułowanym Pushed to the Limit (nadawanym w niektórych krajach jako Pilot Under Pressure ).

W kulturze popularnej

Piosenka singapurskiego piosenkarza JJ Lin z 2013 roku „Practice Love” ( chiński : 修煉 愛情 ) z albumu Stories Untold ( 因你 而在 ) jest oparta na tym wypadku, ponieważ bliski przyjaciel artysty, Xu Chue Fern, zginął na lot.

Zobacz też

Notatki

Dalsza lektura

(po chińsku)

Linki zewnętrzne

Pobrano z „ https://en.wikipedia.org/w/index.php?title=SilkAir_Flight_185&oldid=1143944673 ”