Zespół sercowo-nerkowy

Zespół sercowo-nerkowy
Specjalność	Nefrologia

Zespół sercowo-nerkowy (CRS) to ogólny termin używany w medycynie, który definiuje zaburzenia serca i nerek, w których „ostra lub przewlekła dysfunkcja jednego narządu może wywołać ostrą lub przewlekłą dysfunkcję drugiego”. Nerka i serce są porównywane do małżeństwa, które ma „wyboje” na drodze, niektórzy mogą nawet powiedzieć, że może się skończyć. Serce i nerki pełnią ważne funkcje, które przyczyniają się do dobrego samopoczucia organizmu zdrowej osoby. Kiedy jeden z tych organów zawodzi, drugi również zawodzi, jak efekt domina. Serce i nerki są zaangażowane w utrzymywanie stabilności hemodynamicznej i perfuzji narządów poprzez skomplikowaną sieć. Pacjenci, u których najpierw wystąpiła niewydolność nerek, mogą być trudni do określenia, czy współistnieje niewydolność serca . Te dwa narządy komunikują się ze sobą różnymi drogami we współzależnej relacji. W raporcie National Heart, Lung and Blood Institute z 2004 roku CRS zdefiniowano jako stan, w którym leczenie zastoinowej niewydolności serca jest ograniczone pogorszeniem czynności nerek. Od tego czasu definicja ta była wielokrotnie kwestionowana, ale nadal istnieje niewielki konsensus co do powszechnie akceptowanej definicji CRS. Na konsensusowej konferencji Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI) CRS podzielono na pięć podtypów, głównie w oparciu o narząd, który zapoczątkował zniewagę, a także ostrość choroby.

Czynniki ryzyka

Następujące czynniki ryzyka były związane ze zwiększoną częstością CRS.

• Starszy wiek
• Choroby współistniejące (cukrzyca, niekontrolowane nadciśnienie, niedokrwistość)
• Leki (środki przeciwzapalne, diuretyki , inhibitory ACE, ARB)
• Historia niewydolności serca z upośledzoną frakcją wyrzutową lewej komory
• Przebyty zawał mięśnia sercowego
• Podwyższona klasa funkcjonalna New York Heart Association (NYHA).
• Podwyższone troponiny sercowe
• Przewlekła choroba nerek (zmniejszony eGFR, podwyższony BUN, kreatynina lub cystatyna)

Patofizjologia

Patofizjologię CRS można przypisać dwóm szerokim kategoriom „czynników hemodynamicznych”, takich jak niski rzut serca, podwyższenie zarówno ciśnienia w jamie brzusznej, jak i ośrodkowego ciśnienia żylnego oraz czynników niehemodynamicznych lub „łączników sercowo-nerkowych”, takich jak aktywacja neurohormonalna i zapalna. Wcześniej uważano, że niski rzut serca u pacjentów z niewydolnością serca powoduje zmniejszenie przepływu krwi do nerek, co może prowadzić do postępującego pogorszenia funkcji nerek. W rezultacie diureza u tych pacjentów spowoduje hipowolemię i azotemię przednerkową. Jednak w kilku badaniach nie znaleziono związku między dysfunkcją nerek a pojemnością minutową serca lub innymi parametrami hemodynamicznymi. Ponadto CRS obserwowano u pacjentów z dysfunkcją rozkurczową, którzy mają prawidłową czynność skurczową lewej komory. Dlatego muszą istnieć dodatkowe mechanizmy zaangażowane w progresję CRS. Podwyższone ciśnienie w jamie brzusznej wynikające z wodobrzusza i obrzęku ściany brzucha może być związane z pogorszeniem czynności nerek u pacjentów z niewydolnością serca. Liczne badania wykazały, że w wyniku tego zwiększonego ciśnienia w jamie brzusznej dochodzi do wzrostu ośrodkowego ciśnienia żylnego i przekrwienia żył nerkowych, co może prowadzić do pogorszenia czynności nerek. Ponadto wiele czynników neurohormonalnych i zapalnych bierze udział w progresji CRS. Obejmują one zwiększone tworzenie reaktywnych form tlenu , endoteliny, wazopresyny argininowej i nadmierną aktywność współczulną, która może prowadzić do przerostu i martwicy mięśnia sercowego. Inne łączniki sercowo-nerkowe obejmują aktywację układu renina-angiotensyna, tlenkiem azotu a reaktywnymi formami tlenu , czynniki zapalne i nieprawidłową aktywację współczulnego układu nerwowego , co może powodować strukturalne i czynnościowe nieprawidłowości zarówno w sercu, jak i/lub nerkach. Istnieje ścisła interakcja w obrębie tych połączeń sercowo-nerkowych, jak również między tymi czynnikami a czynnikami hemodynamicznymi, co komplikuje badanie patofizjologii CRS.

Diagnoza

Rozpoznanie CRS na wczesnym etapie ma kluczowe znaczenie dla osiągnięcia optymalnej skuteczności terapeutycznej. Jednak w przeciwieństwie do markerów uszkodzenia serca lub stresu, takich jak troponina , kinaza kreatynowa, peptydy natriuretyczne, brakuje wiarygodnych markerów ostrego uszkodzenia nerek. Niedawno w badaniach odkryto kilka biomarkerów, które można wykorzystać do wczesnego wykrywania ostrego uszkodzenia nerek , zanim dojdzie do poważnej utraty funkcji narządu. Kilka z tych biomarkerów obejmuje lipokalinę związaną z żelatynazą neutrofili (NGAL), N-acetylo-BD-glukozaminidazę (NAG), cystatynę C i cząsteczkę uszkodzenia nerek-1 (KIM-1), które, jak wykazano, są zaangażowane w uszkodzenie kanalików. Inne biomarkery, które okazały się przydatne, obejmują BNP, IL-18 i białko wiążące kwasy tłuszczowe (FABP). Jednak istnieje duża zmienność w pomiarach tych biomarkerów i należy ocenić ich zastosowanie w diagnozowaniu CRS.

Klasyfikacja

Ronco i in. po raz pierwszy zaproponował pięcioczęściowy system klasyfikacji CRS w 2008 r., który został również zaakceptowany na konsensusowej konferencji ADQI w 2010 r. Obejmują one:

Typ	Podżegające wydarzenie	Zaburzenia wtórne	Przykład
Typ 1 ( ostry CRS )	Nagłe pogorszenie czynności serca	uszkodzenie nerek	ostry wstrząs kardiogenny lub ostra dekompensacja przewlekłej niewydolności serca
Typ 2 ( przewlekły CRS )	Przewlekłe zaburzenia czynności serca	postępująca przewlekła choroba nerek	Przewlekła niewydolność serca
Typ 3 ( ostry zespół nerkowo-sercowy )	Nagłe pogorszenie czynności nerek	ostra choroba serca (np. niewydolność serca, nieprawidłowy rytm serca lub obrzęk płuc)	ostra niewydolność nerek lub kłębuszkowe zapalenie nerek
Typ 4 ( przewlekły zespół nerkowo-nerkowy )	Przewlekłą chorobę nerek	zmniejszona czynność serca, przerost mięśnia sercowego i (lub) zwiększone ryzyko wystąpienia niepożądanych zdarzeń sercowo-naczyniowych	przewlekła choroba kłębuszkowa
Typ 5 ( wtórny CRS )	Stan systemowy	dysfunkcja zarówno serca, jak i nerek	cukrzyca, sepsa , toczeń

Rozróżnienie między CRS typu 2 i CRS typu 4 opiera się na założeniu, że również w zaawansowanej i przewlekłej chorobie można wyróżnić dwa różne mechanizmy patofizjologiczne, podczas gdy zarówno CKD, jak i HF często rozwijają się ze względu na wspólne tło patofizjologiczne, zwłaszcza nadciśnienie i cukrzyca . Ponadto można kwestionować wykonalność rozróżnienia między CRS typu 2 i 4 w zakresie diagnozy.

Braama i in. argumentują, że klasyfikacja CRS na podstawie kolejności, w jakiej narządy są dotknięte chorobą i ram czasowych (ostre vs przewlekłe) jest zbyt uproszczona i bez klasyfikacji mechanistycznej trudno jest badać CRS. Postrzegają zespół sercowo-nerkowy w bardziej holistyczny, integracyjny sposób. Zdefiniowali zespół sercowo-nerkowy jako stan patofizjologiczny, w którym połączona dysfunkcja serca i nerek wzmacnia postęp niewydolności poszczególnych narządów, indukując podobne mechanizmy patofizjologiczne. Dlatego niezależnie od tego, który narząd zawiedzie pierwszy, aktywowane są te same układy neurohormonalne, powodując przyspieszenie choroby sercowo-naczyniowej oraz postęp uszkodzeń i niewydolności obu narządów. Systemy te są podzielone na dwie szerokie kategorie „czynników hemodynamicznych” i czynników niehemodynamicznych lub „łączników sercowo-nerkowych”.

Kierownictwo

Postępowanie medyczne z pacjentami z CRS jest często trudne, ponieważ skupienie się na leczeniu jednego narządu może spowodować pogorszenie wyników leczenia drugiego. Wiadomo, że wiele leków stosowanych w leczeniu HF może pogarszać czynność nerek. „Ponieważ populacja się starzeje, a obciążenie chorobami nerek i układu krążenia stale rośnie, bardzo potrzebne są wysiłki mające na celu lepsze zrozumienie skomplikowanych relacji między tymi dwoma układami narządów”. Ponadto z wielu badań dotyczących HF wykluczono pacjentów z zaawansowaną dysfunkcją nerek. Dlatego nasze rozumienie zarządzania CRS jest nadal ograniczone do tej daty. Jedno z badań pokazuje, w jaki sposób inhibitory ACE i antagoniści receptora angiotensyny II zapobiegają nefropatii u pacjentów z cukrzycą. Pacjenci z niewydolnością nerek rzadziej otrzymują wszystkie terapie oparte na wytycznych. Zaobserwowano, że pacjenci z umiarkowaną lub ciężką przewlekłą chorobą nerek są objęci podobną opieką w porównaniu z pacjentami z prawidłową czynnością nerek. Pomaga to pokazać, w jaki sposób pracownicy służby zdrowia mogą zrobić więcej, aby poprawić wyniki tych, którzy cierpią.

Leki moczopędne

Stosowane w leczeniu niewydolności serca i pacjentów z CRS, jednak muszą być ostrożnie dawkowane, aby zapobiec uszkodzeniu nerek. Oporność na leki moczopędne jest często wyzwaniem dla lekarzy, z którym mogą sobie poradzić, zmieniając dawkę, częstotliwość lub dodając drugi lek.

ACEI, ARB, inhibitory reniny, inhibitory aldosteronu

Stosowanie inhibitorów ACE ma długotrwały ochronny wpływ na tkankę nerek i serca. Należy je jednak stosować ostrożnie u pacjentów z CRS i niewydolnością nerek. Chociaż u pacjentów z niewydolnością nerek może wystąpić krótkotrwałe nieznaczne pogorszenie czynności nerek, wykazano, że stosowanie inhibitorów ACE ma długoterminowe korzyści prognostyczne. Dwa badania sugerują, że stosowanie ACEI razem ze statynami może być skutecznym sposobem zapobiegania znacznej liczbie przypadków CRS u pacjentów wysokiego ryzyka oraz poprawy przeżywalności i jakości życia tych osób. Istnieją dane sugerujące, że łączne stosowanie statyny i ACEI poprawia wyniki kliniczne bardziej niż sama statyna i znacznie bardziej niż sam inhibitor ACE.

Peptydy natriuretyczne Wykazano,

że nezyrytyd , który jest analogiem mózgowego peptydu natriuretycznego (BNP), powoduje gorsze wyniki czynności nerek lub nie wykazuje żadnego działania. Wykazano, że

antagoniści wazopresyny

Tolwaptan nie przynoszą korzyści. Jest to również bardzo drogi lek.

Antagoniści adenozyny

Adenozyna jest odpowiedzialna za zwężenie tętniczek doprowadzających i zmniejszenie GFR. Stwierdzono, że antagonista receptora adenozynowego A1 o nazwie KW-3902 był w stanie poprawić czynność nerek u pacjentów z CRS.

Ultrafiltracja

Wiele opisów przypadków wykazało poprawę funkcji nerek dzięki ultrafiltracji.

Inotropy

Ich rola pozostaje nieznana.

Epidemiologia

Niewydolność nerek jest bardzo częsta u pacjentów z zastoinową niewydolnością serca . Wykazano, że niewydolność nerek komplikuje jedną trzecią wszystkich przyjęć z powodu niewydolności serca, która jest główną przyczyną hospitalizacji w Stanach Zjednoczonych wśród dorosłych powyżej 65 roku życia. Jest to nie tylko główna przyczyna hospitalizacji, ale także zwiększa liczbę pobytów na OIT. Powikłania te prowadziły do ​​dłuższego pobytu w szpitalu, wyższej śmiertelności i większej szansy na ponowną hospitalizację. Śmiertelność z powodu niecierpliwości była znacznie wyższa w przypadku pacjentów ze znacznie cięższą dysfunkcją nerek. Wzrost liczby pobytów w szpitalach i na OIOM-ach zwiększa również koszty opieki w szpitalu. Nie tylko pacjenci cierpią z powodu swojej choroby, ale także cierpią finansowo z powodu kosztów pobytu w szpitalu. Inne badanie wykazało, że 39% pacjentów w klasie 4 NYHA i 31% pacjentów w klasie 3 NYHA miało poważnie upośledzoną czynność nerek. Podobnie niewydolność nerek może mieć szkodliwy wpływ na czynność układu krążenia. Oszacowano, że około 44% zgonów u pacjentów ze schyłkową niewydolnością nerek (ESKF) jest spowodowanych chorobami układu krążenia.