Sytuacja niejednoznaczna

Sytuacja niejednoznaczna
Inne nazwy Situs niejednoznaczny, heterotaksja, heterotaksja
Specjalność Kardiologia

Situs ambiguus jest rzadką wadą wrodzoną , w której główne narządy trzewne są rozmieszczone nieprawidłowo w klatce piersiowej i jamie brzusznej . Klinicznie spektrum heterotaksji ogólnie odnosi się do każdego defektu asymetrii lewa-prawa i układu narządów trzewnych; jednak klasyczna heterotaksja wymaga wpływu na wiele narządów. Nie obejmuje to wady wrodzonej situs inversus , co powstaje, gdy ułożenie wszystkich narządów w jamie brzusznej i klatce piersiowej jest lustrzane, więc pozycje są przeciwne do normalnego ułożenia. Situs inversus jest lustrzanym odbiciem situs solitus , który jest normalnym asymetrycznym rozmieszczeniem narządów trzewnych brzuszno-piersiowych. Situs ambiguus można również podzielić na izomerię lewostronną i izomerię prawą na podstawie defektów obserwowanych w śledzionie, płucach i przedsionkach serca.

Osoby z situs inversus lub situs solitus nie doświadczają śmiertelnej dysfunkcji swoich narządów, ponieważ ogólna anatomia i morfologia układu brzuszno-piersiowego są zachowane. Z powodu nieprawidłowego ułożenia narządów w miejscu dwuznacznym orientacja wzdłuż osi lewo-prawo ciała jest zaburzona we wczesnym okresie rozwoju płodu, co skutkuje poważnymi wadami rozwoju i funkcji serca w 50–80% przypadków. Doświadczają również powikłań z układowymi i płucnymi naczyniami krwionośnymi , znacznej zachorowalności , a czasami śmierć . Wszyscy pacjenci z situs ambiguus nie mają lateralizacji i symetrii narządów w jamie brzusznej i klatce piersiowej i klinicznie uważa się ich za zespół heterotaksji.

Zespół heterotaksji z izomerią przedsionkową występuje u 1 na 10 000 żywych urodzeń i jest związany z około 3% przypadków wrodzonych wad serca . Dodatkowa ocena częstości występowania i rozpowszechnienia izomerii jest utrudniona ze względu na brak rozpoznania i niedoszacowanie choroby przez klinicystów. Ponadto izomeria prawa jest znacznie łatwiejsza do rozpoznania niż izomeria lewa, co przyczynia się do niepowodzenia diagnozy.

Situs ambiguus to rozwijająca się dziedzina badań, której wyniki sięgają 1973 roku.

Symptomy i objawy

Istnieje wiele objawów klinicznych situs ambiguus. Ostre objawy mogą być spowodowane zarówno wadami serca , jak i pozasercowymi. Sinica lub niebieskie zabarwienie skóry, dotykające głównie warg i paznokci, może wskazywać na problem ogólnoustrojowy lub krążeniowy . Słabe karmienie, brak rozwoju i szybki, płytki oddech mogą być również obserwowane z powodu słabego krążenia. Podczas badania arytmia i szmery w sercu może wzbudzić dalsze podejrzenie nieprawidłowości serca. Do objawów pozasercowych należą zaburzenia czynności wątroby i przewodu pokarmowego . Atrezja dróg żółciowych , czyli zapalenie i zniszczenie dróg żółciowych , może prowadzić do żółtaczki . Wymioty i obrzęki okolicy brzusznej to cechy sugerujące nieprawidłowe ułożenie jelit . Złe ułożenie jelita sprawia również, że jest ono bardziej podatne na zatykanie, co może skutkować licznymi przewlekłymi problemy zdrowotne. Asplenia i polysplenia są również możliwymi cechami zespołu heterotaksji.

Ze względu na nieprawidłowy rozwój serca u pacjentów z situs ambiguus zwykle rozwija się izomeria prawego przedsionka , składająca się z dwóch obustronnie sparowanych prawych przedsionków lub izomeria lewego przedsionka, składająca się z dwóch obustronnie sparowanych lewych przedsionków. Cechy kliniczne i objawy mogą się różnić w zależności od przypisania izomerii lewego i prawego przedsionka. W obu przypadkach wierzchołek serca będzie źle położony, co powinno ostrzec klinicystę o prawdopodobieństwie wystąpienia izomerii przedsionków. Szacuje się, że 5–10% pacjentów z izomerią ma mezokardię, w której serce znajduje się pośrodku klatki piersiowej , 25–50% dekstrokardia , w której koniuszek serca jest skierowany w stronę prawej strony klatki piersiowej, a 50–70% ma lewokardię , w której koniuszek serca jest skierowany w stronę lewej strony klatki piersiowej.

Izomeria uszka prawego przedsionka

Izomeria uszka prawego przedsionka, zwana także izomerią prawego przedsionka, jest wadą rozwojową serca , w której serce ma obustronne prawe przedsionki i przyczepy przedsionków w ścianie mięśniowej, w przeciwieństwie do normalnego prawego przedsionka i lewego przedsionka. W izomerii prawego przedsionka tlenowy krwi płucnej jest uszkodzony z powodu przeciekania krwi w prawo-lewo. Dodatkowo przegroda międzyprzedsionkowa który wyróżnia 2 przedsionki jest nieobecny. Te zaburzenia, oprócz przekrwienia dróg oddechowych, umożliwiają mieszanie się krwi odtlenionej z krwią natlenioną, przyczyniając się do sinicy i możliwej niewydolności oddechowej . Słabe krążenie systemowe wynika również z niewłaściwego ułożenia aorty .

Izomeria uszka lewego przedsionka

Izomeria uszka lewego przedsionka, zwana także izomerią lewego przedsionka, jest wadą rozwojową serca, w której serce ma dwa lewe przedsionki i uszka przedsionków obustronnie w ścianie mięśniowej. Izomeria lewego przedsionka może mieć różne objawy kliniczne, w tym późniejszy początek objawów. Niewydolność serca jest często problemem, ponieważ żyła główna dolna jest zaburzona z powodu niewłaściwej morfologii lewej komory do podtrzymywania żyły głównej.

Przewodzące węzły i tkanki

Nieprawidłowy rozwój serca skutkuje upośledzeniem podwójnych węzłów przewodzących, a także wadliwymi włóknami elektrycznymi w komorach. Osoby z izomerią prawego przedsionka rozwijają dwa węzły zatokowo-przedsionkowe , ponieważ mają 2 lustrzane prawe przedsionki, podczas gdy osoby z izomerią lewego przedsionka w ogóle nie rozwijają węzła zatokowego. Dlatego pacjenci z izomerią lewego przedsionka są bardziej narażeni na migotanie przedsionków lub nieregularne, szybkie bicie serca i nieprawidłowy rytm serca, znany jako trzepotanie przedsionków . Rozwój węzła przedsionkowo-komorowego i pęczka Hisa w dużej mierze zależy od fizjologicznego zapętlenia komór. Nieprawidłowe zapętlenie komór przyczynia się do arytmii i bloku serca u płodów.

Drzewo oskrzelowe i płuca

Izomeria drzewa oskrzelowego nie jest typowo uszkadzająca i nie powoduje istotnych powikłań klinicznych. Zwężenie zastawki płucnej powoduje problemy z przepływem krwi do płuc.

Narządy jamy brzusznej

Narządy jamy brzusznej , w tym wątroba , żołądek , przewód pokarmowy i śledziona mogą być rozmieszczone losowo wzdłuż osi lewa-prawa ciała. Dystrybucja tych narządów w dużej mierze dyktuje leczenie, wyniki kliniczne i dalszą ocenę.

Wątroba jest zazwyczaj symetryczna wzdłuż osi lewa-prawa u pacjentów z situs ambiguus, co jest nieprawidłowe . Większość pacjentów z izomerią lewego przedsionka ma defekty w całym drzewie żółciowym , które jest odpowiedzialne za produkcję żółci , nawet gdy pęcherzyk żółciowy jest funkcjonalny i morfologicznie prawidłowy. Ta atrezja dróg żółciowych może prowadzić do ostrych problemów, takich jak złe wchłanianie składników odżywczych , jasne stolce, ciemny mocz i obrzęk brzucha. Jeśli ten stan utrzymuje się bez odpowiedniego leczenia, marskość i niewydolność wątroby stała się poważnym problemem. Atrezji dróg żółciowych zwykle nie obserwuje się u pacjentów z izomerią prawego przedsionka.

Przypadkowe ułożenie żołądka jest często jednym z pierwszych sygnałów situs ambiguus podczas badania . Nieprawidłowe skręcenie całego przewodu pokarmowego, czyli nieprawidłowe sfałdowanie i uwypuklenie żołądka i jelit, skutkuje niedrożnością jelit . To upośledzenie prowadzi do wymiotów, wzdęcia brzucha , śluzu i krwi w stolcu. Pacjenci mogą również odczuwać ból brzucha. Malrotacja jelit jest częściej stwierdzana u pacjentów z izomerią prawego przedsionka niż u pacjentów z izomerią lewego przedsionka. [ potrzebny cytat ]

Pacjenci izomeryczni często doświadczają zakłóceń w rozwoju śledziony podczas embriogenezy , co skutkuje całkowitym brakiem śledziony ( aspenia ) lub rozwojem wielu śledziony ( polispenia ). Asplenia jest najczęściej obserwowana u pacjentów z izomerią prawego przedsionka. Polisplenia powoduje u 90% pacjentów izomerię lewego przedsionka. Chociaż mają wiele śledzion, każda z nich jest zwykle nieskuteczna, co skutkuje funkcjonalną asplenią . Rzadko pacjenci z izomerią lewego przedsionka mają pojedynczą, prawidłową, funkcjonalną śledzionę. Pacjenci bez sprawnej śledziony są zagrożeni sepsą i muszą być monitorowane.

Powoduje

Situs ambiguus został powiązany z rodzinną historią wad rozwojowych i używaniem kokainy przez matkę , co sugeruje, że rolę odgrywają zarówno czynniki genetyczne, jak i środowiskowe. W sporadycznych i rodzinnych przypadkach izomerii przedsionkowej wskazano kilka genów w ścieżce TGF-beta , która kontroluje układ lewej i prawej narządów trzewnych wzdłuż osi ciała. Istnieje również nakładanie się genów związanych z situs ambiguus i pierwotną dyskinezą rzęsek , prawdopodobnie ze względu na ważną rolę rzęsek w ustalaniu asymetrii lewo-prawo . Polaryzacja komórki planarnej odgrywa ważną rolę w pozycjonowaniu tych rzęsek, a zatem geny w obrębie tego szlaku są coraz częściej kojarzone z situs ambiguus.

Zakłócona funkcja mitochondriów została ostatnio powiązana z heterotaksją.

Patofizjologia

Mechanizm molekularny i komórkowy

W prawidłowym rozwoju osi prawo-lewo zidentyfikowano kilka genów. Geny te były szeroko badane. Mutacje genów prowadzące do izomerii przedsionków to rosnący obszar badań. Mutacje w genach kodujących białka szlaku TGF-beta , w tym NODAL , NKX2-5 i ZIC3 , zostały powiązane z tetralogią Fallota i zespołem niedorozwoju lewego serca . Mutacje w ZIC3 , który koduje palec cynkowy rodzinny czynnik transkrypcyjny, wiąże się z 50% ryzykiem izomerii przedsionków w rodzinach. Jest to również zaburzenie sprzężone z chromosomem X , dlatego bardzo zachęca się do testowania mutacji ZIC3 w przypadku urodzeń płci męskiej.

Najbardziej rozpowszechnione i najlepiej scharakteryzowane genetyczne powiązania heterotaksji obejmują:

Typ OMIM Gen Umiejscowienie
HTX1 306955 ZIC3 Xq26.2
HTX2 605376 CFC1 2q21.1
HTX3 606325 PA26 6q21
HTX4 613751 ACVR2B 992
HTX5 270100 WĘZŁOWY 10q22.1
HTX6 614779 CCDC11 18q21.1

Patologia klasyczna

Drzewo oskrzelowe i płuca

Patofizjologię drzewa oskrzelowego można zaobserwować za pomocą radiografii. W normalnym rozwoju drzewo oskrzelowe składa się z dwóch głównych oskrzeli, które różnią się anatomicznie:

  • Oskrzela hiperparteryjne (poniżej tętnicy płucnej): dostarcza krew do dwupłatowego lewego płuca
  • Oskrzela zewnętrzne (przylegające do tętnicy): dostarczają krew do trójpłatowego prawego płuca

W situs ambiguus dochodzi do zduplikowania oskrzeli hiperparerialnego lub eparterialnego. Cechy te nie wiążą się z istotnymi powikłaniami klinicznymi. Mechanizmy prowadzące do duplikacji oskrzeli nie są dokładnie poznane.

W zwężeniu zastawki płucnej dochodzi do zmniejszenia przepływu krwi do płuc z powodu niedrożności zastawki płucnej serca . Przyczynia się to do sinicy i nadciśnienia płucnego .

Diagnoza

W celu prawidłowego rozpoznania situs ambiguus należy ocenić cechy sercowe i pozasercowe. Kryteria diagnostyczne izomerii przedsionkowej obejmują obserwację symetrii narządów trzewnych klatki piersiowej na echokardiogramie, arytmii na elektrokardiogramie i prześwietleniu klatki piersiowej w celu potwierdzenia położenia serca w osi lewo-prawo. Można uzyskać dodatkowe obrazowanie radiograficzne i przekrojowe w celu oceny zarówno sercowych, jak i pozasercowych objawów situs ambiguus. Ponadto można przeprowadzić serię badań żołądkowo-jelitowych w celu obserwacji malrotacji jelit, a także scyntygrafię wątroby i śledziony pod kątem czynności dróg żółciowych.

Techniki diagnostyczne przyczyn sercowych

Techniki diagnostyczne przyczyn pozasercowych

Inne funkcje diagnostyczne

Kierownictwo

Każdy z objawów situs ambiguus musi być leczony odpowiednim leczeniem, w zależności od zajętego układu narządów . Malrotację jelit leczy się operacyjnie metodą Ladda . Ta procedura poszerza fałd w otrzewnej , dzięki czemu jelita mogą być ułożone w układzie nieobrotowym. Nie jest możliwe przywrócenie prawidłowej morfologii jelita. Jednak 89% pacjentów poddawanych operacji Ladda doświadcza całkowitego ustąpienia objawów.

Po wykonaniu cholangiogramu w przypadkach zarośnięcia dróg żółciowych zwykle wykonuje się zabieg Kasai . W tej operacji zastawka w kształcie litery Y służy do przejścia żółci z wątroby bezpośrednio do jelita. Jeśli to się nie powiedzie, przeszczep wątroby w oparciu o ogólny stan zdrowia pacjenta. Procedura Kasai jest skuteczna u około 80% pacjentów. Po operacji pacjentom zaleca się przyjmowanie witamin rozpuszczalnych w tłuszczach, leków żółciopędnych i przeciwzapalnych .

z czynnościową śledzioną mają podwyższone ryzyko wystąpienia posocznicy w ciągu całego życia, ponieważ nie mają funkcjonalnej śledziony do zwalczania infekcji . Z tego powodu pacjenci ze śledzioną są pod stałą obserwacją pod kątem jakichkolwiek objawów gorączki lub infekcji. W przypadku infekcji pacjenci są kierowani na kontrolowaną antybiotykoterapię empiryczną , aby uniknąć rozwoju oporności na antybiotyki . Ta terapia zwalcza infekcje zarówno przez Gram-dodatnie , jak i Gram-ujemne .

Izomeria prawego i lewego przedsionka oraz związane z nią problemy z płucami są leczone w szeregu etapów w zależności od nasilenia objawów. Pacjenci izomeryczni są najpierw leczeni przez wstawienie bocznika, który przesunie napływającą krew przez obwód płucny. Procedura Fontana kieruje krew przez pojedynczą komorę pacjenta do płuc i do krążenia ogólnoustrojowego . Proces ten jest korzystny u pacjentów w wieku od 2 do 5 lat. Około 20-30% pacjentów będzie wymagało przeszczepu serca. Pacjenci z izomerią lewego przedsionka mają mniej poważne powikłania, ponieważ zazwyczaj mają 2 funkcjonalne komory. W takim przypadku mogą one zostać poddane naprawie dwukomorowej w celu utworzenia 2 oddzielnych komór i funkcjonalnych powiązanych zastawek .

Rokowanie

Rokowanie u pacjentów z situs ambiguus jest dość zróżnicowane ze względu na spektrum objawów klinicznych. Niemowlęta, u których po urodzeniu wystąpiła ciężka sinica, mogą umrzeć w ciągu kilku godzin po porodzie, jeśli interwencja medyczna nie jest natychmiastowa. Alternatywnie, długowieczność noworodków z łagodnymi uszkodzeniami serca pozostaje niezmieniona. Dziesięć procent pacjentów urodzonych z izomerią prawego przedsionka umiera bez interwencji w wieku 5 lat. Ulepszenia w terapiach zwiększyły 5-letnie przeżycie do 30–74% dla pacjentów z izomerią prawego przedsionka i 65–84% dla pacjentów z izomerią lewego przedsionka, w zależności od przyczyny ich choroby.

Badania

Od 1973 roku przeprowadzono wiele badań dotyczących cech klinicznych, różnic rasowych i fizjologicznych mechanizmów zespołu heterotaksji.

Mishra i in. opublikowali w listopadzie 2015 roku przegląd opisujący aktualną wiedzę na temat nieprawidłowości sercowych i pozasercowych związanych z situs ambiguus. Autor podkreśla znaczenie badań genetycznych przed podjęciem decyzji o rokowaniu dla pacjentów dotkniętych chorobą. Proponuje również badania przesiewowe i ocenę prenatalną w przypadkach zagrożonych rozwojem situs ambiguus.

Ostatnie badania wykazały wyższe wskaźniki zespołu heterotaksji wśród latynoskich niemowląt pochodzenia meksykańskiego , a także niemowląt płci żeńskiej czarno-białych matek niebędących Latynosami. Należy przeprowadzić dodatkowe badania w celu wyjaśnienia mechanizmów leżących u podstaw różnic rasowych w zespole heterotaksji. Osoby pochodzenia azjatyckiego wykazują ogólnie większą częstość występowania zespołu heterotaksji niż członkowie świata zachodniego .

W badaniu National Birth Defects Prevention (październik 2014) podjęto próbę powiązania objawów klinicznych situs ambiguus z danymi demograficznymi w badaniu epidemiologicznym . Okazało się to trudnym zadaniem ze względu na ogromne różnice w prezentacji tego zaburzenia. Autorzy mają jednak nadzieję, że znalezienie powiązania może pomóc w podejmowaniu decyzji klinicznych, analizach predykcyjnych i przyszłych wynikach.

Zobacz też

Linki zewnętrzne

Pobrano z „ https://en.wikipedia.org/w/index.php?title=Situs_ambiguus&oldid=1138410542 ”