Zespół mielodysplastyczny

Zespół mielodysplastyczny
Inne nazwy Preleukemia, mielodysplazja
Hypogranular neutrophil with a pseudo-Pelger-Huet nucleus in MDS.jpg
Rozmaz krwi osoby z zespołem mielodysplastycznym. Pokazano hipogranularny neutrofil z jądrem pseudo-Pelgera-Hueta . Istnieją również nieprawidłowo ukształtowane krwinki czerwone , częściowo związane z usunięciem śledziony .
Specjalność Hematologia , onkologia
Objawy Brak, uczucie zmęczenia , duszność , łatwe krwawienie , częste infekcje
Zwykły początek ~70 lat
Czynniki ryzyka Wcześniejsza chemioterapia , radioterapia , niektóre chemikalia , takie jak dym tytoniowy , pestycydy i benzen , narażenie na rtęć lub ołów
Metoda diagnostyczna Badanie krwi, biopsja szpiku kostnego
Leczenie Opieka wspomagająca , leki, przeszczep komórek macierzystych
Lek Lenalidomid , globulina antytymocytowa , azacytydyna
Rokowanie Typowy czas przeżycia 2,5 roku

Zespół mielodysplastyczny ( MDS ) należy do grupy nowotworów , w których niedojrzałe komórki krwi w szpiku kostnym nie dojrzewają iw rezultacie nie rozwijają się w zdrowe krwinki. Na początku zwykle nie obserwuje się żadnych objawów. Później objawy mogą obejmować uczucie zmęczenia , duszności , krwawienia , niedokrwistość lub częste infekcje . Niektóre typy mogą rozwinąć się w ostrą białaczkę szpikową .

Czynniki ryzyka obejmują wcześniejszą chemioterapię lub radioterapię , narażenie na niektóre substancje chemiczne, takie jak dym tytoniowy , pestycydy i benzen , oraz narażenie na metale ciężkie, takie jak rtęć lub ołów . Problemy z tworzeniem krwinek powodują pewną kombinację niskiej liczby czerwonych krwinek , płytek krwi i liczby białych krwinek . Niektóre rodzaje MDS powodują wzrost produkcji niedojrzałych krwinek (zwanych blastami) . ), w szpiku kostnym lub we krwi . Różne typy MDS są identyfikowane na podstawie specyficznych cech zmian w komórkach krwi i szpiku kostnym.

Leczenie może obejmować leczenie podtrzymujące , farmakoterapię i przeszczep hematopoetycznych komórek macierzystych . Opieka wspomagająca może obejmować transfuzje krwi , leki zwiększające produkcję czerwonych krwinek i antybiotyki . Farmakoterapia może obejmować lenalidomid , globulinę antytymocytarną i azacytydynę . Niektóre osoby można wyleczyć za pomocą chemioterapii , po której następuje przeszczep komórek macierzystych od dawcy.

Około siedmiu na 100 000 osób jest dotkniętych MDS; około czterech na 100 000 osób nowo nabywa tę chorobę każdego roku. Typowy wiek zachorowania to 70 lat. Rokowanie zależy od rodzaju dotkniętych komórek, liczby blastów w szpiku kostnym lub krwi oraz zmian obecnych w chromosomach dotkniętych komórek. Średni czas przeżycia po postawieniu diagnozy wynosi 2,5 roku. MDS został po raz pierwszy rozpoznany na początku XX wieku; w 1976 roku nazwano go zespołem mielodysplastycznym.

Symptomy i objawy

Powiększona śledziona z powodu zespołu mielodysplastycznego; Przekrój wieńcowy tomografii komputerowej, śledziona na czerwono, lewa nerka na zielono

Oznaki i objawy są niespecyficzne i ogólnie związane z cytopeniami krwi:

Wiele osób jest bezobjawowych, a cytopenia krwi lub inne problemy są identyfikowane jako część rutynowej morfologii krwi:

Chociaż istnieje pewne ryzyko rozwoju ostrej białaczki szpikowej , około 50% zgonów następuje w wyniku krwawienia lub infekcji. Jednak białaczka występująca w wyniku mielodysplazji jest notorycznie oporna na leczenie. We wczesnym przebiegu dominuje niedokrwistość. Większość pacjentów z objawami skarży się na stopniowe pojawianie się zmęczenia i osłabienia, duszności i bladości , ale przynajmniej połowa pacjentów jest bezobjawowa, a MDS wykrywa się tylko przypadkowo podczas rutynowej morfologii krwi. Wcześniejsza chemioterapia lub ekspozycja na promieniowanie jest ważnym czynnikiem w historii medycznej danej osoby . Gorączka, utrata masy ciała i splenomegalia powinny raczej wskazywać na nowotwór mielodysplastyczny/mieloproliferacyjny (MDS/MPN) niż na czysty proces mielodysplastyczny.

Przyczyna

Niektóre osoby miały w przeszłości narażenie na chemioterapię (zwłaszcza środki alkilujące, takie jak melfalan , cyklofosfamid , busulfan i chlorambucyl ) lub promieniowanie (terapeutyczne lub przypadkowe) lub jedno i drugie (np. w czasie przeszczepu komórek macierzystych z powodu innej choroby). Pracownicy w niektórych branżach o dużym narażeniu na węglowodory, takich jak przemysł naftowy, mają nieco większe ryzyko zachorowania na tę chorobę niż w populacji ogólnej. na ksylen i benzen była związana z mielodysplazją. Weterani Wietnamu narażeni na agent Orange są narażeni na ryzyko rozwoju MDS. Może istnieć związek między rozwojem MDS „u osób, które przeżyły bombę atomową 40 ​​do 60 lat po ekspozycji na promieniowanie” (w tym przypadku odnosi się to do ludzi, którzy byli blisko zrzucenia bomb atomowych na Hiroszimę i Nagasaki podczas wojny światowej II). Dzieci z zespołem Downa są podatne na MDS, a wywiad rodzinny może wskazywać na dziedziczną postać niedokrwistości syderoblastycznej lub niedokrwistości Fanconiego .

Patofizjologia

MDS najczęściej rozwija się bez możliwej do zidentyfikowania przyczyny. Czynniki ryzyka obejmują narażenie na czynnik, o którym wiadomo, że powoduje uszkodzenie DNA, taki jak promieniowanie , benzen i niektóre chemioterapie; inne czynniki ryzyka były zgłaszane niespójnie. Udowodnienie związku między podejrzeniem narażenia a rozwojem MDS może być trudne, ale obecność nieprawidłowości genetycznych może dostarczyć pewnych informacji pomocniczych. Wtórny MDS może wystąpić jako późna toksyczność terapii przeciwnowotworowej (MDS związany z terapią, t-MDS). MDS po ekspozycji na promieniowanie lub czynniki alkilujące, takie jak busulfan, nitrozomocznik , lub prokarbazyna , zwykle występuje 3–7 lat po ekspozycji i często wykazuje utratę chromosomu 5 lub 7. MDS po ekspozycji na inhibitory topoizomerazy DNA II występuje po krótszym okresie latencji wynoszącym zaledwie 1–3 lata i może mieć translokację 11q23. Inne istniejące wcześniej zaburzenia szpiku kostnego, takie jak nabyta niedokrwistość aplastyczna po leczeniu immunosupresyjnym i niedokrwistość Fanconiego , mogą przekształcić się w MDS.

Uważa się, że MDS powstaje w wyniku mutacji w multipotencjalnych komórkach macierzystych szpiku kostnego , ale specyficzne defekty odpowiedzialne za te choroby pozostają słabo poznane. Różnicowanie komórek prekursorowych krwi jest upośledzone, aw komórkach szpiku kostnego dochodzi do znacznego wzrostu poziomu apoptotycznej śmierci komórek. Ekspansja klonalna nieprawidłowych komórek powoduje wytwarzanie komórek, które utraciły zdolność różnicowania. Jeśli ogólny odsetek mieloblastów szpiku kostnego przekroczy określoną wartość graniczną (20% dla WHO i 30% dla FAB ), następnie mówi się, że nastąpiła transformacja w ostrą białaczkę szpikową (AML). Progresja MDS do AML jest dobrym przykładem wieloetapowej teorii karcynogenezy, w której seria mutacji zachodzi w początkowo normalnej komórce i przekształca ją w komórkę rakową .

Chociaż rozpoznanie transformacji białaczkowej było historycznie ważne (patrz Historia ), znaczna część zachorowalności i śmiertelności przypisywanych MDS wynika nie z transformacji do AML, ale raczej z cytopenii obserwowanych u wszystkich pacjentów z MDS. Podczas gdy niedokrwistość jest najczęstszą cytopenią u pacjentów z MDS, biorąc pod uwagę łatwą dostępność transfuzji krwi , pacjenci z MDS rzadko doświadczają urazów spowodowanych ciężką niedokrwistością. Dwa najpoważniejsze powikłania u pacjentów z MDS wynikające z cytopenii to krwawienie (z powodu braku płytek krwi) lub infekcja (z powodu braku białych krwinek). Długotrwała transfuzja koncentratu krwinek czerwonych prowadzi do przeładowania żelazem .

Genetyka

Rozpoznanie zmian epigenetycznych w strukturze DNA w MDS wyjaśniło sukces dwóch (mianowicie środków hipometylujących 5-azacytydyny i decytabiny ) z trzech (trzeci to lenalidomid ) dostępnych na rynku leków zatwierdzonych przez US Food and Drug Administration do leczenia MDS. Właściwa metylacja DNA ma kluczowe znaczenie w regulacji genów proliferacji, a utrata kontroli nad metylacją DNA może prowadzić do niekontrolowanego wzrostu komórek i cytopenii. Niedawno zatwierdzony Inhibitory metylotransferazy DNA wykorzystują ten mechanizm, tworząc bardziej uporządkowany profil metylacji DNA w jądrze hematopoetycznych komórek macierzystych , przywracając w ten sposób prawidłową morfologię krwi i opóźniając progresję MDS do ostrej białaczki .

Niektórzy autorzy sugerowali, że utrata funkcji mitochondriów w czasie prowadzi do akumulacji mutacji DNA w hematopoetycznych komórkach macierzystych, co odpowiada za zwiększoną częstość występowania MDS u ​​starszych pacjentów. Naukowcy wskazują na gromadzenie się mitochondrialnych żelaza w syderoblastach pierścieniowatych jako dowód dysfunkcji mitochondriów w MDS.

zespół 5q-

Od co najmniej 1974 roku wiadomo, że delecja w długim ramieniu chromosomu 5 jest związana z nieprawidłowościami dysplastycznymi hematopoetycznych komórek macierzystych. Do 2005 roku że lenalidomid , lek stosowany w chemioterapii , jest skuteczny u pacjentów z MDS z zespołem 5q , aw grudniu 2005 roku amerykańska FDA zatwierdziła lek w tym wskazaniu. Pacjenci z izolowanym 5q-, niski IPSS ryzyko i uzależnienie od transfuzji najlepiej reagują na lenalidomid. Zazwyczaj rokowanie u tych pacjentów jest korzystne, z medianą przeżycia wynoszącą 63 miesiące. Lenalidomid ma podwójne działanie, zmniejszając liczbę klonów złośliwych u pacjentów z 5q- i indukując lepsze różnicowanie zdrowych komórek erytroidalnych, co obserwuje się u pacjentów bez delecji 5q. [ potrzebne źródło ]

Mutacje czynnika splicingowego

Mutacje w czynnikach splicingowych stwierdzono w 40–80% przypadków zespołu mielodysplastycznego, szczególnie u osób z syderoblastami pierścieniowatymi .

Mutacje IDH1 i IDH2

Mutacje w genach kodujących dehydrogenazy izocytrynianowe 1 i 2 ( IDH1 i IDH2 ) występują u 10–20% pacjentów z zespołem mielodysplastycznym i powodują pogorszenie rokowania w MDS niskiego ryzyka. Ponieważ częstość występowania IDH1/2 wzrasta wraz ze wzrostem złośliwości choroby, odkrycia te łącznie sugerują, że mutacje IDH1/2 są ważnymi czynnikami prowadzącymi do progresji MDS do bardziej złośliwego stanu chorobowego.

niedobór GATA2

Niedobór GATA2 to grupa zaburzeń spowodowanych defektem, rodzinną lub sporadyczną mutacją inaktywującą w jednym z dwóch genów GATA2 . Te autosomalne dominujące mutacje powodują zmniejszenie poziomów komórkowych produktu genu, GATA2. Białko GATA2 jest czynnikiem transkrypcyjnym krytycznym dla rozwoju embrionalnego , utrzymania i funkcjonalności komórek macierzystych krwiotwórczych , limfatycznych i innych komórek macierzystych tworzących tkanki . W wyniku tych mutacji poziomy GATA2 w komórkach są niskie, a u osobników z czasem rozwijają się objawy hematologiczne, immunologiczne, limfatyczne lub inne. Wśród tych prezentacji wyróżnia się MDS, który często przechodzi w ostrą białaczkę szpikową lub rzadziej w przewlekłą białaczkę mielomonocytową .

Przemijająca choroba mieloproliferacyjna

Przemijająca choroba mieloproliferacyjna to nieprawidłowa proliferacja klonu nienowotworowych megakarioblastów w wątrobie i szpiku kostnym. Choroba jest ograniczona do osób z zespołem Downa lub zmianami genetycznymi podobnymi do zespołu Downa, rozwija się w czasie ciąży lub krótko po urodzeniu i ustępuje w ciągu 3 miesięcy lub w około 10% przypadków przechodzi w ostrą białaczkę megakarioblastyczną .

Diagnoza

Do rozpoznania zespołu mielodysplastycznego konieczne jest wyeliminowanie innych przyczyn cytopenii, a także dysplastycznego szpiku kostnego, dlatego ważne jest różnicowanie MDS z niedokrwistością, trombocytopenią i leukopenią. [ potrzebne źródło ]

Typowe badanie diagnostyczne obejmuje:

Cechami zwykle używanymi do zdefiniowania MDS są cytopenie krwi, nieefektywna hematopoeza, dyserytropoeza , dysgranulopoeza, dysmegakaropoeza i zwiększona liczba mieloblastów.

Dysplazja może dotyczyć wszystkich trzech linii widocznych w szpiku kostnym. Najlepszym sposobem diagnozowania dysplazji jest morfologia i specjalne barwniki (PAS) stosowane w aspiracie szpiku kostnego i rozmazie krwi obwodowej. Dysplazja w serii mieloidalnej jest definiowana przez:

  • Seria granulocytarna:
    1. Hipersegmentowane neutrofile (obserwowane również przy niedoborze wit. B 12 /kwasu foliowego)
    2. Hyposegmentowane neutrofile ( pseudo Pelger-Huet )
    3. Hipogranularne neutrofile lub pseudoChediak-Higashi (duże azurofilowe granulki )
    4. Pręciki Auera – automatycznie RAEB II (jeśli liczba blastów < 5% we krwi obwodowej i < 10% w aspiracie szpiku kostnego); zauważ również, że pręciki Auera można zobaczyć w dojrzałych neutrofilach w AML z translokacją t (8; 21)
    5. Ziarnistości dimorficzne (ziarnistości zasadochłonne i eozynofilowe) w eozynofilach
  • Seria erytroidalna:
    1. Dwujądrowe prekursory erytroidalne i karioreksja
    2. Pączkowanie jądrowe erytroidalne
    3. Erytroidalne struny jądrowe lub mostki międzyjądrowe (obserwowane również we wrodzonych niedokrwistościach dyserytropoetycznych )
    4. Utrata e-kadheryny w normoblastach jest oznaką nieprawidłowości.
    5. PAS (globularne w wakuolach lub rozproszone barwienie cytoplazmatyczne) w prekursorach erytroidalnych w aspiracie szpiku kostnego (nie ma wpływu na biopsję szpiku kostnego utrwaloną w parafinie). Uwaga: pozytywność wakuolową PAS można zaobserwować w blastach L1 i L2 (klasyfikacja FAB; nomenklatura L1 i L2 nie jest stosowana w klasyfikacji WHO)
    6. Syderoblasty pierścieniowate (10 lub więcej granulek żelaza otaczających jedną trzecią lub więcej jądra) widoczne na zabarwieniu błękitem żelaznym Perlsa (> 15% syderoblastów pierścieniowych wliczanych do prekursorów krwinek czerwonych w anemii opornej na leczenie z syderoblastami pierścieniowymi )
  • Seria megakariocytów (może być najbardziej subiektywna):
    1. Hiposegmentowane cechy jądrowe w megakariocytach produkujących płytki krwi (brak lobacji)
    2. Hipersegmentowane ( pojawiające się osteoklastycznie ) megakariocyty
    3. Balonowanie płytek krwi (widoczne za pomocą interferencyjnej mikroskopii kontrastowej)

Inne barwniki mogą pomóc w szczególnych przypadkach (pozytywność PAS i naftolu ASD esterazy chlorooctanowej) w eozynofilach jest markerem nieprawidłowości obserwowanym w przewlekłej białaczce eozynofilowej i jest oznaką nieprawidłowości.

W biopsji szpiku kostnego dysplazja dużego stopnia (RAEB-I i RAEB-II) może wykazywać nietypową lokalizację niedojrzałych komórek prekursorowych , które są wyspami niedojrzałych komórek prekursorowych (mieloblastów i promielocytów) zlokalizowanymi raczej w centrum przestrzeni międzybeleczkowej niż w sąsiedztwie beleczek lub otaczających tętniczek . Ta morfologia może być trudna do odróżnienia od leczonej białaczki i odzyskiwania niedojrzałych normalnych elementów szpiku. We wczesnej mielodysplazji można również zaobserwować zmiany topograficzne jądrzastych komórek erytroidalnych ( RZS) . i RARS), gdzie normoblasty są widoczne obok beleczek kostnych zamiast tworzyć normalne śródmiąższowe wyspy erytroidalne. [ potrzebne źródło ]

Diagnostyka różnicowa

Mielodysplazja jest rozpoznaniem wykluczenia i musi być postawiona po prawidłowym określeniu zapasów żelaza, wykluczeniu niedoborów witamin i składników odżywczych. Rozpoznano również choroby wrodzone, takie jak wrodzona niedokrwistość dyserytropoetyczna (CDA I do IV), zespół Pearsona (niedokrwistość syderoblastyczna) , anomalia Jordansa - w zespole Chanarina-Dorfmana można zaobserwować wakuolizację we wszystkich liniach komórkowych Wiadomo, że niedobór enzymu kwasu aminolewulinowego i inne bardziej ezoteryczne niedobory enzymów dają obraz pseudomielodysplastyczny w jednej z linii komórkowych; jednak wszystkie trzy linie komórkowe nigdy nie są morfologicznie dysplastyczne w tych jednostkach, z wyjątkiem chloramfenikolu, toksyczności arsenu i innych trucizn. [ potrzebne źródło ]

Wszystkie te stany charakteryzują się nieprawidłowościami w produkcji jednego lub więcej komórkowych składników krwi (krwinek czerwonych, krwinek białych innych niż limfocyty i płytek krwi lub ich komórek progenitorowych, megakariocytów). [ potrzebne źródło ]

Klasyfikacja

Światowa Organizacja Zdrowia

Pod koniec lat 90. grupa patologów i klinicystów pracujących w ramach Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) zmodyfikowała tę klasyfikację, wprowadzając kilka nowych kategorii chorób i eliminując inne. W 2008 roku WHO opracowała nowy schemat klasyfikacji, który jest bardziej oparty na odkryciach genetycznych, ale morfologia komórek krwi obwodowej, aspirat szpiku kostnego i biopsja szpiku kostnego nadal są testami przesiewowymi stosowanymi do decydowania, która klasyfikacja jest najlepsza, a która aberracje cytogenetyczne mogą być powiązane. [ potrzebne źródło ]

Lista zespołów dysplastycznych w ramach nowego systemu WHO obejmuje:

Zespół mielodysplastyczny Opis
Cytopenia oporna na leczenie z dysplazją jednoliniową Niedokrwistość oporna na leczenie, neutropenia oporna na leczenie i małopłytkowość oporna na leczenie .
Niedokrwistość oporna na leczenie z syderoblastami pierścieniowatymi (RARS) Nadpłytkowość (RARS-t) (jednostka tymczasowa), która jest zasadniczo zaburzeniem mielodysplastycznym/mieloproliferacyjnym i zwykle ma mutację JAK2 (kinaza janusowa) – Nowa klasyfikacja WHO 2008
Oporna na leczenie cytopenia z dysplazją wieloliniową (RCMD) Obejmuje podgrupę Cytopenia oporna na leczenie z dysplazją wieloliniową i syderoblastami pierścieniowymi (RCMD-RS). RCMD obejmuje pacjentów ze zmianami patologicznymi nieograniczającymi się do krwinek czerwonych (tj. dysplazją prekursorów krwinek białych i prekursorów płytek krwi (megakariocytów).
Niedokrwistość oporna na leczenie z nadmiarem blastów I i II RAEB podzielono na blasty RAEB-I (5–9% blastów) i RAEB-II (10–19%), który ma gorsze rokowanie niż RAEB-I. Pręciki Auera mogą być widoczne w RAEB-II, co może być trudne do odróżnienia od ostrej białaczki szpikowej.
zespół 5q- Do klasyfikacji dodano zwykle obserwowane u starszych kobiet z prawidłową lub wysoką liczbą płytek krwi i izolowanymi delecjami długiego ramienia chromosomu 5 w komórkach szpiku kostnego.
Mielodysplazja niesklasyfikowana Widziane w przypadkach dysplazji megakariocytów ze zwłóknieniem i innymi.
Oporna cytopenia wieku dziecięcego (dysplazja w dzieciństwie) –

Uwaga: nie wszyscy lekarze zgadzają się z tą reklasyfikacją, ponieważ podstawowa patologia tej choroby nie jest dobrze poznana.

Zespół mielodysplastyczny niesklasyfikowany

WHO zaproponowała kryterium rozpoznania i klasyfikacji MDS, które może mieć zastosowanie w większości przypadków. Jednak sporadyczne przypadki są trudne do sklasyfikowania w określone kategorie ze względu na jedną lub więcej niezwykłych cech: [ potrzebne źródło ]

  • Rzadkie przypadki z mniej niż 5% podmuchu będą występować z prętami Auer . Te przypadki zwykle mają cechy RAMD .
  • Czasami przypadki MDS objawiają się izolowaną neutropenią lub trombocytopenią bez niedokrwistości i zmianami dysplastycznymi ograniczonymi do jednej linii. Terminy oporna na leczenie neutropenia i małopłytkowość oporna na leczenie były czasami używane do opisania tych przypadków. Rozpoznanie MDS u ​​pacjentów z neutropenią lub trombocytopenią bez niedokrwistości należy przeprowadzać z ostrożnością.
  • zamiast zwykłej cytopenii stwierdza się leukocytozę lub trombocytozę .

Kierownictwo

Celem terapii jest opanowanie objawów, poprawa jakości życia, poprawa całkowitego przeżycia i zmniejszenie progresji do AML.

System punktacji IPSS może pomóc w segregacji pacjentów do bardziej agresywnego leczenia (np. przeszczep szpiku kostnego ), a także pomóc w ustaleniu najlepszego czasu tej terapii. Podstawą terapii jest leczenie wspomagające preparatami krwiopochodnymi i krwiotwórczymi czynnikami wzrostu (np. erytropoetyną ). Otoczenie regulacyjne dotyczące stosowania erytropoetyn ewoluuje, zgodnie z niedawnym określeniem zasięgu amerykańskiego Medicare National . W dokumencie tym nie zamieszczono jednak żadnego komentarza na temat stosowania hematopoetycznych czynników wzrostu w przypadku MDS.

Środki zostały zatwierdzone przez amerykańską Agencję ds. Żywności i Leków (FDA) do leczenia MDS:

  1. 5-azacytydyna : 21-miesięczna mediana przeżycia
  2. Decytabina : Odsetek odpowiedzi całkowitych wynosi aż 43%. Badanie fazy I wykazało skuteczność w AML, gdy decytabina jest połączona z kwasem walproinowym .
  3. Lenalidomid : Skutecznie zmniejsza zapotrzebowanie na transfuzję krwinek czerwonych u pacjentów z podtypem MDS z delecją chromosomu 5q
  4. Decytabina / cedazurydyna (Inqovi) to złożony lek o ustalonej dawce do leczenia dorosłych z zespołami mielodysplastycznymi (MDS) i przewlekłą białaczką mielomonocytową (CMML).

Wykazano, że chemioterapia środkami hipometylującymi, 5-azacytydyną i decytabiną, zmniejsza zapotrzebowanie na transfuzję krwi i opóźnia progresję MDS do AML. Lenalidomid został zatwierdzony przez FDA w grudniu 2005 roku wyłącznie do stosowania w zespole 5q . W Stanach Zjednoczonych leczenie MDS lenalidomidem kosztuje około 9200 USD miesięcznie. Chemioterapia może być wspomagana innymi lekami, takimi jak kwas all-trans-retinowy (ATRA), jednak dowody korzyści nie są jednoznaczne.

allogenicznych komórek macierzystych dobranych pod względem HLA , szczególnie u pacjentów młodszych (tj. poniżej 40 roku życia) i pacjentów z cięższymi schorzeniami, stwarza możliwości terapii leczniczej. Stwierdzono, że powodzenie przeszczepu szpiku kostnego koreluje z ciężkością MDS określoną na podstawie wyniku IPSS, przy czym pacjenci z korzystniejszym wynikiem IPSS mają zwykle korzystniejsze wyniki po przeszczepie.

Poziomy żelaza

Przeładowanie żelazem może rozwinąć się w MDS w wyniku transfuzji krwinek czerwonych , które stanowią główną część leczenia podtrzymującego pacjentów z MDS z niedokrwistością. Chociaż określone terapie, które otrzymują pacjenci, mogą w niektórych przypadkach zmniejszyć potrzebę transfuzji krwinek czerwonych, wielu pacjentów z MDS może nie reagować na te terapie, a zatem może rozwinąć się wtórna hemochromatoza z powodu przeciążenia żelazem z powtarzających się transfuzji krwinek czerwonych. Pacjenci wymagający stosunkowo dużej liczby transfuzji krwinek czerwonych mogą doświadczać niekorzystnego wpływu przewlekłego obciążenia żelazem na funkcje wątroby, serca i wydzielania wewnętrznego.

U pacjentów wymagających wielu transfuzji krwinek czerwonych należy monitorować poziom ferrytyny w surowicy , liczbę otrzymanych transfuzji krwinek czerwonych oraz dysfunkcje narządów (serce, wątroba i trzustka) w celu określenia poziomu żelaza. Przydatne może być również monitorowanie ferrytyny w surowicy w celu obniżenia poziomu ferrytyny do < 1000 µg/l . Obecnie w USA dostępne są dwa chelatory żelaza : deferoksamina do podawania dożylnego i deferazyroks do stosowania doustnego. Opcje te zapewniają obecnie potencjalnie użyteczne leki do leczenia problemu przeciążenia żelazem. Trzeci czynnik chelatujący jest dostępny w Europie, deferypron , do stosowania doustnego, ale nie jest dostępny w USA. [ potrzebne źródło ]

Trwają badania kliniczne u pacjentów z MDS, z użyciem środków chelatujących żelazo, aby odpowiedzieć na pytanie, czy chelatowanie żelaza zmienia naturalną historię pacjentów z MDS, którzy są uzależnieni od transfuzji. Wykazano odwrócenie niektórych konsekwencji przeciążenia żelazem w MDS za pomocą terapii chelatującej żelazo. Zarówno Fundacja MDS, jak i National Comprehensive Cancer Network Panel wytycznych MDS zalecił rozważenie terapii chelatującej w celu zmniejszenia obciążenia żelazem u wybranych pacjentów z MDS. Dowody wskazują również na potencjalną wartość chelatacji żelaza u pacjentów, którzy zostaną poddani przeszczepowi komórek macierzystych. Chociaż deferazyroks jest ogólnie dobrze tolerowany (poza epizodami zaburzeń żołądkowo-jelitowych i dysfunkcji nerek u niektórych pacjentów), niedawno do wytycznych dotyczących leczenia deferazyroksem dodano ostrzeżenie dotyczące bezpieczeństwa wydane przez FDA i Novartis. Po wprowadzeniu deferazyroksu do obrotu, rzadkie przypadki ostrej niewydolności nerek lub niewydolność wątroby, niektóre z nich kończyły się śmiercią. Z tego powodu pacjenci powinni być ściśle monitorowani podczas leczenia deferazyroksem przed rozpoczęciem leczenia i regularnie po jego zakończeniu. [ potrzebne źródło ]

Rokowanie

Perspektywy w MDS są zmienne, a około 30% pacjentów przechodzi do opornej na leczenie AML. Średni czas przeżycia waha się od lat do miesięcy, w zależności od typu. Przeszczep komórek macierzystych daje możliwość wyleczenia, przy wskaźniku przeżycia wynoszącym 50% po 3 latach, chociaż starsi pacjenci radzą sobie słabo.

Wskaźniki dobrego rokowania : Młodszy wiek; normalna lub umiarkowanie zmniejszona liczba neutrofili lub płytek krwi; mała liczba blastów w szpiku kostnym (< 20%) i brak blastów we krwi; brak prętów Auera; syderoblasty pierścieniowate; kariotypy normalne lub mieszane bez złożonych nieprawidłowości chromosomowych; oraz in vitro z niebiałaczkowym wzorcem wzrostu

Wskaźniki złego rokowania : Zaawansowany wiek; ciężka neutropenia lub małopłytkowość; wysoka liczba blastów w szpiku kostnym (20–29%) lub blastów we krwi; Pręty Auera; brak syderoblastów obrączkowanych; nieprawidłowa lokalizacja lub niedojrzałe prekursory granulocytów w skrawku szpiku kostnego; całkowicie lub w większości nieprawidłowe kariotypy lub złożone nieprawidłowości chromosomów szpiku kostnego i in vitro z białaczką

Czynniki prognostyczne kariotypu :

  • Dobra: normalna, -Y, del(5q), del(20q)
  • Pośrednie lub zmienne: +8, inne pojedyncze lub podwójne anomalie
  • Słaby: złożony (> 3 aberracje chromosomalne); anomalie chromosomu 7

IPSS jest najczęściej używanym narzędziem w MDS do przewidywania długoterminowego wyniku.

Nieprawidłowości cytogenetyczne można wykryć za pomocą konwencjonalnej cytogenetyki, panelu FISH dla MDS lub wirtualnego kariotypu .

Najlepsze rokowanie obserwuje się w przypadku RZS i RARS, gdzie niektórzy pacjenci bez przeszczepu żyją dłużej niż dziesięć lat (typowo jest to od trzech do pięciu lat, chociaż możliwa jest długotrwała remisja, jeśli przeszczep szpiku kostnego się powiedzie). Najgorsze perspektywy dotyczą RAEB-T, gdzie średnia długość życia wynosi mniej niż rok. U około jednej czwartej pacjentów rozwija się jawna białaczka. Inni umierają z powodu powikłań związanych z niską morfologią krwi lub chorobami niepowiązanymi. International Prognostic Scoring System to kolejne narzędzie do określania rokowania MDS, opublikowane w Blood w 1997 r. System ten uwzględnia odsetek blastów w szpiku, cytogenetykę i liczbę cytopenii.

Markery genetyczne

Chociaż nie zostało to jeszcze formalnie włączone do ogólnie przyjętych systemów klasyfikacji, profilowanie molekularne genomów zespołu mielodysplastycznego zwiększyło zrozumienie prognostycznych czynników molekularnych dla tej choroby. Na przykład w MDS niskiego ryzyka IDH1 i IDH2 są związane ze znacznie gorszym przeżyciem.

Epidemiologia

Dokładna liczba osób z MDS nie jest znana, ponieważ może pozostać niezdiagnozowana, a śledzenie zespołu nie jest wymagane. Niektóre szacunki mówią o 10 000 do 20 000 nowych przypadków rocznie w samych Stanach Zjednoczonych. Liczba nowych przypadków każdego roku prawdopodobnie wzrasta wraz ze wzrostem średniego wieku populacji, a niektórzy autorzy sugerują, że liczba nowych przypadków u osób powyżej 70 roku życia może sięgać nawet 15 na 100 000 rocznie.

Typowy wiek w momencie rozpoznania MDS wynosi od 60 do 75 lat; kilka osób ma mniej niż 50 lat, a diagnozy są rzadkie u dzieci. Mężczyźni są nieco częściej dotknięci niż kobiety. [ potrzebne źródło ]

Historia

Od początku XX wieku zaczęto rozpoznawać, że u niektórych osób z ostrą białaczką szpikową występował wcześniejszy okres niedokrwistości i nieprawidłowej produkcji krwinek. Warunki te zostały połączone razem z innymi chorobami pod terminem „niedokrwistość oporna na leczenie”. Pierwszy opis „preleukemii” jako specyficznej jednostki został opublikowany w 1953 roku przez Blocka i in. Wczesna identyfikacja, charakterystyka i klasyfikacja tego zaburzenia były problematyczne, a zespół ten nosił wiele nazw, aż do opublikowania klasyfikacji FAB z 1976 roku i spopularyzowania terminu MDS. [ potrzebne źródło ]

Klasyfikacja francusko-amerykańsko-brytyjska (FAB).

W latach 1974 i 1975 grupa patologów z Francji, Stanów Zjednoczonych i Wielkiej Brytanii opracowała pierwszą szeroko stosowaną klasyfikację tych chorób. Ta francusko-amerykańsko-brytyjska klasyfikacja została opublikowana w 1976 r., a poprawiona w 1982 r. Była używana przez patologów i klinicystów przez prawie 20 lat. Sprawy podzielono na pięć kategorii:

ICD-O Nazwa Opis
M9980/3 Niedokrwistość oporna na leczenie (RZS) charakteryzuje się mniej niż 5% prymitywnych komórek krwi ( mieloblastów ) w szpiku kostnym i patologicznymi nieprawidłowościami obserwowanymi głównie w prekursorach krwinek czerwonych
M9982/3 Niedokrwistość oporna na leczenie z syderoblastami pierścieniowymi (RARS) charakteryzuje się również mniej niż 5% mieloblastów w szpiku kostnym, ale wyróżnia się obecnością 15% lub więcej prekursorów krwinek czerwonych w szpiku, które są nieprawidłowymi komórkami wypełnionymi żelazem, zwanymi „pierścieniowymi syderoblastami”
M9983/3 Niedokrwistość oporna na leczenie z nadmiarem blastów (RAEB) charakteryzuje się 5–19% mieloblastów w szpiku
M9984/3 Niedokrwistość oporna na leczenie z nadmiarem blastów w okresie transformacji (RAEB-T) charakteryzuje się 5–19% mieloblastów w szpiku (> 20% blastów definiuje się jako ostrą białaczkę szpikową )
M9945/3 Przewlekła białaczka mielomonocytowa (CMML), której nie należy mylić z przewlekłą białaczką szpikową lub CML charakteryzujący się mniej niż 20% mieloblastów w szpiku kostnym i większą niż 1*109 / L monocytów (rodzaj krwinek białych) krążących we krwi obwodowej.

(Tabela porównująca je jest dostępna w Cleveland Clinic .)

Zobacz też

Linki zewnętrzne

Pobrano z „ https://en.wikipedia.org/w/index.php?title=Myelodysplastic_syndrome&oldid=1139071778 ”