Uzależnienie od benzodiazepin

Uzależnienie od benzodiazepin
Inne nazwy	Uzależnienie od benzodiazepin
Lorazepam (Ativan).
Specjalność	Medycyna uzależnień
Komplikacje	Przedawkowanie benzodiazepin

Uzależnienie od benzodiazepin definiuje sytuację, w której rozwinęła się jedna lub więcej z tolerancji , objawów odstawienia , zachowań związanych z poszukiwaniem narkotyków, takich jak ciągłe używanie pomimo szkodliwych skutków i nieprzystosowany wzorzec używania substancji, zgodnie z DSM -IV . Jednak w przypadku od benzodiazepin dalsze stosowanie wydaje się być związane raczej z uniknięciem nieprzyjemnej reakcji odstawiennej niż z przyjemnym działaniem leku. Uzależnienie od benzodiazepin rozwija się przy długotrwałym stosowaniu, nawet przy niskich dawkach terapeutycznych, bez opisanego zachowania uzależnienia.

Uzależnienie polega na tym, że ludzie nadużywają lub pragną narkotyku nie w celu złagodzenia objawów odstawienia, ale w celu doświadczenia jego euforycznych lub odurzających efektów. Konieczne jest rozróżnienie uzależnienia i nadużywania benzodiazepin od fizycznego uzależnienia od nich. Zwiększonemu hamowaniu GABA w układach nerwowych spowodowanemu przez benzodiazepiny przeciwdziała rozwój tolerancji organizmu na działanie leku; rozwój tolerancji następuje w wyniku neuroadaptacji, których efektem jest obniżona aktywność GABA i zwiększona pobudliwość układu glutaminianu; adaptacje te zachodzą w wyniku prób organizmu przezwyciężenia depresyjnego działania leku na ośrodkowy układ nerwowy w celu przywrócenia homeostazy . Po odstawieniu benzodiazepin te neuroadaptacje są „demaskowane”, co prowadzi do nadmiernej pobudliwości układu nerwowego i pojawienia się objawów odstawiennych.

Uzależnienie od dawki terapeutycznej to największa kategoria osób uzależnionych od benzodiazepin. Osoby te zwykle nie zwiększają swoich dawek do wysokich poziomów i na ogół stosują leki zgodnie z zamierzeniami lekarza. Mniejsze grupy obejmują pacjentów zwiększających dawki do wyższych poziomów oraz osoby nadużywające narkotyków. W ciągu dni lub tygodni rozwija się tolerancja na leki przeciwdrgawkowe, nasenne i zwiotczające mięśnie, a po 4 miesiącach niewiele jest dowodów na to, że benzodiazepiny zachowują swoje właściwości przeciwlękowe. Jednak niektórzy autorzy nie zgadzają się i uważają, że benzodiazepiny zachowują swoje właściwości przeciwlękowe. Długotrwałe leczenie benzodiazepinami może być konieczne w niektórych stanach klinicznych.

Liczba recept na benzodiazepiny spada, głównie z powodu obaw związanych z uzależnieniem. Na krótką metę benzodiazepiny mogą być skutecznymi lekami na ostry niepokój lub bezsenność. Przy dłuższym stosowaniu inne terapie, zarówno farmakologiczne, jak i psychoterapeutyczne, stają się bardziej skuteczne. Wynika to po części z większej skuteczności innych form terapii w czasie, a także z ostatecznego rozwoju tolerancji farmakologicznej na benzodiazepiny.

Symptomy i objawy

Zobacz także: Zespół odstawienia benzodiazepin § Oznaki i objawy

Objawy przedmiotowe i podmiotowe uzależnienia od benzodiazepin obejmują uczucie niezdolności do radzenia sobie bez leku, nieudane próby ograniczenia lub zaprzestania używania benzodiazepin, tolerancję na działanie benzodiazepin oraz objawy odstawienia, gdy lek nie jest przyjmowany. Niektóre objawy odstawienne, które mogą się pojawić, obejmują niepokój , nastrój depresyjny , depersonalizację , derealizację , zaburzenia snu , nadwrażliwość na dotyk i ból, drżenie , drżenie , bóle mięśni, bóle, skurcze i ból głowy. Uzależnienie od benzodiazepin i odstawienie były związane z zachowaniami samobójczymi i samookaleczającymi, zwłaszcza u młodych ludzi. Departamentu Zdrowia dotyczące nadużywania substancji zalecają monitorowanie zaburzeń nastroju u osób uzależnionych od benzodiazepin lub odstawionych od nich.

Uzależnienie od benzodiazepin jest częstym powikłaniem u osób przepisywanych lub stosujących dłużej niż cztery tygodnie, przy czym najczęstszym problemem jest uzależnienie fizyczne i objawy odstawienia, ale czasami także zachowania związane z poszukiwaniem narkotyków. Objawy odstawienne obejmują niepokój, zaburzenia percepcji, zaburzenia wszystkich zmysłów, dysforię, aw rzadkich przypadkach psychozy i napady padaczkowe.

Osoby starsze

Zobacz także: Zespół odstawienia benzodiazepin § Osoby w podeszłym wieku

Długotrwałe stosowanie i uzależnienie od benzodiazepin jest poważnym problemem u osób starszych. Brak leczenia uzależnienia od benzodiazepin u osób starszych może spowodować poważne komplikacje medyczne. Osoby w podeszłym wieku mają mniejsze rezerwy poznawcze i są bardziej wrażliwe na krótkie (np. pomiędzy odstawieniem dawki) i przedłużające się skutki odstawienia benzodiazepin, a także skutki uboczne zarówno krótkotrwałego, jak i długotrwałego stosowania. Może to prowadzić do nadmiernego kontaktu z lekarzem. Badania wykazały, że odstawienie osób starszych od benzodiazepin prowadzi do znacznego zmniejszenia liczby wizyt lekarskich w ciągu roku, jak przypuszcza się, ze względu na eliminację skutków ubocznych leków i skutków odstawienia.

Tytoń i alkohol to najpowszechniejsze substancje, od których osoby starsze się uzależniają lub nadużywają . Kolejną najczęstszą substancją, od której osoby starsze uzależniają się lub nadużywają, są benzodiazepiny . Wywołane lekami problemy poznawcze mogą mieć poważne konsekwencje dla osób starszych i mogą prowadzić do stanów splątania i „pseudodemencji”. Około 10% pacjentów w podeszłym wieku skierowanych do poradni pamięci ma w rzeczywistości przyczynę wywołaną lekami, którą najczęściej są benzodiazepiny. Benzodiazepiny zostały również powiązane ze zwiększonym ryzykiem wypadków drogowych i upadków u osób starszych. Długoterminowe skutki benzodiazepin wciąż nie są w pełni poznane. Długotrwałe stosowanie benzodiazepin wiąże się z upośledzeniem funkcji uwagi i funkcji wzrokowo-przestrzennych. Odstawienie benzodiazepin może prowadzić do poprawy czujności i zmniejszenia zapominania u osób starszych. Odstawienie doprowadziło do statystycznie istotnej poprawy funkcji pamięci i umiejętności związanych z wydajnością u osób, które pomyślnie odstawiły benzodiazepiny, podczas gdy osoby, które pozostały na benzodiazepinach, doświadczyły pogorszenia objawów. Ludzie, którzy odstawili benzodiazepiny, również czuli, że ich sen był bardziej orzeźwiający, wypowiadając takie stwierdzenia, jak: „ Czuję się ostrzejszy, kiedy się budzę ” lub „ Czuję się lepiej, bardziej rozbudzony ” lub „ Kiedyś pełne przebudzenie zajmowało mi godzinę. Sugeruje to, że benzodiazepiny mogą w rzeczywistości nasilać bezsenność u osób starszych.

Przyczyna

Występuje tolerancja na zwiotczające mięśnie, przeciwdrgawkowe i nasenne działanie benzodiazepin, a po odstawieniu występuje zespół odstawienia benzodiazepin. Może to prowadzić do przyjmowania benzodiazepin dłużej niż pierwotnie zamierzano, ponieważ ludzie nadal przyjmują leki przez długi czas, aby stłumić objawy odstawienia. Niektórzy ludzie używają benzodiazepin w bardzo dużych dawkach i poświęcają na to dużo czasu, spełniając kryteria diagnostyczne w DSM V dla zaburzeń związanych z używaniem substancji . Inna grupa osób obejmuje osoby stosujące niskie lub umiarkowane dawki terapeutyczne benzodiazepin, które nie stosują benzodiazepin inaczej niż zalecił lekarz, ale rozwijają tolerancję fizyczną i uzależnienie od benzodiazepin. Znaczna liczba osób stosujących benzodiazepiny na bezsenność zwiększa ich dawki, czasami powyżej zalecanych terapeutycznie poziomów dawek. U szczurów wyraźnie wykazano tolerancję na anksjolityczne działanie benzodiazepin. U ludzi niewiele jest dowodów na to, że benzodiazepiny zachowują swoje działanie przeciwlękowe dłużej niż cztery miesiące ciągłego leczenia; istnieją dowody sugerujące, że długotrwałe stosowanie benzodiazepin może w rzeczywistości nasilać lęk, co z kolei może prowadzić do zwiększania dawki, a jedno badanie wykazało, że 25% pacjentów zwiększyło dawkę. Niektórzy autorzy uważają jednak, że benzodiazepiny są skuteczne długoterminowo; jednak bardziej prawdopodobne jest, że leki działają w celu zapobiegania efektom odstawienia lęku z odbicia, które można pomylić z ciągłą skutecznością leku. U większości pacjentów tolerancja na przeciwdrgawkowe i zwiotczające mięśnie działanie benzodiazepin pojawia się w ciągu kilku tygodni.

Czynniki ryzyka

Czynniki ryzyka uzależnienia od benzodiazepin to długotrwałe stosowanie powyżej czterech tygodni, stosowanie dużych dawek, stosowanie silnych, krótko działających benzodiazepin, osobowości zależne i skłonność do używania substancji. Stosowanie krótko działających benzodiazepin prowadzi do powtarzających się objawów odstawiennych, które ustępują po kolejnej dawce, co wzmacnia uzależnienie u danej osoby. Uzależnienie fizyczne rozwija się szybciej w przypadku benzodiazepin o większej sile działania, takich jak alprazolam (Xanax), niż w przypadku benzodiazepin o mniejszej sile działania, takich jak chlordiazepoksyd (Librium).

Nasilenie objawów jest gorsze przy stosowaniu dużych dawek lub benzodiazepin o dużej sile działania lub krótkim okresie półtrwania. Inne o tolerancji krzyżowej , takie jak barbiturany lub alkohol , zwiększają ryzyko uzależnienia od benzodiazepin.

Mechanizm

Tolerancja i uzależnienie fizyczne

Zobacz także: Kindling (odstawienie uspokajająco-nasenne)

Szybko rozwija się tolerancja na wywołujące sen działanie benzodiazepin. Działanie przeciwdrgawkowe i zwiotczające mięśnie utrzymuje się przez kilka tygodni, zanim u większości osób rozwinie się tolerancja. Tolerancja skutkuje odczulaniem receptorów GABA i zwiększoną sensytyzacją układu neuroprzekaźników pobudzających, takich jak receptory glutaminianu NMDA . Zmiany te zachodzą w wyniku prób organizmu przezwyciężenia skutków działania leku. Inne zmiany, które zachodzą, to zmniejszenie liczby receptorów GABA ( regulacja w dół ) oraz prawdopodobnie długoterminowe zmiany w kodowaniu transkrypcji genów komórek mózgowych. Różną szybkość, z jaką pojawia się tolerancja na działanie terapeutyczne benzodiazepin, można wytłumaczyć szybkością zmian w zakresie układów neuroprzekaźników , które są zmieniane przez przewlekłe stosowanie benzodiazepin. Różne systemy i podsystemy neuroprzekaźników mogą odwracać tolerancję z różnymi prędkościami, co wyjaśnia przedłużony charakter niektórych objawów odstawienia. W wyniku uzależnienia fizycznego , które rozwija się w wyniku tolerancji, po odstawieniu leku lub zmniejszeniu dawki często pojawia się charakterystyczny zespół odstawienia benzodiazepin . Zmiany w ekspresji neuropeptydów , takich jak hormon uwalniający kortykotropinę i neuropeptyd Y, mogą odgrywać rolę w uzależnieniu od benzodiazepin. Osoby przyjmujące codziennie leki benzodiazepinowe mają zmniejszoną wrażliwość na kolejne dodatkowe dawki benzodiazepin. Tolerancję na benzodiazepiny można wykazać, wstrzykując diazepam długoletnim użytkownikom. U zdrowych osób następuje wzrost hormonu wzrostu, podczas gdy u osób tolerujących benzodiazepiny efekt ten jest osłabiony.

Badania na zwierzętach wykazały, że powtarzające się odstawienie benzodiazepin prowadzi do nasilenia objawów odstawiennych, w tym zwiększonego ryzyka drgawek; zjawisko to znane jest jako rozpalanie . Zjawiska rozpalania są dobrze znane w przypadku powtarzającego się odstawienia etanolu (alkoholu); alkohol ma bardzo podobny mechanizm tolerancji i odstawienia do benzodiazepin, z udziałem GABA _A , NMDA i AMPA .

Przesunięcie receptorów benzodiazepinowych do stanu odwrotnego agonisty po przewlekłym leczeniu prowadzi do większej wrażliwości mózgu na leki lub bodźce pobudzające. Nadmierna aktywność glutaminianu może skutkować ekscytotoksycznością , która może prowadzić do neurodegeneracji . Podtyp receptora glutaminianu NMDA jest dobrze znany ze swojej roli w powodowaniu ekscyto-neurotoksyczności. Uważa się, że podtyp receptora glutaminianu AMPA odgrywa ważną rolę w pobudzaniu neuronów, a także w ekscytotoksyczności podczas odstawienia alkoholu i benzodiazepin. Jest wysoce prawdopodobne, że receptory NMDA biorą udział w tolerancji na niektóre działania benzodiazepin.

Badania na zwierzętach wykazały, że zmiany glutaminergiczne w wyniku stosowania benzodiazepin są odpowiedzialne za zespół opóźnionego odstawienia, który u myszy osiąga szczyt 3 dni po odstawieniu benzodiazepin. Wykazano to poprzez możliwość uniknięcia zespołu abstynencyjnego poprzez podawanie antagonistów AMPA. Uważa się, że różne subreceptory glutaminianu, np. NMDA i AMPA, są odpowiedzialne za różne etapy/punkty czasowe zespołu abstynencyjnego. Receptory NMDA są regulowane w górę w mózgu w wyniku tolerancji na benzodiazepiny. Receptory AMPA są również zaangażowane w tolerancję i odstawienie benzodiazepin. Zmniejszenie miejsc wiązania benzodiazepin w mózgu może również wystąpić jako część tolerancji benzodiazepin.

Tolerancja krzyżowa

Benzodiazepiny mają podobny mechanizm działania z różnymi związkami uspokajającymi, które działają poprzez wzmacnianie receptora GABA _A. Tolerancja krzyżowa oznacza, że ​​jeden lek złagodzi skutki odstawienia innego. Oznacza to również, że tolerancja jednego leku spowoduje tolerancję innego podobnie działającego leku. Benzodiazepiny są często stosowane z tego powodu do detoksykacji pacjentów uzależnionych od alkoholu i mogą mieć właściwości ratujące życie w zapobieganiu lub leczeniu ciężkich, zagrażających życiu zespołów odstawienia alkoholu, takich jak delirium tremens . Jednakże, chociaż benzodiazepiny mogą być bardzo przydatne w ostrej detoksykacji alkoholików, benzodiazepiny same w sobie działają jako pozytywne wzmocnienia u alkoholików, zwiększając pragnienie alkoholu. Stwierdzono, że niskie dawki benzodiazepin znacząco zwiększają poziom spożywanego alkoholu przez alkoholików. Alkoholicy uzależnieni od benzodiazepin nie powinni być odstawiani nagle, ale bardzo powoli, ponieważ zbyt szybkie odstawienie może wywołać silny niepokój lub panikę, co jest dobrze znane jako czynnik ryzyka nawrotu u zdrowiejących alkoholików.

Istnieje tolerancja krzyżowa między alkoholem , benzodiazepinami , barbituranami , lekami niebenzodiazepinowymi i kortykosteroidami , które wszystkie działają poprzez wzmacnianie funkcji receptora GABA _A poprzez modulowanie funkcji kanału chlorkowego receptora GABA _A.

Steroidy neuroaktywne , np. progesteron i jego aktywny metabolit allopregnanolon , są dodatnimi modulatorami receptora GABAa _i wykazują tolerancję krzyżową z benzodiazepinami. Stwierdzono, że aktywny metabolit progesteronu zwiększa wiązanie benzodiazepin z miejscami wiązania benzodiazepin na receptorze _GABAa . Tolerancja krzyżowa między pozytywnymi modulatorami receptora GABA _A , w tym benzodiazepinami, występuje z powodu podobnego mechanizmu działania i zmian podjednostek, które występują w wyniku długotrwałego stosowania jednego lub więcej z tych związków w ekspresjonowanych izoformach receptora. Nagłe odstawienie któregokolwiek z tych związków, np. barbituranów , benzodiazepin , alkoholu, kortykosteroidów , sterydów neuroaktywnych i niebenzodiazepin, wywołuje podobne objawy odstawienne, charakteryzujące się nadmierną pobudliwością ośrodkowego układu nerwowego, co skutkuje objawami, takimi jak zwiększona podatność na napady padaczkowe i niepokój. Podczas gdy wiele neuroaktywnych steroidów nie wytwarza pełnej tolerancji na ich działanie terapeutyczne, nadal występuje tolerancja krzyżowa na benzodiazepiny, jak wykazano między neuroaktywnym steroidem ganaksolonem i diazepamem . Zmiany poziomu steroidów neuroaktywnych w organizmie w trakcie cyklu miesiączkowego, menopauzy , ciąży i stresujących sytuacji mogą prowadzić do zmniejszenia skuteczności działania benzodiazepin i osłabienia efektu terapeutycznego. Podczas odstawiania sterydów neuroaktywnych benzodiazepiny stają się mniej skuteczne.

Fizjologia odstawienia

Objawy odstawienne są normalną reakcją u osób przewlekle stosujących benzodiazepiny oraz skutkiem ubocznym i skutkiem tolerancji leku . Objawy zwykle pojawiają się po zmniejszeniu dawki leku. GABA jest drugim najczęściej występującym neuroprzekaźnikiem w ośrodkowym układzie nerwowym (najbardziej powszechnym jest glutaminian ) i zdecydowanie najobficiej występującym neuroprzekaźnikiem hamującym; mniej więcej jedna czwarta do jednej trzeciej synaps używa GABA. Używanie benzodiazepin ma głęboki wpływ na prawie każdy aspekt mózgu i ciała, bezpośrednio lub pośrednio.

Benzodiazepiny powodują spadek norepinefryny (noradrenaliny), serotoniny , acetylocholiny i dopaminy . Te neuroprzekaźniki są potrzebne do prawidłowej pamięci, nastroju, napięcia i koordynacji mięśni , reakcji emocjonalnych, wydzielania gruczołów dokrewnych , tętna i kontroli ciśnienia krwi. Przy przewlekłym stosowaniu benzodiazepin tolerancja na większość jej skutków rozwija się szybko, tak że po odstawieniu benzodiazepin różne układy neuroprzekaźników przechodzą w stan nadbiegu z powodu braku hamującej aktywności GABA -ergicznej. W rezultacie pojawiają się objawy odstawienia i utrzymują się, dopóki układ nerwowy fizycznie nie odwróci adaptacji (zależności fizycznej), które wystąpiły w ośrodkowym układzie nerwowym.

Objawy odstawienne zazwyczaj składają się z lustrzanego odbicia efektów leku: działanie uspokajające i tłumienie faz snu REM i SWS można zastąpić bezsennością , koszmarami sennymi i halucynacjami hipnogogicznymi ; jego działanie przeciwlękowe zostaje zastąpione lękiem i paniką; działanie zwiotczające mięśnie zostaje zastąpione skurczami lub skurczami mięśni; a przeciwdrgawkowe zostaje zastąpione drgawkami, zwłaszcza w przypadku zimnego indyka lub zbyt szybkiego odstawienia.

Odstawienie benzodiazepin jest po części ekscytotoksyczne dla neuronów mózgu. Aktywność z odbicia osi podwzgórze-przysadka-nadnercza również odgrywa ważną rolę w ciężkości odstawienia benzodiazepin. Tolerancja i wynikający z niej zespół odstawienia mogą być spowodowane zmianami w ekspresji genów, co skutkuje długotrwałymi zmianami w funkcjonowaniu układu neuronalnego GABAergicznego.

Podczas odstawienia pełnych lub częściowych agonistów zachodzą zmiany w receptorze benzodiazepinowym z regulacją w górę niektórych podtypów receptorów i regulacją w dół innych podtypów receptorów.

Wycofanie

Zobacz też: Zespół odstawienia benzodiazepin

Długotrwałe stosowanie benzodiazepin prowadzi do narastających problemów ze zdrowiem fizycznym i psychicznym, w wyniku czego zaleca się odstawienie wielu długoterminowych użytkowników. Zespół odstawienia benzodiazepin może wahać się od łagodnego i krótkotrwałego zespołu do długotrwałego i ciężkiego zespołu. Objawy odstawienne mogą prowadzić do ciągłego używania benzodiazepin przez wiele lat, długo po tym, jak minął pierwotny powód przyjmowania benzodiazepin. Wielu pacjentów wie, że benzodiazepiny już na nich nie działają, ale nie są w stanie odstawić benzodiazepin z powodu objawów odstawiennych.

Objawy odstawienia mogą pojawić się pomimo powolnej redukcji, ale można je zmniejszyć poprzez wolniejsze tempo odstawienia. W rezultacie zalecono dostosowanie stawek wycofania do każdego indywidualnego pacjenta. Czas potrzebny do wycofania może wahać się od kilku miesięcy do roku lub dłużej i często zależy od długości stosowania, przyjmowanej dawki, stylu życia, zdrowia oraz społecznych i środowiskowych czynników stresogennych.

Diazepam jest często zalecany ze względu na jego długi okres półtrwania w fazie eliminacji, a także ze względu na dostępność w dawkach o niskiej sile działania. Niebenzodiazepinowe leki Z, takie jak zolpidem, zaleplon i zopiklon, nie powinny być stosowane jako substytut benzodiazepin, ponieważ mają podobny mechanizm działania i mogą wywoływać podobne uzależnienie. Farmakologicznym mechanizmem tolerancji i uzależnienia od benzodiazepin jest internalizacja (usunięcie) miejsca receptorowego w mózgu i zmiany w kodach transkrypcyjnych genów w mózgu.

Przy długotrwałym stosowaniu i po odstawieniu benzodiazepin może pojawić się depresja związana z leczeniem i stępienie emocjonalne , a czasem także myśli samobójcze. Istnieją dowody na to, że im wyższa stosowana dawka, tym bardziej prawdopodobne jest, że stosowanie benzodiazepin wywoła takie uczucia. W takich przypadkach wskazane może być zmniejszenie dawki lub odstawienie benzodiazepin. Objawy odstawienne mogą utrzymywać się przez dłuższy czas po odstawieniu benzodiazepin. Niektóre typowe przedłużające się objawy odstawienia obejmują lęk , depresję , bezsenność i objawy fizyczne, takie jak objawy żołądkowo-jelitowe , neurologiczne i mięśniowo-szkieletowe . Przedłużający się stan odstawienia może nadal występować pomimo powolnego zwiększania dawki. Uważa się, że przedłużające się skutki odstawienia wynikają z utrzymujących się neuroadaptacji.

Diagnoza

Aby postawić diagnozę uzależnienia od benzodiazepin, ICD-10 wymaga spełnienia co najmniej 3 z poniższych kryteriów i utrzymywania się ich przez co najmniej miesiąc lub, jeśli krócej niż miesiąc, pojawiania się wielokrotnie w ciągu okres 12 miesięcy.

• Zjawiska behawioralne, poznawcze i fizjologiczne, które są związane z wielokrotnym używaniem i które zwykle obejmują silne pragnienie zażycia narkotyku.
• Trudność w kontrolowaniu użycia
• Kontynuacja stosowania pomimo szkodliwych konsekwencji
• Preferowanie używania narkotyków zamiast innych czynności i obowiązków
• Zwiększona tolerancja na działanie leku i czasami fizyczny stan odstawienia .

Te kryteria diagnostyczne są dobre do celów badawczych, ale w codziennej praktyce klinicznej należy je interpretować zgodnie z oceną kliniczną. W praktyce klinicznej uzależnienie od benzodiazepin należy podejrzewać u osób, które stosowały benzodiazepiny dłużej niż miesiąc, w szczególności, jeśli należą do grupy wysokiego ryzyka. Do głównych czynników związanych ze zwiększoną częstością występowania uzależnienia od benzodiazepin należą:

• Dawka
• Czas trwania
• Jednoczesne stosowanie leków przeciwdepresyjnych

Uzależnienie od benzodiazepin należy podejrzewać także u osób z zaburzeniami związanymi z używaniem substancji odurzających, w tym alkoholu, oraz u osób zaopatrujących się w benzodiazepiny we własnym zakresie. Uzależnienie od benzodiazepin jest prawie pewne u osób, które są członkami grupy samopomocy ze środkami uspokajającymi.

Badania wykazały, że około 40 procent osób z diagnozą uzależnienia od benzodiazepin nie jest świadomych, że są uzależnione od benzodiazepin, podczas gdy około 11 procent osób uznanych za nieuzależnionych uważa, że ​​tak jest. Podczas oceny osoby pod kątem uzależnienia od benzodiazepin eksperci zalecają zadawanie konkretnych pytań zamiast pytań opartych na koncepcjach jako najlepsze podejście do uzyskania dokładniejszej diagnozy. Na przykład pytanie osób, czy „myślą o lekach w innych porach dnia niż wtedy, gdy je przyjmują”, dostarczyłoby bardziej znaczącej odpowiedzi niż pytanie „czy myślisz, że jesteś uzależniony psychicznie?”. Kwestionariusz samoopisowy uzależnienia od benzodiazepin jest jednym z kwestionariuszy służących do oceny i diagnozy uzależnienia od benzodiazepin.

Definicja

Uzależnienie od benzodiazepin to stan wynikający z wielokrotnego zażywania leków benzodiazepinowych. Może obejmować zarówno uzależnienie fizyczne , jak i psychiczne i charakteryzuje się zespołem abstynencyjnym po spadku poziomu benzodiazepin w osoczu krwi, np. podczas zmniejszania dawki lub nagłego odstawienia.

Zapobieganie

Ze względu na ryzyko rozwoju tolerancji, uzależnienia oraz niekorzystnych skutków zdrowotnych, takich jak zaburzenia funkcji poznawczych, benzodiazepiny są wskazane do krótkotrwałego stosowania – kilka tygodni, po czym następuje stopniowe zmniejszanie dawki.

Komitet ds. Przeglądu Leków (Wielka Brytania)

Komitet ds. Przeglądu Leków przeprowadził przegląd benzodiazepin ze względu na poważne obawy dotyczące tolerancji, uzależnienia od narkotyków , problemów z odstawieniem benzodiazepin i innych działań niepożądanych i opublikował wyniki w British Medical Journal w marcu 1980 r. Komitet stwierdził, że benzodiazepiny nie nie mają żadnych właściwości przeciwdepresyjnych ani przeciwbólowych i dlatego nie są odpowiednie do leczenia stanów takich jak depresja, napięciowe bóle głowy i bolesne miesiączkowanie . Benzodiazepiny nie są również korzystne w leczeniu psychozy . Komitet odradzał również stosowanie benzodiazepin w leczeniu lęku lub bezsenności u dzieci.

Komitet zgodził się z Instytutem Medycyny (USA) i wnioskami badania przeprowadzonego przez Biuro Polityki Narkotykowej Białego Domu i Narodowy Instytut ds. benzodiazepinowe leki nasenne są korzystne w leczeniu bezsenności ze względu na rozwój tolerancji. Benzodiazepiny zwykle tracą swoje właściwości ułatwiające zasypianie w ciągu 3–14 dni ciągłego stosowania, a w leczeniu lęku komisja stwierdziła, że ​​istnieje niewiele przekonujących dowodów na to, że benzodiazepiny zachowują skuteczność w leczeniu lęku po 4 miesiącach ciągłego stosowania dzięki rozwojowi tolerancji.

Komisja stwierdziła , że regularne zażywanie benzodiazepin powoduje rozwój uzależnienia charakteryzującego się tolerancją na terapeutyczne działanie benzodiazepin oraz rozwój zespołu odstawienia benzodiazepin , obejmującego takie objawy jak niepokój , lęk , drżenie , bezsenność , nudności i wymioty po odstawieniu leku . stosowanie benzodiazepin. Objawy odstawienne pojawiają się zwykle w ciągu 24 godzin po odstawieniu krótko działających benzodiazepin i 3–10 dni po odstawieniu dłużej działających benzodiazepin. Efekty odstawienia mogą wystąpić nawet po leczeniu trwającym zaledwie 2 tygodnie przy poziomach dawek terapeutycznych; jednak skutki odstawienia zwykle występują przy zwykłym stosowaniu przez ponad 2 tygodnie i są bardziej prawdopodobne, im wyższa dawka. Objawy odstawienia mogą wydawać się podobne do pierwotnego stanu.

Komitet zalecił stopniowe odstawianie całego leczenia benzodiazepinami i zalecił stosowanie leczenia benzodiazepinami tylko u starannie wybranych pacjentów oraz ograniczenie terapii tylko do krótkotrwałego stosowania. W przeglądzie zauważono, że alkohol może nasilać depresyjne działanie benzodiazepin na ośrodkowy układ nerwowy i należy go unikać. Depresyjne działanie benzodiazepin na ośrodkowy układ nerwowy może sprawić, że prowadzenie pojazdów lub obsługiwanie maszyn będzie niebezpieczne, a osoby starsze są bardziej podatne na te działania niepożądane. Zgłaszano, że duże pojedyncze dawki lub powtarzane małe dawki powodują hipotonię , trudności w ssaniu i hipotermię u noworodków oraz nieprawidłowości w pracy serca płodu . Komitet zalecił unikanie benzodiazepin w okresie laktacji .

Komitet zalecił stopniowe odstawianie benzodiazepin, ponieważ nagłe odstawienie dużych dawek benzodiazepin może powodować dezorientację , toksyczną psychozę , drgawki lub stan przypominający delirium tremens . Nagłe odstawienie mniejszych dawek może powodować depresję, nerwowość , bezsenność z odbicia , drażliwość , pocenie się i biegunkę .

Leczenie

Benzodiazepiny są uważane za wysoce uzależniającą grupę leków. Uzależnienie psychiczne i fizyczne może rozwinąć się w ciągu zaledwie kilku tygodni, ale u innych osób może zająć lata. Pacjenci, którzy chcą odstawić benzodiazepiny, zwykle otrzymują niewiele porad lub wsparcia, a takie odstawienie powinno odbywać się małymi krokami przez okres miesięcy.

Benzodiazepiny są zwykle przepisywane tylko krótkoterminowo, ponieważ nie ma uzasadnienia dla ich przepisywania długoterminowego. Jednak niektórzy lekarze nie zgadzają się i uważają, że długotrwałe stosowanie powyżej 4 tygodni jest czasami uzasadnione, chociaż istnieje niewiele danych na poparcie tego punktu widzenia. Takie punkty widzenia stanowią mniejszość w literaturze medycznej.

Nie ma dowodów na to, że „wakacje od narkotyków” lub okresy abstynencji zmniejszały ryzyko uzależnienia; istnieją dowody z badań na zwierzętach, że takie podejście nie zapobiega wystąpieniu uzależnienia. Stosowanie krótko działających benzodiazepin wiąże się z występowaniem objawów odstawienia między dawkami. Kindling ma znaczenie kliniczne w odniesieniu do benzodiazepin; na przykład następuje coraz częstsze przechodzenie na stosowanie benzodiazepin o krótszym okresie półtrwania i stosowanie przerywane, co może skutkować odstawieniem między dawkami i efektami z odbicia.

Terapia poznawczo-behawioralna

terapia poznawczo-behawioralna jest bardziej skuteczna w długotrwałym leczeniu bezsenności niż uspokajające leki nasenne. W Wielkiej Brytanii nie istnieją żadne formalne programy wycofywania benzodiazepin u lokalnych dostawców. Metaanaliza opublikowanych danych dotyczących psychologicznego leczenia bezsenności wykazuje skuteczność od 70 do 80%. Badanie na dużą skalę wykorzystujące terapię poznawczo-behawioralną u przewlekle stosujących uspokajające środki nasenne, w tym nitrazepam, temazepam i zopiklon, wykazało, że CBT jest znacznie skuteczniejszym długotrwałym leczeniem przewlekłej bezsenności niż uspokajające leki nasenne. U osób otrzymujących CBT stwierdzono utrzymującą się poprawę jakości snu, opóźnienia zasypiania, wydłużony całkowity sen, poprawę wydajności snu, znaczną poprawę witalności, zdrowia fizycznego i psychicznego po 3, 6 i 12 miesiącach. Wyraźne zmniejszenie całkowitego używania uspokajających leków nasennych stwierdzono u osób otrzymujących CBT, przy czym 33% zgłosiło brak używania narkotyków nasennych. Stwierdzono, że wiek nie stanowi przeszkody dla pomyślnego wyniku CBT. Stwierdzono, że CBT w leczeniu przewlekłej bezsenności jest elastyczną, praktyczną i opłacalną terapią, a także stwierdzono, że CBT prowadzi do zmniejszenia przyjmowania leków benzodiazepinowych u znacznej liczby pacjentów.

Przewlekłe stosowanie leków nasennych nie jest zalecane ze względu na ich niekorzystny wpływ na zdrowie i ryzyko uzależnienia . Stopniowe zmniejszanie jest typowym przebiegiem klinicznym w odstawianiu ludzi od benzodiazepin, ale nawet przy stopniowej redukcji duża część ludzi nie przerywa przyjmowania benzodiazepin. Osoby starsze są szczególnie wrażliwe na działania niepożądane nasennych . Badanie kliniczne z udziałem osób starszych uzależnionych od benzodiazepinowych środków nasennych wykazało, że dodanie CBT do programu stopniowej redukcji benzodiazepin zwiększyło wskaźnik powodzenia odstawienia benzodiazepinowych leków nasennych z 38% do 77%, a po 12 miesiącach obserwacji z 24% do 70%. W artykule stwierdzono, że CBT jest skutecznym narzędziem do ograniczania środków nasennych u osób starszych i zmniejszania niepożądanych skutków zdrowotnych związanych ze środkami nasennymi, takich jak uzależnienie od narkotyków , upośledzenie funkcji poznawczych i zwiększona liczba wypadków drogowych.

Badanie pacjentów poddawanych odstawieniu benzodiazepin, u których zdiagnozowano uogólnione zaburzenie lękowe, wykazało, że osoby, które otrzymały CBT, miały bardzo wysoki wskaźnik sukcesu w odstawieniu benzodiazepin w porównaniu z tymi, którzy nie otrzymali CBT. Ten wskaźnik powodzenia utrzymywał się podczas 12-miesięcznej obserwacji. Ponadto stwierdzono, że pacjenci, którzy odstawili benzodiazepiny , nie spełniali już diagnozy ogólnego zaburzenia lękowego , a liczba pacjentów, którzy nie spełniali już diagnozy ogólnego zaburzenia lękowego, była wyższa w grupie otrzymującej CBT. Zatem CBT może być skutecznym narzędziem uzupełniającym program stopniowego zmniejszania dawek benzodiazepin, prowadzącym do lepszych i trwałych dla zdrowia psychicznego (sporne).

List do pacjentów

Stwierdzono, że wysłanie listu do pacjentów ostrzegającego o niepożądanych skutkach długotrwałego stosowania benzodiazepin i zalecającego zmniejszenie dawki jest skuteczną i opłacalną strategią zmniejszania spożycia benzodiazepin w praktyce ogólnej. W ciągu roku od wysłania listu stwierdzono 17% spadek liczby przepisywanych benzodiazepin, przy czym 5% pacjentów całkowicie odstawiło benzodiazepiny. Badanie przeprowadzone w Holandii wykazało wyższy wskaźnik sukcesu, wysyłając list do pacjentów uzależnionych od benzodiazepin. Wyniki holenderskiego badania wykazały, że 11,3% pacjentów całkowicie odstawiło benzodiazepiny w ciągu roku.

Flumazenil

Flumazenil podawany w powolnym wlewie podskórnym stanowi bezpieczną procedurę dla osób wycofujących się z długotrwałego uzależnienia od benzodiazepin w dużych dawkach. Ma niskie ryzyko napadów nawet wśród osób, które doświadczyły drgawek podczas wcześniejszej próby odstawienia benzodiazepin.

Epidemiologia

Badania naukowe doszły do ​​różnych wniosków na temat liczby użytkowników dawek terapeutycznych, u których rozwija się uzależnienie fizyczne i zespół odstawienia. Badania szacują, że 20-100% (to szeroki zakres) pacjentów przyjmujących benzodiazepiny w dawkach terapeutycznych przez długi czas, jest fizycznie uzależnionych i doświadcza objawów odstawienia.

Benzodiazepiny mogą uzależniać i wywoływać uzależnienie nawet przy niskich dawkach, przy czym 23% uzależnia się w ciągu 3 miesięcy stosowania. Uzależnienie od benzodiazepin jest uważane za problem zdrowia publicznego. Około 68,5% recept na benzodiazepiny pochodzi z lokalnych ośrodków zdrowia, przy czym szpitale psychiatryczne i szpitale ogólne stanowią po 10%. Ankieta przeprowadzona wśród lekarzy ogólnych wykazała, że ​​​​powodem rozpoczęcia leczenia benzodiazepinami była empatia dla cierpiących pacjentów i brak innych opcji terapeutycznych, a nie domaganie się ich przez pacjentów. Przypuszcza się jednak, że długotrwałe stosowanie odbywało się częściej pod naciskiem pacjenta, ponieważ rozwinęła się fizyczna zależność lub uzależnienie.

Około dwa razy więcej kobiet niż mężczyzn przepisuje benzodiazepiny. Uważa się, że dzieje się tak w dużej mierze dlatego, że mężczyźni zazwyczaj sięgali po alkohol, aby poradzić sobie ze stresem, a kobiety po leki na receptę. Stronnicze postrzeganie kobiet przez lekarzy płci męskiej może również odgrywać rolę w zwiększaniu liczby przepisywania kobietom; jednak zwiększone cechy lękowe u kobiet nie wyjaśniają samej dużej przepaści między mężczyznami i kobietami.

Na podstawie ustaleń w Stanach Zjednoczonych z zestawu danych dotyczących epizodów leczenia (TEDS), corocznego zestawienia charakterystyki pacjentów w ośrodkach leczenia zaburzeń związanych z używaniem substancji w Stanach Zjednoczonych, przyjęć z powodu „podstawowego środka uspokajającego” (w tym między innymi benzodiazepin- typu) zażywanie narkotyków wzrosło o 79% w latach 1992-2002.

Badanie opublikowane w British Journal of General Practice w lipcu 2017 r. Wykazało, że w próbie pobranej z ankiety przeprowadzonej w latach 2014–2015 w Bradford średnio 0,69% zarejestrowanych pacjentów otrzymywało benzodiazepiny przez ponad rok. Sugerowałoby to, że w Wielkiej Brytanii było około 300 000 długoterminowych użytkowników diazepiny.

Historia

Wcześniej uważano, że fizyczne uzależnienie od benzodiazepin występuje tylko u osób stosujących wysokie dawki terapeutyczne. Uzależnienie od niskich lub normalnych dawek podejrzewano dopiero w latach siedemdziesiątych i dopiero na początku lat osiemdziesiątych zostało to potwierdzone. Uzależnienie od niskich dawek zostało obecnie wyraźnie wykazane zarówno w badaniach na zwierzętach, jak i na ludziach, i jest uznaną kliniczną wadą benzodiazepin. Ciężkie zespoły odstawienne mogą wystąpić po zastosowaniu tych małych dawek benzodiazepin nawet po stopniowym zmniejszaniu dawki. Szacuje się, że 30–45% przewlekle używających małych dawek benzodiazepin jest uzależnionych i zaleca się przepisywanie benzodiazepin nawet w małych dawkach przez maksymalnie 7–14 dni, aby uniknąć uzależnienia. W rezultacie światowy trend zmierza w kierunku surowych przepisów dotyczących przepisywania benzodiazepin ze względu na ryzyko uzależnienia od niskich dawek.

W literaturze medycznej pozostają jednak pewne kontrowersje co do dokładnej natury uzależnienia od niskich dawek i trudności w nakłonieniu pacjentów do odstawienia benzodiazepin, przy czym niektóre artykuły przypisują ten problem głównie zachowaniom związanym z poszukiwaniem narkotyków i głodem narkotykowym, podczas gdy inne artykuły stwierdziwszy coś przeciwnego, przypisując problem problemowi uzależnienia fizycznego, przy czym poszukiwanie narkotyków i głód nie są typowe dla osób używających niskich dawek benzodiazepin.

Społeczeństwo i kultura

Nadużywanie i uzależnienie

Zobacz także: Zaburzenia związane z używaniem benzodiazepin

Benzodiazepiny to jedna z największych klas nielegalnie używanych substancji; są one klasyfikowane jako leki kontrolowane według harmonogramu IV ze względu na ich uznane zastosowania medyczne. Na całym świecie do najczęściej odwracanych i niemedycznie stosowanych benzodiazepin należą temazepam , diazepam , nimetazepam , nitrazepam , triazolam , flunitrazepam , midazolam , aw Stanach Zjednoczonych alprazolam , klonazepam i lorazepam .

Benzodiazepiny mogą powodować poważne problemy z uzależnieniem. Ankieta przeprowadzona wśród lekarzy w Senegalu wykazała, że ​​wielu lekarzy uważa, że ​​ich wykształcenie i wiedza na temat benzodiazepin są ogólnie słabe; badanie przeprowadzone w Dakarze wykazało, że prawie jedna piąta lekarzy zignorowała wytyczne dotyczące przepisywania benzodiazepin, a prawie trzy czwarte lekarzy uznało swoje szkolenie i wiedzę na temat benzodiazepin za niewystarczające. Lekarzom zalecono więcej szkoleń dotyczących benzodiazepin. Ze względu na poważne obawy związane z uzależnieniem zalecono rządom krajowym pilne dążenie do podniesienia wiedzy poprzez szkolenia na temat uzależniającego charakteru benzodiazepin i odpowiedniego przepisywania benzodiazepin.

Sześcioletnie badanie 51 weteranów Wietnamu , którzy mieli zaburzenia związane z używaniem substancji, związane głównie z używkami (11 osób), opiatami (26 osób) lub benzodiazepinami (14 osób), przeprowadzono w celu oceny objawów psychicznych związanych z określonymi substancjami. Po sześciu latach osoby, które stosowały opiaty , miały niewielkie zmiany w symptomatologii psychiatrycznej; u pięciu osób, które stosowały stymulanty, rozwinęła się psychoza , a u ośmiu osób, które stosowały benzodiazepiny, rozwinęła się depresja. Dlatego długotrwałe stosowanie i uzależnienie od benzodiazepin wydaje się mieć negatywny wpływ na zdrowie psychiczne , ze znacznym ryzykiem wystąpienia depresji. Benzodiazepiny są również czasami przyjmowane donosowo, gdy lekarz nie zaleca ich stosowania w ten sposób.

U osób starszych najczęściej stosowanymi substancjami uzależniającymi są alkohol i benzodiazepiny, a osoby starsze są bardziej podatne na zespół odstawienia benzodiazepin i delirium niż młodsi pacjenci.

Zobacz też

• Długoterminowe skutki benzodiazepin
• Zespół odstawienia alkoholu
• Długofalowe skutki spożywania alkoholu
• Zespół odstawienia SSRI
• Przestępczość związana z narkotykami

Linki zewnętrzne

• Uzależnienie od benzodiazepin w Curlie