Wycofanie noworodków

Wycofanie noworodków
Inne nazwy	Noworodkowy zespół abstynencyjny
Specjalność	Pediatria

odstawienia noworodków lub zespół abstynencji noworodków ( NAS ) lub zespół odstawienia opioidów noworodków ( NOWS ) to zespół odstawienia niemowląt po urodzeniu , spowodowany ekspozycją in utero na leki uzależniające , najczęściej opioidy . Typowe oznaki i objawy obejmują drżenie, drażliwość, wymioty, biegunkę i gorączkę. NAS jest diagnozowany przede wszystkim ze szczegółową historią leczenia i systemami punktacji. Leczenie pierwszego rzutu należy rozpocząć od interwencji nielekowych w celu wsparcia wzrostu noworodka, chociaż w niektórych sytuacjach można zastosować interwencje farmakologiczne.

W 2017 roku u około 7,3 na 1000 hospitalizowanych niemowląt w Stanach Zjednoczonych zdiagnozowano NOWS. Nie wszystkie niemowlęta narażone na działanie opioidów będą wykazywać kliniczne objawy odstawienia po urodzeniu. Objawy kliniczne wahają się od łagodnych do ciężkich, w zależności od ilości i rodzaju ekspozycji na substancję.

Najczęstsza postać odstawienia noworodków występuje po ekspozycji in utero , jednak jatrogenne odstawienie może również wystąpić po zastosowaniu leków w leczeniu krytycznie chorych niemowląt po ich urodzeniu.

Symptomy i objawy

Używanie narkotyków i alkoholu w czasie ciąży może prowadzić do wielu problemów zdrowotnych u płodu i niemowląt, w tym zespołu abstynencji noworodków (NAS). Początek objawów klinicznych zwykle pojawia się w ciągu 48 do 72 godzin od urodzenia, ale może trwać do 8 dni. Objawy przedmiotowe i podmiotowe NAS mogą być różne w zależności od substancji stosowanej przez matkę.

Typowe oznaki i objawy u niemowląt z NAS mogą obejmować:

• Objawy spowodowane nadpobudliwością ośrodkowego układu nerwowego :
  • Wstrząsy (drżenie)
  • Drażliwość (nadmierny nastrój płacz)
  • Problemy ze snem
  • Wysoki płacz
  • Napięcie mięśni
  • Nadpobudliwe refleksy
  • Napady padaczkowe (od 2% do 11%), zwłaszcza ten objaw kliniczny, są kontrowersyjne, ponieważ nie występują w innych populacjach doświadczających odstawienia opioidów.
• Oznaki nadpobudliwości żołądka i jelit:
  • Słaby odruch karmienia i ssania
  • Wymioty
  • Biegunka
• Objawy spowodowane nadpobudliwością autonomicznego układu nerwowego:
  • Gorączka
  • Wyzysk
  • Ziewanie, zatkany nos i kichanie
  • Szybki oddech

Powoduje

Leki, których to dotyczy, mogą obejmować opioidy , selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI), inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny (SNRI), trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne (TCA), etanol i benzodiazepiny . Opioidy mogą częściej powodować NAS niż inne substancje ze względu na wzrost ich stosowania. narażenie na heroinę i metadon jest skorelowane z występowaniem odstawienia noworodków w 60 do 80%, podczas gdy buprenorfina wiązało się z mniejszym ryzykiem. Noworodkowy zespół abstynencyjny nie występuje w przypadku narażenia na kokainę w okresie prenatalnym . Zamiast tego przyczyną objawów może być wcześniactwo i ekspozycja na inne leki.

Głównym szlakiem mechanistycznym NAS wywołanego przez przepisane i niedozwolone substancje jest nadaktywność ośrodkowego i autonomicznego układu nerwowego oraz przewodu pokarmowego. Zaproponowano kilka potencjalnych mechanizmów i szlaków, w tym interakcje między neuroprzekaźnikami i brak odpowiedniej ekspresji receptory opioidowe. Jednak główna patofizjologia tego zespołu pozostaje nieznana. Większość NAS wywołanych opioidami jest spowodowana ekspozycją na opioidy w czasie ciąży w celu złagodzenia bólu, niewłaściwego użycia lub nadużywania przepisanych opioidów lub innego wspomaganego lekami leczenia zaburzeń związanych z używaniem opioidów.

Diagnoza

Obecność zespołu abstynencyjnego u noworodka można potwierdzić, zbierając szczegółowy wywiad lekarski od matki. Historia medyczna powinna obejmować problemy ze zdrowiem fizycznym i psychicznym, stosowanie leków na receptę i bez recepty, stosowanie suplementów diety, historię używania alkoholu i substancji psychoaktywnych, przeciwności z dzieciństwa, przekonania kulturowe i społeczne, przeszłe traumatyczne doświadczenia i choroby zakaźne, takie jak HIV. Ponieważ historia medyczna dawcy porodu może nie być dostępna natychmiast po porodzie, należy przeprowadzić pewne badania u niemowlęcia, aby potwierdzić możliwą ekspozycję. Mocz niemowlęcia, smółka , do badania można wykorzystać tkankę pępowinową lub włosy. Czas pobrania próbki moczu ma kluczowe znaczenie, ponieważ niektóre leki mogą stać się niewykrywalne po ich metabolizowaniu i wyeliminowaniu z organizmu. Ponadto wyniki badania moczu mogą jedynie potwierdzić, czy płód był narażony na działanie leków kilka dni przed porodem. Badanie smółki może być użyte do potwierdzenia narażenia na lek we wcześniejszym okresie ciąży, ale proces pobierania jest trudniejszy. Badanie tkanki pępowinowej jest stosunkowo nową metodą badawczą, a jej dokładność wciąż budzi kontrowersje. Należy również pobrać próbkę krwi i moczu matki do badań przesiewowych na obecność narkotyków. Rentgen klatki piersiowej może potwierdzić lub zaprzeczyć obecności wad serca.

Ocena

W zależności od tego, w jakim szpitalu znajduje się niemowlę, stosuje się różne systemy punktacji do oceny ciężkości i potrzeby leczenia farmakologicznego w zespole odstawienia noworodków. Jednym z wyzwań związanych z istniejącymi klinicznymi narzędziami prognozowania jest to, że zostały one zaprojektowane wyłącznie do oceny odstawienia opiatów. Finnegan Neonatal Abstinence Scoring System (FNASS) lub jego zmodyfikowana wersja jest obecnie najczęściej używanym narzędziem prognostycznym w Stanach Zjednoczonych. Narzędzie FNASS koncentruje się na 21 objawach odstawienia opioidów u noworodków, a na podstawie nasilenia objawu przypisywana jest ocena od 0 do 5. Pomiar należy powtarzać co dwie do czterech godzin. Punkt odcięcia dla rozpoczęcia, eskalacji lub deeskalacji leczenia farmakologicznego może być różny. Przegląd z 2019 roku pokazuje, że „większość instytucji stosujących FNASS ma protokoły, które wzywają do rozpoczęcia lub zwiększenia leczenia farmakologicznego po uzyskaniu przez niemowlę trzech wyników FNASS ≥8 lub dwóch punktów ≥12”. Istnieją jednak ograniczenia dotyczące narzędzia FNASS. Powtarzane pomiary mogą opóźnić leczenie i skutkować zwiększoną potrzebą leczenia. W celu oceny niektórych objawów w procesie pomiaru, niemowlęta będą stymulowane, w przeciwieństwie do minimalizowania stymulacji zalecanej w leczeniu niefarmakologicznym. Badanie wskazuje również, że narzędzie FNASS „nie zostało zweryfikowane pod kątem użyteczności w poprawie wyników dla niemowląt z NAS”.

Zapobieganie

Odstawienie noworodków zapobiega powstrzymywaniu się matki od nielegalnych lub przepisanych substancji. W niektórych przypadkach może być konieczne odstawienie przepisanego leku w czasie ciąży, aby zapobiec uzależnieniu niemowlęcia. Wczesna opieka prenatalna może identyfikować zachowania uzależniające w systemie matki i rodziny. Wskazane jest skierowanie do ośrodków leczenia. Nie należy odstawiać niektórych przepisanych leków bez nadzoru lekarza, ponieważ może to spowodować szkody. Nagłe odstawienie leku może spowodować przedwczesny poród, powikłania płodowe i poronienie. Zaleca się, aby kobiety w ciąży omówiły używanie leków, alkoholu i tytoniu ze swoim lekarzem i zwróciły się o pomoc w powstrzymaniu się od palenia, gdy jest to właściwe. Może potrzebować pomocy medycznej, jeśli używa narkotyków niemedycznie, używa narkotyków, które nie zostały jej przepisane, lub używa alkoholu lub tytoniu.

Istnieje kilka strategii zapobiegania występowaniu NAS, obejmują one:

• Profilaktyka pierwotna
  • Postępuj zgodnie z wytycznymi CDC Guideline for Prescribing Opioids for Chronic Pain z 2016 r., które dotyczą skuteczności dawkowania i leczenia opioidów, korzyści i ryzyka oraz strategii unikania nadużywania opioidów
  • Wykorzystaj programy monitorowania leków na receptę (PDMP), aby uniknąć nadużywania opioidów
• Zapewnienie leczenia zaburzeń związanych z używaniem opioidów wśród kobiet w ciąży
• Strategie pozamedyczne poprzez minimalizowanie bodźców środowiskowych

Istnieją jednak pewne przeszkody w profilaktyce, które obejmują brak konsensusu co do narzędzi przesiewowych służących do identyfikacji używania substancji w czasie ciąży, piętno, stronniczość usługodawców i konsekwencje prawne.

Leczenie

Leczenie zależy od zastosowanego leku, ogólnego stanu zdrowia niemowlęcia, wyników abstynencji (system punktacji FNASS) oraz tego, czy niemowlę urodziło się w terminie, czy przedwcześnie. Zaleca się obserwację i wspomaganie noworodków zagrożonych wystąpieniem noworodkowego zespołu abstynencyjnego w warunkach szpitalnych. Niemowlęta z ciężkimi objawami mogą wymagać zarówno środków wspomagających, jak i leków. Leczenie NAS może wymagać pobytu niemowlęcia w szpitalu przez tygodnie lub miesiące po urodzeniu.

Celem leczenia jest zminimalizowanie negatywnych skutków i promowanie prawidłowego rozwoju. Niemowlętom można przepisać lek podobny do tego, który stosowała matka w czasie ciąży i powoli zmniejszać dawkę w miarę upływu czasu. Pomaga to odstawić niemowlę od leku i łagodzi niektóre objawy odstawienne.

Leczenie niefarmakologiczne

Leczenie pierwszego rzutu należy rozpocząć od interwencji niefarmakologicznych wspomagających dojrzewanie noworodka. Nie jest jasne, czy jeden rodzaj terapii niefarmakologicznej jest lepszy od innego. Typowe podejścia niefarmakologiczne obejmują dostosowanie środowiska fizycznego, pieluszki i karmienie piersią.

Dostosowanie środowisk fizycznych

Niemowlęta z objawami NAS mogą wykazywać nadwrażliwość na światło i dźwięki. Techniki, takie jak zaciemnienie pokoju i wyeliminowanie dźwięków otoczenia, zmniejszają bodźce wzrokowe i słuchowe noworodka.

Spowijanie

Powijanie (mocne owinięcie niemowlęcia w kocyk) może pomóc poprawić sen, rozwinąć nerwy i mięśnie, zmniejszyć stres i poprawić zdolności motoryczne.

Karmienie piersią

Niemowlęta z NAS mogą mieć problemy z karmieniem lub powolnym wzrostem, co wymaga karmienia o wyższej kaloryczności, które zapewnia lepsze odżywianie. Korzystne jest częstsze podawanie mniejszych porcji w ciągu dnia. Karmienie piersią sprzyja przywiązaniu i tworzeniu więzi u niemowląt i wiąże się ze zmniejszonym zapotrzebowaniem na leki, może złagodzić nasilenie NAS i prowadzić do krótszych pobytów w szpitalu.

Większość kobiet w ciąży przyjmujących buprenorfinę lub metadon może bezpiecznie karmić piersią swoje dziecko. Zarówno buprenorfina, jak i metadon pozostają w mleku kobiecym w niskich stężeniach, co zmniejsza objawy przedmiotowe i podmiotowe NAS i prawdopodobnie skraca czas leczenia. Istnieją jednak wyjątki, w których karmienie piersią nie jest bezpieczne, takie jak matka zakażona wirusem HIV i matka, która w przeszłości używała narkotyków ulicznych lub wielokrotnie używała nielegalnych narkotyków.

Leczenie lekami

Chociaż interwencja niefarmakologiczna pozostaje leczeniem pierwszego rzutu, interwencja farmakologiczna, jeśli jest odpowiednia i wskazana, może złagodzić objawy odstawienia noworodków.

Typowe podejścia do leków:

Opioidy

opioidy łagodzą objawy do klinicznie bezpiecznego poziomu, ale mogą nie wpływać na długość pobytu w szpitalu. Powszechne jest powolne zmniejszanie się, aby odstawić niemowlę.

Środki uspokajające

Środki uspokajające, takie jak fenobarbital lub diazepam, są mniej skuteczne w kontrolowaniu objawów w porównaniu z opioidami, ale mogą skrócić czas pobytu w szpitalu.

Klonidyna

W porównaniu z opioidami klonidyna była równie skuteczna w łagodzeniu objawów klinicznych.

Dodatkowe leki są stosowane w celu złagodzenia gorączki, drgawek i utraty wagi lub odwodnienia. W przeglądzie systematycznym z 2021 r. Znaleziono dowody o niskiej pewności, że fenobarbital wydłużył pobyt w szpitalu, ale spowodował szybszy powrót do masy urodzeniowej. Dowody o niskiej pewności wykazały również, że fenobarbital zmniejsza odsetek niepowodzeń leczenia w porównaniu z diazepamem i chloropromazyną . Istniały również dowody o niskiej pewności na zwiększenie liczby dni hospitalizacji po klonidynie i opioidach w porównaniu z fenobarbitalem i opioidami.

Wyniki

Metaanaliza z 2018 roku wykazała, że ​​noworodki, u których zdiagnozowano NAS, prawdopodobnie wyzdrowieją po interwencji niefarmakologicznej, gdy przebywają w pokoju z rodziną podczas pobytu w szpitalu, w porównaniu do noworodków, u których zdiagnozowano NAS, leczonych na oddziale intensywnej terapii noworodków.

Dane są ograniczone i należy przeprowadzić więcej badań, aby właściwie ocenić długoterminowe wyniki u dzieci z wcześniejszym rozpoznaniem NAS. Konieczne może być jednak długoterminowe monitorowanie okresu dojrzewania, ponieważ metaanaliza z 2019 r. wykazała pewne długoterminowe poznawcze i fizyczne skutki uboczne związane z prenatalną ekspozycją na opioidy.

Epidemiologia

Stany Zjednoczone

W badaniu z 2012 roku przeanalizowano informacje na temat 7,4 miliona wypisów z 4121 szpitali w 44 stanach, aby zmierzyć trendy i koszty związane z NAS w ciągu ostatniej dekady. Badanie wykazało, że w latach 2000-2009 liczba kobiet w ciąży zażywających opiaty wzrosła z 1,19 do 5,63 na 1000 urodzeń szpitalnych rocznie.

W 2017 roku Centers for Disease Control (CDC) odnotowało wzrost rozpoznawania NAS do 7 przypadków na 1000 urodzeń, bez względu na stan lub grupę demograficzną. Ponadto CDC zgłosiło w 2019 r., że 7% kobiet w ciąży samo zgłosiło stosowanie opioidów w pewnym momencie ciąży.

Przegląd NAS z 2018 roku informuje, że epidemiologia NAS nadal się zmienia i ewoluuje. Chociaż opioidy są nadal najczęściej zgłaszanym lekiem w diagnostyce NAS, istnieją przypadki, w których opioidy nie są jedyną klasą leków, na które narażone jest niemowlę w czasie ciąży. Diagnoza NAS trwa i jest znacznie większa na obszarach wiejskich w porównaniu z obszarami miejskimi. Ponieważ epidemiologia wciąż się zmienia i ewoluuje, potrzeba dalszych badań i standaryzacji leczenia.

Inny

Przegląd literatury z 2020 r. opublikowany przez Saskatchewan Prevention Institute donosi, że NAS znacznie wzrosło w Anglii, Australii Zachodniej i Kanadzie w ciągu ostatniej dekady, zwracając uwagę, że obecne statystyki mogą być niedoszacowane, ponieważ niechęć do doniesień można przypisać stygmatyzacji związanej z diagnozą lub różnicą protokołów między instytucjami. W latach 2016-2017 Kanada zgłosiła ogółem 1850 diagnoz NAS.

Zobacz też

• Prenatalna ekspozycja na kokainę
• Odstawienie opioidów u noworodków